Domanda iscrizione 2017

AUTO CLUB NAZIONALE DELLE FORZE DI POLIZIA
ACNFP
27° CHALLENGE INTERNAZIONALE
RALLY POLIZIE - CIRP 2017
FOTO
1° Conduttore
1er conducteur
1st driver
Trofeo “Giovanni Franchini”
FOTO
2° conduttore
2ème conducteur
2nd driver
DOMANDA D’ISCRIZIONE - DEMANDE D’ENGAGEMENT - ENTRY FORM
Concorrente
Concurrent
Competitor
Cognome - Nome
Nom - Prenom
Surname - Ch.name
Data e luogo di nascita Date et lieu de naissance
Date and Town of birth
______________
Gruppo sanguigno
1° Conduttore
1er Conducteur
1st Driver
2°
Conduttore
2ème Conducteur
2nd Driver
___________________________ _________________________________
___________________________________
CAP____________
CAP______________
Indirizzo
Adresse
Address
CAP (n. codice poste)
CAP_____________
Città - Ville - Town
Nazione
Pays - Country
Codice fiscale
Partita IVA-TVA- VAT
Telefono + cellulare
Telephone - Phone
E-MAIL
___________________________ _________________________________
___________________________________
Licenza Cat. e N.
Licence sportif – Cat./ n.
Patente Cat. e n.
Permis de Conduire
Driver licence Cat. e n.
Cat._______ n.____________________
Scadenza ________________________
Scuderia
Ecurie
Acn Forze di Polizia
Team
lic. n. 26386
Arma o Corpo di
appartenenza
Police Corp
----------------------------------- ___________________________ _________________________________
Automobile Club - ACI -
Fotocopia licenza valida per il 2017
Photocopie licence valide pour 2017
___________________________________
tessera n.
CARATTERISTICHE DEL VEICOLO - CARACTERISTIQUES DU VEHICULE - VEHICLE CHARACTERISTICS
Modello - Model – Mode________________________ __________Nr. di targa- Immatricolation number_______________________________________
Marca - Marque – Make
Cilindrata-cylindrèe – Engine capacity_____________Telaio - Chassis _________________________________________________________________
GRUPPO – GROUPE – GROUP
CLASSE - CLAS
Il sottoscritto dichiara di essere a conoscenza del regolamento del Challenge CIRP 2017 e di rispettarlo senza condizioni. Allega alla
presente:

Quota di iscrizione di Euro 150,00 ( comprende quote sociali e omaggi per il pilota e copilota)

Programma indicativo delle gare 2017

Dichiarazione di accettazione della pubblicità

Dichiarazione di appartenenza alla scuderia ACN Forze di Polizia
Il Concorrente persona giuridica quota iscrizione di € 300,00
Chi non accetterà la pubblicità del CIRP dovrà pagare la quota di € 300,00 – Se persona giuridica € 600,00
N.B: con la domanda si autorizza implicitamente tramite gli organi dellAssciazione all’utilizzo dei dati personali nell’ambito delle attività o delle
comunicazioni spettanti all’associazione in base alla legge 675/96 e successive integrazioni e modifiche
Firma–Signature – Sigend_______________________________________Firma – Signatiure – Sigend__________________________________
1° Conduttore – 1° Conducteur - 1st Driver
2° conduttore – 2ème conducteur – 2nd Driver
A.C.N.F.P – via A. Diaz, 60 – I 33100 UDINE – tel. 334.6469683 -334.1144096 - www.acn-forzepolizia.it - e-mail
[email protected]