PUBALGIA? OCCHIO ALL`ECOGRAFIAnovità!

PUBALGIA? OCCHIO ALL’ECOGRAFIA
Con il termine PUBALGIA o sindrome retto-adduttoria in Traumatologia dello Sport si fa
riferimento ad una sintomatologia dolorosa che interessa la regione addomino-pubo-crurale.
Alcuni sport, il calcio e il rugby in particolare, hanno una incidenza rilevante, soprattutto per
le costanti ed intense sollecitazioni statiche e dinamiche che durante l'esecuzione dei gesti
tecnico-atletici, gravano sul bacino e specificamente sulla sinfisi pubica (Brunet et Al., 1985).
L’identificazione della causa della pubalgia è molto importante ai fini dell’attuazione della
terapia specifica: la pubalgia infatti può essere la conseguenza di una osteoartropatia pubica
da ripetuti microtraumi sulla sinfisi pubica, ma anche l’esito di lesioni o patologie delle
strutture annesse al canale inguinale o degli organi addominali e pelvici (le ernie inguinali
possono dare una sintomatologia similare), o ancora può essere l’espressione periferica di
coxalgie (dolori dell’anca) o della stessa colonna vertebrale.
Spesso infatti, la pubalgia negli atleti è la conseguenza di fattori legati ad alterazioni statiche e
dinamiche della colonna vertebrale, del bacino e degli arti inferiori; infatti, l’iperlordosi
lombare, la dismetria degli arti inferiori sono tra le più comuni cause che possono
determinare l’insorgenza della pubalgia; una delle cause predisponenti più comuni è
comunque la dismetria del bacino, che può evidenziarsi con un attento esame clinico, oppure
con una radiografia diretta della pelvi con proiezione antero-posteriore. A queste cause
predisponenti si devono associare poi tutti gli squilibri muscolari conseguenti ad alterate
posture o a errati protocolli di allenamento.
Nel calcio in particolare i gesti tecnici come il calciare, il saltare per colpire di testa, il
contrasto, il dribbling, le metodologie di allenamento, in particolare quelle che privilegiano lo
sviluppo della forza esplosiva, possono favorire il verificarsi di una pubalgia (Monti et Al.,
1983).
Tra i fattori favorenti è importante ricordare anche i gesti tecnici non correttamente eseguiti,
la scelta dei materiali (scarpe e tacchetti), lo stato dei terreni da gioco.
La causa più frequente, è la “sindrome retto-adduttoria”: un’infiammazione dei
muscoli e tendini che si inseriscono all’osso del pube, più frequentemente i muscoli adduttori
che si trovano sul lato interno della coscia e il retto dell’addome. I sintomi: La Pubalgia
clinicamente si manifesta con un dolore al pube che si può irradiare per
tutto l’inguine; il dolore parte dall’osso del pube e arriva alla parte
interna della coscia. Può essere improvviso e tanto doloroso da impedire
l’attività sportiva, ma anche il semplice camminare, oppure meno
intenso ma persistente. In ogni caso l’attività acuisce i sintomi
mentre il riposo li attenua. La parte dolente è facilmente
individuabile anche con l’auto palpazione, perché muscoli e tendini
interessati sono molto superficiali e quindi sotto pelle. In genere il dolore si acutizza
contraendo gli addominali o quando si contraggono i muscoli interni della coscia contro
resistenza (test contro resistenza).
In aggiunta alla valutazione clinico, la valutazione strumentale consente meglio di
differenziare fra due forme anatomopatologiche ben distinte: - una tendinopatia solitamente
inserzionale dei muscoli adduttori e meno frequentemente degli addominali, tipica dei soggetti
giovani (Perugia et Al., 1981);
- una artropatia pubica microtraumatica, tipica dei soggetti con anzianità sportiva (Santilli,
1985).
In entrambi i casi il dolore inguinale e addominale basso, mono o bilaterale, costituiscono il
sintomo principale.
DIAGNOSTICA PER IMAGING
(ECOGRAFIA):
In generale lo studio della patologia dell’apparato
muscolo scheletrico necessita sempre più di essere
effettuato con metodiche diagnostiche di tipo
funzionale: in questo senso l’esame ecografico
presenta caratteristiche di indagine compatibili con
l’apparato in questione: infatti l’esame ecografico
delle strutture muscolari e tendinei consente uno studio e quindi una valutazione sia statica
che soprattutto dinamica, nel rispetto della peculiarità della struttura che è quella di
esprimere la sua funzionalità o esaltare la patologia proprio durante il movimento. A ciò va
aggiunto il fatto che l’esame ecografico, poiché non invasivo né lesivo, consente il
monitoraggio di un’eventuale lesione fino alla restituito ad integrum.
Gli esami da fare per la corretta diagnosi, comprendono quindi, oltre che una radiografia del
bacino, da cui si può rilevare una pubalgia cronica che può aver dato luogo allo sviluppo di
calcificazioni nel punto di maggiore infiammazione, L’esame ecografico che è indicato
particolarmente quando la pubalgia è recente e mostra i tendini infiammati ispessiti e alterati.
Nei traumi acuti la lesione, con l’indagine ecografico va ricercata nei punti in cui è
avvenuta la distrazione e l’esame per imaging dimostra la lacerazione parziale o totale dei
tendini interessati. In questi casi risulta fondamentale l’esame ecografico dinamico e
comparativo, in quanto in questa sede sono frequenti gli artefatti. Il quadro
ecografico è eloquente in caso di lesione, infatti presenta retrazione del ventre tendineo e
muscolare, con presenza di ematoma più o meno esteso.
Il muscolo più frequentemente coinvolto è l’adduttore lungo.
L’impiego della metodica con power doppler consente oggi un monitoraggio fondamentale per
l’evoluzione clinica e terapeutica. Tale metodica permette di evidenziare quelle flogosi
inserzionali croniche che erano appannaggio esclusivo dell’ RMN.
Per quanto riguarda la terapia, il RIPOSO è la cura più efficace. Se la causa è una
infiammazione recente dei tendini, la sindrome retto-adduttoria regredisce in modo spontaneo
assumendo poche compresse di antinfiammatori e sospendendo le attività fisiche per un
periodo relativamente breve. Più difficile il trattamento dei casi cronicizzati, cioè quando il
dolore è stato ignorato e il soggetto ha continuato ad allenarsi: il riposo, gli antidolorifici e le
terapie fisiche (elettroterapia e laserterapia in particolare) isolatamente o in associazione servono
relativamente. Infatti il dolore sembra attenuarsi, ma si scatena alla ripresa dell’attività.
Il ricorso a infiltrazioni locali di corticosteroidi o di altre sostanze va proscritto in giovani atleti,
mentre in generale deve essere strettamente limitato a casi eccezionali e selezionati
Occorrerà affiancare alla fisioterapia anche un protocollo di riadattamento muscolore molto
analitico (stretching, riequilibrio muscolare) per far si che, in parallelo al regredire dei
processi infiammatori cronici si associ un ricondizionamento muscolare tale da poter
consentire alle strutture mio tendinee di poter sopportare nuovamente i normali stress
sportivi.
La conoscenza dei gesti sportivi, delle metodologie di allenamento, dei presidi preventivi che
debbono essere utilizzati soprattutto nei giovani atleti, permettono meglio di orientarsi nel percorso
diagnostico e negli indirizzi terapeutici di tale affezione.
Infine è importante evidenziare, in base alla nostra esperienza (U.O.T. di Medicina dello Sport di
Ragusa – servizio di ecografia muscolo tendinea) che, in questi anni (5) sono stati esaminati circa
90 atleti affetti da presunta pubalgia. La visita clinica (in particolare manovre contro resistenza) ha
mostrato una buona relazione con la positività dell’esame ecografico (tendinopatia inserzionale t.
adduttori – adduttore lungo, adduttore breve, gracile, pettineo – presenza di zone di edema a livello
dell’inserzione tendinea); altresì l’esame ecografico ha consentito di mettere in evidenza in diverse
situazione la presenza di calcificazioni e/o alterazioni della corticale ossea non evidenziate
all’esame radiografico. Questo a consentito di mirare la terapia in maniera più specifica e consentire
un’evoluzione favorevole della patologia.
BIBLIOGRAFIA
Brunet B., Brunet-Guedj E., Genety J., Umbert J.C., Moyen B., Lerat J.C. Démembrement de
pubalgie. E.M.C. (Paris, France), App. Loc., 14, 323A, 10, 1985.
Lanzetta A., Meani E.
Acquisizioni e prospettive terapeutiche in patologia muscolare e tendinea. Atti XXII Congr. Naz.
FMSI, Bergamo 1982.
Monti G., Benazzi M., Galli U.
La sindrome retto-adduttoria o "pubalgia" etiopatogenesi, clinica e trattamento. I. J. Sports Traum.,
5, 2, 1983.
Perugia L., Postacchini F., Ippolito R. I tendini, biologia, patologia, clinica. Ed.Masson, Milano,
1985.
Santilli G.
Patologia da sovraccarico funzionale dell'apparato locomotore. Med. Sport, 28, 1975.
Volpi P., Melegati G.
La pubalgia del calciatore aspetti etiopatogenetici e classificativi. J. Sports Traum., 8, 4, 1986.
Volpi P.
La pubalgie notre expérience. J. Traum. Sport, 9, 1992.