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FRANCIA 1 fibrillazione atriale e tiroide
Tiroide e fibrillazione atriale Giuseppe Francia Struttura semplice funzionale di Endocrinologia Clinica di Medicina D – Azienda Ospedaliera di Verona • • • • • Ipertiroidismo clinico e subclinico Tiroide e cuore Fibrillazione atriale nell’ipertiroidismo L’ ipertiroidismo subclinico aumenta la mortalità? Rischio embolico nella fibrillazione atriale nell’ipertiroideo • Trattamento dell’ipertiroidismo DIAGNOSI DIFFERENZIALE TRA LE DUE PRINCIPALI FORME DI IPERTIROIDISMO •MM. di Graves •GGozzo tossico uni-multinodulare •fFamiliarità per tiroidite •fFamiliarità per gozzo autoimmune •eEtà giovane-adulta •eEsordio conclamato •pPossibile oftalmopatia •pPossibile coesistenza altre affezioni autoimmuni •iIpercaptazione diffusa •pPositività TR Ab e/o AbTPO Età adulta-anziana •eEsordio graduale •nNon oftalmopatia •nNon associazioni autoimmuni •IIpercaptazione uni o pluri focale •AAb antitiroide in genere assenti TSH INIBITO (< 0.1) FT4 elevato FT4 normale Ipertiroidismo franco FT3 Aumentata T3 tireotossicosi Diminuita Ipertiroidismo subclinico TSH inibito + FT4 elevato + FT3 normale T4 tireotossicosi (ipertiroidismo + sindrome da bassa T3) TSH INFERIORE ALLA NORMA, ORMONI TIROIDEI NORMALI • PREVALENZA NELLA POPOLAZIONE ANZIANA: molto variabile ed influenzato dall’apporto iodico 0.5-6% (media 1.5%) (Braverman L.E., 1999) • CARATTERE TRANSITORIO: 50-60% ALTRE CAUSE DI DIMINUZIONE DEL TSH • MALATTIE NON TIROIDEE (Sick euthyroid syndrome”) • MALATTIE PSICHIATRICHE • DISORDINI IPOTALAMO- IPOFISARI • FARMACI (DOPAMINA, DOPAMINERGICI, CORTICOSTEROIDI, AMIODARONE, OCTREOTIDE, FANS) • • • • Ipertiroidismo clinico e subclinico Tiroide e cuore Fibrillazione atriale nell’ipertiroidismo L’ ipertiroidismo subclinico aumenta la la mortalità? • Rischio embolico nella fibrillazione atriale dell’ipertiroideo • Trattamento dell’ipertiroidismo T3 e cuore: meccanismi d’azione genomici regolazione positiva regolazione negativa ↑ catena pesante α della miosina miosina (↑ isoenzima V1) ↑ SERCa 2-ATPasi ↑ Na-K ATPasi ↑ β1 recettori adrenergici ↓ pompa Na/Ca ↓ catena pesante β della (↓ isoenzima V3) ↓ adenilciclasi Modificazioni emodinamiche in corso di ipertiroidismo • • • • • • • • • • ↑contrattilità miocardica ↑ frequenza cardiaca ↑ funzione sistolica e diastolica ↑ output cardiaco ↑ pressione sistolica ↓ pressione diastolica ↓ resistenze arteriose ↓ tempo di rilasciamento diastolico ↑ tono venoso ↓ ↓ tempo di circolo • • • • • Ipertiroidismo clinico e subclinico Tiroide e cuore Fibrillazione atriale nell’ipertiroidismo L’ ipertiroidismo subclinico aumenta la mortalità? Rischio embolico nella fibrillazione atriale dell’ipertiroideo • Trattamento dell’ipertiroidismo Possibili meccanismi fisiopatologici implicati nell’insorgenza della fibrillazione atriale nell’ipertiroidismo • • • • ↑ ↑ ↓ ↑ tono simpatico eccitabilità atriale indotta dalla T3 periodo refrattario espressione e funzione dei canali del calcio atriali (Kreuzberg et al. 2000) Fibrillazione atriale nell’ipertiroidismo dell’anziano n° pazienti Auer et al (Am. Heart J, 2001) 1338 Frost et al.(registro danese, 2005) 40628 Shimuzu et al. (Thyroid 2002) Cappola et al. (Jama 2006) * ipertiroidismo subclinico **ipertiroidismo conclamato prevalenza% 12.7 *- 13.8** 8.3 RR 5.2 8 47 8.5* 1.98 Incidenza cumulativa di fibrillazione atriale negli anziani Tenerz et al.(J Int. Med, 1990) 28% di 40 pazienti con ipertiroidismo subclinico (età media 65 anni) vs 10% di soggetti eutiroidei hanno manifestato fibrillazione atriale entro 2 anni Sawin et al. (NEJM 1994): 28% di 2007 pazienti con età ≥ 60 anni con TSH ridotto vs 11% soggetti con TSH normale hanno manifestato fibrillazione atriale in 10 anni di osservazione Rischio relativo = 3 Incidenza cumulativa di fibrillazione atriale nei soggetti di età ≥ 60 anni (2007 soggetti) incidenza di fibrillazione atriale (%) Sawin C.T. et al. N Engl J Med 1994 30 TSH basso 25 20 TSH subnormale 15 10 TSH normale 5 0 1 2 3 4 5 6 anni 7 8 9 10 • • • • • Ipertiroidismo clinico e subclinico Tiroide e cuore Fibrillazione atriale nell’ipertiroidismo L’ ipertiroidismo subclinico aumenta la mortalità? Rischio embolico nella fibrillazione atriale dell’ipertiroideo • Trattamento dell’ipertiroidismo Ipertiroidismo subclinico, complicanze cardiovascolari e mortalità Cappola et al. JAMA, 2006 • 3233 pazienti di età > 65 anni (47 con ipertiroidismo subclinico, TSH < 0.4) • Viene confermata l’associazione tra ipertiroidismo subclinico e fibrillazione atriale: 67 vs 31 eventi/10 persone anno in 12,5 anni (p < 0.001, rischio relativo: 1.98) • Nessuna differenza tra pazienti con ipertiroidismo subclinico ed eutiroidei per quanto riguarda l’incidenza di malattia coronarica, malattia cerebrovascolare e mortalità Incidenza Cumulativa di fibrillazione atriale (Cappola et al 2006) Incidenza cumulativa di malattia coronarica (Cappola et al 2006) Incidenza cumulativa di mortalità (Cappola et al 2006) • • • • • Ipertiroidismo clinico e subclinico Tiroide e cuore Fibrillazione atriale nell’ipertiroidismo L’ ipertiroidismo subclinico aumenta la mortalità? Rischio embolico nella fibrillazione atriale dell’ipertiroideo • Trattamento dell’ipertiroidismo Assetto emocoagulativo nell’ ipertiroidismo Ipercoagulabilità ↑ produzione di fattore tissutale ↑ fattori VIII, IX e fibrinogeno Attivazione endoteliale: - ↑ trombomodulina - ↑ von Willebrand Presenza di anticorpi antifosfolipidi (30% pazienti con ipertiroidismo autoimmune) ↑ omocisteina Ipocoagulaabilità Piastrinopenia autoimmune Anticorpi anti fattore VIII (emofilia acquisita) Rischio cardioembolico nella fibrillazione atriale associata ad ipertiroidismo Prevalenza embolia Staffurth 1977 Yuen 1979 Bar-Sela et al, 1981 Petersen 1988 Autori vari 1992 Ladenson et al. 1993 15% 24% 40% 13% 10% 15% Fattori che possono aumentare il rischio embolico nella fibrillazione atriale da tiretossicosi Possibile stato di ipercoagulabilità Età anziana Rischio embolico Ripristino imprevedibile del ritmo sinusale quando il paziente è reso eutiroideo ( 60% dei casi 8-10 settimane Shimizu et al, 2002) Comorbilità • • • • • Ipertiroidismo clinico e subclinico Tiroide e cuore Fibrillazione atriale nell’ipertiroidismo L’ ipertiroidismo subclinico aumenta la mortalità? Rischio embolico nella fibrillazione atriale dell’ipertiroideo • Trattamento dell’ipertiroidismo • Terapia tireostatica + β-bloccante, seguita dalla terapia radiometabolica definitiva quando l’ipertiroidismo è sostenuto da una patologia nodulare iperfunzionante, singola o multipla • Terapia medica, in caso di accertata o sospetta patologia autoimmune, eventualmente seguita da terapia radiometabolica qualora l’ipertiroidismo dovesse protrarsi ed in presenza di importante gozzo • Intervento chirurgico in caso di gozzo grosse dimensioni, con sintomi compressivi. Conclusioni • L’ipertiroidismo, anche se subclinico, è un fattore di rischio per l’insorgenza di fibrillazione atriale; • L’aritmia, specialmente nei giovani esenti da patologia cardiaca, si risolve nella maggior parte dei casi con il ripristino dell’eutiroidismo • Sembra ragionevole curare l’ipertiroidismo subclinico nei pazienti anziani, allo scopo di prevenire la fibrillazione atriale, anche se tale condotta terapeutica non è ancora sufficientemente suffragata dall’ evidenza scientifica • La tireotossicosi sembra un fattore predisponente al rischio embolico per cui il trattamento anticoagulante è in genere consigliabile. Grazie per l’attenzione! .
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