Fattore umano e sicurezza nell`intervento in autostrada

Pietrantoni L., Prati G., Palestini L., (2005). Fattore umano e sicurezza nell’intervento in autostrada, In Linee di
Indirizzo per il Soccorso Sanitario in Autostrada, Pubblicazione a cura della Regione Emilia Romagna, 34-43.
Parte Terza - Fattore umano e sicurezza nell’intervento in autostrada
1. L’autostrada come sistema complesso
L’autostrada è un sistema complesso, frutto della combinazione di diversi operatori ed utenti, di
materiali, macchine, tecnologie e procedure progettate per lavorare insieme nel raggiungere scopi
comuni. La complessa interazione fra queste parti del sistema può creare le condizioni per
l’accadimento di un incidente. Ogni azione o omissione da parte di un componente del sistema
causa un effetto a onda su ogni altro componente del sistema e sul sistema stesso nella sua
interezza. Ogni cambiamento, inoltre, può avere un effetto desiderato sul breve termine, ma effetti
indesiderati sul lungo termine.
Nei sistemi complessi gli errori seguono queste regole:
•
Più semplice è il compito e minore è la probabilità che un errore venga commesso.
•
Più persone ed unità operative sono coinvolte nell’intervento e maggiori sono le probabilità che un
errore venga commesso. Ciò può essere dovuto al fallimento nel riscontrare o rispondere ad un
errore commesso da altre parti, ad un affidamento eccessivo sul lavoro di altri, ad una
mancanza di sicurezza che i compiti e le responsabilità siano state effettivamente delegate, ad
un’ incorretta valutazione della situazione fatta da altri.
•
Gli errori non possono essere eliminati, ma si possono ridurre le condizioni facilitanti (come
dice il celebre psicologo Reason “o sei tu che gestisci l’errore o è l’errore a gestire te”).
Il soccorso sanitario effettuato in area autostradale presenta criticità organizzative e rischi di errori
umani che necessitano di essere compresi. In base ai dati del progetto GeCO–Autostrade, emerge
ad esempio che più di un intervento su cinque da parte del 118 ha avuto a che fare con delle
irregolarità nell’espletamento del servizio. Una delle irregolarità più frequentemente rilevata
riguarda i problemi di viabilità ossia i problemi di entrata e percorribilità dell’autostrada. Essendo
l’autostrada un sistema complesso, è indispensabile coordinare l’interazione fra coloro che
effettuano il soccorso, l’organizzazione delle autostrade e gli utenti stessi delle autostrade.
Altri aspetti che riguardano l’intervento in autostrada sono:
o
Novità: ogni intervento è unico e nessuno conosce già in partenza tutti gli aspetti
dell’ambiente su cui andrà ad intervenire e tutti i movimenti degli altri operatori chiamati
per l’intervento. Ciò è alla base di una visione poco chiara della situazione e ne consegue
che le decisioni devono essere prese nell’incertezza. Un altro esempio sono le condizioni
meteo, spesso di difficile previsione. Per questo motivo, la raccolta di informazioni cruciali
da parte del call-taker riguardo alle caratteristiche dell’evento e dello scenario deve essere
orientata a generare un aspettativa e agevolare l’anticipazione e la pianificazione delle
operazioni sul posto.
o
Dinamicità: la situazione in cui si interviene è sottoposta a continui e frequenti
cambiamenti e vi è, pertanto, la necessità di acquisire continuamente informazioni sullo
stato del sistema. Lo scopo è di effettuare una continua analisi della situazione per calcolare
i rischi ed i benefici di ogni decisione.
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Dal momento che la situazione cambia continuamente, una decisione che è appropriata in
un determinato momento può causare un incidente in un secondo momento. Uno dei casi
analizzati esemplifica tale concetto: riguarda l'effettuazione di un contromano con
l’ambulanza. Una volta avuta l’autorizzazione alla manovra, a traffico completamente
bloccato, l'ambulanza si trova di fronte un carro attrezzi e si rasenta lo scontro frontale.
In un ambiente altamente dinamico la presenza di pericoli inattesi è molto alta e quasi mai
del tutto controllabile.
o
Obiettivi molteplici e potenzialmente contrastanti: spesso è difficile, ma necessario,
individuare nella complessità della situazione quali sono gli obiettivi prioritari, in quanto
non tutti possono essere perseguiti contemporaneamente. Inoltre la scelta di raggiungere
un obiettivo spesso risulta in contrasto con il raggiungimento degli altri, a causa di effetti
collaterali. Per esempio, alcune volte, al momento dell’arrivo dell’ambulanza, manca il
personale addetto alla messa in sicurezza della scena e l’operatore si trova a dover
proteggere la propria incolumità, ma anche a dover intervenire per soccorrere.
o
Pressione temporale: spesso il tempo non è sufficiente per analizzare dettagliatamente il
problema. Si deve, pertanto, tollerare l’ambiguità, dosare intuizione e deduzione per
definire il problema ed identificare le relative soluzioni. Le pressioni temporali riducono
l’accuratezza/qualità della presa di decisione.
o
Interdipendenza tra attori ed eventi: nell’intervento in autostrada si riscontrano problemi
di rapporto fra le unità operative coinvolte nell’intervento: POLSTRADA, personale
viabilità autostradale, VVF, personale elisoccorso o ambulanza. Inoltre, in alcuni casi, vi è
una difficoltà nell’intervento da parte dell’operatore sanitario, specie quando sente il
traffico transitare vicinissimo, oppure quando viene segnalato un difetto di sicurezza
perché POLSTRADA è impegnata a effettuare i rilievi dell’incidente e si distoglie dalla
regolazione del traffico.
2. Classificazione delle azioni non sicure
Alcune azioni umane possono influire sull’efficacia di un intervento complesso come quello del
soccorso in autostrada. Qui di seguito tentiamo di classificare le azioni non sicure in cui possono
incorrere alcuni operatori che intervengono nel soccorso; questa cornice teorica consente di
identificare le specificità di ogni azione insicura, di comprenderne le cause e le conseguenze e di
trovare le modalità più appropriate per facilitare le pratiche orientate alla sicurezza.
L’errore umano viene definito come “un comportamento che devia dal percorso corretto nel tentativo di
raggiungere un determinato obiettivo in modo non intenzionale, ma dovuto a sequenze di azioni non corrette
o ad una ridotta disponibilità di informazioni”.
Parallelamente, si distingue l’errore dalla violazione, descritta come “un aggiramento deliberato di
regole e/o codici di comportamento condivisi nel contesto” (in questo caso si tratta di un comportamento
intenzionale ma non necessariamente malevolo) – vedi figura 1-.
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Figura 1
Azioni non sicure
Errori
Violazioni
Sviste
Sbagli
(l’idea di partenza
era buona,
l’esecuzione sbagliata)
(l’idea di partenza
era sbagliata)
Eccezionali
(compiute una tantum
per portare a termine
un compito urgente)
Di routine
(mancato rispetto di
procedure considerate
non più rilevanti)
Possiamo definire due tipi principali di errore, le sviste (slips) e gli sbagli (mistakes).
Per “svista”, si intende un errore dato da un’intenzione corretta accompagnata ad un’esecuzione
non corretta della sequenza di azioni che il compito prevede.
Nello “sbaglio”, l’errore nasce da un’intenzione non corretta, che produce una sequenza di azioni
sbagliate (seppure coerenti con l’intenzione iniziale). In quest’ultimo caso possiamo distinguere
due tipi di errori-sbagli: quelli legati alla procedura e quelli legati alla strategia.
Vediamoli uno per uno.
2.1. Sviste o errori basati sull’automatismo
In questo ambito rientrano gli errori (cosidetti basati sulle abilità dell’individuo - “skill based”)
che si verificano solitamente durante l’esecuzione di una sequenza di azioni in modo
“automatico” e fluido, che richiede un controllo cosciente minimo e un’attenzione scarsa. Sono
errori legati a processi automatici, tipici di un’affaticamento eccessivo e della distrazione. In
generale, in compiti di questo tipo la sequenza non è controllata passo dopo passo, ma solo in
alcuni punti critici. Questa economia nello sforzo necessario, che si fonda principalmente
sull’abitudine a portare a termine determinati compiti, può tradursi spesso in errore: è possibile
che ci si trovi a completare una sequenza di azioni nuova in un contesto completamente familiare,
e questo di conseguenza riduca il livello di controllo cosciente sul compito.
Ad esempio nel nostro caso un operatore di soccorso effettua un controllo di routine e ne omette
una parte perché è distratto, oppure non completa la nuova sequenza di azione che ha appena
imparato perché “gli viene automatico” nel contesto a lui familiare ripetere quella vecchia.
Oppure, l’operatore sa che per fare funzionare una macchina deve premere il pulsante verde ma
preme quello di colore rosso posto a fianco nell’apposito blocco di comandi. Si meraviglia che la
macchina non funzioni, pensa che ci sia un guasto.
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2.2. Errori legati alla procedura
In questo ambito sono inclusi gli errori (anche detti basati sull’applicazione delle regole - “rule
based”) che si verificano quando la sequenza viene portata a termine basandosi su regole acquisite
in precedenza ma non necessariamente applicabili al contesto presente. Si riferiscono
all’esecuzione di azioni e di procedure: l’individuo inverte le azioni di una procedura (al posto di
fare A - B - C - D - E, esegue A - B - D - C - E) oppure ne omette qualcuna (A - B - D - E).
Un esempio di inversione: una procedura corretta consiste nel reperire sacche di plasma,
controllare se i dati apposti sul cartoncino allegato corrispondano a quelli inseriti sulla scheda
tecnica; se in accordo, si inietta il plasma nel paziente. Un giorno un operatore preso dalla fretta,
prende l’unico sacco di plasma rimasto e lo inietta nel paziente, dando per scontato che il sangue
in questione sia per quel paziente. Solo successivamente, esegue la verifica e si accorge dell'errore:
si ha quindi un'inversione di procedura. Conseguenze per il paziente? Nessuna. Solo perché
fortunatamente, plasma iniettato e gruppo sanguigno del paziente coincidevano.
Questo può accadere nel momento in cui l’operatore non ha tutte le informazioni necessarie o
applica regole sbagliate in circostanze non abituali. L’attenzione e il controllo cosciente sul compito
sono ad un livello più alto rispetto ai compiti automatici, tuttavia se si utilizza una regola non
corretta ma semplicemente disponibile per il raggiungimento dell’obiettivo (magari perché si è
dimostrata efficace in precedenza) o se si applica in modo sbagliato una regola adatta, allora può
verificarsi un errore.
Un altro esempio riguarda alcuni errori tipici nella comunicazione telefonica d’urgenza: un
operatore di CO utilizzando la classica euristica16 della disponibilità assume che il chiamante stia
parlando di un incidente dovuto alla pioggia perché pioveva nella sua zona e commette un errore
nella localizzazione dell’evento.
2.3. Errori legati alla strategia
Si possono altresì verificare errori (cosiddetti “basati sul livello di conoscenze dell’individuo” knowledge based) che avvengono in situazioni di controllo cosciente massimo, ad esempio un
compito svolto da un principiante oppure un individuo esperto che si trova in una situazione
completamente nuova. Lo sforzo cognitivo per l’elaborazione delle informazioni è elevato, perché
il procedimento e la situazione vengono controllati dopo ogni singolo step e prima di effettuare
ogni altra azione. In questi casi l’errore può verificarsi sia per gli alti livelli di stress dovuti alla
complessità dell’elaborazione (che provocherebbe quindi una caduta a livello di performance), sia
per l’assenza di regole e procedure conosciute e/o applicabili in una situazione non familiare.
Ad esempio, un operatore principiante di un ente di soccorso chiede ad un operatore 118 di
svolgere una certa mansione pensando che sia il leader perché non conosce i segni di
riconoscimento (colore del manicotto) delle figure, la distinzione tra leader sanitario e leader
sicurezza e i compiti assegnati in base alla posizione gerarchica.
Euristico: si dice di procedimento non rigoroso (approssimativo, intuitivo, analogico) ,che permette di
conseguire un risultato da verificare poi in modo rigoroso
16
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2.4. Violazioni
Nelle violazioni, l’individuo infrange volontariamente la regola, per cui si rende perfettamente
conto di ciò che fa, senza tuttavia valutarne le reali conseguenze. Le violazioni possono essere
eccezionali, in quanto compiute una tantum per portare a termine un compito urgente, oppure
routinarie, in quanto non si ritengono rilevanti le raccomandazioni e procedure previste.
Essendo un comportamento intenzionale, gli operatori che lo attuano possono esibire convinzioni
che motivano e giustificano le loro violazioni. Ad esempio, non fanno uso dei dispositivi di
protezione individuale previsti perché sottostimano il rischio personale in una sorta di effetto
assente/esente (es. “sono trent’anni che faccio questo mestiere e non mi è mai successo niente”), o
perché pensano che il comportamento sicuro abbia più svantaggi che vantaggi (“perché mi dà
fastidio e non mi permette di fare le cose bene”). In altri casi, la mancata adozione di pratiche
sicure può essere incoraggiata da norme sociali informali accettate nel sotto gruppo (“non lo fa
nessuno di quelli che conosco”) o ad atteggiamenti interpersonali di svalutazione della fonte
informativa (“non lo faccio perchè me lo dice lui che è un principiante”, “non ho nulla da imparare
da uno appena arrivato”).
Si è visto come nei soccorritori l’adozione di alcuni comportamenti non sicuri sia dovuta ad una
spinta altruistica in cui si sottostima il rischio personale nel tentativo di aiutare la persona
soccorsa; in questo caso il soccorritore si identifica con "l’eroe invulnerabile" che in modo
irrealisticamente ottimistico sente che “a lui non capiterà”.
3. Le cause degli errori umani
Ci sono diverse cause che possono far sì che la persona commetta errori nell’esecuzione di compiti,
fra cui:
o
Capacità cognitive limitate: il pensiero conscio non è in grado di trattare più unità di
informazioni contemporaneamente. Nei processi di elaborazione delle informazioni, le
persone non tengono in considerazione tutti i fattori in gioco, ma utilizzano “scorciatoie di
pensiero” (euristiche). Queste strategie di pensiero permettono loro di risparmiare tempo
ed energie cognitive ma portano a distorsioni ed errori nel ragionamento e nel giudizio.
Questa tendenza al risparmio delle risorse di pensiero può causare, sua volta, errori dovuti
ad ipotesi sbagliate, intuizioni arbitrarie e riluttanza nell’impiegare energie mentali per
monitorare le conseguenze del proprio lavoro.
o
L’affaticamento e lo stress: mancanza di ore di sonno adeguate e stress emotivo sono
fattori che possono contribuire più facilmente all’errore. In particolare nell’operatore di
soccorso, lo stress emotivo altrimenti detto “stress traumatico secondario” potrebbe
derivare dalla vivida esposizione a traumi di altre persone e alla responsabilità nel
tentativo di aiutarli. Più stress sperimenta l’operatore e maggiore sarà il deterioramento
della propria performance lavorativa. Le mansioni operative stesse possono causare
grande stress, soprattutto se ci sono possibilità di conseguenze negative particolarmente
gravi o lo scenario del soccorso che si presenta è particolarmente drammatico.
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o
Il peso dei fattori contingenti: alcuni operatori possono avere una forte tendenza a
rimanere attaccati al presente, spesso dimenticando che le proprie azioni devono seguire
un piano e prevenire futuri sviluppi negativi. I problemi del momento richiamano più
intensamente l’attenzione rispetto a problemi futuri anche se più gravi.
o
Un basso sentimento di competenza: la mancanza di questo sentimento può innescare
tentativi di recuperare il divario fra capacità e richieste. Se non è possibile acquisire queste
capacità, l’operatore può trascurare i segnali di feedback che dimostrano le proprie
incompetenze o cerca di dimostrare a tutti i costi le proprie capacità attraverso azioni che
hanno un impatto immediato e saliente.
4. Le possibili conseguenze di azioni non sicure
Le azioni non sicure, siano esse errori o violazioni, possono generare eventi sfavorevoli, danni
potenziali o manifesti a persone o cose; ad esempio, nel caso dell’intervento in autostrada, un
incidente che travolge i soccorritori o la morte di un paziente a causa di una errata localizzazione.
Abbiamo presente le cosiddette “tragedie scampate”, ovvero quegli eventi in cui le conseguenze
indesiderabili sono state evitate in virtù di una identificazione e correzione dell’errore, pianificata
o non pianificata. Un evento sfavorevole attribuibile ad un azione non sicura è di per sé un “evento
sfavorevole prevenibile”.
Per esplicitare in modo più definito la relazione tra errore ed eventi sfavorevoli può essere utile
presentare il cosiddetto modello del “formaggio svizzero" proposto da Reason (vedi figura 2).
Figura 2
Errori attivi
Rischi
potenziali
Condizioni latenti
Evento
sfavorevole
Fasi operative
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Se immaginiamo l'organizzazione del soccorso in autostrada come formata da una serie di settori
di intervento (immaginiamoli come delle fette del formaggio) che agiscono in serie, allora in ogni
fetta vi possono essere dei buchi che rappresentano i cosiddetti errori. In primo luogo dobbiamo
pensare a fori molto mobili, che si aprono e si richiudono molto velocemente, che si spostano in
vari punti possibili della stessa fetta. Questi buchi mobili coincidono con gli errori manifesti o
“attivi”, che possono essere i più vari (es. collocazione sbagliata dell’ambulanza, preparazione non
idonea della scena, ecc.) ma, di solito, non lasciano tracce né conseguenze rilevanti.
Cosa diversa è rappresentata dagli errori “latenti” che possiamo raffigurare come dei fori nel
formaggio ben più duraturi e poco mobili. Questi sono legati alla progettazione organizzativa,
all'insieme delle regole che determinano le modalità lavorative (es., lo scarso coordinamento tra
organizzazioni del soccorso, l’assenza di protocolli operativi condivisi). Questi fori durano molto a
lungo nel tempo, fino a quando nuove procedure, linee guida, comportamenti, non vengono
introdotti formalmente nell'ambiente lavorativo e applicati diffusamente. Tutte le fette di
formaggio che nell'insieme configurano le varie fasi dell’intervento di soccorso in autostrada,
possono quindi contenere occasioni di errore, i cosiddetti errori "latenti", che non aspettano altro
che di poter emergere. Ma ciò accade raramente, solo quando i fori nelle varie fette si allineano fra
di loro e non esistono quindi più meccanismi di tolleranza e compensazione. E’ solo allora che, per
puro caso, l'allineamento dei fori determina il passaggio da "rischio" ad "evento", ed è in questa
coincidenza che avviene un tragico infortunio per gli operatori o gli astanti.
5. Sviluppare le competenze di presa di decisioni e di “situation awareness”
Gli operatori effettuano un’analisi della situazione per comprendere lo stato del sistema prima,
durante e dopo l’intervento. Fattori legati all’equipaggiamento (per es. sistemi di segnalazione),
agli operatori sul posto (per es. esperienze, conoscenze ed abilità) e alla centrale operativa (per es.
coordinamento e trasmissione di informazioni) influiscono sulla qualità dell’analisi della
situazione, la quale, a sua volta, va ad incidere sulla presa di decisione.
E’ noto che i processi decisionali in situazioni di incertezza e sotto pressione temporale sono
specifici; infatti, in questi casi le persone tendono ad individuare una corrispondenza strutturale
tra la situazione contingente e quella prototipica, e questo consente di effettuare un trasferimento
positivo della procedura o della strategia decisionale applicate con successo nella situazione nota
(“in questi casi si fa...”). Nell’intervento in autostrada, infatti, si devono prendere decisioni in
tempi brevi, basandosi sul primo riconoscimento della situazione e selezionando le opzioni che
sembrano più appropriate, anche se la scelta effettuata in base a un’indagine più accurata potrebbe
essere diversa.
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E’ cruciale quindi migliorare questo tipo di competenze decisionali negli operatori e aumentare la
rapida e accurata “consapevolezza della situazione” (“situation awareness”). Ad esempio,
l’operatore deve osservare lo scenario, capire se ci sono dei “rischi evolutivi” e decidere di
consguenza. La “situation awareness” può essere definita come:
1) percezione degli elementi dell’ambiente;
2) comprensione del loro significato;
3) proiezione del loro stato nell’immediato futuro (ovvero capacità di immaginare in che modo
gli elementi presenti possano mutare e interagire, e a quali esiti possano portare questi
processi).
6. Ridurre errori e violazioni
Nell’attuale ottica di riduzione dell’errore, la strategia più semplice di prevenzione appare quella
di progettare sistemi che proteggano gli operatori dagli errori cognitivi, rendendoli più visibili e
intercettabili. Partendo dal presupposto che gli errori non possono essere del tutto debellati, la loro
riduzione è tuttavia conseguibile attraverso opportune modifiche di sistema. Ecco alcuni esempi:
•
riduzione della complessità dei compiti: eliminazione delle tappe non necessarie,
miglioramento delle informazioni, riduzione del numero delle opzioni, riduzione della durata
dell’esecuzione, uniformazione delle procedure, eliminazione dei fattori distraenti;
•
ottimizzazione del sistema informativo: adozione di liste di controllo, protocolli, procedure
scritte;
•
automatizzazione: giudiziosa introduzione di procedure automatizzate finalizzate al
miglioramento qualitativo del sistema;
•
limitazione dei danni: pronto riconoscimento dell’errore e sua visibilità, prevenzione
dell’eventuale danno, monitoraggio delle situazioni a rischio.
Per quanto riguarda le violazioni, queste possono essere ridotte attuando iniziative e programmi
di modifica comportamentale volte a scoraggiare i comportamenti intenzionali non sicuri e a
incoraggiare quelli sicuri. Questo obiettivo può essere raggiunto attraverso normative di
deterrenza che prevedano controlli continuativi e certi, con sanzioni immediate e rilevanti.
Altrimenti si può pervenire ad un cambiamento di comportamenti attraverso un approccio
comunicativo volto alla sensibilizzazione e all’aumento delle motivazione intrinseca. A questo
proposito, un efficace messaggio comunicativo volto a modificare i comportamenti a rischio per la
sicurezza personale e altrui deve includere: la minaccia/conseguenze negative del comportamento
non sicuro (cosa ti potrebbe succedere), una chiara e realistica raccomandazione comportamentale
(cosa fare), un rinforzo motivazionale al cambiamento (tramite una ristrutturazione delle
convinzioni preesistenti –“non è vero che è così scomodo”– o del bilancio dei pro e dei contro
–"ci sono più vantaggi che svantaggi in questa procedura sicura"). Se ad esempio un operatore ha
un comportamento di guida poco prudente, può essere conveniente da una parte aumentare la
percezione di minaccia comunicando la gravità del problema e la vulnerabilità soggettiva,
dall’altra indicare che avere comportamenti di guida più sicuri riduce veramente il rischio e che è
facile metterli in atto.
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7. Conclusioni
In generale, è indispensabile la diffusione di una cultura della sicurezza e di percorsi individuali
e organizzativi che abbiano questo obiettivo. All’interno di questo quadro, le questioni relative al
fattore umano e alle competenze non tecniche, ma psicologiche dell’operatore (es. capacità di
prendere decisioni, di comunicare efficacemente con altri operatori di enti che si conoscono poco,
di essere consapevole della situazione, di leadership e comando) sono considerate sempre più
rilevanti.
Da una parte si deve mettere in evidenza la forte interdipendenza tra i vari attori del soccorso in
autostrada e le persone coinvolte nell’incidente: la sicurezza di ciascuno è interconnessa con quella
degli altri. Proteggere se stessi è funzionale anche alla protezione altrui.
Dall’altra parte, si sente sempre più l’esigenza di un piano di intervento formativo centrato non
solo sul sapere (inteso come trasmissione di nozioni), piuttosto sul saper fare (inteso come
sperimentare personalmente le nozioni acquisite) e il saper essere (inteso come interiorizzazione
delle nozioni acquisite). Solo in questo modo si può ridurre la cristallizzazione di abitudini che
conduce ad automatismi dannosi per l’operatore. Oltre che alle spiegazioni frontali sulle azioni
sicure necessarie, è conveniente prevedere esercitazioni pratico-guidate e simulazioni che
ricostruiscano le criticità dell’intervento in condizioni di incertezza e rapidità tipiche dell’ambiente
autostrada.
La formazione sui temi della sicurezza costituisce un opportunità per un rinnovamento
organizzativo, un cambiamento culturale che non sia solo guidato dal timore di sanzioni o
compromissione dell’immagine in caso di danno, ma anche da una nuova consapevolezza di tutti
gli attori coinvolti nei processi lavorativi. Gli esiti delle presenti Linee guida, che investono sulla
sicurezza, non possono essere che positive: una prestazione professionale più efficace ed efficiente,
un aumento della soddisfazione sul lavoro, una migliore gestione dello stress da soccorso, una
riduzione dei conflitti interorganizzativi e una forte interoperabilità, ed infine un minore numero
di incidenti, infortuni ed eventi sfavorevoli.
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