Questionario Finanziario Generico

Questionario Finanziario Generico (A)
Da compilare a cure dell’Assicurando sia in caso di coperture personali che per quelle aziendali (Keyman)
Cognome e Nome:_____________________________________ Data di Nascita:______________________
Professione (attività esatta e inquadramento):__________________________________________________
Contraente:_________________________________ Beneficiario:__________________________________
Rapporto tra Assicurando e Beneficiario:______________________________________________________
1) Motivo della copertura:
Protezione familiare
Keyman (Uomo Chiave)
Prestito (mutuo) personale
Prestito/credito aziendale
Altro
…
…
Si prega di far compilare anche il Questionario B
…
Si prega di compilare anche la sezione 5) di cui sotto
…
Si prega di compilare anche il Questionario B compresa la relativa
sezione su prestiti/crediti
…
Specificare:_______________________________________________
Sì … No …
2a) Ha altre proposte vita concomitanti?
In caso affermativo si prega di specificare:
Compagnia
Tipo di polizza e durata
Capitale assicurato
2b) Ha altre polizze vita, invalidità, malattie gravi in corso?
In caso affermativo si prega di specificare:
Compagnia
Tipo di polizza e durata
Capitale assicurato
Motivo della copertura
(Personale o aziendale)
Sì … No …
Motivo della copertura
(Personale o aziendale)
2c) Intende mantenere in vigore le suddette polizze?
Sì … No …
2d) Le polizze saranno sostituite dalla proposta attualmente in corso?
Sì … No …
3) Si prega di indicare il suo reddito per gli ultimi 3 anni:
Anno
Reddito
Altri redditi (specificare fonte: ad esempio da investimenti da locazione):
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
4) Quante persone sono a suo carico?
Grado di parentela
Età
5) Da compilare solo in caso di copertura di Mutuo o Prestito Personale (in caso di prestito o leasing
aziendale si prega di compilare la relativa sezione sul Questionario Finanziario B):
Prestito Personale o Mutuo
Nome della Banca o dell’Istituto
Finanziario che eroga il prestito
Sì … No…
In caso affermativo si prega di specificarne i motivi e
L’ammontare e durata del prestito sono
l’ammontare, la durata del prestito:
diversi dalla somma assicurata e durata
___________________________________________________
della polizza?
___________________________________________________
___________________________________________________
___________________________________________________
Qual’è il tasso di interesse applicato?
_______%
Destinazione del prestito
Io sottoscritto dichiaro che le affermazioni rese sono complete e corrispondono a verità, e di non aver sottaciuto
alcuna informazione che possa influenzare la valutazione o l’accettazione della presente proposta. Confermo
inoltre che la presente dichiarazione costituisce parte integrante della mia proposta di assicurazione sulla vita e
che la mancata comunicazione di fatti a mia conoscenza potrebbe determinare l’annullamento del contratto:
Firma dell’Assicurando:
__________________________________
Data:
__________________________________