Apparato urinario gastroenterico - Facoltà di Medicina e Chirurgia

SEMEIOTICA
• DIURESI
• MINZIONE
• ALVO
• VOMITO
• TOSSE
• DISPNEA
• ASTENIA
DIURESI
Volume di urine prodotto nell’arco delle 24 ore.
MINZIONE
E’ l’atto che porta all’escrezione dell’urina dalla
vescica.
DIURESI NORMALE: 500-2000 ml/24h
Media:
maschio 1400 ml,
femmina 1300 ml
ALTERAZIONI DELLA DIURESI
• POLIURIA
• OLIGURIA
• ANURIA
POLIURIA: > 2000 ml/24h
• Ipertonica:
peso specifico > 1025, osmolarità > 350
Cause: diabete mellito scompensato, mannitolo, tiazidici.
• Isotonica:
peso specifico = 1010 ± 2, osmolarità 280 ± 10
Cause: fase stazionaria IRC, fase poliurica IRA, poliuria postostruttiva, furosemide.
• Ipotonica
peso specifico < 1006, osmolarità < 200:
Cause:
diabete
ipercalcemia.
insipido,
potomania,
alcol,
ipokaliemia,
OLIGURIA: < 500 ml/24h
•
Ipertonica
peso specifico > 1025, osmolarità > 350
Cause: disidratazione, s. da inappropriata secrezione ADH
(SIADH), scompenso cardiaco, cirrosi, sindrome nefrosica.
Isotonica
peso specifico 1010 ± 2, osmolarità 280 ± 10
Cause: fase organica IRA, fase progressiva IRC.
ANURIA: < 100 ml/24h
D.D.: ritenzione urinaria acuta
All’E.O.A. presenza di globo vescicale.
Il cateterismo vescicale risolve il quadro
con abbondante emissione di urina.
ANURIA
EZIOLOGIA
•
PRE RENALE
•
RENALE
•
POST RENALE
ANURIA PRE RENALE
Generalmente di origine funzionale da diminuzione o
assenza della filtrazione glomerulare.
•
OSTRUZIONE DEI VASI RENALI
(trombosi delle vene renali, embolia delle arterie
renali)
•
ALTERAZIONE DELLA CIRCOLAZIONE GENERALE CON
DIMINUITA CIRCOLAZIONE RENALE
(Shock, ipossia, ecc.)
ANURIA RENALE
• DA CAUSE UROLOGICHE:
TBC, calcolosi bilaterale infetta, idronefrosi bilaterale
con o senza infezione, malformazioni bilaterali
complicate,
reflusso
vescico-ureterale,
fibrosi
retroperitoneale.
• DA CAUSE NEFROLOGICHE:
nefropatie mediche su base infettiva, metabolica, ecc.
• DA CAUSE GENERALI:
ipotensioni gravi con ischemia parenchimale,
avvelenamenti, intossicazioni, ustioni estese, trasfusioni
di sangue incompatibile, emolisi massiva.
ANURIA POST RENALE
Dipende da un ostocolo bilaterale al deflusso dei reni.
• OSTACOLI SUBVESCICALI DI DEFLUSSO
(adenoma o cancro della prostata, stenosi uretrale, ecc.)
• BLOCCO BILATERALE DA CALCOLOSI DEI DUE URETERI
• COMPRESSIONE BILATERALE DEI DUE URETERI PER
TUMORE O METASTASI
ALTERAZIONI DELLA MINZIONE
• RITENZIONE URINARIA
• INCONTINENZA
• POLLACHIURIA
• NICTURIA
• DISURIA
• STRANGURIA
RITENZIONE URINARIA
Impossibilità alla minzione dovuta ad un ostacolo
vescicale o uretrale oppure, meno frequentemente,
a una deficiente azione contrattile del muscolo
detrusore.
CLASSIFICAZIONE DELLA RITENZIONE
URINARIA
ISCURIA PARADOSSA:
• Perdita
ACUTAdi urine dovuta ad eccessivo stato di
replezione vescicale secondario a ritenzione
urinaria acuta o elevato residuo
post-minzionale.
INCOMPLETA
(senza distensione)
•
CRONICA
COMPLETA
(con distensione, iscuria
paradossa)
QUADRO CLINICO
RITENZIONE
ANURIA
VESCICA
PIENA
VUOTA
URETRA
OSTACOLO
PERVIA
STATO GENERALE
NON COMPROMESSO
COMPROMESSO
SENSORIO
AGITAZIONE
OBNUBILATO
DOLORE
PRESENTE
ASSENTE
APP. DIGERENTE
VOMITO, TENESMO
ANORESSIA, VOMITO
AZOTEMIA
INCREMENTO LENTO
INCREMENTO RAPIDO
CAUSE
• CAUSA MECCANICA:
• Neoplasie vescicali;
• Tumori dell’uretra;
• Ipertrofia o tumori prostatici; ecc.
• CAUSA NERVOSA:
• Difetto di contrattilità del m.
detrusore vescicale;
• Mancato rilasciamento dello
sfintere vescicale.
da malattie
del SNC
INCONTINENZA
E’ un disturbo caratterizzato dall’emissione involontaria
di urine.
Cause:
• Lesioni organiche dello sfintere vescicale:
es. prolasso vescicale nelle donne.
• Malattie del midollo spinale:
es. sezioni spinali trasverse traumatiche.
• Malattie del SNC:
con compromissione dei centri regolatori
del tono dello sfintere vescicale.
Es. ictus cerebri, crisi epilettiche, ecc.
ENURESI NOTTURNA
Perdita involontaria di urine durante il sonno.
• Normale nei bambini fino a 3 anni di età
• Persiste in circa il 15% dei bambini a 5 aa
• Persiste in circa 1% a 15 aa
Cause:
• Epilessia;
• Deficit cognitivi;
• Disagio psichico.
POLLACHIURIA
E’ caratterizzata da un aumento del numero delle minzioni
(>8-9 vv/die), che non è giustificato da un aumento del
volume urinario come succede nella poliuria.
Ogni minzione è costituita da piccole quantità di urine.
Cause:
•
Ipertrofia prostatica;
•
Calcolosi renale;
•
Cistiti;
•
Uretriti;
•
Pollachiuria psichica.
NICTURIA
Definizione: frequente emissione di urina durante la notte.
Cause:
Diuresi eccessiva
Nicturia legata all’età
Assunzione eccessiva o tardiva di liquidi o di alcol
Assunzione di diuretici
Edemi periferici
Scompenso cardiaco
Ipoalbuminemia
Disturbi del sonno
Insonnia
Disfunzioni della vescica e delle vie urinarie inferiori
Scarsa capacità vescicale
Iperattività del detrusore
Patologie prostatiche
Iscuria paradossa
DISURIA
E’ un termine generico che indica la difficoltà alla minzione.
• Minzione imperiosa
• Ipovalidità del mitto
• Esitazione del mitto
• Mitto intermittente
• Gocciolamento terminale
• Necessità di spingere
STRANGURIA
Definizione: dolore durante la minzione.
• Stranguria iniziale: riferita all’inizio della minzione, è
caratteristica delle cistiti del collo della vescica
• Stranguria terminale: si manifesta alla fine della minzione,
è caratteristica delle cistiti diffuse e spesso si accompagna
a TENESMO VESCICALE: sensazione di un nuovo ed urgente
desiderio di urinare, dovuto alla dolorosa contrattura del
detrusore vescicale, si manifesta appena terminata
la minzione.
ALVO
Nella maggior parte degli individui si ha una defecazione
giornaliera con emissione di 100-150 g di feci.
Defecazione postprandiale: origina da uno spiccato riflesso
gastro-colico.
Defecazione dolorosa: caratteristica delle affezioni organiche
del canale ano-rettale: ragade anale, emorroidi, proctiti,
neoplasie.
OCCLUSIONE
OCCLUSIONE INTESTINALE
Arresto della progressione
di solidi, liquidi e gas
all’interno del canale
alimentare
OCCLUSIONE INTESTINALE
ILEO MECCANICO
Presenza di un reale ostacolo
alla progressione intestinale
ILEO DINAMICO (PARALITICO)
Incapacità
di
peristalsi
con
rilassamento diffuso della parete
intestinale
La causa può essere:
• puramente funzionale quando una paralisi della
muscolatura liscia intestinale rende inefficace
l’attività propulsiva (ILEO PARALITICO)
• meccanica quando il mancato progredire del
materiale intestinale è causato da un ostacolo
fisico (ILEO MECCANICO).
ILEO MECCANICO
Eziopatogenesi
• OSTRUZIONE
Presenza di un ostacolo endoluminale
(tumori vegetanti, corpi estranei (bezoari), calcoli biliari,
fecalomi)
• STENOSI
Presenza di un processo infiltrante parietale
(tumori, morbo di Crohn)
• COMPRESSIONE (ab extrinseco)
Presenza di una patologia extraluminale
(tumori retroperitoneali, tumori renali, aderenze peritoneali)
ILEO MECCANICO
Eziopatogenesi
• ANGOLATURA
Formazione di angoli acuti lungo il decorso intestinale
(aderenze viscero
viscero--viscerali e viscero
viscero--parietali
parietali))
• STRANGOLAMENTO
Grave
compromissione
vascolare
del
(invaginazione, volvolo, strozzamento erniario)
tratto
occluso
ILEO ADINAMICO
Eziopatogenesi
Atonia della muscolatura intestinale per ininbizione della sua innervazione
• Cause intraperitoneali
Peritoniti, perforazione intestinale, colecistite, appendicite
appendicite…
…
•Cause extraperitoneali
Pancreatiti acute, traumi del rachide, colica renale
renale…
…
•Cause extra addominali
Patologie d’organo (infarto, polmonite, ictus
ictus…
…
• INTERVENTI CHIRURGICI
• FARMACI
Oppiacei, neuroplegici, miorilassanti, anticolinergici
QUADRO CLINICO
• DOLORE ADDOMINALE
• CHIUSURA DELL’ALVO A FECI E GAS
• VOMITO
• SQUILIBRIO IDRO-ELETTROLITICO
STIPSI
STIPSI
E’ un’alterazione dell’alvo caratterizzata dalla emissione
infrequente e difficoltosa di scarse quantità di feci di
consistenza aumentata per eccessiva disidratazione.
DISCHEZIA: difficoltà nell’evacuazione
DEFINIZIONE
• < 2 evacuazioni a settimana
oppure almeno 2 dei seguenti disturbi durante il
25% delle evacuazioni
• Feci dure o caprine
• Sensazione di evacuazione incompleta
• Notevole sforzo evacuativo
• Utilizzo di manovre manuali
Stipsi
Secondaria
Idiopatica
Meccanica/Chirurgica
Alterazione dei
meccanismi intrinseci
preposti al controllo delle
funzioni GI e anorettali
Endocrina/Metabolica
Miopatica
Neurologica
Farmacologica
Altre
STIPSI SECONDARIA
Classe
Meccanica /
Chirurgica
Endocrina /
Metabolica
Patologia
Neoplasie intestinali, masse extraintestinali, stenosi postdiverticolitica / post-ischemica / post-anastomotica
diabete, ipotiroidismo, ipercalcemia, panipopituitarismo,
porfiria, gravidanza, avvelenamento da metalli pesanti
Miopatie
amiloidosi,
miotonica
sclerodermia,
dermatomiosite,
distrofia
Neuropatie
ictus, Parkinson, patologie cerebromidollari traumatiche o
neoplastiche,
sclerosi
multipla,
disautonomia,
Hirschsprung
Altre
depressione, demenza, immobilità, cardiopatie
PRINCIPALI FARMACI POTENZIALMENTE
CAUSA DI STIPSI CRONICA
Oppiacei
Simpaticomimetici
Antiparkinsoniani
Antidepressivi triciclici (SERT-i)
Antipsicotici
Calcio antagonisti
Diuretici
Antispastici
5HT3-antagonisti
DIARREA
DIARREA
• Evacuazione di feci liquide
• Peso superiore ai 200g/die
• Frequenza: > 3/die
• Caratteristiche
evacuativa,
sintomatologiche:
dolore-fastidio
urgenza-impellenza
anale,
incontinenza,
combinazione dei sintomi
• PSEUDODIARREA: aumento delle evacuazioni, non
variazione della consistenza.
• INCONTINENZA: perdita involontaria di feci
CLASSIFICAZIONE
1) ACUTA
• durata inferiore a 2 settimane
2) PERSISTENTE
• durata superiore a 2 settimane
3) CRONICA
• durata superiore a 4 settimane
FISIOPATOLOGIA
Si ha diarrea quando un eccesso di acqua e
di elettroliti viene trasportato
(diarrea secretoria),
nel
lume
o quando l’acqua
è
trattenuta nel lume intestinale da agenti
osmoticamente attivi (diarrea osmotica);
FISIOPATOLOGIA
Essudativa
(Infiammatoria)
Osmotica
Secretoria
Motoria
Iatrogena
CLASSIFICAZIONE DELLE DIARREE
•
Osmotiche: lassativi osmotici, malassorbimenti,
intestino corto
•
Secretorie: enterocoliti batteriche (endotossine), e virali,
tumori intestinali ormonosecernenti
•
Essudative: morbo di Crohn e colite ulcerosa, colite
ischemica, colite postattinica
•
Da alterata motilità: colon irritabile, fattori psicoemozionali, reazioni neurovegetative, stati
disendocrini e dismetabolici
AEROFAGIA E METEORISMO
L’intestino normamente contiene 150-250 ml di gas e ne elimina da
400 a 1200 ml, parte con l’eruttazione, parte con le flatulenze.
• il 70% deriva da ingestione (deglutizione + aria alimenti): N2, O2
• il 20% diffonde dal sangue: soprattutto CO2
• il 10% viene prodotto dai batteri intestinali: H2, CH4
L’AEROFAGIA è l’eccessiva ingestione di aria, sostenuta da cattive
abitudini igienico-alimentari (pasti frettolosi, parlare durante il pasto,
masticazione di gomme, eccesso bevande gassate, etc.).
E’ la maggior responsabile di METEORISMO, solitamente transitorio
e associato a eruttazioni, borborigmi, distensione, flatulenze.
TENESMO
Il TENESMO è una penosa, continua o ripetuta sensazione di
stimolo alla defecazione.
E’ sostenuta da:
• distensione / occupazione dell’ampolla rettale
(fecalomi, neoplasie)
• stimoli flogistici sulla mucosa
L’ampolla è facilmente raggiungibile sia con una esplorazione
rettale che con un rettoscopio.
INCONTINENZA FECALE
L’incontinenza fecale è una riduzione o perdita della funzione di
controllo volontario (o automatico durante il sonno) del passaggio
di feci e gas attraverso l’ano.
•Incontinenza maggiore: emissione involontaria di feci solide
•Incontinenza minore: emissione involontaria di gas o feci liquide
•Incontinenza paradossa: da distensione rettale e incontinenza
dello sfintere anale interno (fecaloma)
DISFAGIA
Il termine indica una DEGLUTIZIONE DIFFICOLTOSA.
Riguarda dapprima i boli solidi, la cui deglutizione è facilitata
dall’ingestione di liquidi, solo tardivamente anche i liquidi.
E’ provocata da cause organiche o funzionali che agiscono a
livello faringeo o esofageo (o entrambi).
Variante importante è la DISFAGIA PARADOSSA: difficoltà alla
deglutizione dei liquidi più che dei solidi (cause funzionali)
ODINOFAGIA: DEGLUTIZIONE DOLOROSA (cause faringee)
CAUSE
Malattie del SNC
Sclerosi laterale amiotrofica
Tumori del tronco encefalico
Sclerosi multipla
Morbo di Parkinson
Ictus
Tabe dorsale
Morbo di Wilson
Malattie del SNP
Poliomielite bulbare
Miopatie metaboliche
Distrofie muscolari
Miastenia gravis
Neuropatie periferiche
Malattie neuromuscolari
Amiloidosi
Miopatia metabolica
Distrofie muscolari
Miosite primaria
Lupus eritematoso sistemico
Lesioni organiche locali
Osteofita cervicale
Diaframmi congeniti
Infiammatorie
Neoplasie
Sindrome di Plummer-Vinson
Alterazioni anatomiche
postoperatorie
Tiromegalia
Diverticolo di Zenker
Disturbi motori dello sfintere
esofageo superiore
Rilasciamento alterato
Sfintere esofageo superiore iperteso
RIGURGITO
Ritorno in cavità orale, con o senza emissione, di materiale
alimentare ingerito oppure di succo gastrico.
Il rigurgito comprende anche il REFLUSSO GASTRO-ESOFAGEO.
Il rigurgito è sintomo di patologia esofagea:
NEOPLASIE
DIVERTICOLI
ACALASIA
Fa seguito al ristagno di cibo nell’esofago, che può diventare
abnormemente dilatato, per un ostacolo organico o funzionale alla
progressione, oppure entro un’estroflessione diverticolare.
Il materiale può entrare nelle vie aeree e dare fenomeni “ab ingestis”.
DISPEPSIA
Termine aspecifico che comprende numerose componenti:
senso di digestione lenta, di pesantezza e tensione epigastrica
postprandiale, eruttazioni, borborigmi, possibile pirosi.
PIROSI
Sensazione di dolore urente (“bruciore”) epigastrico e
retrosternale, sostenuta da alterazioni dell’attività motoria
esofagea, favorita da reflusso gastro-esofageo ed esofagite
(solitamente associati ad ernia iatale).
SINGHIOZZO (propriamente, SINGULTO)
Contrazione istantanea, spastica, involontaria e afinalistica del
diaframma, sostenuta da cause che agiscono attraverso archi
riflessi, le cui efferenze attraversano il nervo frenico.
• Il più delle volte, cause banali o indefinibili, che agiscono per
pochi minuti in soggetti ipersensibili
• Singhiozzo prolungato per stimolazioni del diaframma o del
n. frenico da parte di cause organiche:
- affezioni pleuropolmonari
- affezioni pericardiche
- ernie iatali
- sovradistensione gastrica o colica
- peritoniti, ascessi subfrenici
- irritazioni subfreniche postoperatorie
ANORESSIA
Perdita dell’appetito.
- fenomeno transitorio, da cause per lo più banali
- fenomeno prolungato, da cause anche importanti, organiche o
psichiche
• Anoressia primaria
- neurosi, psicosi, farmaci, etc.
• Anoressia secondaria
- stati febbrili, malattie infettive
- endocrinopatie
- gastriti croniche
- carcinoma gastrico
- altre malattie organiche, specie gastroenteriche
SITOFOBIA: timore di assumere cibo per consapevolezza che questo
può scatenare dolore (pancreatite cronica, angina abdominis)
VOMITO
Espulsione forzata del contenuto gastrico attraverso la bocca,
sotto il
controllo del S.N.C. (centro del vomito, nella
formazione reticolare del bulbo), che coordina impulsi
afferenti ed efferenti
Il vomito può entrare nelle vie aeree e dare fenomeni “ab ingestis”
AFFERENZE DEL VOMITO
EFFERENZE DEL VOMITO
(nervi somatici, S.N.A)
(stimoli nervosi, chimici, etc.)
• Encefalo
• Labirinto
• Tubo digerente
• Chemorecettori (metaboliti,
contrazione
muscoli intercostali
diaframma
parete addominale
glottide
stomaco e piloro
rilasciamento
LES,
veleni, farmaci, etc.)
muscolo cricofaringeo
CAUSE DEL VOMITO
• Patologie encefaliche (specie con ipertensione endocranica)
• Affezioni labirintiche (labirintiti, cinetosi)
• Malattie gastrointestinali acute
• Malattie gastrointestinali croniche
• Malattie metaboliche/disendocrine
• Intossicazioni, farmaci, rx-terapie
• Numerose altre cause (es. gravidanza, fattori emozionali, etc.)
TOSSE
DEFINIZIONE
La tosse è un meccanismo di difesa finalizzato a
liberare le vie aeree da quanto può ostacolare il
passaggio dell’aria o favorire la crescita batterica.
Consiste in una rapida espirazione forzata a
glottide chiusa il cui fine è rimuovere corpi
estranei e secrezioni dalle vie respiratorie
SI POSSONO DISTINGUERE 3 FASI
• inspirazione più o meno profonda
• espirazione a glottide chiusa (per contrazione
dei muscoli espiratori la pressione intratoracica
raggiunge valori > 200 mmHg)
• apertura improvvisa della glottide ed espulsione
violenta dell’aria e del contenuto delle vie aeree
MECCANISMO RIFLESSO
Gli stimoli capaci di evocare la tosse sono molteplici e di
varia natura: i recettori della tosse hanno infatti una
scarsa specificità.
FISIOLOGIA
• I recettori si riscontrano nelle vie aeree (naso, seni paranasali,
faringe, laringe, trachea, bronchi) ed in altre sedi (orecchio
medio, pleura, diaframma, esofago, stomaco).
• Le vie afferenti al sistema nervoso centrale decorrono nel nervo
vago, glossofaringeo, nervi intercostali e in parte nel frenico.
• Raggiungono il centro bulbare della tosse (in prossimità del
pavimento del IV ventricolo).
• Le vie efferenti dal SNC seguono il nervo laringeo inferiore, il
nervo frenico ed alcuni nervi spinali e vanno a stimolare il
laringe, l'albero tracheobronchiale, il diaframma e i muscoli
respiratori accessori.
La tosse può essere distinta in:
PRODUTTIVA O UMIDA: tende ad eliminare dall’albero
tracheobronchiale le secrezioni in eccesso (patologiche).
Cause: - Bronchite
- Bronchiectasie
- Polmonite
- Ascesso polmonare
- Tubercolosi polmonare
Rappresenta un meccanismo di difesa e dunque non va sedata
TOSSE SECCA: l’atto della tosse non si accompagna a espettorazione.
Cause:
•
•
•
•
•
•
•
Inalazione di sostanze irritanti o polveri
Flogosi delle vie aeree:
laringite (tosse abbaiante),
tracheite (frequentemente con dolore retrosternale), asma
bronchiale (tipica la respirazione sibillante e con prolungamneto
dell’espirazione),
processo infiltrativo polmonare.
Sovraccarico del piccolo circolo (es. stenosi mitralica o insufficienza
ventricolo sinistro)
Interstiziopatie
Pleuriti e pericarditi
Neoplasie polmonari (fase iniziale)
Psicogena (es. isteria, simulazione)
Forme particolari:
Vomica: brusca emissione di grande quantità di materiale purulento.
Può presentarsi in caso di bronchiectasie o ascessi polmonari.
Emottisi: espulsione con la tosse di sangue rosso vivo proveniente dalle vie
respiratorie. Cause più frequenti sono rotture di varici della cavità orale o
della mucosa tracheobronchiale, tubercolosi cavitaria, carcinoma polmonare
ed infarto polmonare
Emoftoe: emissione con la tosse di sangue proveniente dalle vie respiratorie
misto a catarro o escreato (diversamente dall’emottisi). Può essere causata
da banali infiammazioni respiratorie, o da bronchiectasie, più raramente da
carcinoma polmonare.
Tosse con escreato schiumoso: nell’edema polmonare acuto
Tosse convulsiva: tipica della pertosse, costituita da rapide successioni di colpi di
tosse ono intervallati da pause inspiratorie seguiti poi da una inspirazione
profonda e rumorosa (ripresa). L’attacco presenta un carattere abbaiante (tosse
canina) e può concludersi con conati di vomito.
Tosse bitonale: composta di due suoni distinti, uno più grave, laringeo, l’altro più
alto, tracheale o bronchiale (in corso di stenosi compressive)
Tosse abbaiante: dovuta ad alterazioni a livello della epiglottide
Tosse inane: la mancata espettorazione è causata dal’estrema debolezza dei
muscoli respiratori. Si osserva nel periodo agonico, nella cachessia e in gravi
neuropatie o miopatie.