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Università degli Studi di Pavia Dipartimento di Scienze Morfologiche, Eidologiche e Cliniche Sezione di Ortopedia e Traumatologia IRCCS Policlinico San Matteo LE TENDINOPATIE DELL’ARTO INFERIORE F. Benazzo, G. Zanon PATOGENESI Definite come lesioni Acute Croniche da post-traumatiche sovraccarico funzionale “overuse injuries” PUBALGIA Sindrome dolorosa interessante la regione addomino-pubo-crurale Almeno 72 cause di pubalgia • Patologie muscolari e tendinee (tendinopatie inserzionali, avulsioni, ernie) • Patologie ossee ed articolari (fratture da stress, osteocondrosi-necrosi) • Patologie infettive e tumorali • Borsiti • Intrappolamenti nervosi (Jarvinen et al. 1997) PUBALGIA Classificazione in 3 gruppi in base a: • Lesione anatomo-patologica • Sintomatologia • Approccio terapeutico PUBALGIA GRUPPO I (più frequente) Tendinopatia inserzionale degli adduttori e/o degli addominali eventualmente associata ad osteoartropatia della zona inserzionale pubica Genesi microtraumatica TENDINOPATIA DEGLI ADDUTTORI Distrazione muscolo-tendinea in prossimità: • dell’inserzione dell’adduttore al pube • della giunzione mio-tendinea (adduttore lungo) • inserzione al tubercolo pubico del retto addominale • alterazione ossea della sinfisi pubica TENDINOPATIA DEGLI ADDUTTORI Patologia gesto-specifica: calcio • Salti • Dribbling • Contrasti • Cambi di direzione Sollecitazioni sulla sinfisi pubica da parte dell’azione combinata di adduttori ed addominali TENDINOPATIA DEGLI ADDUTTORI Patologia gesto-specifica: atletica leggera • salto in alto • salto in lungo • salto con l’asta • corsa ad ostacoli Sollecitazioni sulla sinfisi pubica da parte dell’azione combinata di adduttori ed addominali PUBALGIA GRUPPO II Lesioni della parete addominale, in particolare del canale inguinale: • ernia inguinale vera • anomalie del tendine congiunto • debolezza della parete posteriore del canale inguinale PUBALGIA GRUPPO III (“Pseudopubalgia”) • patologia muscolare (ileo-psoas, quadrato del femore, otturatore interno) • sd. da compressione nervosa (n. otturatore, n. femoro-cutaneo, n. femorale) • fratture da stress (ossa iliache, sinfisi pubica) PUBALGIA Diagnosi clinica • dolore (localizzato all’inguine con irradiazione in regione adduttoria e retto-pubica, risvegliato dall’attività sportiva) • valutazione del rachide • articolazioni coxo-femorali • sinfisi pubica e regione adduttoria • esame neurologico completo • esplorazione del canale inguinale (Ch. Addominale) PUBALGIA Diagnosi strumentale • rx bacino in A-P e proiezione “a trampoliere” • ecografia (lesioni tendinee e muscolari) • TC (fratture da stress, patologia cronicizzata) • RMN (patologia tendinea acuta e studio dei tessuti molli) • scintigrafia • (erniografia) PUBALGIA Terapia conservativa Efficace nel 90% dei casi • stretching ischio-crurali ed addominali • allungamento della catena cinetica posteriore • immobilizzazione sconsigliata (ipotonotrofia muscolare) • FKT di mobilizzazione articolare (sotto la soglia del dolore) • potenziamento muscolare isometrico • recupero di compensi muscolari e posturali Tollerata lieve dolorabilità che scompare con il riposo PUBALGIA Terapia chirurgica Etiologica • intervento di Nesovic in caso di lesioni della parete addominale (miorrafia inguinale bilaterale) • revisione degli adduttori SD. DA FRIZIONE DELLA BENDELETTA ILEO-TIBIALE Sindrome dolorosa da impingement della bendelletta ileo-tibiale sul condilo femorale esterno a ginocchio flesso tra i 20° e 30°. Spesso accompagnata da reazione borsitica tra il condilo esterno ed il tubercolo di Gerdy SD. DA FRIZIONE DELLA BENDELETTA ILEO-TIBIALE Tipicamente: • mezzofondo • triathlon • ciclismo • calcio • tennis • scherma SD. DA FRIZIONE DELLA BENDELETTA ILEO-TIBIALE Favorita da: • ginocchio varo • patologie del piede: retropiede varo, piede supinato, piede cavo, avampiede abdotto • debolezza degli abduttori dell’anca • tensione degli ischio-crurali SD. DA FRIZIONE DELLA BENDELLETTA ILEO-TIBIALE Diagnosi clinica • anamnesi • tumefazione e dolore locale • Ober test pos. • debolezza degli abduttori dell’anca • tensione degli ischio-crurali Diagnosi strumentale • ecografia • RMN SD. DA FRIZIONE DELLA BENDELETTA ILEO-TIBIALE Trattamento medico • crioterapia • FANS • infiltrazione della borsa Trattamento riabilitativo • stretching delle bendelletta • stretching ischio-crurali e tricipite surale • stretching dei glutei Trattamento chirurgico • asportazione della borsa e detensione della bendelletta TENDINOPATIA DEL POPLITEO Imputabile alla fase di decelerazione durante la corsa per il controllo del passo TENDINOPATIA DEL POPLITEO Centro di gravità dietro al piede di appoggio Appoggio in flessione plantare Iperestensione del ginocchio con contrazione dei flessori e del t. d’Achille Sovraccarico del comparto esterno TENDINOPATIA DEL POPLITEO Tipicamente: • mezzofondo • corsa in montagna (discesa) • ciclismo • sci (slalom) • tennis • golf TENDINOPATIA DEL POPLITEO Diagnosi clinica • anamnesi • tumefazione e dolore locale • dolore in flessione concentrica della gamba • esclusione di lesione meniscale esterna Diagnosi strumentale • ecografia • RMN TENDINOPATIA DEL POPLITEO Trattamento medico • crioterapia • FANS • infiltrazione locale Trattamento riabilitativo • rafforzamento eccentrico del tricipite • stretching ischio-crurali e tricipite surale Trattamento chirurgico • mai necessario TENDINOPATIA DEI PERONEI Lesione acuta: traumi in inversione del tutto simili a distorsioni di caviglia Sindrome dolorosa dei peronei secondaria a reiterati movimenti di inversione del piede contro resistenza che provocano una lesione longitudinale su base cronica dei tendini (generalmente il t. peroneo breve) SINDROME DEI PERONEI La pallavolo Movimenti in dorsiflessione ed eversione durante la ricezione e la difesa Favorita da: • piede cavo • eccessiva pronazione • eccessiva supinazione SINDROME DEI PERONEI Il calcio Movimenti in flessione plantare forzata ed inversione della caviglia provocano lesione delle guaine e conseguente sublussazione o franca lussazione SINDROME DEI PERONEI Diagnosi clinica • anamnesi • tumefazione e dolore locale • sensazione di lussazione dei tendini durante movimento circolare • eversione contro resistenza e dorsiflessione della caviglia Diagnosi strumentale • ecografia (dinamica) • RMN SINDROME DEI PERONEI Trattamento medico • crioterapia • FANS Trattamento riabilitativo • stretching dei peronei • rafforzamento eccentrico Trattamento chirurgico • intervento di stabilizzazione TENDINOPATIA DEL TIBIALE POSTERIORE Acuta con lussazione: molto rara • ballerino Cronica: “overuse injury” • tennis • basket • calcio • hockey su ghiaccio TENDINOPATIA DEL TIBIALE POSTERIORE Biomeccanica della funzione del t. tibiale posteriore rallenta la pronazione della sottoastragalica durante l’appoggio stabilizzatore del complesso sottoastragalico contro il valgo del retropiede e la pronazione dell’avampiede creazione di un braccio di leva rigido nel momento della spinta del piede al suolo TENDINOPATIA DEL TIBIALE POSTERIORE Fattori predisponenti Zona critica di ipovascolarizzazione: dietro e distalmente al malleolo mediale (sede più comune di rottura) Contatto tallone-suolo: retropiede si muove da eversione a progressiva inversione Grande distanza tra l’inserzione tendinea e l’asse della sottoastragalica che aumenta con l’entità dello stress TENDINOPATIA DEL TIBIALE POSTERIORE Favorita da: • gesto tecnico specifico • piede piatto • piede piatto-valgo flessibile TENDINOPATIA DEL TIBIALE POSTERIORE Diagnosi clinica • anamnesi • tumefazione e dolore sul decorso del TP • dolore in inversione ed eversione attiva della sottoastragalica contro resistenza • dolore od incapacità a sollevarsi sulle punte Diagnosi strumentale • ecografia • RMN TENDINOPATIA DEL TIBIALE POSTERIORE Trattamento medico • crioterapia • FANS • ortesi Trattamento riabilitativo • riduzione del carico di lavoro • stretching del tricipite surale • rafforzamento eccentrico del tricipite surale Trattamento chirurgico • esplorazione e tenosinoviectomia LA TENDINOPATIA DEL ROTULEO • Patologia degenerativa del t. rotuleo in atleti la cui attività coinvolge l’apparato estensore: sovraccarico funzionale al polo inferiore della rotula LA TENDINOPATIA DEL ROTULEO • Tendinopatia inserzionale prossimale (distale) • Per estensione può coinvolgere tutto il tendine rotuleo LA TENDINOPATIA DEL ROTULEO • Apparato estensore: sistema a geometria variabile che si adatta alle richieste funzionali • Richieste funzionali elevate nei salti, specie se presenti: - anomalie anatomiche ossee (trocleari) che risultino in un alterato tracking longitudinale, trasversale e torsionale della rotula LA TENDINOPATIA DEL ROTULEO • • • • Contrazioni eccentriche nella fase di atterraggio Tensione eccessiva m. ischiocrurali Insufficienza e/o fatica del quadricipite Eccessiva torsione tibiale (iperpronazione del piede - fatica muscolare) • Anomalie apparato estensore (malallineamento femoro-rotuleo rotula alta ipermobile) LA TENDINOPATIA ROTULEA CARATTERISTICHE ANATOMICHE ASSOCIATE • Piede • Pronazione eccessiva, eccessivamente rapida; piede piatto o cavo rigido, scarsa estensione (impingement anteriore) • Ginocchio • Rotula ipomobile, ipermobile, tensione capsula tra banda ileotibiale e rotula • Tensione della bendelletta IT • Coscia • Anca • Coxa vara, antiversione femorale LA TENDINOPATIA DEL ROTULEO • Sindrome caratterizzata da DOLORE al polo inferiore della rotula, e/o alla inserzione tibiale del tendine rotuleo • Dolore caratterizzato da: - inizio progressivo ed insidioso - meno frequentemente dopo un singolo salto - all’inizio si riduce con il riscaldamento - progressivamente limita la prestazione, ed anche le normali attività quotidiane LA TENDINOPATIA DEL ROTULEO • Dolore causato da: - palpazione polo inferiore a ginocchio esteso (falsi positivi!!) - massima flessione passiva del ginocchio - contrazione isometrica del quadricipite - estensione contro resistenza della gamba (“firing the quad”) - Semisquat test LA TENDINOPATIA DEL ROTULEO • Altri segni: - Ipotrofia del quadricipite (VMO) - Ipotrofia della sura - Affaticabilità muscolare: * 15 salti in discesa dal gradino (quad) * 40 balzi monoappoggio (sura) LA TENDINOPATIA DEL ROTULEO • Stadio I • Stadio II • Stadio III • Stadio IV STADI CLINICI Dolore dopo allenamento Attività non limitata Dolore all’inizio, scompare con il riscaldamento, ricompare a freddo Dolore durante e dopo l’attività Attività limitata o impedita Rottura del tendine CREDENZE COMUNI VERITA’ DEI FATTI Condizione autolimitante di breve durata Recalcitrante alle terapieMesi per guarire Imaging predice la prognosi Conferma la diagnosi clinica Aree ipoecogene sono indicazioni chirurgiche Sono riscontrabili in atleti asintomatici Chirurgia è risolutiva in breve Dopo trattamento chirurgico, tempo il ritorno allo sport avviene in 4-6 mesi; % di successo 75-80% LA TENDINOPATIA DEL ROTULEO • Diagnosi: - Rxgrafie - laterale a 30° di flessione, - tangenziale a 30°,... di flessione LA TENDINOPATIA DEL ROTULEO • Diagnosi: • - Ecografia Non ha un significato determinante nel follow-up post-chirurgico LA TENDINOPATIA DEL ROTULEO • Diagnosi: - RMN LA TENDINOPATIA DEL ROTULEO • Diagnosi: - TC (solo per studio dei rapporti femororotulei se clinicamente alterati) LA TENDINOPATIA DEL ROTULEO • Trattamento conservativo - FANS : efficaci come antidolorifici - Riduzione del carico (totale immobilizzazione controindicata perché il carico tensionale stimola il collagene) - Correzione biomeccanica (dopo definizione di eventuali alterazioni anatomiche associate, e/o di alterazioni funzionali: plantari, stretching) - Crioterapia - Massaggio Riparazione per reclutamento fibroblastico LA TENDINOPATIA DEL ROTULEO TIMING 0-3 mesi 3-6 mesi 6+ mesi TIPO DI ATTIVITÀ CARICO Forza resistente Rafforzamento di quad, sura, glutei Forza veloce Carichi specifici a velocità crescente Combinazioni Riabilitazione sport-specifica in funzione dello sport IL LAVORO ECCENTRICO Principi generali Dean e coll (1988) hanno dimostrato che il lavoro eccentrico possiede un basso costo metabolico e capacità di sviluppo della forza maggiori rispetto al lavoro concentrico IL LAVORO ECCENTRICO Principi generali 1. Miglioramento qualitativo delle proprietà del collagene 2. Aumento della forza tendinea 3. Diminuzione della formazione di aderenze Lo sviluppo della forza muscolare, avviene attraverso le grandi tensioni muscolari che il lavoro eccentrico stesso è in grado di produrre IL LAVORO ECCENTRICO Tre principi basilari 1. Specificità di allenamento: MTU stimolata specificatamente 2. Carichi massimali: adattamento alla forza 3. Carichi progressivi: mantenimento dell’adattamento LA TENDINOPATIA DEL ROTULEO Trattamento conservativo • Lavoro eccentrico della sura e del quadricipite QUANDO OPERARE? • Trattamento conservativo inefficace dopo 6 mesi • Dolore impedisce allenamento ed attività sportiva (infortuni collaterali) • Rottura sottocutanea TERAPIA CHIRURGICA: PRINCIPI GENERALI Scopo di ogni gesto chirurgico è quello di sfruttare gli effetti positivi del tessuto cicatriziale quale processo riparativo del tendine TERAPIA CHIRURGICA: PRINCIPI GENERALI Inoltre, lo scopo della chirurgia è di aumentare l’apporto ematico del tendine per favorire la rigenerazione del tessuto e non solo, la riparazione fibrosa LA TENDINOPATIA DEL ROTULEO • Trattamento chirurgico 23 lavori - Buoni risultati: tra il 46 % e il 100 % - 78 atleti: 91 % - 80 atleti: 82 % - 138 atleti: 80 % Cook et al., 1997 - Ritorno allo sport: 6-9 mesi LA TENDINOPATIA DEL ROTULEO • Trattamento chirurgico - Escissione del paratenonio - Scarificazioni - Escissione aree cistiche/degenerate - Perforazioni apice rotula - Correzione del tracking rotuleo LA TENDINOPATIA DEL ROTULEO • Trattamento chirurgico - Scarificazioni multiple sottocutanee sotto controllo ecografico (Testa et al., 1999) 60 % di buoni risultati, ma nelle tendinopatie rotulee del decorso, e non in quelle inserzionali - Pulizia artroscopica del polo inferiore di rotula alla faccia profonda LE LESIONI ACUTE DEL TENDINE ROTULEO ROTTURA SOTTOCUTANEA • Acuta pura: sport di contatto, trauma diretto • Acuta in cronico: la rottura tendinea rappresenta l’evento terminale, drammatico di una tendinosi LE LESIONI ACUTE DEL TENDINE ROTULEO Il trattamento di una lesione acuta è sempre chirurgico TENDINOPATIA DELL’ACHILLEO GIUNZIONE OSTEOTENDINEA TENDINE VISCOELASTICO T O OSSO RIGIDO TENDINOPATIA DELL’ACHILLEO • Improvvisa tensione con trazione delle fibre tendinee sulla inserzione ossea Impingement della tuberosita’ calcaneale sul tendine TENDINOPATIA DELL’ACHILLEO Colpo di frusta: fulcro alla inserzione calcaneale con trazione delle fibre TENDINOPATIA DELL’ACHILLEO • Tensione asimmetrica all’inserzione nella pronazione d’appoggio al suolo Effetto ischemizzante ? ACHILLEO - INSERZIONE SPINTA • Trasmissione della contrazione muscolare all’osso (trazione) Impingement della tuberosita’ calcaneale sul tendine ENERGIA ELASTICA 90-95% CALORE 5-10% TENDINE CALORE PORZIONE PERIFERICA PORZIONE CENTRALE 5,4° 43,3° TEMPERATURA>42,5°=livello significativo di mortalita’ fibroblastica Wilson & Goodship TENSIONE TORSIONE VIBRAZIONE VARIAZIONI DEL FLUSSO EMATICO VASOCOSTRIZIONE VENOSA ARTERIOSA EDEMA DELLE GUAINE CALORE ISCHEMIA RELATIVA PERITENDINITI TENDINOSI TENDINOPATIA DELL’ACHILLEO • MALALLINEAMENTI – – – – iperpronazione ipopronazione retropiede varo-valgo tibia vara • ALTERATE ESCURSIONI ARTICOLARI – limitazione della sottoastragalica – limitazione della tibiotarsica TENDINOPATIA DELL’ACHILLEO • Eterometrie • Tensione/retrazione tricipite surale-forza torsionale eccentrica diminuita • Deformita’ di Haglund (pseudohaglund: osteofita reattivo) • Avampiede varo TENDINOPATIA DELL’ACHILLEO • eccessiva tensione del plantare gracile (tibia vara, calcagno varo) • accentuata prominenza della apofisi posteriore del calcagno • attrito con la calzatura ACHILLEO - INSERZIONE DOLORE primi passi al mattino sordo, ma pesistente non remissione durante l’allenamento TENDINE borsite allargato alla inserzione calcaneare ECOGRAFIA ipocogeno ingrandimento della borsa TERAPIA chirurgica TENDINOPATIA DELL’ACHILLEO Forme cliniche-anatomopatologiche - peritendinite achillea inserzionale - tendinopatia inserzionale con borsite - rottura parcellare inserzionale - pseudo-haglund ACHILLEO - INSERZIONE RMN • Aumento di volume della borsa retrocalcaneare • Microlesioni, lesioni interstiziali • BME all’ inserzione • Aumento del segnale T2 • Alterazioni infiammatorie peritendinee • Edema pre-achilleo PERITENDINITE CON TENDINOSI 1) Tenotomia longitudinale lungo l’asse maggiore del tendine, parallela ai fascicoli (scarificazioni). Generalmente vengono eseguite da 3 a 5 scarificazioni, ognuna delle quali viene ispezionata al suo interno. Le aree di degenerazione appaiono di colore biancastro e devono essere rimosse. Sutura con punti staccati riassorbibili PERITENDINITE CON TENDINOSI 2) Nelle aree fortemente interessate da fenomeni di degenerazione tissutale, le scarificazioni vanno eseguite a tutto spessore, fino alla superficie ventrale. Preparazione di trapianto peduncolato dal m. soleo PERITENDINITE CON TENDINOSI 2) Dopo isolamento e sezione della parte prossimale, le fibre muscolari vengono ruotate di 180° e poste in sede di scrificazione. La parte distale dell trapianto viene fissata al tendine mediante sutura con punti staccati con filo riassorbibile HAGLUND DISEASE Infiammazione cronica della borsa con ipertrofia del tubercolo del calcagno, ev. associata a tendinopatia inserzione del tendine d’Achille HAGLUND DISEASE Molto importante: • Osteotomia dell’angolo postero-superiore del calcagno • Asportazione della borsa ipertrofica • Scarificazioni se necessario CONCLUSIONI Si tratta di patologie molto frequenti e correlate a: • Preparazione atletica • Gesto specifico • Livello di attività agonistica CONCLUSIONI Dal loro corretto inquadramento clinico, strumentale ed anatomo-patologico dipende l’opportuna strategia terapeutica ed il ritorno all’attività agonistica
