Patologia del I° trimestre di gravidanza

Patologia del I° trimestre
di gravidanza
Le principali complicazioni gravidiche
nel primo trimestre di gestazione sono:
 Aborto
spontaneo
ripetuto
ricorrente o abituale
volontario (IVG)
 Gravidanza ectopica
intrauterina (cervicale, angolare)
extrauterina
tubarica (interstiziale, istmica, ampollare, fimbriale)
ovarica
addominale
 Iperemesi gravidica
 Mola vescicolare
Per aborto spontaneo si intende la
separazione del prodotto del
concepimento dall’utero prima della
sua potenziale autonoma potenziale
sopravvivenza, ma l’epoca gestazionale
in cui si raggiunge la potenziale vitalità
del feto è un dato in progressiva
modificazione con il progredire delle
possibilità terapeutiche.
L’aborto spontaneo è la più comune
complicanza della gravidanza e attualmente si
ritiene che ben il 30-50% degli ovuli fecondati
vada incontro a questa complicanza, anche se
spesso l’avvenuto aborto resta non
riconosciuto a causa della sua precocità, tanto
che classicamente si ritiene che solo 1
gravidanza su 6 vada incontro all’aborto
spontaneo invece che 1 su 2-3 come in realtà
avviene.
L’aborto spontaneo diminuisce rapidamente
con il progredire dell’età gestazionale !
Eziologia dell’aborto spontaneo
 Cause cromosomiche e genetiche (80-90%)
 cromosomiche (50 %)
 numeriche (96 % - trisomie, poliploidie, monosomie X)
 strutturali (3 % - traslocazioni ed inversioni)
 altre anomalie (1 % - mosaicismi)
 geniche (mutazioni di enzimi come la G6P-deidrogenasi, ecc.)
 Cause materne (10-20 %)
 patologie croniche, fattori immunologici (s.da antic.antifosfolip., ecc.),
trombofilie, diabete insulino-dipendente, ipertensione grave, nefropatie, erit.
sist., ipo-ipertiroidismo
 complicazioni acute, quali infezioni da rosolia, MCV, micopl./ureoplasma,
listeria, toxoplasma e stress emotivi
 anomalie del sistema riproduttivo quali l’insufficienza luteinica, alterazioni
della recettività endometriale, anomalie congenite o acquisite della cavità
uterina
 fattori esogeni: antiblastici, raggi X (> 10 rads), abuso di caffeina, alcool,
tabacco, cocaina.
Per “aborto ripetuto” s’intende il
verificarsi di due aborti spontanei
in due gravidanze successive e si
verifica nel 3% dei casi, mentre per
“aborto ricorrente” o “abituale”
s’intende il verificarsi di 3 o +
aborti spontanei conescutivi,
condizione che si verifica solo
nell’1% dei casi.
Diagnostica dell’aborto ricorrente
 accurata anamnesi per evidenziare fattori di rischio
ambientali, sociali e psicologici
 cariotipo di entrambi i partners
 cariotipo sui precedenti aborti (se possibile)
 HSC ed Ecografia pelvica
 Dosaggi ormonali (funzione ovarica, tiroidea, HPRL,
androgeni)
 OGGT
 Dosaggio anticorpi antifosfolipidi
 Es. sierologici per Toxoplasma, Micopl./Ureopl.,
 Screening per trombofilia (AT-III, Prot.C e S, Fattore V di
Leyden, iperomocisteinemia)
Quadri clinici dell’aborto spontaneo
 minaccia d’aborto
 aborto inevitabile o in atto
 aborto incompleto
 aborto interno o ritenuto
 aborto settico
L’interruzione volontaria di gravidanza
(IVG) è regolata dalla legge n. 194/78 che
prevede la possibilità di ogni donna di
interrompere volontariamente la propria
gravidanza
 entro i primi 90 gg. di gestazione
 dopo il 90° giorno
 quando la prosecuzione della gravidanza mette in pericolo la vita
della madre
 quando un’accertata grave malformazione fetale mette in
pericolo la salute fisica o psichica della madre
La normale sede
d’impianto
intrauterina è quella
indicata dalla zona
rossa. Le altre possibili
sedi d’impianto
daranno origine alle
cosiddette “gravidanze
ectopiche” che
potranno quindi essere
intrauterine o
extrauterine
L’incidenza delle gravidanze ectopiche è di 0,82,0% di tutte le gravidanze.
Nel 98% dei casi l’impianto ectopico avviene a
livello tubarico e più precisamente:
 nel 78% dei casi in sede ampollare
 nel 12% “ “ “ “ istmica
 nel 6 % “ “ “ “ fimbriale
 nel 2 % “ “ “ “ interstiziale
Il tasso di mortalità nei Paesi avanzati è
attualmente < 5 x 10.000 casi
Gravidanze ectopiche:
fattori di rischio
 precedente G.E. (15 % di ricorrenza)
 precedenti flogosi tubariche (inf. sess. trasmesse)
 precedenti chirurgici in ambito pelvico
 endometriosi, fibromi, aderenze, ecc.
 uso di I.U.D. (il 50% delle gravidanze in presenza
di uno IUD è ad impianto ectopico)
Gravidanze ectopiche:
sintomatologia e diagnosi
Sintomatologia:
 algie pelviche
 anomalie mestruali
 amenorrea o ritardo mestruale
 menometrorragie
Diagnosi:
 visita ed anamnesi
 dosaggi seriati delle b-HCG
 ecografia transvaginale
 curettage uterino ed es. istologico
 culdocentesi
 laparoscopia
Gravidanze ectopiche:
diagnosi differenziale e terapia
Diagnosi differenziale:
 sactosalpinge e P.I.D.
 corpo luteo cistico
 altre cisti ovariche
 ascesso appendicolare
 fibroma peduncolato in necrosi e/o torto
Terapia:
 atteggiamento di attesa (se le b-HCG sono molto basse)
 Medica (MTX  monitoraggio b-HCG)
 Chirurgica
 LPS o LPT salpingotomia o salpingectomia
Iperemesi gravidica:
fattori di rischio
 fattori psicologici
 basso livello socio-economico
 elevati livelli di HCG circolanti
 deficit vitaminici (B-6)
 insufficienza cortico-surrenalica relativa
 ridotto tono del cardias con episodi di
reflusso gastro-esofageo
 rallentato svuotamento gastrico
MOLA
VESCICOLARE
E’ un prodotto del
concepimento anormale,
prevalentemente di origine
esclusivamente paterna, che
ha nell’aspetto edematoso e
nella dilatazione vescicolare
dei villi coriali la sua
caratteristica distintiva; la
proliferazione del
trofoblasto è variabile ed in
genere comporta un
aumento significativo della
increzione delle HCG
Mola vescicolare o idatidea
 Mola completa: è caratterizzata dalla assenza di
strutture embrionali e da una marcata ipertrofia del
trofoblasto, in genere con cariotipo diploide
 Mola parziale o embrionata: l’embrione è
in genere destinato a morire precocemente ed è
comunque non vitale in quanto portatore di un cariotipo
triploide (due spermatozoi che fecondano un’ovocellula)
 Mola invasiva o Corioadenoma destruens:
la invasività del trofoblasto si approfonda nel miometrio
e talvolta perfora l’utero
Mola vescicolare:
fattori di rischio
 fattori razziali (recentemente messi in dubbio)
 età materna (> 35 anni  2 volte; > 40 anni  7,5 volte)
 età paterna (41-45 anni 1,6 volte; > 45 anni 4,9 volte)
 parità (> nullipare) e poliabortività
altri fattori (fumo (?), stato socio-economico (?), carenze
dietetiche (grassi animali, carotene) (?), assunzione
pregressa di E-P (?)
Dopo una mola vescicolare è di fondamentale
importanza attuare un attento “follow-up”:
 la negativizzazione delle b-HCG può
verificarsi dopo 20-22 settimane ( nel parto
e nell’aborto spontaneo dopo 10-20 gg.)
 controlli seriati delle b-HCG settimanali
fino a negativizzazione e quindi mensili x
almeno 1 anno
 Rx torace preliminare e controlli in caso di
positivizzazione delle b-HCG
Mola vescicolare: prognosi
 il 3-5 % delle mole vescicolari
progredisce in gestocoriocarcinoma
 il 6-25 % delle pazienti affette da mola
vescicolare necessita di uno o + cicli di
chemioterapia con MTX
 per localizzare piccoli focolai metastatici
è stata recentemente proposta una
metodica di radio-immuno-localizzazione
con anticorpi monoclonali anti-HCG
radio-traccianti