Ufficio di mediazione dell`assicurazione malattie

Ufficio di mediazione
dell'assicurazione malattie
Rapporto annuale
'14
2
Premessa della mediatrice
Stimate lettrici
Stimati lettori
Dopo l'edizione del rapporto annuale del 2013, nel quale ho riassunto la storia del nostro
Ufficio di mediazione dalla sua fondazione nel 1993, l'edizione del 2014 appare di nuovo
nello stile abituale. Oltre ai consueti dati statistici vi saranno presentati diversi esempi di
casi che rappresentano la varietà di domande inoltrate al nostro Ufficio di mediazione e
che attestano le conoscenze specializzate, di cui tutti i collaboratori necessitano per
risolvere il loro compito di mediazione.
Considerata l'importanza dei mezzi di comunicazione elettronici il rapporto annuale
dell'Ufficio di mediazione non verrà più stampato in forma cartacea, ma potrà d'ora in poi
essere consultato unicamente sul nostro sito internet nelle tre lingue ufficiali (ossia in
tedesco, francese e in italiano).
Spero vivamente che il presente rapporto 2014 troverà il vostro interesse.
In conclusione vorrei ringraziare gli assicurati e le casse malati per la fiducia dimostrata ed
i collaboratori per l'impegno giornaliero posto in atto nell'interesse dei richiedenti.
La vostra mediatrice
Morena Hostettler Socha
3
Indice
1. Ufficio
2. Consiglio di fondazione
3. Cifre
3.1 Entrate per materia
3.2 Entrate per ramo d'assicurazione
3.3 Entrate per lingua
3.4 Sviluppo delle entrate (Riassunto)
4. I principi di svolgimento dell'attività di mediazione
4.1 Quando è competente l'Ufficio di mediazione?
4.2 Incompetenza dell'Ufficio di mediazione: quando non può
intervenire?
4.3 Chi può far capo ai servizi dell'Ufficio di mediazione e come deve
procedere?
4.4 Cosa accade se l'assicurato dispone di un'assicurazione di
protezione giuridica o è rappresentato da un avvocato?
4.5 Cosa si possono attendere gli assicurati dall'Ufficio di
mediazione?
4.6 L'Ufficio di mediazione può influenzare la politica aziendale degli
assicuratori malattia?
5. Dalla prassi dell'assicurazione malattia obbligatoria secondo LAMal
5.1 Cambiamento di cassa malati
5.2 Premi
5.3 Mancato pagamento dei premi e delle partecipazioni ai costi
5.4 Prestazioni
6. Dalla prassi delle assicurazioni complementari secondo LCA
6.1 Conclusione del contratto
6.2 Cambiamento di cassa malati
4
6.3 Premi
6.4 Obbligo della diffida dell'assicuratore; conseguenze della mora
7. Dalla prassi dei casi con riferimenti all'estero
7.1 UE
7.2 Estero al di fuori dell'EU
8. Casi particolari
Per rendere più scorrevole la lettura del rapporto è stata utilizzata unicamente la
forma maschile.
5
1
Ufficio
Nel 2014 il servizio dell'Ufficio di mediazione è stato gestito dalla mediatrice,
avvocato Morena Hostettler Socha, da quattro collaboratori con formazione
giuridica (Isabelle Gottraux, Barbara Würmli, Jasmin Schmid et Fabienne
Fellmann), da tre periti in assicurazione malattia (Urs Eigensatz, Charles Lorétan e
Eliane Liniger) e da un segretario giurista (Hans-Thomas Scherrer). Il 31 dicembre
2014 l'Ufficio disponeva di 6,8 posti di lavoro.
2
Consiglio di fondazione
Il consiglio di fondazione si è incontrato il 16 aprile 2014 per approvare il conto
annuale 2013 così come il rapporto annuale 2013. Il 12 novembre 2014 si è riunito
per discutere il budget 2015 e l'organizzazione dell'attività dell'Ufficio di
mediazione.
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Cifre
Evoluzione dei casi dal 2006 al 2014
7000
6000
Casi
5000
4000
3000
06
3.1
07
08
09
10
11
12
13
14
Entrate per materia
Nel 2014, anno di riferimento del presente rapporto, l'Ufficio di mediazione si è
visto confrontato con 5004 entrate (2013: 5668). Si è quindi verificata una
riduzione pari al 11,7% rispetto all'anno precedente. La suddivisione delle entrate
per materia mostra il seguente quadro: 2603 incarti nel settore delle prestazioni
assicurative (2013: 3039), 1501 nell'ambito della conclusione o del cambiamento
6
di assicurazione (2013: 1638) e 700 riguardanti i premi (2013: 678). I restanti 200
casi concernevano richieste di natura generale (2013: 313).
prestazioni
cambio d’assicurazione
premi
altro
3.2
Entrate per ramo d'assicurazione
2661 casi riguardavano l'assicurazione di base (2013: 2859), 911 l'assicurazione
complementare (2013:1161), 1006 entrambe le assicurazioni (2013:1161). In 205
casi le richieste riguardavano l'assicurazione indennità giornaliera (2013: 226). Le
restanti 221 entrate concernevano questioni di natura generale, in parte non in
relazione con l'assicurazione malattia (2013: 271). Globalmente le entrate
raggiungono numericamente il livello medio degli ultimi 10 anni.
4% 4%
18%
53%
20%
Solo assicurazione di
base(obbligatoria)
Assicurazione di base
ecomplementare
Solo assicurazione
complementare
Altri
Assicurazione indennità
giornaliera
7
3.3
Entrate per lingua
Tedesco
Francese
Italiano
Altri
1%
3%
18%
77%
3876 entrate sono state presentate in tedesco (2013: 4403), 914 in francese
(2013: 1013) e 160 in italiano (2013: 212). In altre lingue (inglese e spagnolo) 54
(2013: 40).
3.4
Evoluzione delle entrate (riassunto)
Dopo un aumento massiccio nel 2010 il numero delle entrate è di nuovo in
diminuzione, segnatamente da 6303 nel 2010 a 5004 nel 2014, ciò che
corrisponde a ca. il 20%. Nel 2014 il numero delle entrate oscillava di nuovo a un
livello medio degli ultimi anni.
8
4
I principi di svolgimento dell'attività di mediazione
Pure quest'anno risulta indispensabile descrivere i compiti dell'Ufficio di
mediazione, in quanto un numero crescente di cittadini trasmette richieste che
esulano dalla sua competenza. Alcuni assicurati sono ad esempio dell'avviso che
l'attività di mediazione consista nel gratuito patrocinio e ritengono quindi di poter
impartire alla mediatrice e ai suoi collaboratori delle direttive; altri scambiano
l'Ufficio per un'istanza giudiziaria, ritenendo che l'appello all'Ufficio possa
interrompere i termini previsti nella relativa procedura. Dai fornitori di prestazioni
inoltre, così come da altre istituzioni e dai rappresentanti di categoria l'Ufficio viene
invece considerato un centro peritale competente rispettivamente abilitato a fornire
consulenze giuridiche, le cui opinioni possono essere sfruttate anche sul piano
politico. Anche per i collaboratori delle casse malati infine non è sempre chiaro,
quando gli assicurati possono far capo all'Ufficio di fondazione e quando non lo
possono.
Secondo l'atto di fondazione e il corrispettivo regolamento il compito principale
dell'Ufficio di mediazione consiste nel chiarire eventuali equivoci sorti tra
assicurato e assicuratore malattie e altresì mediare delle soluzioni in caso di
opinioni contrastanti. In questo ambito l'Ufficio fornisce la propria consulenza in
questioni riguardanti l'assicurazione malattie e informa sulla legislazione attuale
così come sulla giurisprudenza del Tribunale federale. In tale contesto l'ente
fornisce in primo luogo informazioni relative ad una fattispecie concreta. In caso di
richieste che esulano dalla propria competenza rinvia invece gli istanti ad altri uffici
di consulenza e a organizzazioni di soccorso. Nei confronti di un assicuratore
malattia, infine, interviene soltanto se il richiedente dispone della necessaria
documentazione.
L'Ufficio di mediazione persegue quindi lo scopo di aiutare gli assicurati
gratuitamente e in modo informale in caso di divergenze d'opinione con il proprio
assicuratore malattia e a condizione che non dispongano di un'assicurazione
giuridica né siano rappresentati da un avvocato.
4.1
A quali condizioni l'Ufficio di mediazione è competente?
L'Ufficio è competente quando vi è un contratto di assicurazione relativo
all'assicurazione malattie obbligatoria secondo la legge federale sull'assicurazione
contro le malattie (LAMal) e/o inerente le prestazioni complementari secondo la
legge sul contratto di assicurazione (LCA) e se la vertenza concerne un assicurato
e una cassa malati riconosciuta secondo l'art. 11-13 LAMal avente sede in
Svizzera.
Nell'ambito dell'assicurazione malattie obbligatoria secondo la LAMal gli
assicurati sono confrontati soprattutto con i temi seguenti:
•
•
obbligo assicurativo (adesione, esenzione, sospensione),
modelli assicurativi alternativi (franchigie opzionali, assicurazione con scelta
limitata dei fornitori di prestazioni, ecc.,
9
•
•
•
•
•
•
•
•
cambiamento di cassa,
prestazioni (in caso di malattia, infortunio - in via sussidiaria - e maternità),
prestazioni all'estero,
trattamenti dentari,
premi e partecipazione ai costi,
incasso,
assicurazione facoltativa d'indennità giornaliera,
protezione dei dati (obbligo di collaborare, visione degli atti), ecc.
Nell'ambito delle assicurazioni complementari secondo la LCA i temi seguenti
toccano prevalentemente gli assicurati:
•
•
•
•
•
•
•
•
•
4.2
offerta assicurativa,
reticenza,
incasso,
prestazioni,
prescrizione,
giustificazioni incombenti all'avente diritto,
assicurazione indennità giornaliera ,
obbligo di ridurre il danno,
doppia assicurazione, ecc.
Incompetenza dell'Ufficio di mediazione: quando non può intervenire?
La possibilità di intervenire è limitata nel tempo. Se nell'ambito dell'assicurazione
obbligatoria l'assicuratore ha già emanato una decisione formale, l'assicurato
deve intraprendere le vie legali. In tali condizioni una mediazione non è infatti più
possibile. Inoltre l'Ufficio di mediazione non fornisce valutazioni sul possibile esito
del ricorso né dà consigli su come procedere.
L'Ufficio di mediazione non è competente:
•
in caso di liti tra fornitori di prestazioni e pazienti, per esempio relative
alle cure o alla responsabilità civile. In tal caso l'Ufficio deve rinviare
l'assicurato all'Ombudsman dei medici (con sede nel cantone di residenza)
oppure ad un organizzazione di pazienti o a un avvocato specializzato;
•
in caso di dispute tra un ente e i cittadini in materia di riduzione dei premi
o di prestazioni complementari (ai sensi della legge federale sulle
prestazioni complementari, LPC). A dipendenza del cantone o della città
esistono degli uffici di mediazione di diritto pubblico, a cui i cittadini si
possono rivolgere;
•
in caso di conflitti tra singoli enti (ad esempio i servizi sociali), che non
concordano sulla ripartizione dei premi non versati;
•
per rivedere i premi dell'assicurazione obbligatoria e dell'assicurazione
complementare approvati ufficialmente. Gli assicuratori malattia possono
10
applicare unicamente premi approvati e quindi vincolanti, il cui calcolo
l'Ufficio di mediazione non può mettere in discussione. Quest'ultimo può
intervenire soltanto se, all'interno di una tariffa approvata, un assicurato è
stato classificato erroneamente;
•
in caso di comportamento scorretto di agenti d'assicurazione
indipendenti (cosiddetti intermediari), per i quali l'assicuratore non è
responsabile.
In tutti questi casi l'Ufficio di mediazione si limita a fornire informazioni verbali
brevi.
4.3
Chi può far capo ai servizi dell'Ufficio di mediazione e come deve
procedere?
Di regola gli assicurati si rivolgono all'Ufficio personalmente per telefono o per
posta, e, in misura crescente, tramite mail. Questo mezzo di comunicazione rende
possibile una presa di contatto veloce, tuttavia non è adeguato per trasmettere dati
medici. Capita inoltre ripetutamente che molte richieste non vengono documentate
correttamente, per cui è necessario sottoporre dei quesiti supplementari. Il sito
web dell'Ufficio di mediazione (www.om-kv.ch) contiene un formulario di contatto e
indicazioni relative alla sicurezza dei dati.
Sempre più spesso l'Ufficio viene interpellato anche da fornitori di prestazioni e
servizi sociali, i quali si adoperano per i loro pazienti e clienti in difficoltà con
l'assicuratore malattia. L'Ufficio entra tuttavia nel merito di tali richieste solo se
pazienti e clienti lo desiderano espressamente. Non fa infatti parte dei compiti
attribuiti al mediatore quello di alleggerire la mole di lavoro di altre organizzazioni
oppure di mischiarsi in liti tra fornitori di prestazioni e assicuratori riguardanti la
politica tariffale. A questo scopo esistono altre autorità competenti. Nei confronti di
richieste formulate da assicurati assistiti dai servizi sociali l'Ufficio di mediazione è
di principio reticente, limitandosi a fornire informazioni giuridiche verbali. Di regola
inoltre il mediatore non interviene presso gli assicuratori malattia, in quanto non
può assumersi compiti che spettano a enti pubblici.
Spesso l'Ufficio di mediazione viene contattato anche da fiduciari in nome dei
propri clienti. Anche in tale ipotesi l'atteggiamento è reticente. Fondamentalmente i
servizi del mediatore vanno a favore dell'assicurato e non della ditta che, tramite
servizi di consulenza, si procaccia dei guadagni.
4.4
Cosa accade se l'assicurato dispone di un'assicurazione di protezione
giuridica o è rappresentato da un avvocato?
In questi casi l'Ufficio di mediazione non si attiva. Purtroppo accade spesso che,
invece di fornire la prestazione assicurata (che consiste nella consulenza giuridica
e nella rappresentanza legale), l'assicurazione giuridica rinvia gli assicurati
direttamente all'Ufficio di mediazione, affinché li aiuti gratuitamente. Ciò significa
che questi assicurati hanno pagato dei premi per una prestazione che, di fatto, non
viene fornita. Competente in caso di liti con le assicurazioni giuridiche è l'Ufficio di
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mediazione dell'assicurazione privata e dell'INSAI (SUVA) a Zurigo, a cui hanno
aderito tutte le assicurazioni giuridiche.
4.5
Cosa si possono attendere gli assicurati dall'Ufficio di mediazione?
Gli assicurati ottengono una valutazione dei loro problemi e un sostegno nel caso
in cui un'intesa con l'assicuratore malattia non è più possibile. Le questioni
sottoposte vengono esaminate in dettaglio. Eventualmente l'Ufficio si rivolge
direttamente all'assicuratore malattia. Nella maggior parte dei casi gli interventi
così come le prese di posizione delle Casse vengono effettuati in forma scritta. Se
la questione è urgente gli assicuratori malattia vengono interpellati per telefono.
L'Ufficio di mediazione dispone di persone di contatto presso ogni assicuratore, le
quali si occupano direttamente delle istanze, le esaminano internamente e
forniscono una risposta. Se accerta che la persona assicurata è in errore l'Ufficio di
mediazione le illustra le disposizioni legali e contrattuali, le spiega il sistema
assicurativo e le fornisce dei consigli alfine di evitare ulteriori malintesi.
4.6
L'Ufficio di mediazione può influenzare la politica aziendale degli assicuratori malattia?
Ufficio di mediazione si occupa di casi concreti e in particolare del diritto
applicabile. Non essendo un' autorità di sorveglianza degli assicuratori malattie
non può impartire delle direttive né in via generale né in un caso concreto. Il suo
compito consiste nella mediazione, la quale presuppone fondamentalmente la
fiducia sia della persona assicurata che dell'assicuratore malattie. Di conseguenza
non esprime giudizi di valore sulle istituzioni dell'assicurazione malattie.
Il regolamento autorizza l'Ufficio di mediazione ad informare la Federazione
centrale degli assicuratori malattia (santésuisse) o addirittura l'opinione pubblica,
nel caso in cui, in un ambito specifico, le rimostranze degli assicurati si
accumulano. Preliminarmente si rivolge tuttavia agli assicuratori interessati e
sollecita direttamente dei miglioramenti. Con ciò contribuisce ad assicurare la
qualità del settore e, in determinati ambiti, può influenzare effettivamente la politica
aziendale degli assicuratori malattia.
L'Ufficio di mediazione prende regolarmente contatto con la gestione
amministrativa degli assicuratori malattia e segnala ad esempio se dei problemi si
cumulano. Di regola gli assicuratori approvano questi interventi e sono disposti a
dar man forte ai fini del conseguimento di una soluzione non burocratica.
12
5
Dalla prassi dell’assicurazione malattia obbligatoria
secondo la LAMal
Il funzionamento e l’efficacia dell’Ufficio di mediazione saranno illustrati in seguito
mediante l’ausilio di brevi riassunti di casi concreti scelti quale esempio dei
problemi, rispettivamente delle difficoltà, che vengono sollevati frequentemente o
riferiti a questioni particolari. Per motivi di protezione dei dati personali, i nomi e le
informazioni che permetterebbero un’identificazione saranno tralasciati o modificati. I fatti, le spiegazioni e le soluzioni saranno presentati in modo semplificato.
5.1
Cambiamento di cassa malati
Il cambiamento d’assicuratore è sempre più l’oggetto di richieste al nostro Ufficio
di mediazione, nella misura in cui non tutti gli assicurati obbligatoriamente presso
una cassa malati conoscono a partire da quando e a quali condizioni un
cambiamento di cassa interviene validamente. Questo è il caso quando ciascuna
delle seguenti condizioni cumulative (ossia tutte assieme) è adempiuta:
1. la lettera di disdetta è pervenuta all’attuale assicuratore entro il termine
previsto;
2. il nuovo assicuratore ha ricevuto la domanda di adesione dell’interessato;
3. il nuovo assicuratore ha comunicato a quello precedente che assicura
l’interessato senza interruzione della protezione assicurativa (cosiddetta
attestazione di nuova assicurazione conformemente all’art. 7 cpv. 5 LAMal);
4. eventuali arretrati di pagamento sono stati pagati ancora prima del
trasferimento presso la nuova cassa.
Caso n. 1:
Un assicurato desiderava disdire il proprio contratto d’assicurazione obbligatoria
delle cure medico-sanitarie per la fine del 2014. Il venerdì 28 novembre 2014 egli
ha consegnato allo sportello postale la disdetta scritta dal proprio contratto
mediante lettera raccomandata. La cassa malati lo informa in seguito che aveva
ricevuto la sua lettera unicamente lunedì 1° dicembre 2014 e che di conseguenza
la disdetta le era pervenuta troppo tardi. L’assicurato potrà dunque cambiare
l’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie unicamente per il prossimo
termine di disdetta possibile. Secondo le investigazioni operate dall’assicurato, il
collaboratore della posta avrebbe depositato l’invio raccomandato nella casella
postale della cassa malati il sabato 29 novembre 2014. L’assicurato ci ha allora
domandato se il rifiuto della cassa di considerare la disdetta del contratto per il 31
dicembre 2014 fosse valido.
Nel caso concreto, il rifiuto della cassa malati era giustificato e abbiamo pertanto
semplicemente spiegato all’assicurato il proprio errore commesso nella maniera
seguente:
13
La dichiarazione della disdetta è un atto formatore unilaterale con effetto risolutivo
soggetto a ricezione ed esplica pertanto i propri effetti unicamente quando entra
nella sfera di influenza del destinatario. Questo non è il caso quando il
collaboratore della posta lascia un avviso di ritiro nella casella postale. Per questa
ragione, il termine di disdetta è considerato ossequiato quando la notifica di
disdetta giunge all’assicuratore al più tardi l’ultimo giorno del termine legale
durante il normale orario d’ufficio. Determinante è pertanto la data d’entrata e non
il timbro postale.
In relazione all’invio per lettera raccomandata, si attira l’attenzione sul fatto che la
stessa si reputa notificata al più tardi il settimo giorno dopo il primo tentativo
infruttuoso di notifica (art. 38 cpv. 2bis LPGA). Per questa ragione raccomandiamo
vivamente agli assicurati, per motivi di prova, di inviare le disdette per lettera
raccomandata almeno 10 giorni prima della scadenza del termine di disdetta.
Infine, consigliamo agli assicurati che, come nel caso concreto, decidono di disdire
il loro contratto di assicurazione obbligatoria poco prima del termine di disdetta di
presentarsi direttamente presso gli uffici della succursale più vicina del proprio
assicuratore cassa malati muniti di lettera di disdetta in duplice copia. Importante
inoltre farsi rilasciare un’attestazione di ricevimento della disdetta su una delle due
copie con luogo, data, firma e timbro dell’assicuratore. L’assicurato può tenere per
sé un esemplare come prova dell’osservanza del termine di disdetta. Il secondo
esemplare dovrà invece essere rilasciato all’assicuratore.
Caso n. 2:
Un assicurato ha disdetto il contratto d’assicurazione obbligatoria delle cure
medico-sanitarie entro il termine di disdetta per la fine dell’anno 2013 ed in seguito
ha formulato una domanda di adesione presso la cassa malati A. Qualche giorno
più tardi si è pentito della sua decisione e ha richiesto la sua adesione presso la
cassa malati B. Quest’ultima ha allora immediatamente confermato al precedente
assicuratore che avrebbe assicurato l’interessato a far tempo dal 1° gennaio 2014,
senza interruzione della protezione assicurativa. L’attestazione di nuova
assicurazione della cassa malati A è giunta al precedente assicuratore posteriormente a quella della cassa malati B. Gli assicuratori A e B intendevano entrambi
mantenere il contratto e hanno preteso dall’assicurata il pagamento dei relativi
premi d’assicurazione. Quest’ultima si è allora diretta all’Ufficio di mediazione per
sapere infine presso quale cassa malati sia ora definitivamente assicurata.
Nel caso concreto si osserva innanzitutto che l’assicurata non poteva
evidentemente essere assicurata contemporaneamente presso le due casse
malati, visto che nell’ambito della dell’assicurazione obbligatoria delle cure medicosanitarie sussiste il divieto di doppia assicurazione (cfr. DTF 130 V 448).
Dai nostri accertamenti è emerso che una disdetta valida di per sé non determina
la fine dei rapporti d’assicurazione esistenti fino ad allora. In effetti, conformemente
all’art. 7 cpv. 5 LAMal, i rapporti di assicurazione terminano solo quando il nuovo
assicuratore comunica a quello precedente che assicura l’interessato senza interruzione della protezione assicurativa (attestazione di nuova assicurazione; cfr.
DTF 130 V 448, 450 consid. 3.1). Di regola, la domanda di adesione indica presso
quale cassa malati l’interessato era fino ad allora assicurato e il nuovo
14
assicuratore sa di conseguenza a chi trasmettere la comunicazione di cui all’art. 7
cpv. 5 LAMal.
In linea di principio la domanda d’adesione non fa sorgere alcun rapporto giuridico
finchè il rapporto d’assicurazione fino a quel momento in vigore non viene sciolto
(cfr. consid. 2.3 della sentenza non pubblicata del 22 dicembre 2010;
9C_930/2010). Fanno eccezione a tale regola le domande d’adesione dei genitori
per i neonati e quelle delle persone che giungono dall’estero ed eleggono per la
prima volta domicilio in Svizzera, considerato come in questi casi non vi è alcun
rapporto giuridico precedente da sciogliere e una comunicazione del nuovo assicuratore al precedente non è pertanto necessaria. Ritornando al caso concreto,
considerato che nell’ambito di un cambiamento di cassa malati la domanda d’adesione non ha di per sé alcun effetto costitutivo, noi siamo dell’avviso che, conformemente a quanto previsto nella LAMal, non si è costituita alcuna valida relazione
giuridica tra l’interessato e la cassa malati A. Nel caso in rassegna l’attestazione
per lettera raccomandata della cassa malati B è giunta prima di quella della cassa
malati A. L’affiliazione dell’interessato alla cassa malati B non poteva pertanto più
essere impedita, salvo nei casi in cui l’interessato non avesse pagato gli arretrati
dei premi al precedente assicuratore. Tale però non risulta essere il caso nella
fattispecie.
Sfortunatamente la cassa malati A non ha potuto o voluto seguire tale argomentazione, con la conseguenza che l’assicurata si è vista costretta ad adire la via
giudiziaria, considerato che non voleva essere affiliata presso tale cassa malati.
La vertenza è ancora pendente.
Caso n. 3:
Un assicurato si è lamentato presso l’Ufficio di mediazione di aver ricevuto ancora
le fatture dei premi dal suo precedente assicuratore, malgrado il fatto che abbia
disdetto il contratto rispettando il termine di disdetta, si sia affiliato presso un’altra
cassa con effetto al 1° gennaio 2014 e non abbia debiti nei confronti del precedente assicuratore.
Dai nostri accertamenti è emerso che la nuova cassa malati aveva trasmesso
l’attestazione di nuova assicurazione alla precedente cassa malati solamente nel
corso del mese di gennaio 2014 e pertanto non prima del termine di trasferimento
previsto (ossia il 1° gennaio 2014). Per questa ragione, il cambiamento di cassa
doveva essere riportato al 1° febbraio 2014.
Considerato che l’assicurato aveva inoltrato la propria domanda di adesione entro
il termine previsto e che per questo motivo nessuna colpa gli era imputabile per la
comunicazione tardiva dell’attestazione di nuova assicurazione, la nuova cassa
malati è responsabile per quanto causato. Questo significa che, conformemente
all’art. 7 cpv. 5 LAMal, la nuova cassa malati deve risarcire il danno risultante dal
differimento del cambiamento di cassa malati. Di regola tale danno consiste nella
differenza di premio esistente. In concreto tale ipotesi si realizza qualora il premio
di gennaio 2014 con l’assicuratore precedente sia maggiore rispetto a quello con il
nuovo assicuratore.
15
Caso n. 4:
Un assicurato voleva affiliarsi da un nuovo assicuratore malattia per il 1° gennaio
2014. Considerato che aveva arretrati di premi da pagare presso il precedente
assicuratore, per i quali una procedura esecutiva era già stata avviata, egli si è
recato all’ufficio d’esecuzione alla fine del mese di dicembre 2013 e ha saldato gli
arretrati dei premi come pure i costi d’incasso (compresi quelli per la procedura
esecutiva). Poche settimane dopo, il suo assicuratore malattia l’ha informato che i
premi saldati direttamente all’ufficio d’esecuzione erano stati girati troppo tardi sul
proprio conto bancario. Per questo motivo l’assicurato non poteva cambiare cassa
malati a far tempo dal 1° gennaio 2014. L’assicurato ci ha allora domandato se tale
agire fosse corretto.
Conformemente all’art. 64a cpv. 6 LAMal in relazione all’art. 105l cpv. 2 OAMal
l’assicurato deve pagare integralmente e prima della scadenza del termine di
disdetta, i premi, le partecipazioni ai costi, gli interessi di mora oggetto della diffida
fino al mese precedente la scadenza del termine di disdetta, come pure le spese
d’esecuzione accumulate fino a quel momento. Se ciò non è il caso, la disdetta
rimarrà senza effetto e l’assicurato non potrà cambiare cassa malati.
Secondo l’art. 12 cpv. 2 LEF, l’ufficio d’esecuzione è tenuto ad accettare ogni
pagamento fatto per conto del creditore istante. Il pagamento fatto all’ufficio libera
il debitore (cpv. 2).
Inoltre, conformemente alla giurisprudenza del Tribunale federale, il termine di
pagamento è considerato come rispettato quando il pagamento è effettuato
mediante bollettino di versamento all’ufficio postale l’ultimo giorno del termine
indicato sulla fattura (DTF 124 III 145).
L’Ufficio di mediazione dell’assicurazione malattia ha spiegato alla cassa malati
che il pagamento all’ufficio d’esecuzione doveva essere considerato in modo
analogo al pagamento in contanti allo sportello postale. Nei due casi, il debitore è
liberato al momento del pagamento e non, come sosteneva l’assicuratore, al
momento in cui il conto del creditore è accreditato. La cassa malati ha seguito la
nostra argomentazione e ha autorizzato l’assicurato ad uscire dalla cassa.
Diverso sarebbe stato se il debitore avesse dato ordine alla propria banca di
effettuare il bonifico bancario in favore della cassa ad una data precisa. In tale
caso, egli si libera unicamente al momento in cui il conto del creditore è accreditato. Una tale differenza di trattamento si giustifica perchè il cliente della banca
può ancora annullare un ordine di pagamento in sospeso; questo non è invece
possibile per un pagamento a contanti all’ufficio postale o all’ufficio d’esecuzione.
Inoltre, il cliente della banca risponde personalmente per gli errori della banca in
caso di esecuzione carente di un ordine di pagamento.
5.2
Premi
L’imminente correzione dei premi prevista dal 2015 al 2017 - riconducibile a una
disparità tra i premi dell’assicurazione di base obbligatoria e i costi di prestazioni
16
mediche accumulati nei cantoni per il periodo dal 1° gennaio 1996 al 31 dicembre
2013 - è stata oggetto di approfondimenti nel corso dell’anno 2014.
Il 21 marzo 2014 il Parlamento ha adottato una revisione della legge federale
sull’assicurazione malattia, la quale prevede, tra l’altro, una compensazione
parziale per rimediare agli squilibri riscontrati fra i cantoni. La correzione dei premi
ammonta a 800 milioni di franchi e dura tre anni (2015-2017). Essa è finanziata in
parti uguali dagli assicurati domiciliati nei cantoni in cui i premi sono stati pagati in
maniera insufficiente tra il 1° gennaio 1996 e il 31 dicembre 2013, dagli assicuratori e dalla Confederazione.
Il criterio decisivo per determinare chi deve pagare un supplemento di premio e chi
riceve un rimborso è il domicilio dell’assicurato al 1° gennaio di ogni anno durante
il quale la correzione dei premi sarà effettuata. La correzione è la stessa per tutti
gli assicurati del medesimo cantone, indipendentemente dal loro assicuratore,
dalla loro età, dalla loro franchigia o dal loro modello d’assicurazione.
La correzione nei diversi cantoni si presenta nella maniera seguente:
Cantoni con supplemento Cantoni con rimborso di Cantoni senza correzione
di premi
premi
di premi
BE, LU, UR, OW, NW,
GL, SO, BL, SH, AR,
SG, VS e JU
ZH, ZG, FR, AI, GR,
TG, TI, VD und GE
SZ, BS, AG e NE
Da un punto di vista individuale, la correzione dei premi prevista dal Parlamento
non porta in ogni caso a una soluzione equa. La compensazione ha luogo cantonalmente e non individualmente.
Caso n. 5:
Gli assicurati che si sono rivolti all’Ufficio di mediazione sono in prevalenza quelli
che hanno vissuto molti anni in un cantone con premi più alti e che devono tuttavia
pagare un supplemento di premio a partire dal 2015 perché si sono trasferiti in un
cantone con premi più bassi fino al 31 dicembre 2013. Questi assicurati contestano la correzione dei premi, visto che si ritrovano doppiamente penalizzati. Ad essi
abbiamo dovuto spiegare che alla luce di quanto precede una correzione individualizzata sarebbe costata troppo, considerato l’importo ridistribuito che oscilla tra
1 fr. e 5 fr. mensili rispetto alle centinaia di migliaia di cambiamenti di domicilio tra i
diversi cantoni, entrate in Svizzera e uscite dalla Svizzera, ecc. Per questo motivo
il Parlamento ha coscientemente accettato che con la presente soluzione possono
derivare delle ingiustizie individuali.
5.3
Mancato pagamento dei premi e delle partecipazioni ai costi
L’Ufficio di mediazione è spesso sollecitato da assicurati in conflitto con la loro
17
cassa malati per questioni legate agli arretrati di pagamento di premi, alle
procedure d’incasso e alla sospensione delle prestazioni.
Fino al 31 dicembre 2011 la procedura in caso di arretrati di pagamento dei premi
era regolamentata in maniera uniforme. Conformemente all’art. 64a LAMal gli
assicuratori malattia dovevano avviare procedure esecutive e sospendere le
prestazioni fino al pagamento integrale di tutti gli arretrati. Una tale procedura ha
condotto però all’aumento delle fatture scoperte presso i fornitori di prestazioni e a
una quota sempre maggiore di popolazione oggetto di sospensione delle
prestazioni in ragione del mancato pagamento dei premi. Il senso e lo scopo del
regime obbligatorio dell’assicurazione cure medico-sanitarie era pertanto rimesso
in questione, il regime obbligatorio dovendo proprio garantire un’assistenza sanitaria in maniera generalizzata. L’art. 64a LAMal è stato pertanto oggetto di revisione.
La revisione della legge federale, entrata in vigore il 1° gennaio 2012, ha comportato la soppressione della sospensione di prestazioni da parte dell’assicuratore
malattia in caso di mancato pagamento dei premi e ha introdotto l’obbligo per i
cantoni di assumere l’85% dei crediti per i quali è stato rilasciato un attestato di
carenza di beni a seguito d’esecuzione o fallimento. Tuttavia i cantoni hanno la
possibilità di allestire una lista di assicurati in mora (“cattivi pagatori di premi”) e di
mantenere il sistema di sospensione della presa a carico delle prestazioni fino al
saldo completo degli arretrati, eccezion fatta per i trattamenti in urgenza.
Alcuni cantoni hanno fatto uso di questo diritto e hanno introdotto una lista di assicurati in mora. La sua attuazione si è però rivelata molto eterogenea e ha causato
un aumento dei costi amministrativi a carico degli assicuratori, questioni giuridiche
irrisolte e un bisogno accresciuto di coordinamento tra cantoni, ma anche dei cantoni con gli assicuratori.
Caso n. 6:
Un assicurato domiciliato nel cantone Turgovia non era più in grado di pagare i
suoi premi da molto tempo e la cassa malati aveva per questo motivo avviato
procedure esecutive. Visto che il cantone Turgovia aveva stilato una lista di assicurati in mora, l’interessato si è ritrovato nell’elenco e la cassa malati ha dovuto
così sospendere la presa a carico delle prestazioni, a seguito della decisione del
cantone.
Nel febbraio 2014 l'assicurato si è trasferito nel cantone Zurigo. Considerato che in
tale cantone non vi era la lista di assicurati in mora e che quindi non poteva essere
ordinata la sospensione della presa a carico delle prestazioni, l'assicurato riteneva
che la cassa malati dovesse assumere nuovamente le sue fatture mediche dal
febbraio 2014.
La cassa malati ha però rifiutato di assumere le prestazioni anche dopo il trasferimento dell'assicurato, considerato che essa non poteva effettuare versamenti per
le note mediche fintanto che il cantone Turgovia non revocasse la decisione di
sospensione. Questo cantone ha però rifiutato di togliere l'assicurato dalla lista,
perché aveva ancora in sospeso arretrati di premi anteriori al cambiamento di domicilio.
18
Visto che si trattava di un conflitto tra cantoni, per il quale non è data la competenza dell'Ufficio di mediazione, esso non poteva pertanto intervenire. Abbiamo comunque consigliato all'assicurato di contattare la direzione della sanità pubblica
del cantone Zurigo. Gli uffici competenti dei due cantoni avrebbero dovuto in seguito instaurare un dialogo e trovare una soluzione.
A far tempo dalla revisione della legge federale la sospensione della presa a carico di prestazioni è una decisione cantonale. Gli assicuratori malattia possono infliggere agli assicurati una tale sospensione unicamente se ricevono una comunicazione da parte del cantone che menziona l'iscrizione dell'assicurato sulla lista.
Nel caso concreto, dal momento in cui l'assicurato si è trasferito nel cantone
Zurigo, il cantone Turgovia non era più autorizzato a imporre il mantenimento della
sospensione e ha dovuto in seguito informare l'assicuratore della soppressione
della sospensione.
Caso n. 7:
Un'assicurata domiciliata nel cantone Lucerna desiderava cambiare l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie e ha rescisso il proprio contratto nel
termine di disdetta. La precedente cassa malati ha tuttavia continuato a trasmetterle le fatture relative ai premi. Nel frattempo l’interessata pagava regolarmente i
premi al nuovo assicuratore. Per l’assicurata si trattava di un’inavvertenza del
precedente assicuratore, tanto più che aveva rispettato il termine di disdetta e che
la disdetta le era anche stata confermata. Nell’ambito di un colloquio telefonico con
il precedente assicuratore, l’interessata non ha ricevuto alcuna informazione in
merito ma è stata unicamente informata del fatto che era ancora assicurata presso
lo stesso e che doveva pagare i relativi premi. Successivamente l’assicurata è stata oggetto di procedura esecutiva ed è stata inserita nella lista di assicurati in mora
nel cantone Lucerna.
Conformemente alla giurisprudenza del Tribunale federale vi è il divieto di doppia
assicurazione nell’ambito dell’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie (cfr. DTF 130 V 448). Nel caso in rassegna l’Ufficio di mediazione dell’assicurazione malattia doveva pertanto dapprima chiarire presso quale cassa malati l’interessata era effettivamente assicurata.
Il rapporto d’assicurazione con il precedente assicuratore termina solo quando
l’assicurato ha dato disdetta entro il termine previsto e il nuovo assicuratore gli ha
notificato l’attestazione di nuova assicurazione senza interruzione della protezione
assicurativa (DTF 130 V 448, 450 consid. 3.1).
Dai nostri accertamenti presso le due casse malati è emerso che il nuovo assicuratore aveva dimenticato di far pervenire a quello precedente l’attestazione di
nuova assicurazione. Di conseguenza, l’interessata restava assicurata alla precedente cassa malati fino alla notifica dell’attestazione sopra menzionata. Il nuovo
assicuratore doveva rispondere del danno subito dall’assicurata conformemente
all’art. 7 cpv. 5 LAMal, in particolare doveva assumersi la differenza dei costi dei
premi e le spese di procedura d’esecuzione. L’assicurata aveva infine il diritto di
esser cancellata dalla lista degli assicurati in mora e la sospensione della presa a
carico delle prestazioni doveva essere annullata.
19
5.4
Prestazioni
Gran parte delle richieste all’Ufficio di mediazione concernono le prestazioni. Esse
aumentano in particolare con l’introduzione di modifiche di leggi e ordinanze. Per
esempio il 1° marzo 2014 vi è stata una modifica di legge in relazione alla partecipazione ai costi in caso di maternità che ha prodotto una certa incertezza tra gli
assicurati, come pure tra i collaboratori delle casse malati.
Caso n. 8:
Un’assicurata ha subito un aborto durante la ventiduesima settimana di gravidanza. La cassa malati le ha in seguito richiesto la partecipazione ai costi per le spese
di trattamento in relazione all’avvenuto aborto. Il marito non era d’accordo con tale
procedere.
A giusta ragione. In effetti, i nostri accertamenti hanno permesso di evidenziare
che con l’introduzione del nuovo art. 64 cpv. 7 LAMal le donne sono esenti dalla
partecipazione ai costi per le prestazioni di maternità, per le prestazioni mediche
(per es. in caso di complicazioni) fornite a partire dalla tredicesima settimana di
gravidanza e sino a otto settimane dopo il parto. La nuova normativa stabilisce tra
l’altro:
L’assicuratore non può riscuotere alcuna partecipazione ai costi per le prestazioni
di cui agli art. 25 e 25a LAMal che sono fornite a partire dalla tredicesima settimana di gravidanza, durante il parto e sino a otto settimane dopo il parto.
Nel caso concreto, l’assicurata ha subito un aborto durante la ventiduesima settimana di gravidanza e ha dovuto essere ospedalizzata. Le prestazioni previste
all’art. 25 LAMal comprendono cure ospedaliere e non possono essere oggetto di
una partecipazione ai costi secondo l’art. 64 cpv. 7 lett. b LAMal.
Nella sua presa di posizione, l’assicuratore ha spiegato che secondo lui era necessario un parto per applicare l’art. 64 cpv. 7 lett. b LAMal e che pertanto la domanda
di partecipazione ai costi era giustificata nella misura in cui, secondo l’art. 105 cpv.
2 OAMal, la nascita di feto morto dopo la ventitreesima settimana di gravidanza è
considerata alla stregua di un parto. Grazie al nostro intervento, la cassa malati ha
corretto la propria decisione.
20
6
Dalla prassi delle assicurazioni complementari secondo LCA
6.1
Conclusione del contratto
I problemi con i broker assicurativi rappresentano un fattore di preoccupazione
constante da vari anni. Questo è stato anche il caso per il 2014. Ci viene spesso
riferito che i consulenti in assicurazione tendono a persuadere gli assicurati a
firmare un contratto dando false informazioni. Per esempio, essi spiegano agli
assicurati di aver bisogno di una firma per poter sottoporre loro un’offerta o per
confermare il consiglio dispensato. Gli assicurati firmano in realtà una proposta di
assicurazione e concludono così contratti pluriennali.
Attualmente si moltiplicano anche le richieste di assicurati che pretendono che la
loro firma sia stata falsificata. I consulenti delle assicurazioni fanno sempre più
spesso firmare i loro clienti su tablet e non più su supporto cartaceo. Di conseguenza è più difficile per i clienti capire in modo preciso in che cosa si stiano
realmente impegnando e il pericolo di un utilizzo abusivo della firma aumenta.
Caso n. 9:
Un assicurato si è rivolto al nostro Ufficio di mediazione e ci ha comunicato che un
broker in assicurazioni aveva falsificato la sua firma e aveva firmato al suo posto i
formulari concernenti la domanda d’assicurazione. Egli aveva già segnalato questo
fatto alla cassa malati ma invano. Considerato che la cassa aveva mantenuto la
conclusione dei contratti d’assicurazione, l’assicurato ha denunciato il broker
all'autorità penale per falsità in titoli.
Siamo intervenuti presso la cassa malati e l’abbiamo consigliata di verificare le accuse mosse dall’assicurato e, in caso affermativo, di annullare i contratti d’assicurazione. La cassa malati ha sospeso la procedura di sollecito e ha mantenuto in un
primo tempo provvisoriamente la conclusione dei contratti di assicurazione. Successivamente, l’assicurato ci ha informato che i contratti sono stati annullati.
6.2
Cambiamento di cassa malati
Molti assicurati sembrano ignorare che il termine di disdetta straordinario valido
nell’ambito dell’assicurazione malattia obbligatoria delle cure medico-sanitarie
previsto all’art. 7 cpv. 2 LAMal (per es. quello per la fine del mese di novembre)
non è applicabile alle assicurazioni complementari secondo la LCA. In effetti, in
ambito di assicurazioni complementari, le disposizioni applicabili per la disdetta
sono sottoposte al diritto privato e sono diverse da quelle che valgono nell’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie, le quali sono regolamentate dal
diritto pubblico. Per questo motivo è raro che le assicurazioni complementari possano essere disdette contemporaneamente all’assicurazione obbligatoria delle
cure medico sanitarie (ossia prima della scadenza del periodo convenuto).
21
Caso n. 10:
Un assicurato ha disdetto la sua assicurazione obbligatoria delle cure medicosanitarie e la totalità delle sue assicurazioni complementari a metà novembre 2014
per la fine dell’anno in corso. La cassa malattia ha accettato unicamente la disdetta dell’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie. L’assicurato non
era d’accordo.
Dai nostri accertamenti emerge che l’importo dei premi delle assicurazioni
complementari non era cambiato rispetto all’anno precedente. Di conseguenza, la
cassa malati non ha modificato unilateralmente il contratto, ciò che avrebbe permesso all’assicurato di disdire fuori dai termini di disdetta ordinari le assicurazioni
complementari. La decisione della cassa malati non era pertanto criticabile.
Caso n. 11:
Un assicurato voleva stipulare assicurazioni complementari secondo la LCA presso una nuova cassa malati. Egli ha pertanto disdetto le sue attuali assicurazioni
complementari X, Y e Z mediante lettera del 31 ottobre 2013. Il 4 gennaio 2014 la
cassa malati l’ha però informato che il termine di disdetta corretto era già scaduto il
30 settembre 2013. Per questo motivo le assicurazioni complementari potevano
essere disdette unicamente per il prossimo termine possibile (il 31 dicembre
2014). Il 9 gennaio 2014 l’assicurato ha allora trasmesso una nuova lettera di
disdetta per la fine dell’anno 2014 per le assicurazioni complementari X e Y ma
non per l’assicurazione complementare Z. Egli ha ugualmente domandato la conferma della disdetta, la quale però non gli è mai giunta. Dopo aver ricevuto la
nuova polizza assicurativa nell’ottobre 2014 e osservato che l’assicurazione complementare Z non vi figurava più, egli ha chiesto alla cassa malati di volerla mantenere. L’assicuratore malattia gli ha allora comunicato che, avendo lui disdetto
tutte le assicurazioni complementari con la sua lettera del 31 ottobre 2013,
l’assicurazione complementare Z era stata soppressa in modo irrevocabile.
Al momento della prima disdetta (il 31 ottobre 2013), ossia dopo la ricezione della
polizza assicurativa valida dal 1° gennaio 2014, l’assicurato riteneva di avere il
diritto di disdire fuori dai termini ordinari di disdetta le assicurazioni complementari.
La cassa malati ha per contro considerato che l’assicurato aveva mancato il termine di di disdetta ordinario e allora ha riportato gli effetti della disdetta al prossimo
termine possibile (il 31 dicembre 2014).
La cassa malati ha dunque convertito in disdetta ordinaria la disdetta straordinaria
dell’assicurato, che si sarebbe dovuta qualificare d’inefficace, considerato che non
adempiva le condizioni di validità. Ora, secondo la giurisprudenza del Tribunale
federale, una tale conversione non è valida. In effetti, una disdetta straordinaria
inefficace non può essere convertita in disdetta ordinaria valida (DTF 135 III 441,
consid. 3; cfr. ugualmente DTF 138 III 304, consid. 11).
Grazie al nostro intervento, la cassa malati ha riattivato l’assicurazione
complementare Z.
22
6.3
Premi
Caso n. 12:
La figlia di un assicurato deceduto all’inizio del mese ci ha domandato per telefono
se, in qualità di erede legale del padre, ella poteva esigere dalla cassa malati un
rimborso parziale del premio mensile relativo alle assicurazioni complementari.
Le abbiamo comunicato che nell’ambito delle assicurazioni complementari
secondo la LCA – a differenza dell’assicurazione obbligatoria delle cure medicosanitarie in conformità della LAMal – è applicabile il principio della divisibilità del
premio. Questo significa che nel caso in cui il contratto d’assicurazione secondo la
LCA si estingue prima della scadenza con il decesso dell’assicurato, il premio è
dovuto soltanto sino al momento dello scioglimento del contratto (cfr. art. 24 cpv. 1
prima frase LCA). L’interessata aveva dunque diritto ad un rimborso parziale del
premio LCA, ma non del premio LAMal conformemente al principio dell’indivisibilità
dei premi vigente in tale ambito.
6.4
Obbligo della diffida dell’assicuratore; conseguenze della mora
Nelle assicurazioni complementari secondo la LCA, la diffida dell’assicuratore a
pagare il premio non saldato alla scadenza è oggetto di critiche, considerato che
le casse malati non sempre rispettano le condizioni formali di cui agli art. 20 e 21
LCA.
Per meglio comprendere, è necessario evidenziare gli aspetti essenziali della
legislazione. Se il premio non è pagato alla scadenza o entro il termine di rispetto
concesso dal contratto, il debitore deve essere diffidato per iscritto a sue spese ad
effettuarne il pagamento entro 14 giorni dall’invio della diffida. La diffida deve evidenziare le conseguenze del ritardo (art. 20 cpv. 1 LCA). Se la diffida rimane senza effetto, l’obbligazione dell’assicuratore è sospesa dalla scadenza del termine di
diffida (art. 20 cpv. 3 LCA). La responsabilità dell’assicuratore rinasce dal
momento in cui il premio arretrato è pagato con interessi e spese (art. 21 cpv. 2
LCA). Se l’assicuratore non ha richiesto nelle vie legali il premio arretrato entro
due mesi dalla scadenza del termine fissato all’art. 20 LCA si ritiene che sia
receduto dal contratto e abbia rinunciato al pagamento del premio (art. 21 cpv.1
LCA). Se l’assicuratore ha richiesto il premio o l’ha accettato più tardi, la sua
responsabilità rinasce dal momento in cui il premio arretrato venga pagato con
interessi e spese (art. 21 cpv. 2 LCA).
Un ritardo nel pagamento del premio può dunque avere conseguenze notevoli, se
si pensa al diritto dell’assicuratore di recedere dal contratto. Contrariamente a
quanto accade in altri ambiti, una disdetta del contratto d’assicurazione malattia da
parte dell’assicuratore può aver conseguenze irreversibili, segnatamente nel caso
in cui la persona assicurata non ha più possibilità, considerata la sua età e il suo
stato di salute, di poter nuovamente concludere l’assicurazione complementare
persa, presso l’attuale assicuratore o presso un altro. È pertanto molto importante
che l’iter dell’assicuratore non presenti lacune giuridiche e che risponda su tutti i
punti alle severe esigenze di cui agli art. 20 e 21 LCA.
23
Una corretta diffida è la condizione preliminare di validità delle sanzioni sopra
esposte.La diffida deve essere comprensibile, indicare l’importo esatto del premio
LCA arretrato e indicare i mesi sui quali portano gli arretrati. Un importo di credito
maggiorato invalida la diffida. In pratica, l’omissione di uno dei punti essenziali è
assai frequente quando l’assicuratore malattia usa uno stesso formulario di diffida
dei premi LAMal e LCA.
Caso n. 13:
Una coppia di genitori ha concluso un’assicurazione per cure dentarie secondo la
LCA per ciascuno dei loro due figli (nati nel 2003 e nel 2006), la quale comprendeva anche la copertura dei trattamenti ortodontici. A causa di arretrati di premi, la
cassa malati ha sospeso la presa a carico delle prestazioni in relazione a questa
assicurazione complementare e l’ha disdetta con effetto alla fine del mese di febbraio 2014, ciò che i genitori non hanno accettato.
Dai nostri accertamenti è emerso che sia la sospensione della presa a carico delle
prestazioni che la soppressione dell’assicurazione erano criticabili da un punto di
vista giuridico.
La cassa malati aveva informato gli assicurati mediante diffida del 9 novembre
2013 che il suo obbligo di prendere a carico le prestazioni terminava dopo la
scadenza del termine di 14 giorni conformemente all’art. 20 cpv. 3 LCA e che recedeva dal contratto senza altra comunicazione alla scadenza di questo termine. Le
assicurazioni complementari terminavano dunque a quel momento. Gli interessati
potevano desumere la nuova copertura d’assicurazione valida dalle nuove polizze.
Contrariamente alle conseguenze annunciate con la diffida, la cassa malati ha
continuato a trasmettere agli assicurati i bollettini di versamento e ha accettato il
loro pagamento dei premi. La cassa malati intendeva di fatto mantenere il contratto
d’assicurazione. Inoltre, essa non ha trasmesso agli assicurati nuove polizze
d’assicurazione conformemente al tenore della diffida.
Abbiamo comunicato all’assicuratore che il suo modo di procedere era contraddittorio e violava il principio di buona fede. Abbiamo ugualmente attirato l’attenzione dell’assicuratore sul fatto che le conseguenze della mora secondo l’art. 20 cpv.
1 LCA dovevano essere enunciate in modo chiaro e completo nella diffida (ATF
138 III 2 e seg., consid. 4.2). Nella misura in cui la diffida del 9 novembre 2013 non
menzionava espressamente nè la sospensione della presa a carico delle prestazioni conformemente all’art. 20 cpv. 3 LCA nè la presunta disdetta del contratto ai
sensi dell’art. 21 cpv. 1 LCA, essa non adempiva le esigenza di validità ed era da
considerare incompleta. Di conseguenza, la diffida non poteva esplicare gli effetti
della mora stabiliti dalla legge (DTF 138 III 2, consid. 5.2.1).
La cassa malati ha seguito le nostre spiegazioni e ha annullato la sua decisione di
sospensione e soppressione dell’assicurazione.
24
7
Dalla prassi dei casi con riferimenti all’estero
Negli ultimi anni il numero dei casi con riferimenti all’estero è nettamente aumentato, in particolare in relazione con l'UE. Ogni caso rappresenta una vera e propria
sfida, visto che i differenti Stati membri dell'UE hanno le regolamentazioni proprie
nei diversi ambiti, per esempio in relazione alla partecipazione ai costi, alle possibilità di esecuzioni, etc.
7.1
UE
Caso n.14:
Un assicurato aveva beneficiato di prestazioni di natura medica per un valore di
1'473.18 euro durante le sue vacanze in Germania. Al rientro in Svizzera, egli ha
trasmesso la fattura alla sua cassa malati, la quale però gli ha rimborsato
unicamente l'importo di 534.85 euro. L'assicurato desidera sapere se il conteggio
fosse corretto.
Nel caso concreto è applicabile l'Accordo sulla libera circolazione delle persone
(ALC) stipulato tra la Confederazione Svizzera, da una parte, e la Comunità
europea ed i suoi Stati membri, dall'altra. Questo Accordo contiene nel suo
Allegato II le disposizioni sul coordinamento dei sistemi di sicurezza sociale, ivi
incluso il coordinamento dell'assicurazione malattia, e rinvia al regolamento (CE)
n. 883/2004 concernente la legislazione applicabile. Questo regolamento è
applicabile in tutte le relazioni tra la Svizzera e gli Stati membri dell'UE dal 1° aprile
2012 e le modalità d'applicazione sono stabilite nel regolamento (CE) n. 987/2009.
Secondo l'art. 19 cpv. 1 del regolamento (CE) n. 883/2004 la persona assicurata e
i suoi familiari che dimorano in uno Stato membro diverso dallo Stato membro del
suo domicilio hanno diritto alle prestazioni in natura che si rendono necessarie
sotto il profilo medico nel corso della dimora, ai sensi delle disposizione della
legislazione applicabile al luogo di dimora, come se gli interessati fossero
assicurati in virtù di tale legislazione. Questo significa che il diritto alle prestazioni
dell'interessato è identico a quello di un cittadino di questo Stato. La persona
assicurata presenta al fornitore di cure mediche nello Stato di dimora un
documento rilasciato dalla sua istituzione competente che attesta i diritti a
prestazioni in natura (art. 25 lett. A cpv. 1 del regolamento (CE) n. 987/2009). Si
tratta della tessera europea d'assicurazione malattia (TEAM) o, se la stessa è
stata per es. dimenticata a casa, del certificato provvisorio di sostituzione. Il
rimborso delle prestazioni in natura è regolato all'art. 25 lett. B cpv. 4-6 del
regolamento (CE) n. 987/2009. In generale, in caso di trattamento ambulatoriale, il
fornitore di cure mediche (per es. il medico curante) invia direttamente la fattura
alla persona assicurata. Non appena la fattura è stata pagata, l'assicurato ha la
possibilità di far valere il rimborso delle spese di trattamento in 3 modi diversi:
1. Domanda di rimborso direttamente all'istituzione del luogo di dimora, con
il conseguente rimborso diretto dall'istituzione del luogo di dimora nei
limiti e alle condizioni tariffarie di rimborso della sua legislazione: art. 25
lett. B cpv. 4 del regolamento (CE) n. 987/2009.
25
2. Se la domanda di rimborso non è stata richiesta direttamente presso
l'istituzione del luogo di dimora, le spese sostenute sono rimborsate alla
persona interessata dall'istituzione competente (ossia l'assicurazione
malattia della persona interessata) secondo le tariffe di rimborso
applicate dall'istituzione del luogo di dimora: art. 25 lett. B cpv. 5 del
regolamento (CE) n. 987/2009. Di regola è questa la variante che viene
applicata.
3. Rimborso da parte dell'istituzione competente (ossia l'assicurazione
malattia della persona interessata), che può procedere al rimborso dei
costi sostenuti nei limiti e alle condizioni tariffarie di rimborso previste
dalla sua legislazione, ossia dal diritto svizzero, a condizione che la
persona assicurata acconsenta all'applicazione di questa disposizione:
art. 25 lett. B cpv. 6 del regolamento (CE) n. 987/2009.
Nel caso concreto l'assicurato aveva trasmesso direttamente la fattura del fornitore
di prestazioni tedesco alla sua cassa malati in Svizzera. Il rimborso è avvenuto
conformemente all' art. 25 lett. B cpv. 5 del regolamento (CE) n. 987/2009, ossia
secondo il diritto tedesco. Questo significa che la cassa malati svizzera dell'assicurato ha assunto i costi secondo le condizioni tariffarie determinanti in Germania,
deduzione fatta della partecipazione ai costi e delle franchigie validi in questo
Stato. Per la determinazione dell'importo del rimborso, essa ha richiesto le condizioni tariffarie di rimborso determinanti in Germania con il formulario E 126. Lo
stesso ci è stato trasmesso e indicava un importo da rimborsare all'assicurato di
soli 534.85 euro. Ora, il medico curante aveva inviato all'assicurato una fattura di
1'473.18 euro. La cassa malati ha giustificato l'importo ridotto sulla base del diritto
tedesco, per il quale non tutte le prestazioni effettuate erano obbligatorie. Dai
nostri accertamenti, abbiamo dovuto confermare all'assicurato la conformità del
conteggio delle prestazioni e abbiamo completato la motivazione della cassa
malati nel modo seguente:
L'assicurato aveva omesso – per sua stessa ammissione – di presentare la sua
tessera europea d'assicurazione malattia (TEAM) al medico curante prima dell'inizio del trattamento in Germania. Questo era però necessario per poter beneficiare
delle prestazioni alle stesse condizioni tariffarie di un cittadino del paese di dimora.
Considerato che l'interessato non aveva presentato la propria tessera, il fornitore
di prestazioni ha applicato la tariffa privata e non la tariffa sociale preferenziale,
conformemente all'art. 19 cpv. 1 del regolamento (CE) n. 883/2004. Tuttavia, nel
conteggio delle prestazioni, la cassa malati svizzera si è fondata, come d’uso, sulla
tariffa sociale più bassa. Di conseguenza l'importo non coperto è a carico dell'assicurato o meglio a carico della sua assicurazione complementare, nel caso in cui
ne abbia stipulata una, e a condizione che, secondo le condizioni generali d'assicurazione, vi sia un obbligo di assumere tale prestazioni.
Caso n. 15:
Durante l'anno 2013, una coppia di coniugi ha trasferito il proprio domicilio dalla
Svizzera alla Germania. Allo scopo di coordinare l'obbligo di assicurarsi tra la
Svizzera e l'UE, si applica il principio "dell'assoggettamento alla legislazione del
luogo di lavoro". Il marito era pensionato e percepiva una rendita dalla Svizzera.
La moglie invece esercitava un’attività retribuita in Svizzera. Conformemente al
principio sopra menzionato, la coppia era dunque sempre assoggettata al regime
26
obbligatorio in Svizzera. Considerato che gli assicurati non avevano fatto uso del
loro diritto di opzione, ossia di scegliere dove volevano essere assicurati e non
volevano nemmeno essere esonerati dall'obbligo di assicurarsi in Svizzera in
favore della Germania, la loro assicurazione obbligatoria di cure medico-sanitarie è
stata mantenuta presso la cassa malati svizzera e sono stati calcolati i premi UE.
Dopo un certo tempo, gli assicurati sono incorsi in difficoltà di pagamento. La
cassa malati ha allora dato mandato alla società Intrum Justitia Internazionale di
riscuotere gli arretrati. Contemporaneamente, la cassa malati ha inflitto agli
assicurati una sospensione della presa a carico delle prestazioni conformemente
all'art. 64a cpv. 9 LAMal in relazione all'art. 105m cpv. 2 OAMal. Gli assicurati non
hanno condiviso tale decisione.
Dai nostri accertamenti è emerso che il modo di agire della cassa malati non è
stato corretto. Nella misura in cui esiste un Accordo tra la Svizzera e la Germania
concernente l' assistenza amministrativa in materia esecutiva, è applicabile il cpv.
1 e non il cpv. 2 dell'art. 105m OAMal. Di conseguenza, la cassa malati doveva
inoltrare una procedura esecutiva nei confronti della lavoratrice frontaliera nel
cantone del luogo di lavoro (art. 64a cpv. 9 LAMal in relazione con l'art. 105m cpv.
1 lett. a cifra. 1 OAMal). È solo nell'ipotesi in cui la moglie fosse stata iscritta nella
lista di assicurati in mora che l'assicuratore avrebbe avuto la possibilità di
sospendere la presa a carico delle prestazioni, su comunicazione del cantone. Per
contro la procedura esecutiva nei confronti del marito in pensione sarebbe dovuta
essere inoltrata dall'ufficio di collegamento tedesco (DVK) a Bonn. Considerato
che l'art. 64a cpv. 7 LAMal non si applica al coniuge in pensione, conformemente
all'art. 64a cpv. 9 LAMal in relazione all'art. 105m cpv. 1 lett. b OAMal, non era
possibile imporgli alcuna sospensione della presa a carico delle prestazioni. Dopo
essere intervenuto due volte presso l'assicuratore, l'ufficio di mediazione ha considerato fallito il tentativo di conciliazione, perché la cassa malati non voleva
modificare il suo modo di procedere. Spetta ora agli assicurati decidere se intendono adire le vie giudiziarie.
7.2
Estero al di fuori dell’UE
Caso n.16:
Durante le vacanze in Tailandia, un'assicurata subisce un'emorragia cerebrale, la
quale sarebbe potuta esserle letale. L'assicurazione obbligatoria delle cure
medico-sanitarie ha assunto le spese di cura in loco. Tuttavia essa rifiuta i costi per
il rimpatrio in Svizzera, tra i quali figurano quelli del trasporto dall'aeroporto di
Zurigo-Kloten all'ospedale cantonale del domicilio dell'assicurata. Per l'assicuratore il trasporto all'interno della Svizzera corrisponde a una parte di tragitto di
rimpatrio. L'assicurata si è allora rivolta all'Ufficio di mediazione per un consiglio.
L'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi delle cure
effettuate all'estero solo in caso d'urgenza (art. 34 cpv. 2 LAMal in relazione con
l'art. 36 cpv. 2 OAMal). Inoltre, bisogna considerare che il trasporto non è un
trattamento, motivo per il quale il rimborso dei costi relativi non è previsto.
Del tutto diverso il caso in cui all'interno della Svizzera il trasporto o il salvataggio
sono necessari dal profilo medico. In questo caso, l'assicurazione obbligatoria
delle cure medico-sanitarie paga un contributo ai costi conformemente al principio
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della territorialità (art. 25 cpv. 2 lett. g LAMal in relazione con l'art. 26 OPre; rispettivamente con l'art. 27 OPre).
Nel caso concreto, la cassa malati ha rifiutato a giusto titolo di assumere i costi del
rimpatrio dalla Tailandia alla Svizzera. Eravamo per contro dell'opinione che la
cassa malati avrebbe però dovuto assumere i costi per il trasporto dall'aeroporto di
Zurigo-Kloten all'ospedale cantonale del domicilio dell'assicurata. Tale tragitto in
ambulanza aveva difatti avuto luogo sul suolo svizzero ed era indicato e necessario dal profilo medico. Malgrado il nostro intervento, la cassa malati ha mantenuto il
proprio rifiuto di assumere tali costi, perché la prestazione litigiosa costituiva una
parte del tragitto di rimpatrio che non doveva assumersi. Solo quando l'assicurata
ha richiesto una decisione formale per rivendicare i propri diritti in via giudiziaria, la
cassa ha cambiato idea e assunto i costi litigiosi.
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8
Casi particolari
In un paese multiculturale come la Svizzera, ci si dovrebbe attendere che un assicuratore malattia attivo a livello nazionale sia in grado di comunicare verbalmente
e in forma scritta nelle tre lingue nazionali utilizzate correntemente (tedesco,
francese e italiano). Purtroppo questo non è sempre il caso.
Caso n. 17:
Una signora di una certa età del Ticino si è rivolta all'Ufficio di mediazione in
quanto la sua cassa malati non avrebbe rispettato le promesse. In autunno, la
cassa malati le aveva fatto pervenire una lettera con i premi per il 2014, nella
quale era indicato che i premi per l'assicurazione obbligatoria delle cure medicosanitarie sarebbero aumentati di poco e quelli per le assicurazioni complementari
sarebbero rimasti gli stessi o addirittura diminuiti. La lettera menzionava inoltre che
c'erano molte altre ragioni di sentirsi in buone mani presso di loro, ciò che era
molto incoraggiante.
La frase oggetto ora di critica ad opera dell'assicurata è la seguente:
"Vi sono però anche tanti altri motivi per cui potete considerarvi in buone mani con noi: (…); la
gratuità delle assicurazioni complementari nel mese di compleanno; (…)".
Per qualsiasi assicurato di lingua madre italiana, questo significa che durante il
mese del compleanno, egli non deve pagare il premio. Questo è anche quanto
capito dall'assicurata del Ticino, la quale non ha appunto pagato il premio LCA per
il mese d'aprile 2014. La cassa malati non è stata d'accordo e non ha voluto discutere, ma ha iniziato una procedura esecutiva nei confronti dell'assicurata. Quest'ultima si è rivolta all'Ufficio di mediazione per sapere se la sua cassa malati avesse
agito correttamente.
In seguito al nostro intervento, la cassa malati ha invocato un errore di traduzione
evidente. A suo dire, era semmai il mese di nascita del bambino e non il mese
durante il quale si festeggia ogni anno il proprio compleanno. Sempre secondo la
cassa malati, un'interpretazione differente non poteva fondarsi nè sul contratto
d'assicurazione nè sulle condizioni generali d'assicurazione e pertanto essa ha
continuato a rivendicare il pagamento del premio. La cassa si è opposta a una
discussione volta a trovare un accordo amichevole.
Caso n. 18:
Un assicurato, si lamenta del fatto che la propria cassa malati, con sede nella
Svizzera tedesca, gli trasmette tutte le comunicazioni in tedesco, anche se vive
nella Svizzera francese.
In risposta al reclamo dell'interessato, l'assicuratore gli ha indicato che il suo numero di assicurati domiciliati in Svizzera romanda era ridotto e che dunque non
valeva la pena di far tradurre i documenti. Abbiamo ricevuto altre lamentele da
assicurati del Ticino e delle regioni italofone del cantone Grigioni.
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Dai nostri accertamenti presso l'autorità di sorveglianza competente è emersa una
lacuna legislativa sulla questione della lingua in cui un assicuratore malattia deve
comunicare con gli assicurati. Per questo motivo, questa tematica non è oggetto di
controllo.
Di conseguenza, l'ufficio di mediazione ha rinunciato a intervenire sull'assicuratore.
Lucerna, 13 maggio 2015
Morena Hostettler Socha, mediatrice
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Fondazione Ufficio di mediazione dell'assicurazione malattie
Consiglio di fondazione (stato al 31 dicembre 2014):
MOSER Markus
Presidente, Dr. iur., 3172 Niederwangen
BRÄNDLI Christoffel
Vicepresidente, mag. oec. HSG, già membro
del Consiglio agli Stati, Presidente di santésuisse, 7302 Landquart
D'ANDREA JÄGER Mariantonia Dr. med. psichiatra e psicoterapia, 3007 Bern
DITTLI Nikolai
CEO di CONCORDIA, 6020 Emmenbrücke
LANGENBERGER Christiane
già membro del Consiglio agli Stati, 1122 Romanel-sur-Morges
MONIGATTI Fabiola
lic. iur. LL.M, 7742 Poschiavo
SCHWALLER Urs
Dr. iur., membro del Consiglio agli Stati, avvocato, 1700 Fribourg
Ufficio di Lucerna (Stato al 31 dicembre 2014):
HOSTETTLER SOCHA Morena Mediatrice, lic. iur., avvocato
EIGENSATZ Urs
Dipl. perito in ass. malattie
FELLMANN Fabienne
MLaw, avvocato
GOTTRAUX Isabelle
lic. iur., giurista
LINIGER Eliane
Dipl. perito in ass. malattie
LORÉTAN Charles
Dipl. perito in ass. malattie
SCHERRER Hans-Thomas
lic. iur., giurista
SCHMID Jasmin
MLaw, giurista
WÜRMLI Barbara
MLaw, giurista
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Contatto
Per iscritto:
Ufficio di mediazione dell'assicurazione malattie
Morgartenstrasse 9, CP 3565
6002 Lucerna
Telefax:
041 226 10 13
Website:
www.om-kv.ch (con formulario di contatto)
Diretto:
Servizio telefonico ogni mattina dal lunedì al venerdì tra le ore 9.00 e le 11.30:
in tedesco:
041 226 10 10
in francese:
041 226 10 11
in italiano:
041 226 10 12