Disturbi dell`equilibrio nel paziente affetto da morbo di Parkinson

EUR MED PHYS 2008;44(Suppl. 1 to No. 3)
Disturbi dell’equilibrio nel paziente affetto
da morbo di Parkinson: revisione della letteratura
L. MAGGI1, P.E. FERRARA1, G. FRASCA1, A. RABINI2, D.B. PIAZZINI1, A. SPECCHIA1, G. RONCONI1, C. BERTOLINI1
Introduzione
Il Morbo di Parkinson (MdP) è una patologia degenerativa del
sistema nervoso che colpisce la sfera fisica, psicologica e sociale dell’individuo compromettendo le sue capacità funzionali. I sintomi
principali sono la bradicinesia, rigidità muscolare, tremore e instabilità posturale. Il disturbo d’equilibrio è essenzialmente dovuto alle
alterazioni posturali a cui il soggetto parkinsoniano va incontro
durante l’evoluzione della malattia ed a una riduzione dei riflessi
posturali di raddrizzamento,che compromettono la stabilità durante i
passaggi di postura ed i trasferimenti, determinando un maggior
rischio di caduta. Il 70% dei soggetti con disturbi di tipo extrapiramidale cade almeno una volta all’anno, ed il numero delle cadute è
proporzionale alla durata o alla gravità della malattia. Per quanto
concerne la MdP non esistono scale di misura patologia specifiche
che valutino selettivamente il disturbo dell’equilibrio. Scopo di questa revisione è di verificare lo stato dell’arte sugli aspetti diagnosticovalutativi e terapeutici, sulle alterazioni dell’equilibrio nel paziente
affetto da MdP.
Materiali e metodi
Abbiamo effettuato una ricerca su PUBMED immettendo le
seguenti parole chiave Parkinson disease, balance, exercise con i
seguenti limiti: metanalisi, trial clinic, review pubblicati in lingua
inglese francese ed italiano negli ultimi 10 anni ed abbiamo selezionato 16 articoli ritenuti pertinenti per questo studio.
Risultati
Dall’analisi effettuata è emerso che:
La valutazione delle alterazioni dell’equilibrio e dei passaggi
posturali viene effettuata abitualmente mediante cinque items della
sezione motoria dell’ Unified Parkinson’s Disease Rating Scale
(UPDRS) relativi alla capacità di rotolarsi nel letto, alla presenza di
cadute, alla capacità di alzarsi da una sedia senza aiuto degli arti
superiori, alla valutazione della postura e al pull test. La Berg balance Scale (BBS) è lo strumento generico di valutazione qualitativa
dell’equilibrio più utilizzato, ma la sua sensibilità è scarsa nei casi di
grave instabilità posturale, poiché 13 dei 14 items che la compongono valutano l’equilibrio in stazione eretta e solo 1 items in posizione
seduta1. Tale scala può essere usata come mezzo di screening e di
valutazione anche nel paziente Parkinsoniano in quanto ben si correla con lo stato funzionale del soggetto, con lo stadio di malattia e
con la capacità di eseguire le attività del vivere quotidiano, rilevate
con la UPDRS, Hoehn & Yahr e Schwab England scale2. Franchignoni et al. hanno dimostrato che la BBS, la scala per rilevare la paura
Vol. 44 - Suppl. 1 to No. 3
1UO
di Medicina Fisica e Riabilitazione,
Policlinico Universitario “A Gemelli” UCSC, Roma;
2Servizio di Medicina Fisica e Riabilitazione,
Policlinico Universitario “A Gemelli” UCSC, Roma
di cadere (Fear of falling measure FFM) e la scala per i passaggi
posturali (PCS) sono mezzi validi ed appropriati nella valutazione
del paziente con MdP e che queste scale si correlano in maniera statisticamente significativa con le altre scale di misura patologia specifiche quali l’UPDRS sezione II e la Schwab England scale3.
La stabilità del tronco e il mantenimento della sua mobilità sono
necessarie per poter svolgere le attività della vita quotidiana, Verhevden afferma che le alterazioni del tronco del paziente parkinsoniano
sono essenzialmente riconducibili a due cause: all’atteggiamento in
cifosi del tronco, forse come meccanismo compensatorio della instabilità in retropulsione ed alla rigidità, che comporta un movimento
globale di testa e tronco con riduzione dello svincolo dei cingoli
scapolare e pelvico durante la marcia. La presenza di deficit nella
stabilità del tronco può essere studiata mediante l’uso del Trunk
Impairement scale (TIS), una scala di misura originariamente elaborata per i pazienti con esiti di Ictus cerebri, che esplora l’equilibrio
in posizione seduta sia in condizioni statiche che dinamiche e la
coordinazione motoria. Questo strumento è stato validato per l’uso
in pazienti con MdP, dal confronto con un gruppo di controllo. Dallo studio è emerso che i pazienti parkinsoniani presentano punteggi
significativamente inferiori nel TIS totale e nei domini della coordinazione e dell’equilibrio statico da seduto, tali alterazioni sono presenti già in fase precoce di malattia e si correlano significativamente
con la gravità della malattia4.
Studi di posturografia statica e dinamica hanno dimostrato che i
disturbi dell’equilibrio sono presenti in maniera subclinica anche in
fase precoce della malattia. I pazienti con MdP presentano una maggiore area di oscillazione della distribuzione delle pressioni del piede rispetto ad un gruppo di controllo di soggetti sani simile come
caratteristiche al gruppo di studio5.
Per quanto concerne il trattamento dei disturbi dell’equilibrio,
l’effetto della terapia dopaminergica sulla riduzione delle cadute è
limitata, mentre sono più evidenti gli effetti positivi sull’instabilità
posturale e sulla motilità. Tali risultati sono stati rilevati con la Berg
Balance Scale, ma non nella stadiazione Hoehn & Yahr, Schwab
England scale e UPDRS6. La Deep Brain Stimulation (DBS) mediante
stimolazione del nucleo subtalamico permette un maggior controllo
posturale attraverso la riduzione dei tremori oscillatori del tronco
EUROPA MEDICOPHYSICA
1
MAGGI
DISTURBI DELL’EQUILIBRIO NEL PAZIENTE AFFETTO DA MORBO DI PARKINSON: REVISIONE DELLA LETTERATURA
Tabella 1. – RCT selezionati.
Autore
Rivista
Anno
Obiettivo
Intervento
Pz
Outcome
Valutazione
Conclusione
Hackney ME*
Gait Posture
2008
Effetti su
equilibrio
marcia e
mobilità
Tai chi 20
sedute vs
controllo
33
Pre, post
trattamento
Miglioramento
maggiore nel gruppo
Tai chi rispetto al
controllo
Ebersbach G
Arch Phys
Med Rehab
2008
Miglioramento
dell’equilibrio
e della marcia
in pz resistenti
alla dopamina
Whole body
Vibration
(WBV) vs
fisioterapia
convenzionale
13 WBV
14 FKT conv
Pre intervento
4 settimane
dopo fine
trattamento
Miglioramenti di
equilibrio e
velocità in
entrambi i gruppi
Miglioramento alla
posturografia
dinamica solo
in WBV
Hackney ME
J Neurol Phys
Ther
2007
Miglioramento
del deficit
motorio
20 lezioni di
Tango vs 20
sedute di
esercizio
terapeutico
19
Pre, post
trattamento
Miglioramento
significativo in
UPDRS in entrambi
i gruppi
Miglioramento
significativo in BBS
solo gruppo tango
Cakit BD
Clin Rehab
2007
– Effetti su
instabilità
posturale
– equilibrio
dinamico
– paura di
cadere
Training
deambulatorio
con treadmill a
velocità
crescente
21 frequenza
delle cadute
10 gruppo
controlli
Pre. Post
trattamento
Miglioramento
significativo nel
gruppo di trattati
L’efficacia di
un protocollo
riabilitativo sul
fenomeno
freezing della
marcia in
pazienti con
MdP H&Y 2-3
Efficacia di un
training della
marcia e
equilibrio per
ridurre la
cadute
Allenamento
12
per l’equilibrio,
per la marcia,
per il controllo
posturale
– Berg balance
scale
– UPDRS
– Timed up & go
– tandem stance
test
– 6 min walking
test
– cammino
all’indietro
– Tinetti bilance
scale
– sez motoria
UPDRS
– velocità del
cammino
– pull test
– stand walk
sit test
– posturografia
dinamica
UPDRS
Berg balance
scale
Time up & go
Questionario del
freezing della
marcia;
UPDRS sezione
motoria
– Berg balance test
– Dynamic gait
index
– Falls efficacy
scale
Velocità e distanza
del cammino
UPDRS sez.
motoria;
Questionario
del freezing
della marcia;
Questionario
PD Quality of Life.
Pre, Post
trattamento
Follow-up
un mese dopo
Efficacia su freezing
della marcia,
ma nel breve
termine.
Efficacia tra
un programma
di esercizi
domiciliari Vs
esercizi
supervisionati
Confrontare 2
programmi di
trattamento in
Pz con MdP
Allenamento
8 gruppo
dell’equilibrio e domiciliare
della forza, per 11 gruppo
8 sett.ne/ 2
supervisionato
volte la sett.na/ .
per 1h
A Balance
An9
training
Bn6
B Balance e
resistance
training
Brichetto G
Clin Rehab
2006
Protas EJ
Neurorehabil
2005
Lun V
Mov disor
2005
Hirsch MA
Arch Phys Med 2003
Rehabil
2
Treadmill per
migliorare la
velocità e la
resistenza del
cammino nelle
4 direzioni, con
delle
perturbazioni
improvvise.
8 gruppo
trattati
8 gruppo
controllo
EUROPA MEDICOPHYSICA
UPDRS, Cognistat
Pre. Post
parametri della
trattamento
marcia (velocità,
cadenza, e
lunghezza del
passo) test di
provocazione del
freezing, frequenza
delle cadute
Miglioramento
significativo dei
paramentri della
marcia
Riduzione non
significativa delle
cadute nel gruppo
trattati
UPDRS;
UPDRS sez.
motoria;
Berg balance;
Time up and
go test;
Posturografia
dinamica
computerizzata
Forza muscolare
Pre, post
trattamento
follow-up
dopo 8 settimane
Risultati significativi
in entrambi i
gruppi su UPDRS
Pre, post
trattamento
follow-up
a 4 settimane
A migliora la stabilità
B mantiene più
a lungo i risultati
October 2008
DISTURBI DELL’EQUILIBRIO NEL PAZIENTE AFFETTO DA MORBO DI PARKINSON: REVISIONE DELLA LETTERATURA
durante la statica eretta e attraverso un effetto simultaneo sul controllo motorio assiale e distale7.
Numerosi sono le tipologie di intervento riabilitativo che vengono
proposte nel trattamento dell’instabilità posturale nel paziente con
MdP, dal training della marcia e del passo, al rinforzo muscolare,
all’esercizio per migliorare equilibrio e coordinazione motoria. Nell’ambito dei programmi riabilitativi, sembrano incoraggianti i trattamenti con l’utilizzo del treadmill per migliorare la deambulazione e
l’equilibrio nel paziente parkinsoniano Due studi simili per disegno
sperimentale hanno evidenziato che un programma di allenamento di
otto settimane con l’utilizzo del treadmill a velocità crescente ha
determinato un miglioramento significativo su velocità del cammino
e distanza percorsa; anche l’instabilità posturale misurata con scale
qualitative e quantitative dell’equilibrio è migliorata, riducendo inoltre la paura di cadere,in 21 pazienti con MdP stadio 2-3 Hoehn &
Yahr rispetto al gruppo di controllo8. Protas et Al hanno riscontrato
una riduzione nelle cadute dopo un training della marcia e del passo
fino a due settimane post trattamento, ma certamente visto l’esiguità
del campione tale risultato non può considerarsi assodato9.
Un programma di esercizi per l’equilibrio, per la marcia, per il
controllo posturale e per imparare nuove strategie per superare il
disturbo causato dal Freezing della marcia ha mostrato buoni risultati alla fine del trattamento, che però non si mantenevano a distanza
di un mese dalla sospensione10.
L’allenamento combinato sull’equilibrio e sulla resistenza dei
muscoli stabilizzatori del ginocchio e collo piede ha prodotto dei
miglioramenti significativi rilevabili fino ad un mese dalla sospensione del trattamento, mentre l’esercizio mirato solo al miglioramento
dell’equilibrio ha fornito risultati positivi a fine trattamento ma che
non si sono mantenuti nel tempo11.
Un programma di esercizi per migliorare i sintomi motori caratterizzato da 40 esercizi con dei tempi di lavoro prestabiliti, (2-5 min.
di riscaldamento iniziale, 12-15 min. di allungamento muscolare,1015 min. di rinforzo muscolare, 20-30 min. di equilibrio e stabilità, 510 min. di allungamento e rilassamento), eseguito autonomamente a
casa dopo un addestramento o somministrato direttamente da un
fisioterapista, ha evidenziato risultati significativi in entrambi i gruppi
con un decremento di 5 punti sulla UPDRS motoria e di 6 nella
UPDRS Totale, mentre non ci sono state variazioni su BBS e Time
up and go test nel pre, post trattamento, probabilmente perché i
gruppi di studio, con stadio 2-3 Hoehn & Yahr, partivano già da
punteggi molto alti in queste due scale12.
Hackney ha condotto 2 studi per valutare l’efficacia del tai chi e
del tango13,14 in alternativa all’esercizio terapeutico in piccoli gruppi
di pazienti parkinsoniano ed ha riportato effetti positivi sulla mobilità, sulla marcia e sull’equilibrio, quasi a sottolineare che molte tipologie di esercizio fisico sono utili nel migliorare la performance
motoria in questi pazienti, ma non ha effettuato un controllo a
distanza per verificarne la durata.
Anche l’energia vibratoria è stata utilizzata per migliorare l’equilibrio e la marcia in un gruppo di pazienti confrontati con un gruppo
simile che effettuava un programma basato sull’esercizio terapeutico.
Entrambi i gruppi sono migliorati significativamente alla fine del trattamento sia nella scala di Tinetti che nelle misure di outcome secondarie, solo il gruppo trattato con la Whole body vibration ha evidenziato un miglioramento anche nel controllo con la posturografia
dinamica15.
Da una recente revisione sull’ efficacia dell’esercizio terapeutico
nella Mdp, basata su 14 studi randomizzati e controllati di qualità
moderata è emerso che vi è evidenza di efficacia dell’esercizio su
funzione fisica, qualità della vita correlata alla salute, forza, equili-
Vol. 44 - Suppl. 1 to No. 3
MAGGI
brio e velocità del cammino, permangono evidenze insufficienti sulla capacità dell’esercizio terapeutico di ridurre le cadute o la depressione16. Mancano comunque studi di buona qualità, metodologicamente corretti, con numerosità campionaria adeguata e soprattutto
con un follow-up a distanza, per poter supportare in maniera inconfutabile il miglior tipo di intervento terapeutico, l’esercizio più
appropriato e la dose ottimale per rallentare il declino funzionale
nel paziente affetto da MdP
In conclusione dall’analisi della letteratura risulta che non ci sono
chiare evidenze sull’efficacia dell’esercizio terapeutico nei disturbi
dell’equilibrio del paziente parkinsoniano. Sono presenti dei miglioramenti nei soggetti che praticano con regolarità un programma
motorio mirato alle problematiche tipiche di tali pazienti, ma dopo
sospensione del trattamento i benefici vengono rapidamente perduti.
Bibliografia
1. Perennou D, Decavel P, Manckoundia P, Penven Y, Mourey F, Launay F,
Pfitzenmeyer P, Casillas JM. Evaluation of balance in neurologic and
geriatric disorders. Ann Readapt Med Phys. 2005;48:317-35.
2. Qutubuddin AA, Pegg PO, Cifu DX, Brown R, McNamee S, Carne W.
Validating the Berg Balance Scale for patients with Parkinson’s disease: a
key to rehabilitation evaluation.Arch Phys Med Rehabil. 2005;86:789-92.
3. Franchignoni F, Martignoni E, Ferriero G, Pasetti C. Balance and fear of
falling in Parkinson’s disease. Parkinsonism & related disorders. 2005;11:
427-33
4. Verheyden G, Willems AM, Ooms L, Nieuwboer A. Validity of the trunk
impairment scale as a measure of trunk performance in people with
Parkinson’s disease. Arch Phys Med Rehabil. 2007;88:1304-8
5. Chastan N, Debono B,Maltese D,Weber J. Discordance between measured postural instability and absence of clinical sympoms in Parkinson’s
disease patients in the early stages of the disease. Mov Disord 2008;23:
366-72
6. Nova IC, Perracini MR, Ferraz HB. Levodopa effect upon functional
balance of Parkinson’s disease patients. Parkinsonism Relat Disord. 2004;
10:411-5.
7. Vrancken AM, Allum JH, Peller M, Visser JE, Esselink RA, Speelman JD,
Siebner HR, Bloem BR. Effect of bilateral subthalamic nucleus stimulation on balance and finger control in Parkinson’s disease. J Neurol. 2005;
252:1487-94.
8. Cakit BD, Saracoglu M, Genc H, Erdem HR, Inan L. The effects of incremental speed-dependent treadmill training on postural instability and
fear of falling in Parkinson’s disease.Clin Rehabil. 2007 Aug;21(8):698-705
9. Protas EJ, Mitchell K, Williams A, Qureshy H, Caroline K, Lai EC. Gait
and step training to reduce falls in Parkinson’s disease. NeuroRehabilitation. 2005;20:183-90.
10. Brichetto G, Pelosin E, Marchese R, Abbruzzese G. Evaluation of physical therapy in parkinsonian patients with freezing of gait: a pilot study.
Clin Rehabil. 2006;20:31-5.
11. Hirsch MA, Toole T, Maitland CG, Rider RA. The effects of balance training and high-intensity resistance training on persons with idiopathic
Parkinson’s disease. Arch Phys Med Rehabil. 2003;84:1109-17.
12. Lun V, Pullan N, Labelle N, Adams C, Suchowersky O. Comparison of
the effects of a self-supervised home exercise program with a physiotherapist-supervised exercise program on the motor symptoms of Parkinson’s disease. Mov Disord. 2005;20:971-5.
13. Hackney ME, Earhart GM. Tai Chi improves balance and mobility in people with Parkinson disease. Gait Posture. 2008 Apr 18
14. Hackney ME, Kantorovich S, Levin R, Earhart GM. Effects of tango on
functional mobility in Parkinson’s disease: a preliminary study. J Neurol
Phys Ther. 2007;31:173-9.
15. Ebersbach G, Edler D, Kaufhold O, Wissel J. Whole body vibration versus conventional physiotherapy to improve balance and gait in Parkinson’s disease. Arch Phys Med Rehabil. 2008;89:399-403
16. Goodwin VA, Richards SH, Taylor RS, Taylor AH, Campbell JL. The effectiveness of exercise interventions for people with Parkinson’s disease: a
systematic review and meta-analysis. Mov Disord. 2008;23:631-40
EUROPA MEDICOPHYSICA
3