attitudini e comportamento alimentare: confronto tra pazienti obesi

GIDM
Lavoro originale
22, 121-126, 2002
ATTITUDINI E COMPORTAMENTO ALIMENTARE:
CONFRONTO TRA PAZIENTI OBESI CON
DIABETE MELLITO DI TIPO 2 E PAZIENTI OBESI
NON DIABETICI CHE AFFERISCONO PER LA PRIMA
VOLTA A UN SERVIZIO DIABETOLOGICO.
RISULTATI PRELIMINARI
A. ANGARANO*, S. MREULE**, E. BIASIN*, R. CIANO*, M. BALESTRIERI*, C. TABOGA**
riassunto
Scopo di questo studio è quello di valutare la prevalenza di disturbi del comportamento alimentare (DCA) e di
individuare differenze nei comportamenti e nelle attitudini alimentari in una coorte di soggetti obesi con e
senza diabete tipo 2.
Sono stati arruolati 105 pazienti alla prima visita, di cui 53 obesi diabetici (OD) con diabete recente o di maggiore durata (31 M, 22 F; età media di 53 anni, range 34-65; indice di massa corporea-IMC medio di 35,2
kg/m2, range 30,0-64,3) e 52 obesi non diabetici (OND) (7 M e 45 F; età media 48 anni, range 30-77; IMC
medio di 35,7 kg/m2, range 30,1-49,2). Sono state indagate le attitudini e i comportamenti alimentari attraverso la somministrazione dei seguenti test: Eating Disorder Inventory-2 (EDI-2), Symptom Check-list (SC-EDI)
e Illness Behavior Questionnaire (IBQ). Gli OND, rispetto agli OD hanno riportato punteggi maggiori alle sottoscale dell’EDI-2 relative all’impulso alla magrezza (IM), insoddisfazione corporea e ascetismo. I casi con diabete di maggior durata hanno ottenuto un punteggio più alto alla sottoscala del perfezionismo. Gli OND
hanno utilizzato maggiormente condotte compensatorie (pillole dimagranti, diuretici, lassativi) per il controllo del peso corporeo e gli psicofarmaci, gli OD hanno invece fatto ricorso più spesso all’attività fisica come
mezzo di controllo del peso e hanno utilizzato un maggior numero di farmaci non psichiatrici. Negli OD abbiamo rilevato 1 caso (1,9%) di DCA e 4 casi (7,5%) negli OND, differenza non significativa. Gli OD esprimono
una minore tendenza ad abitudini alimentari distorte e un minor disagio psicologico rispetto agli OND. I diabetici con maggior durata di malattia non presentano un peggioramento del comportamento alimentare, ma
tendono ad assumere atteggiamenti rigidi e perfezionistici derivanti, probabilmente, dall’adattamento alla
malattia e dalla gestione della stessa.
Parole chiave. Diabete tipo 2, obesità, DCA.
summary
*Cattedra di Psichiatria, Dipartimento di Patologia Medica Sperimentale e Clinica, Università degli Studi di Udine; **Unità Operativa di Diabetologia e
Malattie Metaboliche, Azienda Ospedaliera S. Maria della Misericordia Udine
Eating behavior in obese subjects with and without type 2 diabetes attending a diabetes clinic for the first visit.
Preliminary results. Aim of the study is to evaluate the prevalence of Eating Disorders (ED) and to detect differences
in eating aptitudes and behaviors between a cohort of obese diabetics type 2 (OD) vs an obese control group (OND).
We enrolled 105 patients on first entry 53 OD (31 M, 22 F), with a variable duration of the disease and 52 OND (7
M, 45 F). Mean age was 53 yrs (range 34-65) in OD and 48 yrs (range 30-77) in OND; the Body Mass Index-BMI
was 35.2 kg/m2 (range 30.0-64.3) in OND and 35.7 kg/m2 (range 30.1-49.2) in OD. Eating Disorder Inventory-2
(EDI-2), Symptom Check-list (SC-EDI), and Illness Behavior Questionnaire (IBQ) were employed in order to investigate eating aptitudes and behaviors of our cohort of patients. The OND, compared with OD, showed higher scores
in the subscales of thinness pulse (IM), body dissatisfaction and asceticism at the EDI-2 test; in the OD group a
higher score in perfectionism was positively correlated with the duration of the disease.
Moreover, the OND group used more frequently compensatory behaviors (slimming pills, diuretics, laxatives) to control their body weight and they had a major use of psychiatric drugs. On the other hand, OD group more frequently
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used physical exercise and drugs in general than the OND group. One case (1.9%) of ED in the OD and 4 cases (7.5%)
in the OND were diagnosed, with a prevalence rate not significantly different between the two groups. In conclusion,
the OD have less tendency to develop disturbed eating behaviors and less psychological distress. Longer duration of
the diseases is not associated with a worsening of eating behaviors, on the contrary OD develop strict and perfectionist aptitudes with time, potentially consequent to the adaptation to diabetes and managing of the disease.
Key words. Type 2 diabetes, obesity, ED.
Introduzione
La prima associazione tra Disturbi del Comportamento Alimentare (DCA) e diabete mellito fu presentata nel 1980 da Fairburn e Steel (1). Altre segnalazioni hanno evidenziato un’associazione frequente
e non casuale tra le due patologie (2, 3).
Negli studi successivi sono stati utilizzati dei questionari standard, per esempio l’Eating Attitude Test
(EAT) e l’Eating Disorder Inventory (EDI) nell’intento
di valutare in maniera accurata la dimensione della
relazione tra DCA e diabete mellito (4-6).
I DCA (Anoressia Nervosa-AN, Bulimia Nervosa-BN,
Disturbo da Alimentazione Incontrollata DAI e DCA
Non Altrimenti Specificato DCA-NAS) presentano
una diversa distribuzione nel tipo 1 e nel tipo 2. La letteratura esistente studia per lo più i DCA e il diabete
mellito di tipo 1, mentre gli studi relativi al diabete
tipo 2 sono poco numerosi, spesso descrivono dati
relativi a piccoli campioni e riguardano pazienti con
diagnosi di diabete che risale ad almeno 10 anni.
L’unico studio che ha coinvolto diabetici tipo 2 di
prima diagnosi è quello di Kenardy e coll. (7), in cui
vengono confrontate le attitudini alimentari in 50 soggetti tipo 2 di prima diagnosi con quelle di soggetti di
controllo non diabetici. Ne emerge che il 14% dei diabetici e il 4% dei controlli (differenza non significativa)
riferivano episodi di alimentazione incontrollata, non
però sufficienti per una diagnosi di DAI.
I rapporti tra DCA e diabete sono molto complessi e
la distribuzione dei DCA nei due tipi di diabete è differente. Nel diabete di tipo 1 infatti i disturbi alimentari sono più frequenti e di regola associati a comportamenti compensatori (omissione volontaria di iniezioni, riduzioni delle dosi d’insulina) con lo scopo di
controllare meglio il peso, in particolare in pazienti
adolescenti. Inoltre la comparsa dei DCA si verifica di
regola dopo la diagnosi. Ciò non accade nel diabete
di tipo 2 ove i DCA precedono la diagnosi. Lo dimostrano Herpetz e coll. in uno studio di confronto sulle
attitudini alimentari in diabetici di tipo 1 e di tipo 2: il
70% dei pazienti con diabete di tipo 1 sviluppa alterazioni del comportamento alimentare dopo la diagnosi, mentre i pazienti diabetici di tipo 2 le svilup-
pano in un periodo precedente, fra i 15 e i 35 anni, e
si tratta maggiormente di DAI e di DCA-NAS (8).
L’obesità è favorita da tutti quei DCA che prevedono
un aumento dell’apporto calorico senza l’uso di condotte compensatorie (uso di lassativi, diuretici, pillole
dimagranti per diminuire il peso).
È noto che obesità e diabete di tipo 2 sono strettamente correlati: il rischio di sviluppare il diabete di tipo
2 aumenta linearmente con l’aumento del peso corporeo (9, 10) e, oltre al grado di obesità, si è osservato che anche la durata dell’obesità, quindi la precocità della sua comparsa, ha un ruolo favorente nell’insorgenza del diabete di tipo 2 (11). Anche l’incidenza
dei DCA aumenta con l’aumentare dell’IMC nei diabetici di tipo 2: Herpetz e coll. hanno osservato una
prevalenza di DCA di circa il 10% nei diabetici obesi
mentre nei soggetti normopeso e sottopeso non si
evidenziano DCA (12). Nei soggetti con un IMC > 25
il disturbo alimentare più rappresentato è il DAI.
Nello studio di Mannucci e coll. condotto su 450 diabetici tipo 2, nessuno era affetto da AN né da BN; il
5,7% presentava DAI e il 12,2% DCA-NAS con maggior prevalenza nelle donne (13).
Recentemente Lee e coll., confrontando un gruppo
di 84 diabetici tipo 2 e 66 non diabetici, hanno evidenziato che i primi presentano dei punteggi significativamente maggiori in alcune scale dell’EDI, ossia:
insoddisfazione corporea, bulimia, impulso alla
magrezza e sfiducia interpersonale (14).
Nella letteratura finora disponibile viene spesso riportata la relazione tra diabete tipo 2, obesità e di DCA,
ma sono molto carenti gli studi che confrontano diabetici tipo 2 con controlli sani e in particolar modo
non vi sono studi di confronto fra diabetici tipo 2
obesi con obesi non diabetici.
Scopo dello studio
La maggioranza dei diabetici di tipo 2 è obesa e la
presenza dei DCA in questa popolazione può rappresentare una “ulteriore” difficoltà al raggiungimento
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di un compenso metabolico con conseguente aumento delle complicanze.
Il nostro intento è stato quello di:
1. individuare i soggetti con possibile DCA;
2. confrontare comportamenti e attitudini alimentari
e i vissuti di malattia nei soggetti obesi con e senza
diabete mellito tipo 2;
3. verificare se la durata del diabete può condizionare
il comportamento alimentare.
Materiale e metodi
Lo studio ha coinvolto 159 soggetti di cui 71 OD e 88
OND afferenti per la prima volta al Servizio di
Diabetologia e Malattie Metaboliche, i primi per consulenza diabetologica, i secondi per trattamento dietetico.
Il cut-off per diagnosi di obesità scelto è stato il valore dell’IMC = 30 (kg/m2).
Sono stati esclusi 18 OD e 36 OND (soggetti dropout) perché non hanno accettato di completare l’iter
di valutazione delle attitudini e comportamenti alimentari che prevedeva i seguenti test:
Eating Disorder Inventory (EDI-2). Test autosomministrato per la valutazione delle attitudini alimentari
composto da 11 dimensioni: ascetismo (ASC) sottoscala che valuta la tendenza a cercare valore perseguendo ideali quali il controllo dei bisogni corporei e
l’autodisciplina, bulimia (BU) che evidenzia la caratteristica di pensare e avere atteggiamenti di alimentazione con perdita di controllo, consapevolezza
enterocettiva (CE) che misura la difficoltà nel riconoscere i propri stati emotivi, impulsività (I) sottoscala
per la tendenza ad assumere comportamenti impulsivi e autodistruttivi, insoddisfazione corporea (IC) che
misura il grado di soddisfazione legato alla propria
forma fisica, impulso alla magrezza (IM) importante
per analizzare la paura d’ingrassare e la tendenza alla
dieta, perfezionismo (P) che misura l’attitudine ad
assumere atteggiamenti rigidi e perfezionistici, inadeguatezza (IN) che esplora insieme all’insicurezza
sociale (IS), alla paura della maturità (PM) e alla sfiducia interpersonale (SI), le problematiche relazionali e
le difficoltà con il senso di autostima (15).
Symptom Check-list (SC-EDI). Scheda che permette di
rilevare l’anamnesi alimentare, l’uso di farmaci e i
comportamenti alimentari: abbuffate, dieta, uso di
comportamenti compensatori (esercizio fisico, vomito, uso di lassativi, uso di diuretici) dei soggetti intervistati (15).
Illness Behavior Questionnaire (IBQ). Test autosomministrato per i vissuti di malattia composto da 7 sotto-
scale: convinzione di malattia, consapevolezza di
malattia, percezione di malattia, ipocondria, negazione di malattia, irritabilità e disforia (16).
Oltre a questa valutazione testistica è stata utilizzata
la sottoscala che descrive l’impulso a dimagrire (IM)
dell’EDI-2 come strumento di screening per i soggetti potenzialmente affetti da un DCA. Adottando per
questa sottoscala il valore cut-off = 14 è possibile individuare i pazienti che necessiterebbero di un ulteriore approfondimento diagnostico (15).
La somministrazione dei test e il colloquio sono stati
effettuati da una psicologa al momento dell’accesso
dei pazienti per la richiesta della visita.
La diagnosi di DCA è stata formulata in base all’analisi dei comportamenti alimentari dei 3 mesi precedenti l’intervista risultanti dalla SC-EDI.
Analisi statistica
I risultati sono stati espressi in media, deviazione standard (DS) e mediana. Poiché la distribuzione dei dati
non è risultata normale, è stata utilizzata una statistica non parametrica: il test di Mann-Whitney per le
variabili continue e il chi quadrato corretto con il test
esatto di Fisher per le variabili nominali.
Il livello di significatività scelto è stato pari a p < 0,05
(a due code). Tutte le elaborazioni effettuate sono
state eseguite con il programma SPSS per Windows
versione 7.0.
Risultati
Caratteristiche dei soggetti
Il numero di soggetti che hanno completato l’iter diagnostico è stato di 53 OD e di 52 OND, con una percentuale di droup-out di 25,3% e 40,9% rispettivamente.
Il gruppo degli OD ha un’età più avanzata rispetto
agli OND (53 vs 48 anni, p < 0,05 test di MannWhitney) ed è composto da un minor numero di soggetti di sesso femminile (41,5% vs 86,5% p < 0,05
test di Fisher).
L’entità dell’eccesso ponderale è risultata sovrapponibile nei due gruppi (IMC: 35,2 OD vs 35,7 OND),
con un range più ampio per gli OD. Non vi erano
inoltre differenze riguardo alla età d’inizio della
dieta (41,3 anni OD vs 35,9 anni OND) sia riguardo
all’intervallo di tempo intercorso tra l’inizio della
dieta e la prima visita (13,3 anni OD vs 12,4 anni
OND) (tab. I).
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Comportamento alimentare
TAB. I. Caratteristiche dei soggetti
Obesi non diabetici
n.
%
Obesi diabetici
n.
%
Totale
52
53
Femmine
45
86,5**
22
41,5
Media ± DS
Range
Media ± DS
Range
Età (anni)
48,3 ± 12,7
30-77
53,5 ± 6,6*
34-65
IMC (kg/m2)
35,7 ± 4,9
30,1-49,2
35,2 ± 6,6
30,1-64,4
10-65
41,3 ± 13,7
16-64
Età d’inizio
della dieta (anni) 35,9 ± 15,8
Per quello che riguarda il comportamento alimentare
(SC-EDI) gli OND hanno utilizzato maggiormente
alcune condotte compensatorie, quali pillole dimagranti (38,5% vs 18,9% p < 0,05 test di Fisher), uso
di diuretici (13,5% vs 1,9% p < 0,05 test di Fisher) e
lassativi (19,2% vs 3,8% p < 0,05 test di Fisher) per
controllare il peso rispetto agli OD; allo stesso scopo
gli OD hanno invece utilizzato più frequentemente
l’attività fisica (39,6% vs 15,4% p < 0,05 test di
Fisher) (tab. II). L’uso di psicofarmaci è superiore negli
OND (17,3 vs 1,9 p < 0,05 test di Fisher), mentre
negli OD è stato osservato un maggior utilizzo di farmaci in generale (77,4% vs 55,8% p < 0,05 test di
Fisher) (tab. II).
Durata del diabete e comportamento alimentare
Intervallo tra dieta
e visita (anni)
12,4 ± 12,7
0-49
13,3 ± 13,4
0-58
*p < 0,05 test di Mann-Whitney; **p < 0,05 test di Fisher
Soggetti con possibile DCA
L’analisi del punteggio della sottoscala IM dell’EDI-2
ha permesso di individuare i soggetti con possibile
DCA: sono risultati positivi 9 OND (17,3%) e 4 OD
(7,5%), con una differenza non statisticamente significativa. La SC-EDI, che valuta i comportamenti alimentari nei 3 mesi precedenti l’intervista, ha consentito una diagnosi di DCA in 1 OD (1,9%) e in 4 OND
(7,7%), differenza ancora non significativa. In tutti i
casi i pazienti con DCA erano affetti da DCA-NAS.
Attitudini alimentari e vissuti di malattia
Lo studio delle attitudini alimentari (EDI-2) ha evidenziato delle differenze significative tra i due gruppi. Gli
OND hanno riportato un punteggio maggiore nelle
sottoscale IM (7,6 vs 4,4 p < 0,05 test di MannWhitney), a indicare un maggior timore a essere grassi e un notevole impulso a dimagrire; dell’IC (14,4 vs
10,7 p < 0,05 test di Mann-Whitney), a significare una
insoddisfazione per la forma del proprio corpo e per la
dimensione di quelle parti corporee maggiormente
coinvolte nell’aumento di peso; infine, dell’ASC (5,4
vs 4,2 p < 0,05 test di Mann-Whitney), indice di una
tendenza a cercare valore attraverso il perseguimento
di alti ideali quali l’autodisciplina e il controllo dei bisogni del proprio corpo (fig. 1). I punteggi ottenuti nelle
altre sottoscale non sono risultati differenti fra i 2
gruppi, come nessuna differenza è stata osservata
relativamente ai vissuti di malattia (IBQ).
Dei 53 soggetti OD, 36 avevano una diagnosi di diabete mellito recente (entro 1 anno) mentre negli altri
la durata della malattia era variabile da 1 a 20 anni.
Questi ultimi hanno ottenuto un punteggio più alto
nella sottoscala P dell’EDI-2 (5,5 vs 3,3 p < 0,05 test
di Mann-Whitney), a indicare che in questi soggetti vi
è una forte convinzione che solamente modelli elevati di performance personali sono accettabili. Non
emergono altre differenze correlabili alla durata del
diabete nelle altre sottoscale dell’EDI-2 e nell’IBQ.
Discussione
Si tratta di uno dei pochi studi che analizzano le attitudini e i comportamenti alimentari di diabetici tipo
2 obesi e li raffronta con quelli di obesi non diabetici.
Questi ultimi, in particolare quelli che ricercano un
trattamento dietetico, rappresentano una categoria
notoriamente a rischio di sviluppare DCA (17).
L’ipotesi di partenza è stata che negli OD la prevalenza di DCA fosse pari, se non superiore a quella osservabile negli OND. Rispetto ai vissuti di malattia si è
ipotizzato che gli OD potrebbero esprimere maggiori
livelli di sofferenza psichica rispetto agli OND. Infine si
è valutato se la durata del diabete possa influenzare il
comportamento alimentare negli OD, analogamente
a quanto dimostrato per il diabete tipo 1 (8).
Tutti i soggetti sono stati studiati in occasione della
prima visita presso la struttura specialistica, quindi in
condizioni basali rispetto a qualsiasi intervento terapeutico, farmacologico e/o educativo.
L’età media degli OD era superiore mentre negli
OND prevaleva il sesso femminile a conferma del
fatto che il diabete di tipo 2 interessa maggiormente
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TAB. II. Comportamento alimentare
e uso farmaci (SC-EDI)
Obesi non diabetici
Obesi diabetici
n. (%)
n. (%)
41 (78,8)
38 (71,7)
20 (38,5)**
10 (18,9)
Attività fisica
8 (15,4)
21 (39,6)**
Abbuffate
11 (21,2)
5 (9,4)
Lassativi
10 (19,2)**
2 (3,8)
Diuretici
7 (13,5)**
1 (1,9)
Vomito
3 (5,8)
2 (3,8)
Farmaci2
29 (55,8)
41 (77,4)**
Farmaci psichiatrici
9 (17,3)**
1 (1,9)
Dieta1
Pillole dimagranti
**p < 0,05 test di Fisher
1
Limitazione dell’assunzione di cibo perché preoccupato/a per la
forma e per il peso del corpo.
2
Uso abituale di farmaci diversi da quelli psichiatrici.
le fasce d’età più avanzate mentre i soggetti obesi che
accedono alle strutture sanitarie sono prevalentemente di sesso femminile.
Queste differenze anagrafiche possono condizionare
i risultati di una indagine sulla prevalenza dei DCA,
ma riflettono la realtà clinico-assistenziale quotidiana
e quindi la prevalenza reale del DCA.
È noto che diabete mellito e DCA sono uniti da un
doppio legame: da un lato i DCA possono favorire il
diabete mellito attraverso un aumento ponderale,
dall’altro il diabete mellito può complicarsi con un
DCA e l’obesità, in genere, pur non essendo un criterio diagnostico per il DAI, è frequentemente associata allo stesso (17).
Nel nostro studio la percentuale di soggetti con possibile presenza di DCA è relativamente bassa in
entrambi i gruppi e anche la percentuale di diagnosi
di DCA non è elevata. Tali percentuali sono più basse
rispetto a quelle fino a ora riportate sia per gli OD (7,
8, 13, 18) sia per gli OND, ma molto vicine alle segnalazioni più recenti (19). Queste differenze possono
dipendere da vari fattori, per esempio i sistemi di rilevazione diagnostica utilizzati e le differenti modalità di
reclutamento dei pazienti. Anche la numerosità cam-
pionaria dei soggetti può avere la sua rilevanza, anche
se in realtà il nostro campione non differisce sostanzialmente da quello di altri studi recenti (18).
Un altro fenomeno che deve essere preso in considerazione è che gli OND hanno una notevole percentuale di drop-out e questa caratteristica, come è stato
osservato in altri studi (20), potrebbe essere una
causa di sottostima della prevalenza dei DCA.
Gli OD, per controllare l’aumento ponderale, utilizzano con maggiore frequenza l’esercizio fisico in
accordo con le linee guida delle società scientifiche
(21), mentre non fanno uso di comportamenti compensatori quali uso di pillole dimagranti, lassativi e
diuretici, che invece sono osservati in maggior misura negli OND. Sempre gli OD hanno riportato un
notevole uso di farmaci in generale determinato,
certamente, dalla maggiore età e dalle patologie
concomitanti di questi pazienti, mentre gli OND utilizzano gli psicofarmaci con maggiore frequenza.
Quest’ultimo dato è particolarmente interessante se
si considera che il maggior consumo di farmaci psichiatrici sembra deporre per un più elevato disagio
psichico che spesso è associato ai DCA, come rilevato anche da altri (19).
Per quello che riguarda i vissuti di malattia, contrariamente all’ipotesi di partenza, i soggetti OD non
hanno espresso un grado di sofferenza psichica superiore a quello dei soggetti OND. Questo dato sembra
Fig. 1. Attitudini alimentari all’EDI-2. Gli OND presentano score
più elevati di ASC, IC, IM.
IS = insicurezza sociale; IMP = impulsività; ASC = ascetismo; PM =
paura della maturità; CE = consapevolezza enterocettiva; SI = sfiducia interpersonale; P = perfezionismo; IN = inadeguatezza; IC =
insoddisfazione corporea; BU = bulimia; IM = impulso alla magrezza.
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indicare che la variabile diabete di tipo 2 non produce
un impatto psicologico maggiore sui soggetti obesi.
Una possibile spiegazione è che il diabete di tipo 2,
contrariamente al tipo 1, insorge in un periodo della
vita caratterizzato da minor instabilità emozionale.
A differenza di quanto si osserva nel diabete di tipo 1
(8), nei nostri OD la durata della malattia non condiziona il comportamento alimentare, se non per la
tendenza ad assumere nel tempo atteggiamenti rigidi e perfezionistici, possibile espressione di adattamento alla malattia e alla gestione della stessa.
In conclusione, questo lavoro è da considerarsi preliminare e necessita di un ulteriore approfondimento
in un campione più ampio e confrontabile per età e
sesso, ma i dati finora disponibili evidenziano che
nella nostra coorte di obesi, con o senza diabete di
tipo 2, la prevalenza di DCA è bassa. Inoltre, i soggetti obesi diabetici esprimono una minor tendenza ad
abitudini alimentari distorte e un minor disagio psicologico rispetto agli obesi non diabetici. La durata
della malattia nei soggetti diabetici non influenza il
comportamento alimentare.
Ringraziamenti
Gli autori ringraziano il dott. Pietro Mulè e la dott.ssa
Elena Godeas per la collaborazione alla stesura del
lavoro e la dott.ssa Laura Tonutti per la revisione del
testo e il contributo alla discussione.
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Corrispondenza a: Dott. Claudio Taboga, Servizio di
Diabetologia e Malattie Metaboliche, Ospedale Civile S. Maria
della Misericordia, 33100 Udine
Pervenuto in Redazione il 5/7/2002 - Accettato per la pubblicazione il 10/7/2002
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