Giornale Medico - Ordine dei Medici Viterbo

n. 1 2013
Attualità
Interviste
FNOMCeO
E.C.M.
Formazione e
aggiornamento
Mostre, Viaggi
Libri, Poesie,
Racconti
Registrazione Tribunale di Viterbo N. 449 del 07/07/97 - Spedizione in AP 70% Filiale di Viterbo - Art. 2 comma 20D legge 662/96 Fil. Viterbo
ORDINE DEI MEDICI CHIRURGHI E ODONTOIATRI DI VITERBO
della
Giornale Medico
TUSCIA
In questo numero:
BIOETICA: “Staminali:
ricorsi, sentenze, decreti...”
A. Filoscia
Osteoma osteoide: trattamento
percutaneo con radiofrequenza TC guidato
M. Ortenzi, P. Falappa
La terapia anticoagulante orale
A. Fiorentini, L. Cricco
SOMMARIO
3
EDITORIALE
4
Staminali: ricorsi, sentenze,
decreti
A. Filoscia
6
Osteoma osteoide:
trattamento percutaneo con
radiofrequenza TC guidato
M. Ortenzi, P. Falappa
11
La stenosi carotidea PARTE II
“Stent carotideo”
M. Gnoni
12
Appropriatezza prescrittiva
nella diagnostica di laboratorio:
il TSH riflesso - uno strumento
pratico nello screening della
disfunzione tiroidea
A. Perlorca, M. T. Muratore,
M.Alberti, R: Carrozza, B.
Mongiardo
19
La terapia anticoagulante
orale
A.Fiorentini, L.Cricco
26
FNOMCEO
30
MOSTRE
36
POESIE
EDITORIALE
ORDINE DEI MEDICI
CHIRURGHI E ODONTOIATRI
DI VITERBO
Consiglio direttivo:
Dott. Antonio Maria Lanzetti
Dott. Luciano Sordini
Dott. Andrea Casella
Dott. Giulio Maria La Novara (odont.)
Dott. Bernardino Bernardini
Dott. Mario Gobattoni
Dott. Sandro Marenzoni
Dott. Claudio Picca
Dott. Mauro Rocchetti (odont.)
Dott. Luigi Trisciani
Dott. Enrico Zonghi
Presidente
V. Presidente
Segretario
Tesoriere
Consigliere
Consigliere
Consigliere
Consigliere
Consigliere
Consigliere
Consigliere
Commissione Odontoiatri:
Dott. Mauro Rocchetti
Dott. Enrico Arelli
Dott. Giulio Maria La Novara
Dott. Stefano Pesaresi
Dott. Alfredo Riccardi
Presidente
Componente
Componente
Componente
Componente
Revisori dei Conti
Dott. Domenico Caresta
Dott. Andrea Leoncini
Dott. Luciano Meschini
Dott.ssa Miriam Galletti
Presidente
Componente
Componente
Supplente
Direttore responsabile
Dott. Vincenzo Gasbarri
Responsabile scientifico e delle iniziative culturali
Dott. Riccardo Paloscia
In copertina:
Fiori di ciliegio
Progetto grafico e impaginazione:
Frasi di Silvia Cruciani
Comitato di redazione
Dott. Riccardo Paloscia
Dott. Giulio Maria La Novara
Dott. Mario Gobattoni
Secondo il rapporto dell’ASP (Agenzia di sanità Pubblica) 2011 sull’attività ospedaliera
nella Regione Lazio, nel corso di un decennio l’Italia ha realizzato un notevole incremento di efficienza con un aumento (relativo) della complessità di ricovero e una discreta
riduzione della durata di degenza. Si tenga inoltre conto che la degenza media si è successivamente stabilizzata, ma vi è stato un incremento della percentuale di ricoveri in day
hospital, che rappresentano attualmente circa il 30% dei ricoveri, mentre nel 2000 rappresentavano solo il 10.6%.
Una valutazione di due importanti indicatori di performance, quali la percentuale di
dimissioni con DRG medico dai reparti chirurgici e la durata di degenza media pre-operatoria, mostrano un chiaro “andamento” territoriale.
Il primo indicatore evidenzia un utilizzo improprio dei letti chirurgici. Sebbene sia ovvio
che la diagnosi del ricovero possa orientarsi, anche su soggetti ricoverati in chirurgia, su
un DRG medico, una percentuale elevata di DRG medici in reparti chirurgici può essere il segnale di un non adeguato utilizzo dei posti letto in area chirurgica, che dovrebbero essere dedicati prevalentemente a pazienti che vengono sottoposti ad intervento.
Questo indicatore può altresì mettere in evidenza il sovradimensionamento del numero di letti attribuiti alla attività chirurgica, che non ha saputo “contrarsi” in relazione al
trasferimento di attività in day surgery e in chirurgia ambulatoriale. Il benchmarking di
ogni regione dovrebbe essere quello dell’Emilia Romagna e, progressivamente, del 20%
dei DRG medici in chirurgia. Il Lazio presenta una percentuale prossima alla media nazionale, con una dinamica temporale non significativa, segnale che il problema non ha ricevuto nel corso del quinquennio in analisi l’attenzione dovuta.
Per quanto concerne il secondo indicatore, relativo alla degenza media preoperatoria,
il Lazio si caratterizza per la degenza pre-operatoria più alta di ogni altra regione, anche
se nei cinque anni riportati in tabella il Lazio ha fatto registrare una diminuzione (-10%)
maggiore di quella osservata a livello nazionale (-6,5%). La situazione della regione Lazio
appare particolarmente allarmante se si indagano parametri come la quota di pazienti
con degenze pre-operatorie protratte: nel 2010 oltre il 20% dei pazienti attendeva oltre
sette giorni per le riduzione della frattura di femore.
Questi dati testimoniano che nella nostra Regione c’è ancora molto da lavorare, ai fini
di un allineamento più aderente alle performance di altre regioni “virtuose” che riescono ad ottenere una degenza media preoperatoria più bassa, ad impegnare un minor
numero di letti di Day Hospital e a ridurre l’utilizzo improprio di letti chirurgici.
Il Comitato di Redazione
3
BIOETICA
BIOETICA
Staminali:
ricorsi, sentenze, decreti…
Dr. Andrea Filoscia
I
l nostro è un paese litigioso che
si affida troppo spesso ai giudici,
alla televisione e ai tuttologi
esperti improvvisati.
pia. Altre famiglie, a Pesaro per
esempio, hanno ottenuto per via giudiziaria la prosecuzione dello stesso
trattamento.
Sofia è una bambina di tre anni, affetta da una malattia neurodegenerativa
per cui attualmente non esiste una
terapia validata e condivisa, curata
con cellule staminali della Stamina
Foundation presso i laboratori degli
Spedali Civici di Brescia. Aifa e Ministero avevano disposto la sospensione del trattamento proprio perché
non esistono in letteratura argomenti a sostegno dell’efficacia di
questa procedura.
In questo contesto il ministro Balduzzi ha firmato un decreto che introduce norme più severe per l’uso
delle cosiddette cure compassionevoli, che potrebbero essere autorizzate in casi eccezionali, quando non
ci siano terapie efficaci alternative,
previa prescrizione di un medico responsabile, dopo la sottoscrizione di
un consenso informato, con l’approvazione di un comitato etico e grazie
alla produzione del farmaco da parte
di una struttura che garantisca la
qualità farmaceutica.
Questa decisione ha suscitato una
reazione mediatica: un servizio delle
“Iene” ed un parere di Adriano Celentano pubblicato dal Corriere della
Sera che definivano arbitraria la disposizione di sospensione della tera-
4
Nello stesso decreto si prevede la
possibilità di proseguire i trattamenti
attualmente in corso anche se non
in linea con questa nuova direttiva.
In sostanza Sofia potrà continuare il
suo trattamento.
P
robabilmente nella situazione
contingente il ministro è riuscito a trovare un equilibrio,
ma senza dubbio resta un duplice problema: che sia la magistratura a disporre piani terapeutici senza
avvalersi di consulenze scientifiche
stravolge certamente le regole della
ricerca e mette a rischio la tutela
della salute, e poi il potere dei media
e dei personaggi che nella loro effimera e vacua autoreferenzialità spettacolarizzano la sofferenza, semplificano e banalizzano ciò che di per sé
è invece complesso e cruciale per la
vita delle persone, per poi tornare a
parlare di tutt’altro un attimo dopo
come se nulla fosse.
Purtroppo dobbiamo anche costatare che lo Stato arriva troppo spesso
C’è chi ha scritto che non
si può cancellare la speranza per legge, negando
una terapia che in qualche modo offre una possibilità di guarigione, ma
la speranza non si offre e
tardi e deve muoversi sull’onda delle
emozioni e sotto la pressione di
un’opinione pubblica mal informata.
C
’è chi ha scritto che non si
può cancellare la speranza
per legge, negando una terapia che in qualche modo
offre una possibilità di guarigione, ma
la speranza non si offre e non si cancella per decreto, la speranza si nutre prendendosi cura di ogni paziente, anche di quelli che non possono
guarire.
non si cancella per decreto, la speranza si nutre
prendendosi cura di ogni
Accompagnare e lenire, non illudere:
i medici l’hanno sempre fatto, è bene
che continuino a farlo.
paziente, anche di quelli
che non possono guarire.
5
ATTUALITÀ
ATTUALITÀ
Osteoma osteoide:
trattamento percutaneo con
radiofrequenza TC guidato
Dott. Mariano Ortenzi*, Prof. Piergiorgio Falappa**
*Radiologia Interventistica Ospedale Belcolle Viterbo
**Radiologia Interventistica Ospedale Bambino Gesù Roma
CASO CLINICO
agazzo di 17 anni con dolore
sul versante interno del ginocchio destro da circa un
anno, insorto dopo attività
sportiva. Per tale motivo eseguiva un’
ecografia muscolare ed una RM del
ginocchio che diagnosticavano tendinopatia traumatica-infiammatoria della zampa d’oca (inserzione tendinea
dei muscoli sartorio, gracile e semitendinoso sulla faccia anteromediale
del tratto prossimale della tibia).
R
Dopo ciclo di terapia antalgica e
adeguato periodo di riposo, in seguito al ripresentarsi della sintomatologia dolorosa all’arto inferiore destro, effettuava una radiografia della
colonna vertebrale sotto carico ed
una RM del tratto lombosacrale con
le quali si rilevava modesto atteggiamento scoliotico e protrusione discale L5-S1.
Al paziente fu proposto allora un ciclo di fisiokinesiterapia e la realizzazione di plantari ortopedici di correzione posturale. Al persistere dei
sintomi, per una rivalutazione degli
esami radiologici è giunto all’ osservazione presso la Sezione di Radiologia Interventistica dell’Ospedale di
Belcolle di Viterbo. Un’attenta anamnesi constatava che il dolore si acutizzava durante la notte e regrediva
per alcune ore dopo assunzione di
farmaci anti-infiammatori. All’esame
obiettivo e alla palpazione il punto di
maggiore dolorabilità era localizzato
sulla tibia, inferiormente all’articolazione del ginocchio.
Effettuava pertanto la radiografia
della gamba che dimostrava, sul
margine corticale mediale del III superiore della tibia, la presenza di
un’area di sclerosi ossea con nidus
centrale radiotrasparente, tipica
dell’osteoma osteoide, confermato
dalle ulteriori indagini TC, RM, MN
(Fig 1,2,3,4). Al paziente veniva proposto il trattamento mini invasivo
di ablazione percutanea mediante
radiofrequenze (RF) in alternativa
all’intervento chirurgico. Inviato
quindi presso il centro di Radiologia
Interventistica dell’Ospedale Pediatrico Bambino Gesù di Roma, era
sottoposto a termoablazione della
lesione con RF. Il dolore è completamente scomparso alcuni giorni
dopo l’intervento.
Fig. 1: Esame RX ginocchio. Si documenta il nidus di osteorarefazione
circondato da area osteosclerotica
sul versante mediale della corticale
diafisaria del III superiore della tibia.
Fig. 3: Esame RM. Nella porzione prossimale della tibia si osserva diffuso
edema osseo reativo, limitrofo alla
sede dell’osteoma osteoide.
Fig. 6A: Follow up a 4 mesi. Lo studio
TC mostra gli esiti della termoablazione dell’osteoma osteoide con piccola
irregolarità della corticale nella sede
d’accesso dell’ago.
Fig. 2A: Esame TC. Scansione assiale
che mostra il nidus con la sclerosi
ossea limitrofa.
Fig. 4: Scintigrafia Ossea. Ipercapazione
focale del nidus e iperattività del ginocchio per iperemia infiammatoria reattiva posturale.
Fig. 6B: L’esame RM mostra il focolaio
di termoablazione e la completa
regressione dell’edema tibiale.
EPICRISI E CONCLUSIONI
a sintomatologia dolorosa insorta nella regione del ginocchio, collegata con l’attività
sportiva, ha fuorviato inizialmente la diagnosi clinica ed i successivi accertamenti radiologici impedendo per oltre un anno la corretta
definizione della patologia. La termoablazione percutanea, eseguita in Radiologia sotto guida TC, ha permesso
la guarigione. Il tempo di ricovero
complessivo è stato di 3 giorni.
Il follow-up radiologico a 4 mesi, ha
mostrato i postumi dell’intervento di
termoablazione con piccola cavità ossea residua del diametro di 3 mm e
regressione dell’edema distrofico tibiale (Fig 6). L’esame radiologico standard è fondamentale nel sospetto di
osteoma osteoide; la lesione della
corticale ossea è ben evidenziabile
con l’esame TC. Lo studio RM è da
L
ritenersi indagine complementare ed
è maggiormente raccomandato nel
follow up evitando l’uso di radiazioni
ionizzanti. La Scintigrafia ossea trifasica può essere utile nel localizzare un
osteoma quando la sintomatologia
non è chiaramente focalizzata.
DISCUSSIONE
Fig. 2B: Ricostruzione TC sul piano coronale.
Fig. 5: Posizionamento TC guidato dell’ago-elettrodo nel nidus per la termoablazione dell’osteoma osteoide
’osteoma osteoide è un piccolo tumore benigno dell’osso costituito da tessuto osteoide circondato da un’area di
sclerosi ossea reattiva. Al centro del-
L
7
ATTUALITÀ
la zona osteosclerotica si osserva
una piccola cavità che contiene una
proliferazione fibrovascolare di morfologia ovale o rotondeggiante detta
nidus. Ha dimensione massima di 1,5
cm ed in genere compare in pazienti
di età compresa tra 5 e 30 anni. Il
75% dei pazienti ha un’ età inferiore
a 25 anni; colpisce più gli uomini che
le donne con rapporto di 4:1. Rappresenta il 13,5 % dei tumori ossei
benigni. L’osteoma osteoide può formarsi in qualsiasi osso, ma predilige
lo scheletro degli arti. Il 50% interessa il femore e la tibia, dove in genere
nasce nella corticale in sede subperiostale e, meno frequentemente,
nella cavità midollare. La localizzazione nella colonna vertebrale è prevalentemente a carico dell’arco posteriore delle vertebre. Può comparire
anche nelle ossa corte. L’osteoma
osteoide è una lesione dolorosa. Il
dolore, che è causato da un eccesso
di prostaglandina E2 prodotta dagli
osteoblasti proliferanti, è grave in
rapporto alle piccole dimensioni della lesione. Si manifesta tipicamente di
notte e viene molto efficacemente
controllato per alcune ore dall’aspirina e da altri farmaci anti-infiammatori non steroidei. Può causare risveglio notturno con conseguente privazione del sonno. Il dolore nelle fasi
iniziali viene descritto come sordo,
ma nel tempo tende a diventare intenso e a localizzarsi superiormente
alla sede del tumore. Manifestazioni
meno comuni di osteoma osteoide
comprendono disturbi della crescita
ossea, deformità ossee e scoliosi dolorosa. Se la lesione si trova all'interno di una capsula articolare può causare versamento, gonfiore all’ articolazione, sinovite e limitare la mobilità
articolare. La visita medica può mostrare dolore focale ma i segni delle
malattie infiammatorie, tra cui eritema e calore, sono quasi sempre assenti. I risultati delle analisi di laboratorio sono tipicamente normali.
Microscopicamente l’osteoma osteoide appare come una piccola formazione ovale di tessuto emorragico
brunastro; all’esame istologico appare ben circoscritto e composto da
trabecole collegate in modo casuale,
formate da osso reticolare e ricoperte da osteoblasti. Lo stroma che
circonda l’osso tumorale è costituito
da tessuto connettivo lasso che con-
8
ATTUALITÀ
cresce molto lentamente.
so, ma predilige lo sche-
DIAGNOSTICA PER
IMMAGINI DELL’OSTEOMA
OSTEOIDE
traumatico, fratturativo o un’ osteomielite. Dopo MDC si può osservare enhancement del nidus che appare meglio evidenziabile favorendo la
diagnosi nei casi dubbi dopo RM
senza MDC
letro degli arti. Il 50%
Radiografia
Scintigrafia
interessa il femore e la
La scintigrafia scheletrica trifasica rileva, soprattutto nelle scansioni tardive, intensa attività nel sito del nidus e relativamente ridotta attività
nella zona sclerotica limitrofa (segno
della doppia intensità). La scintigrafia
può essere utile nei casi con reperti
radiografici normali o dubbi. Se non
c’è ipercaptazione focalizzata, non si
tratta di osteoma osteoide.
lonna vertebrale è pre-
L’immagine radiologica dimostra un
piccolo focolaio radiotrasparente,
con grado variabile di mineralizzazione, del diametro compreso tra pochi
mm fino ad 1,5 cm, circondato da un’
area di sclerosi ossea. Se la sclerosi è
importante ed estesa, può interferire
con la visibilità del nidus ovoidale
radiotrasparente. Nelle lesioni intramidollari e sottoperiostali la reazione sclerotica può essere modesta e
non dimostrabile; la corticale ossea
soprastante può apparire normale
rendendo difficile la localizzazione
chirurgica intraoperatoria.
valentemente a carico
Tomografia Computerizzata
dell’arco posteriore del-
È la modalità di scelta per il rilevamento della lesione e generalmente
fornisce la migliore caratterizzazione
del nidus e della sclerosi reattiva circostante. Il nidus appare come un
nucleo ben definito di radiotrasparenza di grado variabile in funzione
della mineralizzazione centrale che
compare nel 50% dei casi. Sebbene
l’uso del mezzo di contrasto non sia
necessario per la diagnosi, il nucleo
mostra enhancement. Il nidus appare
circondato da un grado più o meno
esteso di sclerosi reattiva, che comunque può mancare in alcune sedi
(ad esempio quella periacetabolare).
L’osteoma osteoide può
formarsi in qualsiasi os-
tibia, dove in genere nasce nella corticale in sede subperiostale e, meno frequentemente, nella cavità midollare. La
localizzazione nella co-
le vertebre.
tiene molti capillari dilatati e congesti. Gli osteomi osteoidi che insorgono in sede sottoperiostale stimolano
una notevole formazione di osso reattivo che circonda la lesione. Gli
studi della storia naturale della lesione hanno dimostrato casi di regressione spontanea; il trattamento è di
solito necessario per ottenere sollievo dal dolore. L’intervento chirurgico è stato fino ad oggi il trattamento standard. Consiste nel curettage della lesione a localizzazione
sub periostale oppure nell’ asportazione di un tassello osseo contenente l’osteoma con conseguente indebolimento meccanico dell’osso stesso. La convalescenza è estremamente lunga se confrontata con quella
della termoablazione. Inoltre la possibilità di gravi complicanze legate alla chirurgia, ha fatto sì che la procedura radiologica percutanea di ablazione con RF costituisse inizialmente
una valida alternativa e attualmente
il trattamento di prima scelta.
L’osteoma osteoide, se non trattato,
Risonanza Magnetica
La RM non è specifica per lo studio
di questa patologia; al contrario può
confondere la diagnosi in quanto
non sempre è in grado di evidenziare il nidus, mostrando solamente
l’infiammazione del tessuto circostante e l’edema osseo. Il segnale
del nidus è tipicamente isointenso
con quello del muscolo nelle sequenze T1 pesate ed è variabile in
quelle T2 pesate. Iperintensità di segnale è osservata nelle sequenze T2
e STIR nella zona ossea reattiva circostante. Tuttavia le immagini RM
possono simulare l’ edema reattivo
Diagnosi differenziale
Viene posta con l’ascesso di Brodie
che è un’osteomielite cronica del
bambino e dell’adolescente localizzata in sede metafisaria. Un sequestro
osseo all'interno di un ascesso può
essere confuso con il nidus; la scintigrafia ossea mostra scarsa attività
nella cavità ascessuale a differenza
dell’osteoma osteoide. Anche una
frattura da stress può simulare
l’osteoma osteoide per l’edema reattivo limitrofo. Il condroblastoma provoca nel tessuto osseo circostante
una reazione simile a quella dell’osteoma osteoide, ma colpisce prevalentemente le epifisi in crescita nella porzione centrale e tende ad essere più grande del nidus dell’osteoma
osteoide, con margini lobulati. La presenza della matrice condroide calcifica orienta la diagnosi. Il piccolo
osteoblastoma può essere indistinguibile dall’osteoma osteoide ma la crescita progressiva della lesione e le
maggiori dimensioni, in genere permettono la diagnosi differenziale.
TERAPIA CHIRURGICA
L
a resezione chirurgica è storicamente il trattamento di
scelta per l’osteoma osteoide, con percentuali di successo dell’88-97%. La resezione della lesione lascia un difetto osseo che lo
rende vulnerabile a traumatismi con
l’eventualità di fratture. In alcuni casi
l’intervento può richiedere il posi-
La resezione della lesione inoltre può essere incompleta e richiedere
un secondo intervento
chirurgico. La sede di alcune lesioni può precludere l'escissione chirurgica o aumentare il rischio di danneggiamento a strutture limitrofe.
L'escissione di lesioni intrarticolari o sulle epifisi
può richiedere l’ artrotomia, con conseguente
compromissione della
crescita ossea e della
mobilità articolare.
zionamento di un fissatore interno o
un innesto osseo. Per ridurre al minimo l’escissione ossea è importante
la precisa identificazione intraoperatoria della lesione. Tuttavia, in alcuni
casi, la localizzazione risulta difficile
anche con l'uso di metodi di riconoscimento del nidus basati sulla centratura con aghi o fili metallici o
mediante scintigrafia intraoperatoria.
La resezione della lesione inoltre
può essere incompleta e richiedere
un secondo intervento chirurgico. La
sede di alcune lesioni può precludere l'escissione chirurgica o aumentare il rischio di danneggiamento a
strutture limitrofe. L'escissione di lesioni intrarticolari o sulle epifisi può
richiedere l’artrotomia, con conseguente compromissione della crescita ossea e della mobilità articolare.
Le complicanze post-chirurgiche
possono essere ematomi e infezioni. La degenza post-operatoria media
è in media di 7 giorni , ma il periodo
di recupero funzionale e il ritorno
alle normali attività è estremamente
più lungo rispetto al trattamento
con termoablazione percutanea. Il
carico e l’ attività fisica sono limitati
per 1-6 mesi dopo l’intervento. Nei
casi che interessano l'arto inferiore,
alcune volte può rendersi necessario
l’uso delle stampelle. Termoablazione
TC guidata con radiofrequenze (RF)
Il primo trattamento con termoablazione dell’osteoma osteoide risale al
1992 da parte dell’equipe di Rosenthal. La procedura è sicura ed efficace, ampiamente disponibile ed è
considerata attualmente l’intervento
di prima scelta. L’ablazione con RF è
effettuata con l'uso della TC come
guida per la localizzazione della lesione. La procedura è realizzata in
anestesia generale o periferica.
L’anestesia locale non risulta sufficiente per il controllo del dolore, in particolare durante l'ingresso dell’ago nel
nidus. L’intervento, che si svolge in
sala TC, dura in media circa 45 minuti. La durata della degenza post operatoria è di 3-24 ore. L’attività fisica
lieve e moderata quotidiana può essere riprese immediatamente. Le
controindicazioni relative all’ ablazione a RF includono la posizione della
lesione nella mano o nella colonna
vertebrale (lesioni con distanza minore di 1 cm da strutture vitali o nervose), gravidanza, cellulite, sepsi e coagulopatia. L’uso di un termistore posizionato a confine con le strutture nobili può consentire la termoablazione
anche in sedi a rischio. La pelle sovrastante la lesione deve essere integra
e non avere patologie in atto.
TECNICA OPERATORIA
PERCUTANEA
I
l paziente viene posizionato sul
letto TC e, dopo anestesia periferica o generale, la parte scheletrica interessata dalla lesione tumorale viene adeguatamente immobilizzata per evitare spostamenti accidentali durante la procedura. La localizzazione della lesione è effettuata
acquisendo immagini TC a sezione
sottile a livello del tumore, in una regione d’ interesse di circa 4 cm. Le
ricostruzioni multiplanari possono
essere utili per la pianificazione operatoria. Nelle lesioni inferiori ad 1
cm di diametro è utilizzato un singo-
9
ATTUALITÁ
lo punto d’accesso cutaneo. L'approccio preferito è perpendicolare
alla superficie corticale dell'osso
coinvolto. Il percorso dell’ago deve
evitare eventuali strutture adiacenti
neurovascolari che possono essere
lesionate dal calore della radiofrequenza o dalla penetrazione dell'agocannula. In alcuni casi, per raggiungere il nidus evitando strutture critiche sovrastanti, può essere necessario l'accesso attraverso la corticale
ossea sana del lato opposto alla lesione. Effettuata la disinfezione della
cute, si realizza il campo sterile. Due
placche adesive vengono posizionate sulla cute per chiudere il circuito
della trasmissione della corrente
elettrica attraverso il paziente durante l’erogazione della radiofrequenza. Per via endovenosa è somministrato un grammo di cefazolina
sodica, prima dell’inizio della procedura. L'approccio alla lesione è realizzato mediante un comune kit da
biopsia ossea, costituito da: agocannula metallica per accesso percutaneo; trapano coassiale manuale per
penetrare la corteccia esterna dell'osso; ago coassiale per biopsia. Sotto il controllo delle immagini TC, la
cannula viene progressivamente
avanzata attraverso la cute e tessuti
molli del paziente nella direzione
prescelta, fino alla corticale ossea.
Posizionata la cannula, il mandrino
viene rimosso e scambiato con il
trapano manuale per penetrare nella
corteccia esterna. Quando la punta
è giunta sul bordo del nidus viene
fatta avanzare la cannula e mantenuta la posizione. La cannula serve da
percorso per l'ago da biopsia. Effettuata la biopsia e rimosso l'ago, con
cannula in sede, si introduce l’agoelettrodo coassiale da radiofrequenza la cui punta viene posizionata nel
nidus. Sono realizzate altre scansioni TC per verificare il corretto posizionamento della punta dell'ago(Fig
5). L'elettrodo viene dunque collegato al generatore e attivato con un
valore di impedenza elettrica di 200600 Ohm. La punta dell'ago raggiunge così una temperatura stabile di
90° centigradi. L'ablazione è realizzata generalmente in 4-6 minuti. Lesioni di più grandi dimensioni possono
richiedere più cicli di ablazione ed
elettrodo in più posizioni. Durante
l'ablazione si osserva aumento della
10
ATTUALITÁ
frequenza cardiaca, della frequenza
respiratoria e della pressione sanguigna; il paziente può effettuare movimenti involontari. Queste variazioni
fisiologiche tendono a regredire o a
stabilizzarsi nel corso della procedura, ma può essere necessario un approfondimento dell'anestesia durante la fase della biopsia e dell'ablazione. Dopo l’ablazione l'elettrodo è rimosso e un anestetico locale (bupivacaina cloridrato) è iniettato attraverso la cannula per alleviare il dolore al risveglio. Nell'immediato post
operatorio possono essere somministrati farmaci antidolorifici all'occorrenza; il dolore si attenua spontaneamente dopo circa 24 ore. La dimissione può avvenire già dopo 4-24
ore. L'attività fisica lieve e moderata
può essere immediatamente ripresa,
mentre l'attività pesante va evitata
per 1-3 mesi. Il follow-up con RM,
dimostra la scomparsa dell'edema
osseo perilesionale e la tendenza alla
sclerosi del nidus. La persistenza clinica del dolore e radiologica del nidus di radiotrasparenza, l'edema e la
vascolarizzazione focale, sono segni
di tumore residuo o recidivo (112%) sul quale può essere realizzato
un secondo trattamento con percentuali di successo del 90-100%. Le
complicazioni sono rare e possono
riguardare: bruciature della pelle circostante all’ingresso dell’ago per
trasmissione di calore attraverso la
cannula, infezioni, emorragie, lesioni
di strutture vascolari o nervose. Le
lesioni intra-articolari, nella mano o
spinali sono complesse da trattare
per la possibilità di danno nervoso,
ma possono essere effettuate con
opportuni accorgimenti. Il successo
clinico dell'ablazione è definito come
assenza del dolore per due anni dopo la procedura; sono state riportate statistiche di successo clinico
compreso tra 89 e 95% dopo il trattamento primario.
tà della procedura. In caso di residuo
tumorale può essere effettuato un
secondo trattamento. La circoscritta necrosi termica coagulativa della
lesione viene generata dalla corrente
elettrica che attraversa l’ago-elettrodo infisso all’interno del nidus,
producendo la distruzione della neoplasia e riducendo i rischi di recidiva.
Gli effetti della termoablazione consistono nella rapida remissione del
dolore, associata a veloce mobilizzazione del soggetto, brevi tempi di
ospedalizzazione e ritorno alle normali attività quotidiane. La radiografia tradizionale e la TC sono le indagini di scelta per lo studio radiologico dell’osteoma osteoide , mentre
per il follow-up si potrebbe usare la
RM evitando le radiazioni ionizzanti.
La Scintigrafia ossea trifasica è molto
sensibile e può essere consigliata nei
casi dubbi o per localizzare un
osteoma quando la sintomatologia
non sia molto focalizzata. Si ringrazia il dott. Riccardo Schiavo UOS
Medicina Nucleare ospedale Belcolle
Viterbo per le immagini fornite.
La stenosi
carotidea
PARTE II
“Stent
carotideo”
Bibliografia
1)Rosenthal DI, Hornicek F et al.
Osteoid Osteoma: Percutaneous
Treatment with Radiofrequency Energy.
Radiology 2003; 229:171-175.
2)Sung Ki-Sun et al. Computed tomography guided percutaneous radiofrequency thermoablation for the treatment of osteoid osteoma- 2 to 5 years
follow up. International orthopedics
(SICOT) 2009. 33:215-218.
3)Motamedi D. et al. Thermal Ablation
of Osteoid Osteoma: overview and
step-by-step guide. RadioGraphics
2009; 29:2127-2141.
4)Rosental DI, Alexander A, Rosenberg
AE, Springfield A. Ablation of Osteoid
Osteomas with a percutaneously placed electrode: a new procedure.
Radiology 1992; 183:29-33.
Dott. Massimiliano Gnoni
UOC Chirurgia Vascolare-Endovascolare
Belcolle,Viterbo
IL TRATTAMENTO MINI-INVASIVO ENDOVASCOLARE PER
VIA PERCUTANEA MEDIANTE PTA E POSIZIONAMENTO
DI STENT presenta un indubbio fascino in funzione dei numerosi teorici
vantaggi, che vanno dall’espansione
della popolazione trattabile alla possibilità di rivascolarizzare lesioni non
chirurgiche, alla riduzione dei rischi
sistemici anche per la possibilità di
esecuzione in anestesia locale, a una
migliore accettazione psicologica da
parte del paziente. Sono attualmente
presenti in letteratura da circa 15 an-
ni, molte serie non randomizzate che
suggeriscono che il rischio di tale approccio terapeutico sia sovrapponibile a quello chirurgico. Un particolare
impulso in anni recenti è venuto anche dalle migliorie tecnologiche dello
strumentario utilizzato, in particolare
dalla miniaturizzazione di cateteri e
guide e dalla sempre più ampia diffusione e diversificazione degli stent.
Oggi è largamente diffuso e accettato
per il trattamento di lesioni stenosanti dei TSA. Mediante accesso trasfemorale all’inguine, in anestesia locale,
si raggiunge e si oltrepassa con un sistema di guide e cateteri la stenosi
della carotide interna posizionando
oltre il restringimento da trattare, un
“ombrellino” che svolge la funzione
di filtro per intrappolare nelle sue
maglie eventuali residui embolici che
possano dipartire dalla placca durante
il posizionamento dello stent e provocare insulti ischemici cerebrali. A
questo punto viene posizionato sempre sotto controllo fluoroangioscopico lo stent -autoespandibile al caloreche verrà successivamente sostenuto
da una dilatazione con pallone per
vincere la stenosi, recuperando così
la pervietà vasale fisiologica. A risultato ottenuto, il controllo angiografico
finale testimonierà il corretto posizionamento dello stent sancendo il
successo della procedura. La procedura si presenta pertanto sicura, efficace, rapida e confortevole.
Conclusioni
L
a termoablazione con RF TC
guidata è attualmente considerata come la terapia di
scelta della maggior parte degli osteomi osteoidi per il basso tasso di complicanze, l'elevata percentuale di successo e la scarsa invasivi-
Per comunicazioni:
dott. Mariano Ortenzi UOS Angiografia
e Radiologia Interventistica Ospedale
Belcolle Viterbo.
Tel 0761.33930 Fax 0761.338907
mail: [email protected]
11
ATTUALITÀ
ATTUALITÀ
APPROPRIATEZZA PRESCRITTIVA
NELLA DIAGNOSTICA DI
LABORATORIO: IL TSH RIFLESSO UNO STRUMENTO PRATICO
NELLO SCREENING DELLA
DISFUNZIONE TIROIDEA
Dott. Alessandro Perlorca*, Dott.ssa Maria Teresa Muratore**, Dott. Marcello Alberti*,
Dott. Renato Carrozza**, Dott. Bruno Mongiardo*
* UOC Medicina Interna Ospedale Belcolle Viterbo
** UOC Laboratorio Analisi Ospedale Belcolle Viterbo
CENNI DI FISIOLOGIA DELLA
TIROIDE
La tiroide è una ghiandola endocrina
situata subito al di sotto della laringe,
bilateralmente ed anteriormente alla
trachea, la cui funzione consiste nella
sintesi e nel rilascio in circolo degli
ormoni tiroidei.
Questi sono: la tetraiodotironina (T4;
costituisce il 90% della secrezione
tiroidea) e la triiodotironina (T3; 10%
della secrezione tiroidea). La forma
attiva dell’ormone è però la T3, per
cui la maggior parte di T4 è convertita nella forma attiva ad opera di deiodasi periferiche.
L’ormone tiroideo, data la sua natura
idrofoba, penetra nelle cellule bersaglio e, interagendo col proprio recettore situato nel nucleo, attiva direttamente la trascrizione di numerosi
geni; il risultato finale è la regolazione
12
L’ormone tiroideo, data
la sua natura idrofoba,
penetra nelle cellule
bersaglio e, interagendo
col proprio recettore situato nel nucleo, attiva
direttamente la trascrizione di numerosi geni;
il risultato finale è la regolazione di molteplici
aspetti dell’organismo...
di molteplici aspetti dell’organismo,
quali il metabolismo basale, il consumo di ossigeno, la termogenesi, lo sviluppo neuronale e scheletrico fetali,
l’inotropismo ed il cronotropismo
cardiaci, il turnover osseo, il metabolismo di glucidi, lipidi e proteine.
L’unità morfo-funzionale della tiroide
è rappresentata dai follicoli, strutture
sferoidali composte da un singolo
strato di tireociti che delimitano una
cavità centrale. All’interno di quest’ultima è concentrata una sostanza gelatinosa denominata colloide, principalmente composta dalla tireoglobulina
(TG), una proteina che rappresenta il
luogo di sintesi e di deposito degli
ormoni tiroidei.
Per la sintesi di T3 e T4 è indispensabile lo iodio assunto con la dieta ed
assorbito sottoforma di ioduro, il
quale è captato dai tireociti grazie ad
una pompa simporto (Na/I symporter; NIS), passa nel lume follicolare
tramite la proteina pendrina, e viene
ossidato ad opera della tireoperossidasi (TPO).
A questo punto lo iodio viene organificato nei residui di tirosina della
tireoglobulina, con la formazione di
monoiodotironina (MIT) e diiodotironina (DIT), le quali condensandosi
danno origine a T3 e T4.
Il controllo di questi processi è principalmente esercitato dall’unità ipotalamo-ipofisaria; in particolare,
dalle terminazioni nervose dell’eminenza mediana dell’ipotalamo viene
rilasciato l’ormone liberatore della
tireotropina (TRH), il quale raggiunge l’adenoipofisi per stimolare la
secrezione ed il rilascio della tireotropina (TSH). Quest’ultimo a sua
volta stimola la secrezione di T3 e
T4 con vari meccanismi:
Aumenta la proteolisi della tireoglobulina;
Esalta l’attività della pompa NIS;
Incrementa la iodinazione della tirosina;
Provoca un aumento delle dimensioni
e dell’attività dei tireociti;
Determina un aumento del numero
dei tireociti.
Poiché le quantità di T3 e T4 in circolo devono sempre ricadere entro
determinati valori, è operante un
meccanismo specifico a feedback
negativo, per il quale la T3 circolante riduce la sintesi di TRH e TSH, al
fine di evitare la presenza di eccessive quantità degli ormoni tiroidei in
circolo.
Oltre a questo, esiste un meccanismo
di regolazione intra-tiroideo, il cosiddetto “effetto Wolff-Chaikoff”; grazie
ad esso, quando la concentrazione di
iodio nella tiroide supera un livello
critico, ulteriori aumenti di concentra-
zione inibiscono la sintesi degli ormoni tiroidei fino a quando la concentrazione intra-tiroidea di iodio si è normalizzata.
DIAGNOSI DI
IPERTIROIDISMO
Quando ci si trova di fronte ad un
paziente con un quadro clinico di
ipertiroidismo, la diagnosi eziologica
deve essere appurata mediante esami
di laboratorio ed esami strumentali.
Classicamente nell’ipertiroidismo primario i valori del TSH sono soppressi,
mentre quelli di T3 e T4 (sia le frazioni totali che libere) sono aumentati
(questi ultimi nell’ipertiroidismo subclinico rientrano nel range di normalità); la curva della captazione del radioiodio mostra una rapida ascesa con
picco attorno alla sesta ora ed un successivo rapido declino, ad indicare un
accelerato turnover intra-tiroideo
dello iodio. La determinazione dei
valori di FT3 è generalmente secondaria a quella di FT4, e si mostra più
utile nella diagnosi di forme di
T3-tossicosi, e per valutare i benefici
di una terapia diretta a contrastare gli
effetti tireotossicosici dell’ormone.
Il morbo di Basedow-Graves, in
aggiunta, presenta nell’80% dei casi
anticorpi sierici anti-TG e anti-TPO
(come per tutte le tireopatie autoimmuni), e i più specifici anticorpi antirecettore del TSH. La scintigrafia
mostra un’ipercaptazione diffusa del
radionuclide.
Nel morbo di Plummer e nel gozzo
multinodulare tossico invece, gli autoanticorpi sono in genere assenti e
l’esame scintigrafico mostra nel primo
caso il classico aspetto di un’area
nodulare calda circondata da parenchima tiroideo non captante, e nel
secondo caso mette in evidenza aree
calde circondate da aree fredde ipocaptanti.
Esistono forme (rare) di ipertiroidismo secondario ad inappropriata
secrezione di TSH, nelle quali ai valori
elevati di T3 e T4 si accompagnano
valori di TSH normali o aumentati. Tali
quadri possono essere sostenuti o da
tumori ipofisari TSH-secernenti (TSHomi) documentabili mediante TC e/o
RM della regione sellare, o da una
mutazione genetica del recettore ipofisario per la T3 che rende nullo il
meccanismo di feedback negativo.
Vanno ricordati infine i quadri di
tireotossicosi in cui l’eccesso di
ormoni tiroidei in circolo non è
conseguente ad un’iperproduzione
degli stessi da parte della tiroide. In
questi casi la ghiandola capta poco
iodio, per cui ne risulterà una curva
di captazione piatta. Rientrano in
questo gruppo sia tutte le forme di
tiroidite nel cui decorso si può assistere ad un massiccio rilascio di T3
e T4 per la distruzione dei follicoli
tiroidei (tiroidite di Hashimoto,
tiroidite subacuta di De Quervain,
tiroidite silente), e sia la tireotossicosi factitia. Per distinguere quest’ultima dalle tiroiditi è utile dosare
la TG circolante: in questa forma
risulta infatti normale, mentre nelle
tiroiditi è aumentata, per i processi
distruttivi che colpiscono la ghiandola tiroidea.
DIAGNOSI DI IPOTIROIDISMO
La diagnosi clinica di ipotiroidismo
risulta essere più difficoltosa di quella di ipertiroidismo; tale difficoltà
risiede nella lenta ed insidiosa comparsa dei sintomi, molti dei quali
comuni ad altre affezioni, e nella alta
incidenza di quadri a sintomatologia
più sfumata o addirittura asintomatici (ipotiroidismo subclinico).
I reperti laboratoristici tipici dell’ipotiroidismo primario consistono nelle
concentrazioni ridotte degli ormoni
13
ATTUALITÁ
tiroidei in presenza di elevati livelli di
TSH. L’aumento di quest’ultimo costituisce l’indice più sensibile e specifico,
poiché si riscontra anche nelle forme
subcliniche (in cui gli ormoni tiroidei
sono invece nella norma).
Tra gli ormoni tiroidei, di particolare
utilità è il dosaggio della frazione libera di T4 (FT4), poiché i livelli di FT3
possono non essere alterati, risentono maggiormente delle modificazioni
delle proteine di trasporto, e possono
essere ridotti anche in patologie
extra-tiroidee (epatopatie, nefropatie,
infarto del miocardio, ecc.).
Gli anticorpi anti-TG ed anti-TPO, se
presenti, suggeriscono un’eziopatogenesi autoimmune, propria della tiroidite di Hashimoto (sono presenti nel
90-95% dei casi di questa patologia),
della tiroidite silente e della tiroidite
post-partum.
Le più rare forme di ipotiroidismo
centrale (dovute a deficit di TSH
ipofisario o di TRH ipotalamico)
sono caratterizzate da bassi valori di
FT4 associati a valori di TSH normali, ridotti, o lievemente aumentati
(per ridotta attività biologica). Un
test dinamico con somministrazione
di TRH può chiarire la causa dell’ipotiroidismo centrale, poiché
mostra una risposta assente del TSH
nelle forme ipofisarie, ed una risposta esagerata e/o ritardata nelle
forme ipotalamiche.
Va infine ricordata una rara forma
ereditaria di ipotiroidismo, originata
dalla resistenza periferica all’azione
degli ormoni tiroidei, per mutazioni
genetiche del loro recettore. In questa
condizione clinica, nota come
Sindrome di Refetoff, le manifestazioni cliniche dell’ipotiroidismo sono più
sfumate, e si accompagnano a titoli
elevati di FT4 e a valori di TSH normali o aumentati.
14
ATTUALITÁ
Oggi, data la continua
riduzione delle risorse a
disposizione, si rende
necessario se non
imperativo ridurre gli
spechi; ogni esame
inutile è uno spreco
di tempo e denaro,
incrementa l’ansia
del paziente, aumenta
l’impegno del
laboratorio nell’esecuzione e nella validazione analitica e diagnostica dell’esame, e
l’impegno del clinico
nell’interpretazione e
nell’utilizzo dei risultati.
LABORATORIO
Nel “Documento di ausilio alle scelte
decisionali - Raccomandazioni per la
diagnostica delle malattie tiroidee”,
all’interno del Piano Nazionale delle
linee Guida del 2003, si legge:
“Il dosaggio del solo ormone tireotropo, con metodiche ad elevata sensibilità (s-TSH), rappresenta l'esame
di prima scelta per poter individuare
sia un ipotiroidismo che una tireotossicosi, anche in quadri di modesta
gravità definiti "subclinici": in entrambe le condizioni si rivela dotato di
maggiore sensibilità rispetto alla
determinazione delle frazioni libere
degli ormoni tiroidei.
L'impiego di metodiche di terza generazione o delle tecniche di rilevazione
basate sulla chemiluminescenza, dotate di buona riproducibilità, è associato
ad una migliore sensibilità per i bassi
valori e consente la migliore identificazione tra le condizioni con TSH
soppresso e quella nelle quali il TSH è
semplicemente ridotto.
Sul piano pratico il ricorso alle metodiche di seconda generazione, comunemente impiegate nei laboratori di
analisi, è da ritenersi comunque adeguato per le esigenze della diagnostica
corrente, dove i valori bassi necessitano comunque di una conferma e
rimandano in ogni caso al dosaggio
delle frazioni libere degli ormoni tiroidei ed eventualmente alla esecuzione
di ulteriori esami di accertamento.”
La richiesta sistematica di analisi di
molteplici parametri nella diagnostica
delle tireopatie, si traduce in:
• rischio di individuazione di anomalie
apparenti (falsi positivi) o irrilevanti ai
fini clinici;
• ritardo nella esecuzione di procedure diagnostiche essenziali;
• dispersione ingente di risorse;
• nessun beneficio clinico per il
paziente.
Nelle stesse linee guida, accanto alla
raccomandazione di eseguire il solo
TSH, si suggerisce di far stoccare in
laboratorio una aliquota di sangue nei
casi in cui si renda necessario, in occasione di TSH anomali, proseguire con
ulteriori indagini.
Oggi, data la continua riduzione delle
risorse a disposizione, si rende necessario se non imperativo ridurre gli
spechi; ogni esame inutile è uno spreco di tempo e denaro, incrementa
l’ansia del paziente, aumenta l’impegno del laboratorio nell’esecuzione e
nella validazione analitica e diagnostica dell’esame, e l’impegno del clinico
nell’interpretazione e nell’utilizzo dei
risultati.
Le linee guida però ci vengono incontro con il suggerimento di percorsi
virtuosi e scientificamente validati, e
noi non possiamo ignorarle.
Per alcuni quesiti diagnostici è possibile applicare degli algoritmi, scientificamente validati, che ci permettono di
procedere per gradi: un primo esame
negativo, permette di escludere “quella” patologia; se positivo, sarà compito
del laboratorio procedere autonomamente ad eseguire le indagini successive con un meccanismo sequenziale a
cascata, utilizzando tutte le analisi
necessarie.
Il TSH riflesso è un esempio tipico di
questi algoritmi. Si tratta di un esame
già comparso nei nomenclatori di
alcune regioni italiane per delibera
regionale, e consiste in un algoritmo
“a cascata”, a gestione totale del laboratorio, che prevede l’esecuzione di
routine del solo TSH; le indagini si fermano qui se il valore è compreso
all’interno degli intervalli di riferimento, ed il paziente è classificato come
eutiroideo; se invece il valore di TSH
è diminuito o aumentato si prosegue
immediatamente con l’esecuzione di
FT4; se il TSH è diminuito e FT4 è
nella norma si procede con l’esecuzione automatica di FT3 .
Il laboratorio va avanti o si ferma in un
algoritmo diagnostico ben definito, ed
il medico richiedente non deve preoccuparsi di far stoccare aliquote
aggiuntive di sangue.
Chiaramente il costo del TSH riflesso
è lievemente superiore a quello del
TSH normale; per ammortizzare il
costo degli eventuali ulteriori dosaggi
di FT4 e/o FT3 e per la sua introduzione nel nomenclatore è necessaria
una delibera regionale.
Per alcuni quesiti diagnostici è possibile applicare degli algoritmi,
scientificamente validati,
che ci permettono di
procedere per gradi: un
primo esame negativo,
permette di escludere
“quella” patologia; se
positivo, sarà compito
del laboratorio procedere autonomamente ad
eseguire le indagini successive con un meccanismo sequenziale a cascata, utilizzando tutte
le analisi necessarie.
In molte regioni italiane questo algoritmo è stato applicato con successo
e con un notevole risparmio, ed in
molte altre è in via di applicazione;
inoltre in molte realtà ospedaliere,
anche del Lazio, è stato applicato
(anche se per i soli interni).
Nel 2012 l’introduzione del TSH
riflesso nel nomenclatore regionale ha
permesso alla Regione EmiliaRomagna una riduzione degli approfondimenti diagnostici di FT4 e FT3 al
43.64% e al 19.97% rispettivamente.
È stata eseguita una statistica presso il
laboratorio analisi dell’Ospedale
Belcolle di Viterbo delle richieste di
TSH-FT3-FT4 eseguite nei primi quattro mesi del 2012. Complessivamente
le richieste di FT3 sono state 781.
Insieme al TSH sono stati sempre
richiesti anche FT3 e FT4. I TSH normali sono stati l’82 % (605 su 738):
tutti questi secondo le linee guida e la
filosofia del TSH riflesso non avrebbero avuto necessità di essere accompagnati dalla determinazione di FT3 e
FT4, quindi nell’82 % dei casi l’esecuzione di FT3 e di FT4 è stata inutile. In
termini pratici, poiché il costo del
solo reattivo è pari a 0.77 euro (calcolato sul costo del kit senza IVA
aggiunta secondo l’offerta diviso il
numero dei test dichiarati nel kit, e
senza tenere conto dei test usati
per calibrazioni e controlli), se lo
moltiplichiamo per il numero di FT3
e FT4 eseguiti inappropriatamente
(insieme a TSH normali), otteniamo
che si sarebbe risparmiato, facendo i
conti “per difetto”, 931.7 euro nei
primi quattro mesi del 2012.
Se moltiplichiamo la somma per tre
quadrimestri si può stimare un risparmio “minimo e sottostimato” di
2795.1 euro.
Si dirà che non è una grande somma,
ma a questa va aggiunto il costo del
personale che è impegnato a valutare
e validare tre test invece che uno.
Se poi invece consideriamo il costo di
ognuno dei tre test come da nomenclatore tariffario le cifre cambiano; ciascuno dei tre esami per la regione
Lazio vale 19.1 euro, quindi se se ne
risparmiano due per ogni paziente,
vengono risparmiati circa 40 euro ogni
volta. Forse per gli interni il costo non
è questo? Forse è un costo virtuale?
Certo l’ideale sarebbe poter applicare
il TSH riflesso anche a tutte le richieste esterne, per avere un vero importante risparmio: nell’anno 2011 il
nostro laboratorio ha complessivamente eseguito15293 TSH, 14296
15
ATTUALITÁ
FT4, 13779 FT3. Se si calcola che la
stima di TSH normale è dell’80 %,
12000 TSH normali farebbero risparmiare 24000 determinazioni di FT3 e
FT4, pari a circa 480000 euro.
Bisogna però dire, ad onor del vero,
che siamo in buona compagnia; infatti,
da una indagine eseguita dal Gruppo
di Lavoro Intersocietario Regione
Lazio per l’Applicazione dell’Appropriatezza in Medicina di Laboratorio
(AdAMeL), solo il 17% dei 47 laboratori degli ospedali pubblici del Lazio
che hanno risposto al questionario
applicano le linee guida sugli ormoni
tiroidei. È per questo motivo che
l’AdAMeL (costituito da tutte e quattro le Società Scientifiche di
Laboratorio AIPaC-MEM, AMCLI,
SIMeL, SIBioC) vuole proporre l’applicazione di queste linee guida; a tal
proposito si sta avviando una sperimentazione di sei mesi a partire da
marzo 2013 in alcune realtà del Lazio,
tra cui la nostra ASL. A tutti i pazienti
interni a cui verrà richiesta l’esecuzione di TSH-FT3-FT4, si applicherà il
TSH riflesso. E’ stata inoltre richiesta
alla Regione l’autorizzazione a poterlo
applicare anche ai pazienti esterni, laddove il medico richieda la sola esecuzione del TSH; in questo caso la regione deve autorizzare a fare quegli
esami in più non richiesti ove si dimostrino necessari, e il costo in più
dovrebbe essere ammortizzato dal
risparmio della non esecuzione di
tutti quegli ormoni tiroidei “inutili”.
In questo caso, se la Regione darà l’autorizzazione a procedere, si chiederà
ai medici di prescrivere per i pazienti
ambulatoriali il solo TSH, e poi il laboratorio applicherà il TSH riflesso
facendosi carico dell’eventuale costo
aggiuntivo per le ulteriori determinazioni ormonali, nei casi in cui esse
siano necessarie.
In dettaglio:
16
ATTUALITÁ
Esistono alcune
THS RIFLESSO
sostanze,
comunemente
THS
impiegate nella pratica
TSH <min
o >max
TSH ⩽min
o ⩾max
clinica, che possono
FT4
REFERTO
SOLO TSH
attività della ghiandola
influenzare la normale
tiroidea. La più diffusa
TSH <min
FT4 <max
TSH <min
FT4 >max
TSH >max
FT4
è l’amiodarone, un
FT3
REFERTO
TSH+FT4
REFERTO
TSH+FT4
la cui molecola
farmaco antiaritmico
possiede un elevato
REFERTO
TSH+FT4+FT3
Ci sono però dei casi in cui il TSH
riflesso non è applicabile:
• nel monitoraggio della terapia dell’ipo- e dell’iper-tiroidismo;
• nelle situazioni in cui vi sia un
sospetto clinico fondato di patologia
tiroidea;
• nei casi di ipotiroidismo centrale
(dove è possibile riscontrare valori
normali di TSH);
• nei casi i cui l’asse ipotalamo-ipofisi-tiroideo non è intatto o non è in
equilibrio stabile, come nelle sindro-
contenuto di iodio.
mi da secrezione inappropriata di
TSH (tumori ipofisari TSH- secernenti, resistenza periferica agli ormoni tiroidei), dove il TSH si mantiene
normale pur con FT4 e FT3 aumentati;
• in gravidanza;
• nei controlli di pazienti che assumono sostanze in grado di interferire
con la tiroide (vedi dopo).
In questi casi è opportuno procedere
sin dall’inizio ad una valutazione laboratoristica più completa.
INTERAZIONE TIROIDESOSTANZE
Esistono alcune sostanze, comunemente impiegate nella pratica clinica,
che possono influenzare la normale
attività della ghiandola tiroidea.
La più diffusa è l’amiodarone, un farmaco antiaritmico la cui molecola
possiede un elevato contenuto di
iodio. Generalmente, nelle prime due
settimane di trattamento, per l’effetto
Wolff-Chaikoff si assiste ad una riduzione dei valori degli ormoni tiroidei
circolanti e ad un aumento transitorio
del TSH, ma dopo circa tre mesi tali
valori tendono a tornare nella norma;
tuttavia in alcuni casi può instaurarsi il
quadro della “ipertiroxinemia eutiroidea”, in cui si riscontrano valori di
FT4 aumentati e di TSH normale, ma
sono assenti manifestazioni cliniche di
ipertiroidismo. Sebbene la maggior
parte dei pazienti trattati con amiodarone rimanga eutiroidea, alcuni soggetti possono sviluppare una disfunzione della tiroide, in senso iperfunzionante (ipertiroidismo da amioda-
rone, AIT; 1-23% dei pz. trattati), o
ipofunzionante (ipotiroidismo indotto
da amiodarone, AIH; 1-32%). Data l’alta incidenza di AIT, soprattutto nelle
aree iodocarenti, sarebbe buona
norma che per tutti i soggetti a cui è
stato prescritto l’amiodarone vengano richiesti i dosaggi di TSH, FT3, FT4,
anticorpi anti-TG e anti-TPO (è stato
osservato che il farmaco influenza il
titolo anticorpale nei soggetti con
preesistente tireopatia).
Anche per l’AIH è consigliabile richiedere le indagini sopra descritte, in
17
ATTUALITÁ
modo da valutare se sia opportuno
ripristinare lo stato di eutiroidismo,
sospendendo l’assunzione del farmaco nei casi possibili, o instaurando la
terapia sostituiva con levotiroxina.
Anche il carbonato di litio, farmaco
impiegato nel disturbo bipolare, può
creare disfunzioni tiroidee. La molecola infatti, pur non contenendo iodio, è
in grado di interferire negativamente
con i normali processi di sintesi e rilascio di T3 e T4. La disfunzione più frequente è l’ipotiroidismo primario
(mentre sono ben più rari i quadri di
ipertiroidismo), per cui si raccomanda
di controllare periodicamente (ogni 36 mesi) i valori di TSH, FT3, FT4, antiTG e anti-TPO ai pazienti in trattamento. Infine devono essere considerati i mezzi di contrasto iodati, ampiamente utilizzati nelle procedure radiodiagnostiche. Esiste infatti la possibilità
che si verifichino stati di tireotossicosi, in genere a distanza di settimane
dalla procedura, in soggetti con ipertiroidismo (sia conclamato che subclinico). Dunque, per quei soggetti che
devono sottoporsi a procedure che
richiedono mdc iodati, si ritiene poco
opportuno lo screening con TSH
riflesso, poiché è maggiormente significativo intervenire con una anamnesi
accurata ed un esame obiettivo mirato alla tiroide e se necessario avviare
indagini ecografiche e di laboratorio
prima e dopo la procedura nei soggetti potenzialmente ipertiroidei.
CONCLUSIONI
Il TSH riflesso si propone come strategia efficace nello screening degli ipo- e
degli iper-tiroidismi, riducendo i costi
della diagnostica, accorciando i tempi
della stessa, e producendo risposte
pronte od orientamenti per la tempistica successiva. Tale procedura sarà
applicata in via sperimentale a partire
18
ATTUALITÁ
dal 1 Marzo 2013 per tutti i pazienti
ricoverati nelle strutture della nostra
ASL, in attesa che la Regione deliberi
l’autorizzazione per i pazienti esterni.
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La terapia anticoagulante orale
A.Fiorentini, L.Cricco
Divisione di Geriatria e Medicina
ASL VT
La terapia anticoagulante orale (TAO)
costituisce un trattamento di grande e
crescente importanza per la cura e la
prevenzione delle malattie trombotiche e della patologia vascolare in
genere. È un trattamento “salvavita”,
indispensabile e non sostituibile in
numerose condizioni cliniche, di durata prolungata, spesso per tutta la vita.
Viene stimato che circa l’1-2% della
popolazione generale e circa l’8%
della popolazione ultra-ottantenne
assuma la terapia anticoagulante
orale1. La prevalenza dell’utilizzo della
TAO è in aumento, a causa delle
migliori capacità diagnostiche e dell’aumento dell’aspettativa di vita della
popolazione generale e dei pazienti
con malattie croniche.
La principale indicazione alla TAO è
rappresentata dalla fibrillazione atriale
(circa 65% dei casi), seguita da tromboembolismo venoso, protesizzazione
valvolare cardiaca, cardiopatia ischemica e patologia aterotrombotica
(arteriopatia obliterante degli arti
inferiori, vasculopatia dei tronchi
La terapia anticoagulante orale (TAO)
costituisce un trattamento di grande e
crescente importanza
per la cura e la prevenzione delle malattie
trombotiche e della
patologia vascolare in
genere. È un trattamento “salvavita”,
indispensabile e non
sostituibile in numerose
condizioni cliniche, di
durata prolungata,
spesso per tutta la vita.
sopra-aortici, vascolopatia cerebrale)1. Tra le molte indicazioni non citate in precedenza si ricordano la la cardiopatia ipocinetica e/o dilatativa, la
presenza di trombi ventricolari, le
trombosi arteriose in presenza di sindrome da anticorpi antifosfolipidi, gli
eventi cerebrovascolari ischemici, le
trombosi venose superficiali recidivanti, le trombosi venose distali, l’innesto di materiale protesico a livello
vascolare o cardiaco.
La TAO si basa sulla somministrazione
di farmaci che antagonisti della vitamina K (AVK): i dicumarolici. Essi agiscono sul processo di sintesi epatica vitamina K-dipendente di alcuni fattori
della coagulazione. In particolare, i fattori II, VII, IX e X necessitano di una
carbossilazione per poter acquisire la
loro azione pro-coagulante. Questa
reazione è resa possibile dalla presenza di vitamina K in forma ridotta, la
quale cede il gruppo carbossilico e si
ritrova, al termine della reazione, in
forma ossidata. La vitamina K ossidata
può tornare a rendersi disponibile per
19
ATTUALITÁ
un nuovo ciclo di carbossilazione solo
se viene ri-convertita nella sua forma
ridotta a opera dell’enzima vitamina K
epossidoreduttasi. Proprio quest’ultimo enzima costituisce il target terapeutico dei AVK, i quali agiscono
impedendo l’interconversione ciclica
della vitamina K ossidata in vitamina K
ridotta2.
Inoltre, gli AVK inibiscono anche la
carbossilazione di alcune proteine
anticoagulanti naturali, come le proteine C ed S, potendo perciò esercitare anche una potenziale azione
pro-coagulante. In realtà l’azione
anticoagulante degli AVK è dominante, ma si può assistere a un potenziale transitorio stato procoagulante in
occasione dell’inizio della terapia con
AVK in corso di un processo trombotico acuto (che provoca già di per
sé una riduzione dei livelli di proteine anticoagulanti naturali). Questo
effetto viene anche spiegato dalla
diversa emivita dei fattori della coagulazione (soprattutto del fattore II)
rispetto alle proteine anticoagulanti
naturali: infatti l’emivita è di circa 6
ore per il fattore VII, 24 ore per il fattore IX, 36 ore per il fattore X e 50
ore per il fattore II, mentre è di circa
8 ore per la proteina C e 30 ore per
la proteina S2-4.
L’effetto antitrombotico pieno prodotto dagli AVK viene raggiunto dopo
diversi giorni dall’inizio della terapia
anticoagulante orale, nonostante
l’INR possa risultare aumentato anche
prima, a causa della riduzione più rapida di alcuni fattori della coagulazione,
come il fattore VII.
Le due molecole disponibili in Italia
sono: warfarin (Coumadin, compresse da 5 mg), il farmaco più diffuso
anche in Nord America, e acenocumarolo (Sintrom, compresse da 1 e
20
ATTUALITÁ
Le caratteristiche farmacocinetiche dei dicumarolici sono in parte
differenti e, per quanto
riguarda le due molecole disponibili in Italia,
è bene ricordare che
l’emivita del warfarin è
più lunga di quella dell’acenocumarolo il quale, a sua volta, risulta
avere mediamente un
effetto più potente a
parità di dose.
da 4 mg), farmaco di comune impiego in molti Paesi europei. Esistono
altre molecole con il medesimo meccanismo d’azione, ad esempio il
phenprocoumone (Marcumar, non
registrato in Italia), piuttosto diffuso
nel Nord Europa, che presenta la
caratteristica di un’emivita partico-
larmente prolungata.
tervallo terapeutico desiderato.
Le caratteristiche farmacocinetiche
dei dicumarolici sono in parte differenti e, per quanto riguarda le due
molecole disponibili in Italia, è bene
ricordare che l’emivita del warfarin è
più lunga di quella dell’acenocumarolo
il quale, a sua volta, risulta avere
mediamente un effetto più potente a
parità di dose. Il warfarin è una miscela racemica 50:50 di due isomeri attivi: gli enantiomeri R ed S, è altamente
solubile in acqua, viene rapidamente
assorbito dal tratto gastroenterico e
ha un’elevata biodisponibilità. Circola
nel sangue legato alle proteine plasmatiche (> 97%), soprattutto all’albumina. La massima concentrazione
ematica viene raggiunta già dopo circa
90 minuti dalla somministrazione
orale. L’emivita plasmatica del warfarin varia da circa 36 a 42 ore mentre
la sua durata d’azione può arrivare a
circa 5 giorni. Il farmaco si accumula a
livello epatico dove viene smaltito da
enzimi del complesso del citocromo
P450 attraverso vie diverse per le due
forme R ed S.
Sia la farmacodinamica che la farmacocinetica degli AVK sono influenzate
da diversi fattori (genetici, alimentari,
farmacologici, patologici), alcuni dei
quali possono provocare alterazioni
significative dell’attività anticoagulante
degli AVK, che possono anche tradursi in un aumento significativo del
rischio di eventi clinici trombotici o
emorragici.
L’acenocumarolo presenta caratteristiche simili al warfarin in quanto ad
assorbimento, biodisponibilità e legame con le proteine plasmatiche, tuttavia si differenzia in modo sostanziale
per la sua emivita plasmatica più
breve. Infatti l’emivita dell’acenocumarolo è di circa 9 ore e la sua durata
d’azione di circa 2 giorni. Gli enzimi
epatici del complesso P450 deputati
alla sua clearance sono soprattutto il
CYP2C9 e CYP2C193.
Nessuno studio ha dimostrato solidi
vantaggi clinici di uno dei due farmaci sull’altro: tuttavia l’emivita più
lunga del warfarin sembra favorire il
mantenimento del paziente nell’in-
I fattori genetici responsabili delle
interazioni significative sull’attività
degli AVK sono costituiti principalmente da varianti alleliche dei geni dei
citocromi coinvolti nel metabolismo
degli AVK e del gene del complesso
della vitamina K ossido-reduttasi
(VKORC1)2.
Il principale fattore dietetico potenzialmente interferente con l’azione
degli AVK è costituito dall’apporto di
vitamina K, alle cui fluttuazioni i
pazienti in terapia cronica con AVK
sono sensibili.
Un incremento dell’introito di vitamina K sufficiente a ridurre la sensibilità
agli AVK avviene soprattutto in seguito all’aumentato consumo di verdure
verdi durante regimi dietetici volti al
calo ponderale oppure in pazienti
trattati con supplementi di vitamina K.
Al contrario, un potenziamento dell’attività degli AVK può avvenire in
occasione di ridotto introito o assorbimento della vitamina K, come nel
caso di pazienti alimentati per via
parenterale senza supplementazione
di vitamina K oppure in pazienti trattati con antibiotici (la flora batterica
intestinale costituisce infatti una fonte
significativa di vitamina K) oppure in
pazienti con malassorbimento dei
grassi e quindi delle vitamine liposolu-
Le caratteristiche farmacocinetiche dei dicumarolici sono in parte
differenti e, per quanto
riguarda le due molecole disponibili in Italia,
è bene ricordare che
l’emivita del warfarin è
più lunga di quella dell’acenocumarolo il quale, a sua volta, risulta
avere mediamente un
effetto più potente a
parità di dose.
bili come la vitamina K.
Gli AVK sono molto sensibili all’attività di numerosi farmaci. Tra i meccanismi di interazione farmacologica vi è
quello esercitato da alcuni farmaci a
livello del metabolismo epatico degli
AVK. Ad esempio metronidazolo, tri-
metoprim/sulfametossazolo e amiodarone inibiscono il metabolismo del
warfarin, potenziandone di conseguenza l’effetto. Al contrario, farmaci
come i barbiturici, la carbamazepina, la
rifampicina e l’azatioprina riducono
l’azione anticoagulante del warfarin
poiché ne favoriscono la clearance,
essendo degli induttori del metabolismo epatico.
Un altro meccanismo potenzialmente
responsabile delle interazioni farmacologiche è quello che si esplica a
livello farmacodinamico, sulla sintesi o
sulla clearance dei fattori della coagulazione vitamina Kdipendenti.
L’effetto anticoagulante degli AVK è
potenziato ad esempio dalle cefalosporine di seconda e terza generazione, che inibiscono la interconversione
della vitamina K (da forma ossidata a
forma ridotta), dall’uso prolungato di
paracetamolo, che inibisce il complesso della vitamina K-ossido reduttasi
(VKORC) e dalla tiroxina, che aumenta il metabolismo dei fattori della coagulazione.
Tra le variazioni più significative del
dosaggio richiesto di warfarin, vi è
quella legata all’aumentare dell’età.
Infatti in età avanzata si riducono le
scorte epatiche di vitamina K e anche
le concentrazioni plasmatiche dei fattori della coagulazione vitamina Kdipendenti, causando perciò un’aumentata sensibilità al warfarin e quindi la necessità di dosi minori.
Alcuni componenti del fumo di sigaretta sono risultati essere induttori di
alcuni enzimi del metabolismo del
warfarin, come il CYP1A2. È stata
osservata una riduzione delle dosi di
warfarin a seguito dell’interruzione
dell’abitudine del fumo.
Complicanze
21
ATTUALITÁ
La complicanza più frequente relativa
all’impiego degli antagonisti della vitamina K rimane certamente quella
emorragica; infatti, secondo dati recenti della letteratura l’incidenza annuale
di sanguinamenti maggiori è compresa
tra l’1 e il 3%. I dati di incidenza annua
di sanguinamento maggiore legato alla
TAO possono essere variabili a seconda della loro fonte: per esempio, diversi trial clinici randomizzati hanno evidenziato una incidenza pari a circa l’12%, mentre studi di coorte e registri
hanno mostrato dati variabili fino
anche al 4% o più 5-7.
Di notevole rilevanza è il dato riguardante la mortalità da sanguinamento
maggiore (case-fatality rate), che è
pari a circa il 10-15% in generale, fino
a raggiungere circa il 50% in caso di
emorragia cerebrale8.
Sono stati proposti diversi modelli
predittivi del rischio emorragico in
pazienti trattati con dicumarolici, tuttavia nessuno di essi ha dimostrato
finora una sufficiente accuratezza predittiva per poter essere consigliato
routinariamente nella pratica clinica.
Alcune medesime variabili sono risultate predittive di sanguinamento in
diversi studi, per cui si ritrovano in più
di uno score.
Uno di questi modelli ha identificato i
seguenti fattori predittivi indipendenti
di emorragia: età > 65
anni, storia di sanguinamento gastrointestinale, storia di stroke e almeno
una comorbidità tra infarto
miocardico, ematocrito < 30%, creatinemia > 1,5 mg/dl e diabete mellito9.
In questo studio l’incidenza di sanguinamento maggiore a 2 anni è risultata
uguale al 3% in pazienti con nessuno
dei fattori sopracitati, 12% in presenza
di 1 o 2 fattori, 53% in presenza di 3 o
4 fattori. Recentemente è stato derivato uno score predittivo utilizzando i
22
ATTUALITÁ
Un incremento dell’introito di vitamina K sufficiente a ridurre la
sensibilità agli AVK avviene soprattutto in seguito all’aumentato
consumo di verdure
verdi durante regimi
dietetici volti al calo
ponderale oppure in
pazienti trattati con
supplementi di vitamina K.
dati di una coorte di quasi 4000 soggetti con FA. A ciascuna delle variabili
identificate dallo studio (raccolte con
l’acronimo HAS-BLED), è stato assegnato un punteggio di 1 o 2 allo scopo
di stratificare il rischio emorragico in
base allo score totale (da 0 a 9) figura
110. Le variabili sono: Hypertension (1
punto), Abnormal renal and liver function (1 o 2 punti), Stroke (1 punto),
Bleeding (1 punto), Labile INR (1
punto), Elderly (1 punto), Drugs or
alcohol (1 o 2 punti). Uno score maggiore o uguale a 3 ha identificato un
gruppo di pazienti ad alto rischio
emorragico, che ha presentato nello
studio un’incidenza di emorragia maggiore superiore al 3% all’anno11.
In caso di emorragia maggiore in
corso di TAO si impone, oltre ovviamente alla sospensione del farmaco, la
rapida e completa normalizzazione
della competenza emostatica al fine di
ridurre l’entità del sanguinamento e
conseguentemente di migliorare la
prognosi del paziente sia in termini di
mortalità che di morbilità. Ad oggi le
linee guida delle più importanti società scientifiche nazionali ed internazionali raccomandano i concentrati di
complesso protrombinico (PCC)
come trattamento di elezione, insieme alla vitamina K, dei pazienti con
emorragia maggiore in corso di TAO.
A parte le complicanze emorragiche,
un rilevante effetto collaterale dei
dicumarolici è la potenziale teratogenicità nel primo trimestre di gravidanza.
Poco frequenti sono le reazioni da
ipersensibilità, dermatiti, eritemi cutanei pruriginosi, alopecia. La più grave,
anche se fortunatamente assai rara,
complicanza non emorragica della
TAO è costituita dalla “necrosi cutanea da warfarin” che compare generalmente durante la fase di induzione
(3-10 giorni dall’inizio della terapia) e
causa estese zone necrotiche, soprattutto in tessuti ricchi di lipidi (parete
addominale, mammelle, scroto, cosce),
per microtrombosi di venule e capillari. È spesso associata a deficit congenito di proteina C o proteina S.
Necessita sospensione immediata
della TAO e terapia con eparina o altri
farmaci anticoagulanti. Altra rara complicanza della TAO è la cosiddetta purple toes syndrome, caratterizzata da
colorazione purpurica delle dita dei
piedi e disturbi generali anche molto
gravi (insufficienza renale) attribuita
ad embolizzazione colesterinica dovuta alla rottura di placche ateromatose
con liberazione in circolo del loro
contenuto.
Obiettivo di un buon controllo della
TAO è mantenere il paziente quanto
più a lungo possibile nell’intervallo
terapeutico programmato. Per la maggior parte delle indicazioni, l’intervallo
terapeutico raccomandato prevede
valori di INR compresi tra 2.0 e 3.0,
con un target di 2.5. Nei portatori di
protesi valvolari meccaniche cardiache può essere talora indicato un target di 3.0. Un regime ancora più “spinto” con un target di 3.5 è stato utilizzato in pazienti con protesi valvolari
di vecchio tipo, altamente emboligene.
Un rilevante problema da affrontare
con la TAO è l’estrema variabilità individuale nella risposta all’effetto anticoagulante. Visto che efficacia e sicurezza della TAO sono strettamente
correlate con l’effetto anticoagulante
ottenuto, e non con la dose di dicumarolico somministrata, e in considerazione del fatto che la maggior parte
dei pazienti in TAO sono anziani e
assumono numerosi altri farmaci, l’interferenza con altre molecole è un
problema di particolare rilievo.
Tale interferenza può esprimersi, a
seconda dei casi, in un aumento o
una diminuzione dell’effetto della
TAO. In considerazione della multifattorialità della risposta ai dicumarolici e del rischio (di inefficacia o di
emorragia in caso di, rispettivamente,
Obiettivo di un buon
controllo della TAO
è mantenere il paziente quanto più a lungo
possibile nell’intervallo
terapeutico programmato. Per la maggior
parte delle indicazioni,
l’intervallo terapeutico
raccomandato prevede
valori di INR compresi
tra 2.0 e 3.0, con un
target di 2.5.
sotto- o sovra-dosaggio), la TAO
richiede un attento monitoraggio di
laboratorio. Il test utilizzato è il
tempo di protrombina (PT) espresso
in INR (International Normalized
Ratio), che è sensibile alla riduzione
di 3 dei 4 fattori della coagulazione
vitamina K-dipendenti sui quali inter-
feriscono gli anticoagulanti orali (non
valuta le alterazioni del fattore IX).
L’espressione in INR rende confrontabile e attendibile il controllo eseguito in laboratori diversi.
Per ottimizzare l’efficacia terapeutica
del trattamento anticoagulante e
ridurne al minimo i rischi è necessario
che i pazienti siano adeguatamente
informati sulle caratteristiche peculiari di questa cura, siano guidati nelle
dosi giornaliere da assumere e nelle
varie circostanze che possono interagire con la terapia (associazione di
altri farmaci, estrazioni dentarie, interventi chirurgici, esami traumatici,
ecc.). Inoltre è importante che i
pazienti siano consigliati e trattati in
modo appropriato nei casi in cui si
verifichino complicanze durante il
trattamento. Tutto questo costituisce
ciò che gli esperti chiamano “sorveglianza dei pazienti anticoagulati”.
Per garantire una gestione multidisciplinare completa dei pazienti in TAO è
nato presso la AUSL di Viterbo,
C.O.B., Stabilimento di Montefiascone
il Centro di Sorveglianza della Terapia
Anticoagulante Orale, in collaborazione tra il laboratorio analisi e la UOC
Geriatria e Medicina.
I pazienti muniti di n. 2 impegnative
per PT-INR (per otto prestazioni per
il laboratorio analisi) e schema terapeutico (per otto prestazioni) si recano preso il laboratorio analisi di
Montefiascone dove, per l’ esecuzione
del prelievo ematico, usufruiscono di
una corsia preferenziale dalle ore 7.45
alle ore 8.45.
Il ritiro del referto e/o la comunicazione della risposta verranno effettuate al paziente o suo delegato dagli
operatori dell’ambulatorio TAO nelle
seguenti modalità:
23
ATTUALITÁ
ATTUALITÁ
PUNTEGGIO HAS/BLED PER IL RISCHIO DI SANGUINAMENTO
IN TERAPIA ANTICOAGULANTE ORALE IN FIBRILLAZIONE ATRIALE
Caratteristica
Punteggio se presente
Ipertensione (sistolica ⩾ 160mmHg)
1
Alterazioni della funzione renale
1
Alterazioni della funzione epatica
1
Età ⩾ 65 anni
1
Pregresso Ictus
1
Emorragia
1
Labile INR
1
Assunzione di altri farmaci
1
Assunzione di alcool
1
Massimo 9 punti
Rischio di maggiori sanguinamenti: Score 0=1% anno, Score 5=12,5% anno
Figura 1: HAS BLED score
24
1) il paziente dalle ore 12.30 alle ore
13.15 potrà telefonare al laboratorio
al numero 0761 833210 ed un operatore dedicato fornirà i valori degli
esami effettuati, e si accerterà della
corretta comprensione dei dati
comunicati facendo sempre ripetere
i valori;
2) ambulatorio TAO: il personale
infermieristico dell’ambulatorio TAO
dopo le ore 12.30 ritirerà i referti dei
pazienti in carico per inserirli nelle
cartelline personali.
In caso di valori anomali sarà cura del
personale sanitario contattare il
paziente.
L’ambulatorio imposterà il piano terapeutico del paziente al momento del
primo accesso e fornirà la necessaria
educazione sanitaria in merito.
Successivamente al primo accesso
verrà gestito il piano terapeutico e
verranno visitati i pazienti ad intervalli predeterminati, variabili a seconda
del paziente; durante gli intervalli di
accesso presso l’ambulatorio si mantengono contatti telefonici se il valori
emocoagulativi si mantengono nella
norma o verranno riconvocati e/o
gestiti per via telefonica (impostazione di un nuovo piano terapeutico) se
i valori saranno fuori range.
Nell’ultimo decennio, la ricerca farmacologica ha portato allo sviluppo
di nuovi farmaci anticoagulanti orali,
principalmente inibitori orali della
trombina e inibitori del fattore X
attivato. I nuovi farmaci anticoagulanti orali hanno l’obiettivo di fornire
un’efficacia superiore o almeno non
inferiore a quella degli AVK, garantendo inoltre un profilo farmacocinetico prevedibile e un più ampio indice terapeutico, in modo tale da non
richiedere uno stretto monitoraggio
laboratoristico.
Nell’ultimo decennio,
la ricerca farmacologica ha portato allo
sviluppo di nuovi
farmaci anticoagulanti
orali, principalmente
inibitori orali della
trombina e inibitori
del fattore X attivato.
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57:173-80
s
25
FNOMCeO
FNOMCeO
Europa per i pazienti:
direttiva sulle
prescrizioni mediche
nei Paesi UE
Il 20 dicembre scorso, la Commissione Europea ha adottato le disposizioni relative ad un elenco minimo di
elementi da inserire in una prescrizione medica che possa essere riconosciuta negli Stati UE. La direttiva
2012/52 dovrà essere adottata nel
diritto nazionale degli Stati membri
entro il 25 ottobre 2013.
MEP Tonio Borg, Commissario
Europeo per la Salute e la Politica dei
consumatori, ha dichiarato:
"L'anno scorso, la Commissione ha adottato una legislazione sui diritti dei pazienti per l’assistenza sanitaria transfrontaliera. L’adozione odierna di un codice di
condotta per le prescrizioni transfrontaliere è un passo essenziale per il raggiungimento dell'obiettivo principale di questa
normativa: garantire che i diritti dei
pazienti di accesso alle cure di buona
qualità nei confini dell'Unione europea
diventi una realtà. Queste regole aiuteranno sicuramente i pazienti che viaggiano in un altro Stato membro ad ottenere
le medicine di cui hanno bisogno nel
Paese in cui sono, grazie alla prescrizione
transfrontaliera".
Nel complesso, il numero di prescrizioni transfrontaliere, è bassa circa
2,3 milioni di euro all'anno - che si
traduce tra lo 0,02% e lo 0,04% di
tutte le prescrizioni dell'UE.
26
Tuttavia, per gruppi specifici di
pazienti, il miglioramento delle regole per il riconoscimento delle prescrizioni transfrontaliere, fa la differenza. Ad esempio, per i pazienti con
malattie croniche che desiderano
recarsi in un altro Paese, per i pazienti che vivono in regioni frontaliere o
degli Stati membri più piccoli, per i
pazienti con una malattia rara.
Con l'attuale diversità delle prescrizioni in tutta l'UE, si stima che oltre
la metà dei pazienti hanno problemi
di riconoscibilità della prescrizione.
Le nuove norme in materia prescrizioni assume la forma di una direttiva di esecuzione.
Esse introducono un insieme di elementi descrittivi per aiutare a identificare i medici, i pazienti e prodotti
prescritti. Non per quanto riguarda il
formato o l’aspetto, o la lingua utilizzata nella prescrizione. Né precludono ulteriori elementi, in linea con le
pratiche locali, che vengono aggiunti
dai medici.
I punti di contatto nazionali, stabiliti
nell'ambito direttiva cross-border
healthcare, informeranno i pazienti
sul diritto di viaggiare con la prescrizione transfrontaliera, nonché l'elenco minimo di elementi che essa deve
contenere.
DIRETTIVE
DIRETTIVA DI ESECUZIONE
2012/52/UE DELLA COMMISSIONE del 20 dicembre 2012
comportante misure destinate ad
agevolare il riconoscimento delle
ricette mediche emesse in un altro
Stato membro
(Testo rilevante ai fini del SEE)
LA COMMISSIONE EUROPEA,
visto il trattato sul funzionamento
dell’Unione europea, vista la direttiva
2011/24/UE del Parlamento europeo
e del Consiglio del 9 marzo 2011, concernente l’applicazione dei diritti dei
pazienti relativi all’assistenza sanitaria
transfrontaliera (1), in particolare l’articolo 11, paragrafo 2, lettere a), c) e
d), considerando quanto segue:
(1) A norma dell’articolo 11, paragrafo 2 della direttiva 2011/24/UE, la
Commissione ha l’obbligo di prendere disposizioni per agevolare il riconoscimento delle ricette mediche
emesse in uno Stato membro diverso dallo Stato membro in cui le ricette vengono spedite.
(2) A norma dell’articolo 11, paragrafo 2, lettera a) della direttiva
2011/24/UE, la Commissione è tenuta ad adottare un elenco non esauriente dei dati che devono essere
presenti in queste ricette. L’elenco
permetterà al farmacista che procede alla spedizione di verificare l’autenticità della ricetta e se questa è
stata rilasciata da un membro di una
professione del settore sanitario
regolamentata legalmente abilitato.
(3) I dati contenuti nelle ricette mirano ad agevolare la corretta identificazione dei prodotti medicinali o dei
dispositivi medici di cui all’articolo
11, paragrafo 2, lettera c) della direttiva 2011/24/UE.
(4) I prodotti medicinali vanno pertanto indicati con la loro denominazione generica in modo da agevolare
la corretta identificazione dei pro-
L’adozione odierna di
un codice di condotta
per le prescrizioni
transfrontaliere è un
passo essenziale
per il raggiungimento
dell'obiettivo
principale di questa
normativa: garantire
che i diritti dei pazienti di accesso alle
cure di buona qualità
nei confini dell’Unione
europea diventi una
realtà.
dotti commercializzati nell’Unione
sotto diverse denominazioni commerciali nonché dei prodotti posti in
vendita solo in alcuni Stati membri.
Quale denominazione generica va
utilizzata la denominazione comune
internazionale raccomandata dall'Organizzazione mondiale della sanità
oppure, in caso quest’ultima non esistesse, la denominazione generica
d’uso corrente. Per contro, la denominazione commerciale di un prodotto medicinale può essere utilizzata solo nei casi in cui occorre identificare un medicinale biologico di cui
all’allegato I, punto 3.2.1.1, lettera b)
della direttiva 2001/83/EÜ del
Parlamento europeo e del Consiglio
del 6 novembre 2001, recante un
codice comunitario relativo ai medicinali per uso umano (2), a causa
delle caratteristiche particolari dei
detti prodotti o laddove si tratti di
altri prodotti medicinali quando chi
fa le prescrizioni lo ritenga necessario per ragioni mediche.
(5) A differenza dei prodotti medicinali, i dispositivi medici non hanno denominazioni generiche. La ricetta deve
pertanto contenere dati che permettano di contattare direttamente il prescrivente in modo che il farmacista
possa all’occorrenza chiedere informazioni sul dispositivo medico prescritto e identificarlo correttamente.
(6) A norma dell’articolo 11, paragrafo 2, lettera d) della direttiva
2011/24/UE l’elenco non esauriente
dei dati che devono essere presenti
nelle ricette ha lo scopo di agevolare
la comprensibilità da parte dei
pazienti delle informazioni riguardanti la prescrizione e delle istruzioni
relative all'uso del prodotto. La
Commissione riesaminerà periodicamente la situazione ai fini di valutare
se occorre prendere ulteriori misure
per aiutare i pazienti a capire le istruzioni riguardanti l'uso del prodotto.
(7) Ai fini di permettere ai pazienti di
richiedere ricette correttamente
compilate è importante che i punti di
contatto nazionali di cui all’articolo 6
della direttiva 2011/24/UE forniscano
ai pazienti informazioni adeguate sul
contenuto e sui fini dell’elenco non
esauriente dei dati che devono essere presenti nelle dette ricette.
(8) Poiché le ripercussioni dell’assistenza sanitaria transfrontaliera sono
globalmente limitate l’elenco non
esauriente va applicato unicamente
alle ricette destinate ad esser spedite in un altro Stato membro.
(9) Stante che l’articolo 56 del
Trattato sul funzionamento dell’Unione europea sancisce il principio di
reciproco riconoscimento delle ricet-
27
FNOMCeO
te mediche, la presente direttiva non
impedisce agli Stati membri di applicare detto principio alle ricette non
contenenti i dati richiesti dell'elenco
non esauriente. Nello stesso tempo
nessuna disposizione di questa direttiva impedisce agli Stati membri di rilasciare sul proprio territorio ricette
mediche da spedire in un altro Stato
membro, contenenti dati ulteriori forniti in ottemperanza alle norme vigenti nel loro territorio, purché dette
norme siano compatibili con la legislazione dell’Unione. IT L 356/68
Gazzetta ufficiale dell’Unione europea
22.12.2012
(1) GU L 88 del 4.4.2011, pagg. 45-65.
(2) GU L 311 del 28.11.2001, pag. 67.
(10) Le disposizioni di cui alla presente direttiva sono conformi al parere
del comitato istituito a norma dell'articolo 16, paragrafo 1 della direttiva 2011/24/ UE HA ADOTTATO LA
PRESENTE DIRETTIVA:
Articolo 1
Oggetto
La presente direttiva stabilisce misure volte a dare attuazione uniforme
all’articolo 11, paragrafo 1 della direttiva 2011/24/UE relativa al riconoscimento delle ricette mediche rilasciate in un altro Stato membro.
Articolo 2
Campo di applicazione
La presente direttiva si applica alle
ricette mediche quali definite nell’articolo 3, lettera k) della direttiva
2011/24/UE, rilasciate in base a una
richiesta proveniente da un paziente
il quale intenda utilizzarle in un altro
Stato membro.
Articolo 3
Contenuto delle ricette
Gli Stati membri provvedono a che le
ricette contengano almeno i dati stabiliti dall’allegato.
Articolo 4
Prescrizioni in tema
di informazione
Gli stati membri garantiscono che i
28
FNOMCeO
...nessuna disposizione di questa direttiva
impedisce agli Stati
membri di rilasciare
sul proprio territorio
ricette mediche da
spedire in un altro
Stato membro,
contenenti dati
ulteriori forniti in
ottemperanza alle
norme vigenti nel loro
territorio, purché
dette norme siano
compatibili con la
legislazione
dell’Unione.
punti di contatto nazionali di cui
all’articolo
6
della
direttiva
2011/24/UE forniscano informazioni
relative ai dati da includere, a norma
della presente direttiva, nelle ricette
rilasciate in uno Stato membro diverso dallo Stato membro in cui queste
vengono spedite.
Articolo 5
Recepimento
1. Gli Stati membri pongono in atto le
disposizioni legislative, regolamentari
e amministrative necessarie per conformarsi alla presente direttiva entro
il 25 ottobre 2013. Essi comunicano
immediatamente alla Commissione il
testo di tali disposizioni. Quando gli
Stati membri adottano tali disposizioni queste contengono un riferimento
alla presente direttiva o sono corredate di un siffatto riferimento all'atto
della pubblicazione ufficiale. Le moda-
lità del riferimento sono decise dagli
Stati membri.
2. Gli Stati membri comunicano alla
Commissione il testo delle disposizioni essenziali di diritto interno
adottate nella materia disciplinata
dalla presente direttiva.
Articolo 6
Entrata in vigore
La presente direttiva entra in vigore
il ventesimo giorno successivo alla
pubblicazione nella Gazzetta ufficiale
dell’Unione europea.
Articolo 7
Destinatari
Gli Stati membri sono destinatari
della presente direttiva.
Fatto a Bruxelles, il 20 dicembre 2012
Per la Commissione
Il presidente
José Manuel BARROSOIT 22.12.2012
Gazzetta ufficiale dell’Unione europea
L 356/69
ALLEGATO
Elenco non esauriente dei dati da
includere nelle ricette mediche.
Non è obbligatorio che le ricette
includano le voci in neretto del presente allegato.
Identificazione del paziente
Cognomi
Nomi (scritti per esteso, vale a dire non
solo le iniziali)
Data di nascita
Autenticazione della ricetta
Data di emissione
Identificazione dello specialista prescrivente
Cognomi
Nomi (scritti per esteso, vale a dire non
solo le iniziali)
Qualifica professionale
Dati di contatto diretto (indirizzo di
posta elettronica e telefono o fax, questi
ultimi entrambi con il prefisso internazionale)
Indirizzo professionale (deve contene-
re il nome dello Stato membro in questione)
Firma (forma scritta o digitale in base al
mezzo scelto per l’emissione della ricetta)
Identificazione del prodotto prescritto, se applicabile
Denominazione generica quale definita nell’articolo 1 della direttiva
2001/83/CE del Parlamento europeo
e del Consiglio del 6 novembre 2001,
recante un codice comunitario relativo ai medicinali per uso umano
Denominazione commerciale se:
a) il prodotto prescritto è un medicinale biologico, quale definito nell’allegato I, parte I, punto 3.2.1.1, lettera
b) della direttiva 2001/83; oppure
b) lo specialista prescrivente lo ritenga necessario per ragioni mediche; in
tal caso sulla ricetta devono essere
esposti succintamente i motivi che
giustificano l’uso della denominazione commerciale
Formulazione farmaceutica (compresse, soluzione, ecc.)
Quantità
Dosaggio, secondo il disposto dell'articolo 1 della direttiva 2001/83/CE.
PosologiaIT L 356/70 Gazzetta ufficiale dell’Unione europea 22.12.2012
SENTENZE
Corte di Cassazione - Penale
(Esame tasso alcolemico e consenso informato)
Il fatto
Un paziente, trasportato in Pronto
Soccorso in stato di incoscienza a
seguito di sinistro stradale, è stato
sottoposto dai sanitari agli accertamenti medici necessari, fra cui il prelievo ematico. Avendo l’esame rivelato la presenza di un tasso alcolemico
superiore alla norma, la Polizia ha
proceduto nei suoi confronti per il
reato di guida in stato di ebbrezza.
Profili giuridici
La giurisprudenza è concorde nel
ritenere che i risultati del prelievo
La giurisprudenza è
concorde nel ritenere
che i risultati del prelievo ematico, effettuato durante il ricovero che segue un incidente su richiesta
della polizia giudiziaria, sono utilizzabili
per l’accertamento
della guida in stato di
ebbrezza, senza che
sia necessario richiedere il consenso dell’interessato.
ematico, effettuato durante il ricovero che segue un incidente su richiesta della polizia giudiziaria, sono utilizzabili per l’accertamento della
guida in stato di ebbrezza, senza che
sia necessario richiedere il consenso
dell’interessato. Se i medici non
ritengono necessario sottoporre il
conducente a cure mediche, la semplice richiesta dell’esame da parte
delle forze dell’ordine, in presenza di
un dissenso espresso, è illegittima.
La Cassazione ha precisato che se
basta il dissenso espresso dell'interessato gli organi di Polizia possono
richiedere ai sanitari l'effettuazione
del prelievo ematico e, quindi, dell'accertamento del tasso alcolemico,
anche se non sono state disposte
cure mediche, deducendo il consenso del paziente, previa informazione
della finalità per cui viene effettuato
l’esame, anche da un atteggiamento
positivo, sebbene verbalmente non
espresso.
[Avv. Ennio Grassini – www.dirittosanitario.net]
Cassazione Penale – Sez. IV; Sent. n.
6755 del 11.02.2013
CORTE COSTITUZIONALE –
Anche i medici possono maturare la
pensione a 70 anni - La Corte
Costituzionale ha dichiarato l’illegittimità costituzionale del combinato
disposto degli articoli 15-nonies,
comma 1, del decreto legislativo 30
dicembre 1992, n. 502 (Riordino della
disciplina in materia sanitaria, a
norma dell’articolo 1 della legge 23
ottobre 1992, n. 421), e 16, comma 1,
primo periodo, del decreto legislativo 30 dicembre 1992, n. 503 (Norme
per il riordinamento del sistema previdenziale dei lavoratori privati e
pubblici, a norma dell’articolo 3 della
legge 23 ottobre 1992, n. 421) – nel
testo di essi quale vigente fino all’entrata in vigore dell’art. 22 della legge
4 novembre 2010, n. 183 (Deleghe al
Governo in materia di lavori usuranti, di riorganizzazione di enti, di congedi, aspettative e permessi, di
ammortizzatori sociali, di servizi per
l’impiego, di incentivi all’occupazione,
di apprendistato, di occupazione femminile, nonché misure contro il lavoro sommerso e disposizioni in tema
di lavoro pubblico e di controversie
di lavoro) – nella parte in cui non
consente al personale ivi contemplato che al raggiungimento del limite
massimo di età per il collocamento a
riposo non abbia compiuto il numero
degli anni richiesti per ottenere il
minimo della pensione, di rimanere,
su richiesta, in servizio fino al conseguimento di tale anzianità minima e,
comunque, non oltre il settantesimo
anno di età (sentenza nr. 33/2013).
08/03/2013
29
MOSTRE, VIAGGI, LIBRI, POESIE E RACCONTI
30
MOSTRE
CUBISTI-CUBISMO
È l’anno in cui di questo movimento
artistico si celebra il centenario con
numerose mostre in tutto il mondo.
A cura di Charlotte Eyerman, storica
dell'arte americana, e con la collaborazione di Simonetta Lux, l'esposizione è a cura di Comunicare Organizzando di Alessandro Nicosia.
Circa duecento le opere esposte tra
olii, disegni, sculture, oggetti di
design, filmati, costumi per ripercorrere, secondo un percorso cronologico ma attraverso varie forme artistiche, lo sviluppo del Cubismo, fin
dalle origini.
È un movimento che da Parigi conta-
giò rapidamente tutta l’Europa e
oltre l’oceano, coinvolgendo altri
aspetti artistici, quali letteratura,
cinema, musica, design.
Picasso, Braque e Gris sono presenti
con una trentina di opere, con una
particolare attenzione a Ferdinand
Leger, che incanala il dinamismo della
scomposizione cubista in una originale carrellata di opere.
ROMA - Vittoriano,
fino al 23 giugno 2013
Dal Lunedì al Giovedì: 9.30-19.30
Venerdì e Sabato: 9.30-23.30
Domenica: 9.30-20.30
INFO +39 066780664
TIZIANO
CUBISTI - CUBISMO
LEGAMI E CORRISPONDENZE. IMMAGINI E
PAROLE ATTRAVERSO
IL ‘900 ROMANO
IL CAMMINO DI
PIETRO
MODIGLIANI,
SOUTINE E GLI ARTISTI
MALEDETTI
DE NITTIS
TIZIANO
Il Concerto e la Bella di Palazzo Pitti,
la Flora degli Uffizi, la Pala Gozzi di
Ancona, la Danae di Capodimonte, il
Carlo V con il cane e l'Autoritratto
del Prado o lo Scorticamento di
Marsia di Kromeriz sono solo alcune
delle opere più conosciute di Tiziano
(Pieve di Cadore 1485 circa - Venezia
1576) che saranno esposte alle
Scuderie del Quirinale. Una mostra
organizzata per celebrare la conclusione del grande progetto di rilettura della pittura veneziana e del
ruolo cardine che essa avuto nel rinnovamento della cultura italiana ed
europea, di cui Tiziano è testimonianza finale e altissima quale artista
europeo per eccellenza.
ROMA Scuderie del Quirinale dal 5
fino al 16 giugno 2013
ORARIO
Da domenica a giovedì ore 10.0020.00
Venerdì e sabato ore 10.00-22.30
La biglietteria chiude un'ora prima
Prenotazioni: COOP. IL SOGNO
Viale R.Margherita, 192 00198 Rome (Italy)
Ph. +39/0685301758
Email: [email protected]
IL SUCCESSO ITALIANO
A PARIGI NEGLI ANNI
DELL’IMPRESSIONISMO: LA MAISON
GOUPIL
NOVECENTO. ARTE E
VITA IN ITALIA TRA LE
DUE GUERRE”
31
MOSTRE
MOSTRE
LEGAMI E CORRISPONDENZE. IMMAGINI E PAROLE
ATTRAVERSO IL ‘900
ROMANO
100 lavori, tra dipinti e sculture di cui
85 già presenti nella collezione permanente della Galleria comunale
d’arte moderna, che si interfacciano
con scrittori del secolo scorso tra
letteratura, arte e poesia sviluppatasi
a Roma dai primi del novecento fino
agli anni 60, con sottofondo musicale
a cura di Luca Bernardini.
La mostra è curata da Federica
Pirani, Gloria Raimondi e Maria
Catalano.
ROMA Galleria Comunale d’arte
Moderna, Via Crispi 24 fino al 29
settembre
Telefono: 060608 tutti i giorni dalle
9.00 alle 21.00
BRUEGHEL. MERAVIGLIE
DELL’ARTE FIAMMINGA
100 opere, quasi tutte provenienti
da collezioni private, da fondazioni e
solo 3 da musei pubblici (Capodimonte, Tel Aviv, Gerusalemme),
una grande mostra sui capolavori
della dinastia Brueghel che ripercorre la storia e l’eccezionale talento
della più importante stirpe di artisti
fiamminghi attivi tra il XVI e il XVII
secolo.
Le opere, provenienti da importanti
collezioni
private
e
musei
italiani e stranieri - tra cui il
Kunsthistorisches Museum di Vienna,
il Tel Aviv Museum of Art, il la
Pinacoteca Ambrosiana di Milano e il
Museo di Capodimonte di Napoli presentano al pubblico le relazioni e
il percorso artistico di quattro generazioni di pittori della nobile stirpe.
ROMA Chiostro del Bramante,
Via della pace,1 fino al 2 giugno
2013
Tel +39 06 / 916508451 06 / 68809035
- www.brueghelroma.it
32
IL CAMMINO DI PIETRO
40 opere, tra dipinti e sculture, rivisitano il percorso della cristianità dal
IV fino al XX secolo, all’interno di
Castel sant’Angelo. La mostra, curata
da Don Gelmetti, presenta opere di
Lorenzo Veneziano, Mattia Preti, Luca
Giordano, Simon Vouet, Guido Reni.
In tali opere viene rappresentata
essenzialmente la fede del santo,
piuttosto che l’immagine o le gesta.
ROMA Castel Sant’Angelo, fino al 1
maggio 2013
ORARI: mart.-domenica
dalle 9 alle 19,30
INFO: tel. 06-6896003
MODIGLIANI, SOUTINE E GLI
ARTISTI MALEDETTI
La celebre collezione di Jonas Netter,
appassionato collezionista di opere
d’arte e talent scout, proprietario di
numerose opere non mostrate al
pubblico per oltre 70 anni, soprattutto di artisti non ancora conosciuti e
affermati, tra i quali Modigliani, di cui
possedeva circa 40 opere, affascinato
dalla bellezza delle figure di donna
senza tempo, dalla linee sinuose e
dalla eleganza raffinata, come Elvire
au col blanc, o Jeanne Hébouterne au
hennè .
Tra gli altri, anche artisti celebri
come utrillo, Kisling Vlaminck e
Hayden.
MILANO Palazzo Reale,
fino all’8 settembre 2013-03-20
ORARI Lunedì 14.30-19,30
Martedì-: 9.30-19,30
Giovedì e sabato orario interrotto
fino alle 19.30
DE NITTIS
Un eccezionale evento dedicato a
Giuseppe De Nittis (1846-1884). 120
capolavori provenienti dai più prestigiosi musei e collezioni pubbliche italiane e francesi formeranno il percorso espositivo della più importante
mostra mai realizzata su uno dei pro-
33
MOSTRE
34
MOSTRE
tagonisti assoluti della pittura
dell’Ottocento europeo. La rassegna,
curata da Emanuela Angiuli e Fernando
Mazzocca, è
promossa
dalla
Fondazione Bano di Padova e dalla
Fondazione Antonveneta, in collaborazione con la Pinacoteca “Giuseppe De
Nittis” di Barletta. Il soggiorno di De
Nittis a Parigi favorì il suo accostamento agli impressionisti, e produsse quadri di grande rilievo come “Lungo la
Senna”, o “Dall’alto della diligenza”.
PADOVA Palazzo Zabarella fino al
26 maggio
ORARIO tutti i giorni 9.30-19.00
INFO: 049.8753100
PARIGI NEGLI ANNI DELL’IMPRESSIONISMO: LA MAISON
GOUPIL
Da un piccolo negozio a Montmartre
ad un vero e proprio impero commerciale, ecco la storia della maison
Goupil, i quadri briosi per il ceto
borghese che emergeva nella Parigi
già culla dell’arte, in particolare
opere di De Nittis, di Boldini e di
Morelli, di Francesco Paolo Michetti,
di Edoardo Tofano e tanti altri.
IL SUCCESSO ITALIANO A
NOVECENTO. ARTE E VITA IN
ROVIGO Palazzo Roverella, fino al
23 giugno
INFO: www.palazzoroverella.com
ITALIA TRA LE DUE GUERRE
La grande esposizione realizzata dalla
Fondazione Cassa dei Risparmi di Forlì
per approfondire un altro momento
della cultura figurativa del secolo scorso in relazione all’impronta urbanistica
e achitettonica.Tra gli artisti di maggior
rilievo spiccano gli aeropittori
Gerardo Dottori e Tullio Crali, ex
futuristi come Boccioni, lo scultore
Francesco Messina, Canevari.
FORLI’, Musei san Domenico Piazza
Guido da Montefeltro, fino al 16
giugno 2013
Informazioni e prenotazioni mostra
Tel. 199 75 75 15 www.mostranovecento.it
35
POESIE
POESIE
MICHELE DE LUCA è nato a Rodi Garganico (Foggia) nel 1945. Pluriaccademico,
ha vissuto a Bari, Chiavari, Chieti, Pisa, Grosseto. Attualmente risiede in provincia di
Viterbo. Medico Chirurgo, lavora come Dirigente presso l’Azienda U.S.L. di Viterbo.
Nel 1980 ha pubblicato la raccolta di poesie dal titolo “Io, estraneo”.
Ha vinto numerosi premi letterari, tra i quali il primo premio assoluto per la poesia
inedita al Concorso “ S. Margherita Ligure – Franco Delpino” nel 1977.
Sue liriche sono state inserite in alcune raccolte antologiche.
Coriandoli
come le bugie oneste.
Biancaneve
Affidàti
Al vento e al caso
Dalla mano
di un bambino.
Si fermano
sui capelli,
sugli abiti,
dentro gli abiti,
sulla pelle.
Pochi.
La maggior parte
In terra.
Coriandoli.
Allegria di carta.
Sentimenti di carta.
Accompagnàti da risate,
da risate,
vere e false.
Silenziose emozioni
di vita non vissuta.
Biancaneve,
protagonista
di una favola seria,
per grandi,
rappresentata con applausi
a scena aperta
per la bravura
del suggeritore,
che non pensava ad altro.
Sempre insieme.
Come la folla
Di carnevale.
Troppi colori
Coriandoli.
Coriandoli negli occhi.
Voti augurali.
Voti di felicita.
Coriandoli nella coscienza.
Barchette di carta,
che galleggiano
brevemente
sul mare di menzogne
della vita.
***
Poesia perduta
Poveri versi.
Senza rima.
Poesia
di una realtà
perduta nel tempo.
Sole, Luna,
Cielo, Mare.
Sentimenti.
Case senza finestre.
Mente e anima.
Per chi?
Questo nostro tempo,
creato dalla mente,
nel sonno dell’anima.
***
Poveri versi.
Senza rima.
Poesie non scritte
Poesia perduta.
Poesie non scritte.
Fogli bianchi,
***
36
L’azzurro principe,
in verità,
è solo azzurro,
per il costume
che indossa
E’ più bravo
Il suggeritore.
La rappresentazione
Avrà molte repliche,
più o meno gloriose,
Tu, Biancaneve,
continua ad essere brava.
***
Il cuore e le briciole
Hai vissuto
Segnando
Il ritmo
Della vita.
Non sempre
Nascosto.
Uguali per te
sogno e realtà.
Dal passato
al futuro.
Custode di sogni,
vittorie, sconfitte,
fughe.
Amico fedele
nella folla
dei sentimenti,
imprecisi,
spesso nascosti,
come fiori
sotto la neve
dell’inverno
della vita.
Troppo spesso
maltrattato,
sbattuto
come le briciole
dal tappeto.
Cinque becchi gialli,
rivolti all’insù,
verso il cielo
e verso le stelle,
ma costretti
a prendere tanto cibo,
per volare domani
nella novità
del grande spazio,
lasciando
l’immensità
del nido,
piccolo e caldo.
la verità
come ombra
dall’alba.
E senza soffitto.
Barche a vela
***
***
Quante barche sul lago!
Tutte vele bianche.
Quel grillo parlante
Le pareti dei vecchi
Nascosto
nella siepe estiva,
non si capisce dove,
riparato da un fiore
di qualche colore,
solo,
di notte:
cri … cri … cri …
Solita nota.
Unica nota.
Voce millenaria
di un insetto onesto,
nella calura
dell’allegra estate,
quando tutti
devono ridere.
La dignità dei parati
A fiori dorati,
a tratti scollati,
scollatiti, come
i mobili d’allora
pieni di tutto,
regali, ricordi,
gioie, tristezze.
Le foto dei figli,
comunioni e matrimoni,
santini e corone di rosario,
santuari in foglia d’oro,
belle gite insieme,
chi lo immaginava?
La dignità dei silenzi,
del non chiedere.
Solo pareti,
dentro e fuori,
piene di fiori.
Senza attesa.
Ridere.
Senza pensare.
Senza capire
Quel cri … cri … cri …
cantato alla Luna
Allegria dell’uomo,
attore sconosciuto
nel paradiso
delle idee.
***
Girano senza meta.
Per girare.
Tutti le guardano,
ammiràti.
Che bello sarebbe
Avere una vela
Per l’anima,
spiegata al vento.
E girare.
Girare senza meta.
***
***
Una vela bianca,
alla quale spiegare,
cantando,
le pieghe dell’anima,
che non si spiegano.
Lo spazio di un nido
Sorridere
***
Un piccolo nido,
rotondo e soffice.
Senza soffitto.
E caldo.
Sorridere
con una piega
dell’anima,
che nasconde
Il traguardo
Domani.
Note critiche: Michele De Luca è un poeta che ha una notevole capacità di
penetrare nelle idee chiave della brutta commedia della vita.
La sua peculiarità stilistica è costituita da un periodare secco, spesso formato da una
o due parole, che condensano profonde verità.
37
www.ordinemediciviterbo.it
Ordine dei Medici Chirurghi e Odontoiatri di Viterbo
Via Genova, 48 • 01100 Viterbo • Tel. 0761 342980
E-mail: [email protected]