Domanda di partecipazione al soggiorno termale

Al Comune di Lizzano
Settore Politiche Sociali
OGGETTO: ‘Soggiorno Termale 2013’: Domanda di partecipazione.-
__l__ sottoscritt ____________________________________ nat __ il ___________________
a __________________ (____) residente a Lizzano in Via ____________________________
n.______ tel. __________________ , codice fiscale __________________________________
chiede di poter partecipare al soggiorno termale organizzato da codesta Amministrazione
Comunale per il corrente anno, allegando i seguenti documenti:
- impegnativa del medico curante attestante la necessità di un ciclo di cure termali ;
- certificazione del medico curante attestante la propria autosufficienza e le condizioni di salute
non pregiudicanti la partecipazione;
- copia di un valido documento di riconoscimento;
- ricevuta attestante il versamento della quota di compartecipazione, effettuata mediante
versamento sul c/c postale n.12474706 intestato al Comune di Lizzano – Servizio di Tesoreria.
Informa che desidererebbe condividere la stanza con __l__ sig.__ _______________________
ovvero di richiedere la sistemazione, con costi aggiuntivi a carico del sottoscritto, stanza
singola.
Dichiara di impegnarsi a seguire tutte le indicazioni relative al servizio de quo predisposte
dall’Amministrazione, sollevando la stessa da ogni responsabilità in caso di arbitrari
spostamenti e/o iniziative personali.
ESONERA l'Amministrazione Comunale per ogni danno ed infortunio occorso durante il
viaggio dalla propria residenza al luogo di partenza per il soggiorno e viceversa.
Persona di Riferimento per contatti durante il soggiorno:
COGNOME E NOME _________________________________________________________
RESIDENTE A __________________________ VIA ________________________________
TELEFONO CELLULARE _____________________________________________________
FIRMA
__________________________
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PRENDE ATTO CHE:
• In caso di rientro anticipato dal soggiorno, il rimborso sulla quota (decurtata dai giorni di permanenza
effettuati) è previsto solo per infortunio o malattia accaduti durante il soggiorno e certificati dal medico
di riferimento (ospedale, guardia medica, ecc.). In tutti gli altri casi di rientro non si procede ad alcun
rimborso.
• Gli alberghi sono a 3 stelle; è prevista la sistemazione solo in camera doppia/matrimoniale. Le
stanze con aria condizionata prevedono una maggiorazione a carico dell’anziano.
• Qualora l’anziano non possa proseguire il soggiorno a causa di infortunio, malattia o altre
motivazioni, si richiede l’intervento dei familiari che, contattati dal Comune, provvederanno a rientrare
a Lizzano con il congiunto nella stessa giornata. Resta fermo il trasporto con ambulanza in caso di
necessità.
• E’ previsto il rientro anticipato degli anziani che, a insindacabile giudizio del Comune, non siano in
grado di proseguire la vacanza o creino disagio al gruppo.
• Sono previsti, secondo le modalità di legge, controlli su quanto dichiarato a norma del DPR
445/2000.
Informativa ai sensi dell’ art. 13 D. Lgs. 196/2003 – Codice in materia di protezione dei dati personali
a) finalità e modalità trattamento
Il trattamento dei dati raccolti con l’istanza è volto a:
1. conseguire finalità istituzionali proprie del Comune in materia assistenziale e dei servizi sociali alla persona e
per finalità strettamente connesse (complementari ed integrative);
2. allo sviluppo del procedimento amministrativo per cui i dati sono stati specificati, nonché per gli adempimenti
amministrativi ad esso conseguenti.
I dati saranno trattati sia con strumenti cartacei che informatici dai nostri incaricati nel rispetto delle regole di
riservatezza e sicurezza previste dalla legge.
b) natura obbligatoria del conferimento dei dati e conseguenze del rifiuto
Il conferimento dei dati ha natura obbligatoria per poter effettuare le operazioni di cui al punto a). Il mancato o
incompleto conferimento dei dati o mancata autorizzazione all’utilizzazione degli stessi comporta la sospensione
del procedimento.
c) ambito di comunicazione e diffusione
I dati conferiti potranno essere comunicati oltre che al nostro personale incaricato al trattamento, a soggetti
pubblici per l’acquisizione di pareri/comunicazioni, contributi/controlli previsti dalla vigente normativa, nonché
ad altri soggetti privati in qualità di incaricati o responsabili del trattamento per le finalità di cui al punto a).
d) estremi i identificativi del responsabile del trattamento
Il responsabile del trattamento è l’Assistente Sociale del Comune di Lizzano Dott.ssa Gabriella ALFANO e i
dati sono conservati presso gli uffici del servizio sociale Via G. Mazzini n.6 Lizzano.
FIRMA
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