evidence based prevention - CCM

Montegrotto Terme, 30 Settembre 2009
“La Prevenzione dell’Obesità nella regione del Veneto”
Dedicato al ricordo di Eva Buiatti
La prevenzione basata sulle prove:
principi e metodi della Evidence Based Prevention
Alberto Baldasseroni, Claudia Dellisanti, Nadia Olimpi
Giorgio Ferigo (Comeglians 1949-2007)
Medico di San. Pub. – Musicista – Antropologo
Eva Buiatti (Firenze 1944-2009)
Scienziata - Epidemiologa
EBP – Una breve introduzione
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Il “filo” di Sarah: la
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Ottobre – Il CdM approva il DDL
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amministrativa”
Novembre – Dossier di
valutazione economica
dell’introduzione della
vaccinazione anti-varicella.
Concluso
Novembre-Avvio del
Progetto CCM
“Efficacia Prevenzione
Infortuni sul Lavoro”
Avvio dei lavori della
Sottocommissione EBP
del CCM
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9 Febbraio 2006- La
Conferenza delle Regioni fa
proprio il documento
conclusivo dei lavori del GdL
del Ministero Salute
Ottobre – Il CCM da il via
al progetto per la
valutazione dell’efficacia
degli interventi contro gli
infortuni sul lavoro
Dicembre – Dossier di
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Concluso
Dossier
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zioni.asp
http://www.epicentro.iss.it/ebp/si
ntesi_filippide.asp
http://www.epicentro.iss.it/ebp/
varicella_ebp.asp
http://www.epicentro.iss.it/ebp/strepto
_pres.asp
http://www.ccm-network.it/ebp_e_lavoro/
I “Dossier”
Due piani di lavoro
L’Azione Istituzionale
sui Policy Makers
EBP – Il metodo di lavoro
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Le stime fornite dal registro Veneto indicano in 1 caso/anno per 100 000 abitanti nella fascia
d’età 12-35 anni, il peso delle SD, l’86,3% delle quali dovute a cause cardiache. Per
dimensionare il problema da un punto di vista quantitativo si tenga conto che nella fascia
d’età simile (ma non perfettamente coincidente) fornita dai dati ISTAT di mortalità per la
regione Veneto (10-34 anni) la mortalità per tutte le cause andava da un valore di 74,5 casi
per 100 000 nel 1980 ad uno di 55,8 nel 1998 e i traumatismi da soli erano responsabili
complessivamente di 22 e 16,3 di quei decessi rispettivamente nel 1980 e nel 1998. La
dimensione del fenomeno è quindi apparentemente modesta, anche limitando l’attenzione al
sottogruppo d’età specifico. Tuttavia si deve considerare che un evento di morte improvvisa
in un atleta agonista tocca in modo particolare la sensibilità dell’opinione pubblica, se non
altro per l’idea che chi fa sport agonistico rappresenti in qualche modo l’elite fisica di una
popolazione. Tra gli atleti gli autori stimavano un’incidenza del fenomeno di 2,3 casi per
100 000 atleti/anno, suggerendo così l’esistenza di un incremento di rischio più che doppio
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– Parte prima: Analisi delle basi scientifiche del PSP
contestualizzato all’epoca di introduzione o di proposta del
programma
– Parte seconda: Revisione sistematica di letteratura
scientifica
• CAPITOLO 2
– L’indagine sulle pratiche di lavoro a livello europeo
• CAPITOLO 3
– Bilancio dei risultati del Programma di Sanità pubblica
comprensiva di un’analisi costi-benefici
• CAPITOLO 4
– Stakeholders’ analysis
• CAPITOLO 5
– Valutazione conclusiva sulle prove di efficacia del PSP
considerato
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Dai Dossier alle LineeGuida di Sanità
Pubblica
(2008 - …..)
Progetto CCM
“Costruzione di un network per la ricerca
dell’efficacia dei programmi di prevenzione rivolti
alla popolazione e la diffusione della cultura
scientifica nelle strutture di sanità pubblica”
Alberto Baldasseroni, Sara Franchi, Claudia Dellisanti
Agenzia Regionale di Sanità Toscana
Valutazione di nuovi programmi o di attività scarsamente applicate per le
quali esistano prove di efficacia, prioritariamente nell’ambito di quelli
previsti nel Piano Nazionale Prevenzione e nel DPCM 4 Maggio 2007
“Guadagnare salute”
3 Linee Guida di Sanità Pubblica
1.
Lotta alla sedentarietà (inclusa idoneità attività
sportiva non agonistica)
2.
Interventi di Sanità Pubblica per la sicurezza
stradale e visite per il rilascio della patente di guida
3.
Interventi contro l’iniziazione al fumo di tabacco
Altre esperienze italiane:
Cessazione del Fumo di Tabacco:
Linee guida Clinico Organizzative per la
Regione Piemonte
www.oed.piemonte.it
Lo sviluppo della metodologia
I gruppi di lavoro
1.
Il Gruppo di Coordinamento o di Ricerca
• centro di ricerca
• coordina il lavoro
• ricerca le evidenze
• elabora bozze di raccomandazioni
2. Il Panel
• 8-12 persone
• carattere tecnico
• interagisce nella elaborazione raccomandazioni
• elabora la linea guida
3. Il Gruppo Allargato
• 30-50 stakeholders
• rivede il documento
• in particolare negli aspetti organizzativi
• raggiunge il consenso
• partecipa alla disseminazione
Framework logico
Quesiti
Ricerca evidenze
Bozza raccomandazioni
Prima bozza LG
Consenso e gradazione
Survey pratiche
Implementazione
Disseminazione
Le tappe
Framework logico
Quesiti
Ricerca evidenze
Bozza raccomandazioni
Prima bozza LG
Le tappe
Consenso e gradazione
Survey pratiche
Implementazione
Disseminazione
F. Faggiano Sanit 2008
Framework logico
Quesiti
Ricerca evidenze
Bozza raccomandazioni
Prima bozza LG
Le tappe
Consenso e gradazione
Survey pratiche
Implementazione
Disseminazione
F. Faggiano Sanit 2008
Gruppo di
coordinamento
Individuazione
obiettivo
della LG
All’interno del gruppo
di coordinamento
vi sono esperti
sul tema?
SI
NO
Gruppo di
coordinamento
Gruppo di
coordinamento
Gruppo di
coordinamento
Panel di esperti
Ricerca panoramica della letteratura
(Linee Guida, Revisioni Sistematiche e,
solo se necessario, anche studi primari)
per l’inquadramento del PSP
Strutturazione
del logical framework
Formulazione dei quesiti
Analisi dei quesiti:
esistono aree non esplorate?
NO
Panel di esperti
Gruppo di
coordinamento
Individuazione dei
quesiti rilevanti
Ricerca strutturata della letteratura
(Linee Guida, Revisioni Sistematiche e,
solo se necessario, anche studi primari)
per trovare risposte ai quesiti
SI
Framework logico
Quesiti
Ricerca evidenze
Bozza raccomandazioni
Prima bozza LG
Le tappe
Consenso e gradazione
Survey pratiche
Implementazione
Disseminazione
F. Faggiano Sanit 2008
Linea guida
“Lotta alla sedentarietà”
9
39
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3
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#3 :
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•Obesità
•Malattie cardiovascolari
•Diabete
•Ipertensione
•Depressione/ansia
•Fratture
•Osteporosi
•Malattie cronico-degenerative
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Tappa 2: Lista dei quesiti
Dalla ricerca di letteratura (LG e revisioni
sistematiche) formulazione dei quesiti:
Population
Intervention
Comparisons
Outcomes
Types of study
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0
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CC
CG
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di indurre un aumento tra i giovani
lavoratori
dell’Attività Fisica
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7
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C
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C
C -,
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0)
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'
23
45
che svolgono
attività sedentarie
C(
C
C
C -,
Database interrogato
Risultati
LG pertinenti
National Guideline Clearinghouse – Stati Uniti
51
7
NICE
110
1
PubMed
55 con strategia 1
e 9 con strategia
2
4
Community Guide
64
3
Google
-
3
TRIP Database
114
2
SIGN
28
1
Clinical Practice Guidelines-Canada (CMA)
6
2
Canadian Task Force on Preventive Health Care
0
0
New Zealand Guidelines Group
6
0
-
23
Totali (con esclusione delle LG ripetute)
Reperite 23 LG che rispettavano i criteri di inclusione
Lettura full-text
13 LG pertinenti
182 raccomandazioni
130 raccomandazioni dotate di grading
Popolazione target
• bambini e adolescenti (45 raccomandazioni)
• anziani (>65 anni) (61raccomandazioni)
• adulti (13 raccomandazioni)
• popolazione generale (9 raccomandazioni)
• studenti o infermieri (2raccomandazioni)
Raccomandazioni suddivise per popolazione target
10%
7%
2%
35%
Bambini e adolescenti
Anziani
Adulti
Popolazione generale
46%
Studenti o infermieri
Raccomandazioni suddivise per destinatari
Operratori sanitari
1%
2%
Infermieri, operatori sanitari,
operatori di Sanità Pubblica,
Insegnanti
8%
18%
Decisori politici
71%
Responsabili della formazione
sanitaria
Responsabili decisionali e
operatori di Sanità Pubblica
Alcuni risultati
preliminari ………..
Promoting physical
activity in the workplace
Implementing NICE guidance
2008
NICE public health guidance 13
Active Travel – Active
commuting behaviour
Evidence statement 3
There is evidence from one UK public sector
workplace that a walking and cycling to
work campaign, through use of written
health materials distributed to employees,
can increase walking to work (but not
cycling to work) in economically
advantaged women.
Does effectiveness vary according
to the type of job people do?
Evidence Statement 10
Three studies suggest that workplace
physical activity interventions are more
effective for sedentary workers.
Popolazione target: ANZIANI
2 Linee Guida
61 raccomandazioni:
•21 raccomandazioni con evidenza B1, B2, C1
•20 raccomandazioni con evidenza inconsistente
derivate da studi osservazionali
•20 raccomandazioni provenienti da opinioni di
esperti
Esempio di raccomandazione forte
Per diminuire il numero di sedentari, gli operatori sanitari (medici, infermieri, ..) dovrebbero attuare
interventi per la promozione di esercizi differenziati a seconda del livello di attività fisica praticata da ogni
individuo (EVIDENZA B1: da LG evidence based di alta qualità)
Esempio di raccomandazione con evidenza inconsistente derivate da studi osservazionali
Per diminuire il numero di sedentari, gli interventi da parte di operatori sanitari (medici, infermieri, ..) sulle
persone inattive ma che hanno intenzione di modificare il proprio stile di vita nei prossimi 6 mesi,
dovrebbero includere la diffusione di informazioni su tutti i possibili modi di fare esercizi
Esempio di raccomandazione derivata da consenso:
per diminuire il numero di sedentari, gli interventi da parte di operatori sanitari (medici, infermieri, ..)
dovrebbero focalizzarsi sulle persone inattive e che non hanno intenzione di modificare il proprio stile di vita
nei prossimi 6 mesi, aiutandole a capire come il sentirsi bene influenzi positivamente sia se stessi che gli
altri
Popolazione target: BAMBINI E ADOLESCENTI
2 Linee Guida
45 raccomandazioni:
•27 raccomandazioni con forte evidenza (A o IA
o IB o II)
• 8 raccomandazioni con evidenza intermedia
derivate da studi osservazionali (C o III o B)
•3 raccomandazioni con evidenza insufficiente
•7 raccomandazioni provenienti da opinioni di
esperti (IV o C)
Esempio di raccomandazione forte
Per incrementare l'
attività fisica e la capacità aerobica negli studenti, andrebbero realizzati interventi di
educazione fisica nelle scuole, la modifica dei programmi e delle politiche scolastiche per incrementare la
quantità di AF moderata/intensa, la quantità di A.F. in classe, la quantità di tempo in cui gli studenti sono
attivi e in movimento durante le ore di EF. Gli interventi dovrebbero determinare l'
aumento del tempo
dedicato all'
AF durante l'
EF, includere anche attività meno impegnative o la modifica delle regole del
gioco. Alcuni interventi possono includere anche l'
Educazione alla Salute.
Esempio di raccomandazione con evidenza intermedia derivata da studi osservazionali
Per ridurre il numero di bambini obesi, gli operatori sanitari dovrebbero realizzare interventi sui singoli
soggetti volti a limitare il tempo trascorso davanti alla TV o ai videogiochi (max 2 ore al giorno), ad
incoraggiare lo svolgimento di livelli maggiori di attività fisica e la riduzione del consumo di cibo
Esempio di raccomandazione derivata da consenso:
Per incrementare i livelli di attività fisica di intensità moderata/vigorosa durante la ricreazione nei bambini
fino "all'
ottavo grado", infermieri, operatori sanitari e operatori di sanità pubblica dovrebbero aumentare gli
attrezzi presenti sul campo da gioco (canestri per il basket, reti per la pallavolo, campetto da tennis..)
Popolazione target: ADULTI
2 Linee Guida
13 raccomandazioni:
• 6 fortemente raccomandate
• 6 raccomandazioni intermedie
• 1 raccomandazione debole, derivata da consenso
Esempio di raccomandazione forte
Per diminuire il numero di adulti obesi, gli operatori sanitari dovrebbero attuare interventi di
modifica dei comportamenti, quali interventi di couselling su dieta e attività fisica
Esempio di raccomandazione intermedia
Per diminuire il numero di adulti in sovrappeso ed obesi, gli operatori sanitari dovrebbero
incoraggiare lo svolgimento di un'attività fisica regolare e a lungo termine associata al
mantenimento o alla modesta riduzione del peso
Esempio di raccomandazione debole derivata da consenso:
Per diminuire il numero degli obesi, gli operatori sanitari dovrebbero sostenere e motivare gli
adulti obesi o in sovrappeso che iniziano a svolgere un programma vigoroso di attività fisica
Popolazione target: POPOLAZIONE GENERALE
2 Linee Guida
9 raccomandazioni:
• 4 fortemente raccomandate
• 1 raccomandata
• 1 raccomandazione per cui le evidenze non sono sufficienti
• 2 ottenute dal consenso di esperti
• 1 evidenza IIb (almeno un trial ben disegnato senza randomizzazione)
Esempio di intervento fortemente raccomandato
Per incrementare la pratica dell'
AF e la capacità aerobica, dovrebbero essere realizzati interventi di sostegno
sociale nel setting comunità, concentrando gli sforzi per la costituzione, il consolidamento e il mantenimento
di reti sociali atte a favorire relazioni di supporto al cambiamento dei comportamenti correlati alla pratica di
AF, sia creando nuove reti sociali che rafforzando quelle già esistenti in contesti sociali extrafamiliari (es.
ambienti di lavoro). Gli interventi si dovrebbero basare sulla ricerca di compagni interessati alla pratica di AF,
sulla realizzazione di gruppi per fare passeggiate o gruppi per garantire relazioni amicali e di sostegno.
Esempio di raccomandazione priva di evidenze sufficienti
Promuovere campagne di informazione solo con mass media per incrementare l'
Attività Fisica, basandosi su
interventi singoli per incrementare le conoscenze, influenzare atteggiamenti e credenze e cambiare
comportamenti. Le campagne di comunicazione prevedono annunci a pagamento e concorsi a premi,
messaggi diffusi via radio, giornali, TV e bacheche, utilizzati singolarmente o in combinazione tra loro. Non
sono previsti altri tipi di intervento come gruppi di sostegno, educazione sui fattori di rischio, eventi di
comunità.
Esempio di raccomandazione generata dall’opinione di esperti
Gli infermieri dovrebbero promuovere la pratica dell'
AF con strategie appropriate, tenendo presente le
differenze culturali e linguistiche e di genere (LIVELLO IV)
Raccomandazioni
Livello delle prove di
efficacia
1
2
3
opinione
di esperti
1
2
3
4
5
6
…
F. Faggiano Sanit 2008
Le linee guida: struttura delle
raccomandazioni. L’esempio delle
LG sulla cessazione del fumo
Grado di evidenza
Testo della raccomandazione
Grado di rilevanza
Forza della
raccomandazione
Panel di esperti
F. Faggiano Sanit 2008
Consenso tra esperti
Letteratura scientifica e grigia
Linee-Guida
Raccomandazione 1
Raccomandazione 2
Raccomandazione 3
Operatori sul campo
Raccomandazione n
Consenso tra esperti
Letteratura scientifica e grigia
Linee-Guida
Raccomandazione 1
Raccomandazione 2
Raccomandazione 3
Operatori sul campo
Raccomandazione n
La bellezza del mio lavoro sta appunto nell’avere a disposizione (1) soldi (2)
una certa liberta’ di manovra (3) un terreno devastatamente vergine e fare
alchimia etica per creare un sistema sanitario (mai esistito prima in
Afghanistan). Se qualcuno ti dovesse chiedere a cosa serve la EBP digli ben
che serve ad esempio a costruire questo sistema sanitario. L’ossatura del
sistema sanitario Afghano ti piacerebbe in chiave EBP.