Encefalopatie anossica, ipoglicemica, diselettrolitica Encefalopatie

Encefalopatie
anossica,
ipoglicemica,
diselettrolitica
Dott. L. Pellegrino
UOC Neurologia
AORN Caserta
Perchè il Neurologo
(oltre il Rianimatore, l’ Intensivista,
il Nefrologo, l’ Internista) ?
Prognosi funzionale
Contributo al management
Comunicazione con i familiari
Consumi della « macchina » cervello
FEC
X
50 ml/min/100g
CaO2
20ml/100 ml
Cervello
=
TO2
10ml/min/100g
VO2= 3-5 ml/min/100g
55% funzionamento neuronale
45% mantenimento integrità cellulare
Se caduta FEC:
- 10-15 ml/min/100g :
scomparsa funzionamento neuronale
- < 10 ml/min/100g :
lesione cellulare
Perdita apporto di ossigeno
Perdita apporto ematico
Spesso coesistono, anche se causano
pattern di danno encefalico diversi
Ischemia: oltre la carenza di substrati, comporta
anche la ridotta eliminazione di metaboliti cellulari
dannosi ( idrogenioni, lattati, glutamato)
Ipossia: comporta un aumento di flusso al cervello
che assicura il trasporto di glucosio e la clearence di
metaboliti tossici. L’ipossia isolata è talora molto ben
sopportata dal cervello
Insufficiente apporto di sangue all’organo in toto :
reperti TAC
CASCATA DI EVENTI CHE PRODUCONO
MORTE CELLULARE
Encefalopatia anossica:
etiologia
 Stagnante / ischemica
Arresto cardiaco / insufficienza di flusso
 Anossica
Carenza di O2 atmosferico
Ostruttiva (corpo estraneo, strangolamento)
Patologia polmonare
Patologia del tronco encefalico
 Anemica
Intossicazione da monossido di carbonio (CO)
Perdita ematica/grave anemia
 Istotossica
Intossicazione da Cianuri (blocco della citocromo - c
ossidasi)
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Danno cerebrale: quali meccanismi in causa?
Encefalopatia anossica: patogenesi
Fattori condizionanti
Durata
Comorbidità
Circostanze arresto respiratorio
Presenza di altre persone al momento dell’arresto
Efficacia manovre rianimatorie
Febbre
Pressione di perfusione cerebrale
 Differente suscettibilità delle strutture
•
•
Sostanza grigia, corteccia frontale, n. grigi,
cervelletto, ippocampo, regioni giunzionali parietooccipitali
Maggiore resistenza del tronco cerebrale
Encefalopatia anossica: clinica
•
•
•
•
•
Disturbo della vigilanza e della coscienza fino al coma
Disturbi percettivi
Asterixis (intossicazione da CO), mioclonie
Decorticazione
Decerebrazione
Disfunzione del tronco
perdita dei riflessi del
tronco, insuff. respiratoria
• Decorso
o Decesso
o Recupero senza o con postumi (demenza, s.amnesica,
epilessia, movimenti involontari)
o Mioclono post anossico (S. di Lance Adams, 1963)
o Encefalopatia post anossica tardiva
Per la prognosi ci si fa…in quattro
Encefalopatia post anossica tardiva
• Esordio dopo intervallo di recupero di giorni o settimane
• Alterazione diffusa della sostanza bianca
• Metabolismo anaerobico, accumulo di acido
lattico
• Demielinizzazione diffusa
• Disturbo dell’umore, del comportamento, stato confusionale,
segni piramidali ed extrapiramidali, con progressivo decorso fino
all’exitus in 1-2 settimane (possibile recupero in rari casi)
Encefalopatia anossica: work up
• ECG: ricerca cause di anossia da deficit di
pompa
• Saturazione O2, ossimetrica e su sangue
arterioso (EGA)
• Rx Torace
• Emocromo, Carbossiemoglobina
• EEG in diagnosi e monitoraggio
• Theta delta diffuso
• Burst suppression
• Alfa coma (raro)
• RM encefalo
• Iperintensità in T2
DIAGNOSTICA NEUROFISIOLOGICA
PER LA PROGNOSI DEL DANNO ANOSSICO
… ma la presenza di risposta corticale ai SSEP
L’ assenza bilaterale di risposta corticale ai
non correla positivamente con la prognosi di
SSEP ad un mese da danno anossico costituisce
risveglio
indice predittivo affidabile di SV non reversibile
Imaging RMN di encefalopatia anossica
Imaging RMN di encefalopatia anossica
Imaging RMN di encefalopatia anossica
Imaging RMN di encefalopatia anossica
Esistono marcatori biochimici di danno anossico?
Management intensivo dopo arresto
Dopo le manovre rianimatorie vi è una transitoria iperemia cerebrale
seguita da riduzione del CBF, come risultato di occlusione trombotica
microvascolare, che porta a perdita dell’autoregolazione.
Cristalloidi e agenti vasopressivi
Trattamento edema cerebrale (infrequente)
Mantenimento di stabilità emodinamica e adeguata ossigenaz. tissutale
Sedazione (midazolam ,fentanyl) per ridurre lo stress dovuto alle procedure
Controllo di febbre e convulsioni, compenso glicemico
Aspirina (attivazione di coagulopatia sistemica per incremento di citochine,
senza adeguata attivazione di fibrinolisi endogena).
Agenti neuroprotettivi inutili
Hypothermia for neuroprotection after cardiac
arrest: systematic review and individual patient
data meta-analysis.
…more patients in the hypothermia group were discharged with
favorable neurologic recovery (risk ratio, 1.68; NNT = 6)
Holzer M, et al. Critical Care Med. 2005 Feb; 33 (2) : 414-8
Encefalopatia ipoglicemica
•
•
Il cervello non ha riserve di glicogeno o gluconeogenesi, necessita di
apporto continuo di glucosio dal sangue, e il metabolismo ossidativo è
sostanzialmente l'unica fonte di energia.
Con livelli di glucosio al di sotto di 18 mg/dL, per la insufficienza
energetica, il glutammato eccitatorio viene rilasciato nello spazio
extracellulare.
o La eccessiva stimolazione del complesso recettori del glutammato/
canali ionici innesca il massiccio afflusso di calcio all'interno della cellula
e una cascata di eventi biochimici esitanti nella morte neuronale
RK GARG, 2009
•
La corteccia cerebrale presenta la più
elevata suscettibilità alla ipoglicemia,
seguita da ippocampo, cervelletto, nuclei
della base e tronco encefalo
Encefalopatia ipoglicemica
•
La causa più frequente è una dose eccessiva di ipoglicemizzanti orali o
di insulina, più raramente un insulinoma o una inappropriata secrezione
•
Fattori condizionanti o precipitanti:
• entità della ipoglicemia (< 50-40 mg/dl), rapidità, durata
• insufficienza renale (per accumulo di ipoglicemizzanti orali), sepsi,
scarsa alimentazione, esercizio fisico
• farmaci o sostanze: etanolo, salicilati, chinino, haloperidolo,
pentamidine, trimethoprim-sulfamethoxazole, propoxyphene,
bloccanti B-adrenergici
Encefalopatia ipoglicemica
•
•
•
•
•
Confusione mentale, sopore, coma
Convulsioni
Segni neurologici focali (nell’anziano con aree cerebrali di ridotta
perfusione), con D.D. con ictus ischemico
Segni e sintomi extraneurologici: sensazione di fame, cefalea,
ansietà, sudorazione, pallore, astenia, tremori (da ipertono
simpatico)
Diagnostica
• glicemia, insulinemia,
• Risposta alla somministrazione di glucosio (triade di Whipple)
• EEG
• Neuroimaging se segni neurologici focali*
• Decorso: restitutio ad integrum se diagnosticata e trattata
*Acute symptomatic hypoglycaemia mimicking ischaemic stroke on imaging: a systemic review
AW Yong et al. BMC Neurology 2012
Encefalopatia iperglicemica
• Coma diabetico chetoacidotico
• Acidosi, disidratazione (diuresi osmotica), perdita di
elettroliti
• Nausea, vomito, poliuria, alito acetonemico, respiro di
Kussmaul, alterazione dello stato di coscienza fino al coma
• Coma iperglicemico iperosmolare (iperglicemia e ipernatriemia)
• Pazienti diabetici anziani, con copatologie, abuso di alcol
• Precipitato da infezioni, ictus, pancreatiti, colpo di calore,
ridotta assunzione di acqua
• Glicemia > 600 mg/dl e/o ipernatriemia
• Flapping, allucinazioni, convulsioni
• Terapia: reidratazione, correzione della ipovolemia, della
iperglicemia e dell’ipersodiemia
• Le alterazioni dei livelli di elettroliti sierici possono
determinare alterazioni funzionali globali delle
cellule nervose, causate da alterazione del
contenuto di acqua e/o da alterazioni nella stabilità
della membrana neuronale.
• In particolare la iposodiemia e la ipersodiemia,
l’ipokaliemia, più raramente la iperkaliemia,
l’ipercalcemia e l’ipocalcemia, la ipomagnesemia,
possono determinare quadri clinici di encefalopatia
Encefalopatia iposodiemica
• La Iposodiemia è definita come un livello sierico inferiore a 135
mEq/L ed è considerata grave quando il livello sierico è inferiore
a 125-110 mEq/L
• L’iposodiemia è provocata da una intossicazione da acqua o da un
difetto di eliminazione dell’acqua legata ad una inappropriata
secrezione dell’ormone antidiuretico (ADH), che può complicare
parecchie patologie neurologiche (trauma cranico,
meningoencefaliti, ictus, ESA, neoplasie …..) o essere provocata
da farmaci (carbamazepina, oxicarbazepina, sulfamidici,
ipoglicemizzanti ……)
• Provoca riduzione della pressione osmotica extracellulare e
iperidratazione intracellulare
33
Classificazione iponatriemie
Clinica dell’
dell’iponatriemia
•
I sintomi della iposodiemia comprendono
• nausea e vomito, perdita di appetito, mal di testa
• irrequietezza e irritabilità, affaticamento, debolezza muscolare
spasmi o crampi, asterixis, mioclonie, convulsioni
• confusione, letargia, riduzione della coscienza fino al coma.
•
La presenza e la gravità dei sintomi sono associati con il livello di
sodio, con i livelli più bassi associati con i sintomi più gravi.
•
E’ rilevante anche la rapidità della riduzione del sodio:
• edema cerebrale conseguente alla ridotta pressione osmotica del
comparto extracellulare
Risposta adattativa del cervello all’iponatriemia
Terapia dell’
dell’ iponatriemia
•
La correzione rapida della iposodiemia specie ipovolemica, quando la
patologia è cronica, può essere pericolosa, causando demielinizzazione
osmotica, nota come mielinolisi centrale pontina
•
il sodio sierico non dovrebbe salire oltre le 8 mmol/l nelle 24 ore (vale a
dire 0,33 mmol /l/h) perché la diuresi spontanea secondaria alla
soppressione di ADH può causare ipercorrezione involontaria
•
La demeclocyclina, derivato delle tetracicline, ha un effetto antagonista
ADH
Da pochi anni sono disponibili farmaci antagonisti recettoriali dell’ADH,
i Vaptani, utili particolarmente nella SIADH.
• Conivaptan, Tolvaptan (controindicati nella iposodiemia ipovolemica)
Warning per danno epatico per Tolvaptan
•
37
Mielinolisi centrale pontina
•
Una volta che lo stato ipovolemico è stato corretto, il
rilascio di ADH termina. A quel punto, ci sarà una brusca
diuresi (poiché non vi è più ADH che agisce per
trattenere l'acqua) con un aumento rapido e marcato di
sodio nel siero
•
Il ponte è particolarmente suscettibile, il processo
tuttavia può interessare tutta la sostanza bianca
cerebrale
•
Il quadro clinico varia da lieve spasticità al coma, a
seconda della estensione delle lesioni demielinizzanti.
o Mielinolisi rapida dei tratti corticobulbare e corticospinale
nel tronco encefalico.
o para-o tetraparesi, disfagia, disartria, diplopia, perdita di
coscienza, e altri sintomi neurologici associati a danno del
tronco encefalico.
Extrapontine myelinolysis
Correzione della iposodiemia
•
Viene utilizzata soluzione salina al 3% (contenente 513 mEq/L di sodio
pari a ~ 0,5 mEq Na/mL): l’infusione a 1-2 ml/kg aumenta il Na di 1-2
mEq/L
•
Con pazienti acutamente sintomatici, l'obiettivo è quello di aumentare i
livelli sierici di sodio di circa 1-2 mEq/L/h per 3-4 ore, (60-120 ml/h per
3-4 ore) fino a quando il regrediscono sintomi neurologici o fino a che il
Na sia superiore a 120 mEq/L
•
Nella grave iponatriemia cronica sintomatica, il tasso di correzione non
deve superare 0,5-1 mEq/L/h, con un incremento complessivo non
superiore a 8-12 mEq/L/die e non più di 18 mEq/L nelle prime 48 h.
• È opportuno portare il Na ad un range di sicurezza (solitamente non
superiore a 120 mEq/L) piuttosto che a un valore normale.
IPERSODIEMIA
In condizioni cliniche, più spesso è un problema
di deficit di acqua, più che di eccesso di sodio
Due meccanismi fondamentali nella
patogenesi dell’ipersodiemia
Ipersodiemia da
perdita di acqua
Ipersodiemia da
aggiunta di sodio
Encefalopatia ipersodiemica
•
L’ipersodiemia con valori > 145 mEq/l e con osmolarità > 325
mOsm/Kg può causare encefalopatia
•
Rara nei soggetti vigili per la fisiologica risposta degli
osmorecettori (sete), si verifica più spesso per disidratazione:
o in pazienti in coma non sufficientemente idratati, con diabete
insipido, con tumori ipotalamici, ictus
o In caso di vomito, diarrea, colpo di calore
o Ipertermia nel bambino con anoressia
o Raramente per eccessiva assunzione
•
Rischio:
o perdita di volume cerebrale con stiramento delle vene cerebrali
e possibilità di emorragie intracerebrali o emorragie
petecchiali corticali, trombosi dei capillari, vene e seni venosi
Encefalopatia ipersodiemica: clinica
•
Sintomatologia:
o
Ipertermia, calo di peso, secchezza delle mucose
o Alterazione della vigilanza, discinesie, mioclonie,
convulsioni, rigidità muscolare, stupor, coma
• Trattamento: reidratazione lenta per via orale o
parenterale con glucosio 5% associato a
soluzione salina 0.9% (rischio di edema
cerebrale con glucosio ed acqua per e.v.)
•
Per evitare edema cerebrale e complicazioni
associate, il livello di sodio sierico dovrebbe essere
ridotto di non più di 1 mEq / L ogni ora.
Prognosi infausta in relazione alla patologia di
base:
•
1/3 morte, 1/3 sequele neurologiche, 1/3 recupero
44
•
Generalmente post chirurgica o idiopatica autoimmune
(Raramente associato a Tiroidite di Hashimoto)
•
Ipereccitabilità neuromuscolare, tetania, convulsioni focali o
generalizzate
•Chvostek, Trousseau, Spasmo carpo pedale, Spasmo del laringe o del
diaframma (anche mortale)
•
•
•
•
ECG: allungamento del Q –T
EEG: anomalie aguzze
TC Cranio: possibili calcificazioni n. della base
Laboratorio: calcemia e fosforemia, calciuria e fosfaturia
•Talora si associa ipomagnesemia (se < 0.8 mmol/l: stato confusionale,
agitazione, mioclonie)
•
Trattamento: Calcio gluconato 10% f
20-30 mg e.v.
• Generalmente causata da iperparatiroidismo.
• Sintomatica solo per valori di calcemia > 16-17 mg/dl
• Sintomatologia:
• Astenia muscolare profonda, ipotonia, areflessia
• Rigidità, tremori, agitazione, disturbi psicotici con
allucinazioni, disturbi comportamentali.
• Sintomi extraneurologici: anoressia, nausea, vomito, febbre
con conseguente disidratazione.
• ECG: accorciamento dell’intervallo Q – T
• Trattamento: reidratazione – furosemide o ac. etacrinico* –
cortisonici – bifosfonati e.v. – calcitonina s.c. o i.m.
*Reomax c 50 mg; f 50 mg/20 ml
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Save the brain…
Thank you for your attention !