Stefanini Eugenia direttore R.S.A. - Relazione

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A seguito del seminario tenutosi a novembre 2010 e soprattutto a seguito dei successivi incontri
fra la dott.ssa Bramanti e gli staff di prevenzione delle strutture versiliesi organizzati nel corso
del 2011,presso il Pio Istituto Campana si sono svolti vari incontri tra i tre soggetti che
collaborano attualmente, all’interno dell’azienda, per l’erogazione dei servizi assistenziali
(Azienda Pubblica di Servizi alla Persona “Pio Istituto Campana” / Coop. Co.m.p.a.s.s. / Coop.
L’Arcobaleno ) in occasione dei quali sono state affrontate varie problematiche relative alla
sicurezza e, soprattutto, è stato convenuto di fare un comune percorso di analisi e valutazione del
rischio da movimentazione degli ospiti al fine di determinare per tutta la struttura un UNICO
INDICE MAPO (metodo italiano, chiamato con l’acronimo MAPO – Movimentazione e Assistenza
Pazienti Ospedalizzati – per il calcolo del rischio da MMP, in particolare rischi di danno all’apparato
locomotore e specialmente al tratto dorso lombare) ; sino ad allora ciascuno dei tre “datori di
lavoro” calcolava, rispetto al modulo direttamente gestito, l’indice MAPO relativo con
conseguente attribuzione alle variabili che lo determinano di significati non perfettamente
coincidenti e, pertanto, con risultati finali non sovrapponibili.
Tutto ciò, naturalmente, non soltanto con l’obiettivo, come vedremo, di un posizionamento della
Struttura, dal punto di vista delle attività di movimentazione, in zona “non a rischio”, ma
soprattutto nella consapevolezza che il benessere dei nostri utenti è , per molti aspetti,
strettamente collegato allo stato di buona salute degli operatori che li assistono.
Un buon servizio assistenziale non può prescindere da buone condizioni di salute di coloro che lo
erogano.
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Tale analisi ha riguardato tutti gli aspetti che concorrono a determinare l’indice di rischio MAPO
e che sono sintetizzati nella seguente formula, con la quale viene definito quantitativamente il
rischio da esposizione a movimentazione manuale :
( (NC/Op x Fsoll) + (PC / Op x Fam )) x Fcarr x FAMB x FF
Dove NC e PC rappresentano il numero di pazienti rispettivamente non collaboranti e
parzialmente collaboranti; Op il numero di operatori presenti nei tre turni; Fsoll il fattore
sollevatore; Fam il fattore ausili minori; Fcarr il fattore carrozzine; FAMB il fattore ambiente e FF il
fattore formazione.
Delle suddette determinanti, quelle su cui si è soffermata maggiormente la nostra attenzione,
sono state le variabili Fsoll e Fam, praticamente quelle variabili che descrivono la tipologia e la
quantità di movimentazioni che vengono effettuate dagli operatori e, quindi, in sostanza, che
misurano il carico assistenziale dal punto di vista della movimentazione degli ospiti.
Ci siamo concentrati su queste variabili anche perché, mentre avevamo la sensazione di aver
raggiunto, per le altre variabili condizionanti l’indice MAPO, un livello di soddisfazione accettabile,
rispetto a queste due variabili , se accuratamente verificate, temevamo che potessero emergere
elementi di criticità ( come in effetti è poi avvenuto), soprattutto considerando i nuovi criteri di
assegnazione dei punteggi ai determinanti di rischio previsti dal MAPO NEW.
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Naturalmente l’obiettivo finale dell’indagine era quello di ottenere un SIGNIFICATIVO
CONTENIMENTO DEL RISCHIO e quindi un INDICE DI ESPOSIZIONE MAPO SE NON ASSENTE PER
LO MENO TRASCURABILE.
Questo dopo aver stimato gli eventuali rischi presenti in Azienda, aver gestito un’idonea bonifica
dei rischi stessi ed averne verificato l’efficacia.
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Come ho appena detto, le due determinanti del rischio maggiormente indagate sono state la
variabile Fsoll (valore del fattore sollevatori) e Fam (valore del fattore ausili minori).
Fsoll
(valore del fattore sollevatori)
Questa determinante si rapporta alla presenza di pazienti totalmente non collaboranti che
devono, in quanto tali, essere completamente sollevati durante la loro movimentazione.
Questo fattore può assumere i seguenti valori:
Assenti o insufficienti e inadeguati
Presenti ma inadeguati o insufficienti
Presentu, adeguati , sufficienti
= 4
= 2
= 0,5
Da quanto sopra appare chiaro che devono essere considerati, per poter attribuire correttamente
il valore a questo fattore, due parametri : sufficienza numerica e adeguatezza.
Sufficienza numerica
Si ha sufficienza numerica quando:
- vi è un numero di sollevapazienti almeno pari a 1 ogni 8 pazienti totalmente non
collaboranti
- un numero di barelle regolabili in altezza almeno pari a 1 ogni 8 pazienti non collaboranti
- un numero di letti regolabili in altezza e con tre snodi pari al 100% dei letti della struttura
Adeguatezza
Il criterio dell’adeguatezza si raggiunge quando ALMENO IL 90 % DELLE MANOVRE DI
SOLLEVAMENTO TOTALE DEL PAZIENTE RISULTANO AUSILIATE.
Questa percentuale di manovre ausiliate è indice di un COMPORTAMENTO ABITUALE DEGLI
OPERATORI NELL’UTILIZZO DELLE ATTREZZATURE.
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Per calcolare questa percentuale di operazioni di sollevamento totale ausiliate che ci serve
per capire se siamo nel campo della adeguatezza o in quello della inadeguatezza, il MAPO
individua la seguente formula :
% di operazioni di sollevamento totale ausiliate :
STA
(STM +STA)
=
Per arrivare a determinare STA e STM abbiamo agito come di seguito specificato:
- Abbiamo elaborato una scheda di rilevazione delle attività di movimentazione degli ospiti (far
vedere i 3 Fail excel di scheda di rilevazione – mattina , pomeriggio, notte – e spiegare perché
sono schede individuali, perché sono riportati i nomi degli ospiti, far vedere e attività che sono
monitorate e la suddivisione in movimentazioni totali e parziali e, a sua volta in movimentazioni
manuali e ausiliate, lo svolgimento dell’attività in coppia , la descrizione degli ausili utilizzati, etc.)
ed il personale ha compilato questa scheda per 15 giorni. Quando dico personale intendo tutti gli
operatori addetti all’assistenza che si sono avvicendati nei turni per i 15 giorni prestabiliti.
Pertanto al termine dei 15 giorni, considerando che , complessivamente, nella Struttura si
avvicendano giornalmente nei tre turni n.16 operatori, sono risultate compilate circa n. 240
schede.
Naturalmente prima dell’avvio della rilevazione sono stati fatti diversi passaggi, oltre agli incontri
di condivisione fra gli staff di prevenzione dei tre gestori e, quindi, anche con il coinvolgimento
dei RLS :
• Riunione con i referenti di modulo per concordare il progetto;
• Condivisione con i referenti di modulo della terminologia utilizzata nelle schede e mandato
a questi ultimi di riportare agli addetti al modulo quanto condiviso;
• Individuazione di un operatore per turno (normalmente quello con orario più lungo) con
l’incarico di guidare gli operatori nella compilazione ed inserire le schede compilate in
apposito contenitore situato in infermeria .
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- Al termine dei 15 giorni abbiamo analizzato i dati e riportato tali dati in due schede (far vedere
le due schede di assemblaggio dati, una per le movimentazioni totali ed una per le
movimentazioni parziali e dire che quest’ultima ci servirà per l’analisi del fattore ausili minori).
Per esigenze di semplificazione nelle schede sono stati riportati i dati di n. ……..giornate
assistenziali, ma i risultati finali sono sovrapponibili a quelli degli altre n.……..giorni.
Cosa emerge dall’assemblaggio dei dati? Quali considerazioni si possono fare relativamente alle
movimentazioni totali?
a) prevalgono numericamente le movimentazioni “sollevamento verso il cuscino”
b) molti di questi sollevamenti totali verso il cuscino sono ancora manuali
c) la maggior parte di queste movimentazioni sono effettuate nel turno di notte quando il
personale è numericamente inferiore rispetto agli altri turni; anzi gran parte di queste
movimentazioni sono fatte dalle stesse persone : due assistenti)
d) non rilevano, ai fini dell’utilizzo degli ausili, i tempi “imposti” dalla giornata assistenziale;
infatti vengono usati di meno proprio quando i tempi non sono scanditi dalle mansioni
e) oltre all’inconfutabile dato numerico dei sollevamenti verso il cuscino, rileva anche la poca
omogeneità delle movimentazioni effettuate a parità di turno (es. mattino) ; questo
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suggerisce indicazioni più precise al personale (vedremo la Scheda “ Programma
personalizzato di movimentazione)
f) da ultimo: NON E’ SODDISFATTO IL REQUISITO DELL’ ADEGUATEZZA PERCHE’ IL 90% DELLE
MANOVRE DI SOLLEVAMENTO TOTALE NON SONO AUSILIATE e proprio perché questo tipo
di sollevamento totale incide molto sulla percentuale finale.
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Fam
(valore del fattore ausili minori)
Questa determinante si rapporta alla presenza di pazienti parzialmente collaboranti ed anche in
questo caso deve rispondere ai criteri della sufficienza numerica ed adeguatezza.
Questo fattore può assumere i seguenti valori:
Assenti o insufficienti o inadeguati)
Presenti e adeguati + sufficienti
= 1
= 0,5
Sufficienza numerica
Si ha sufficienza numerica quando:
- vi è la presenza di telo o tavola ad alto scorrimento + due altri ausili minori
OPPURE
- vi è la presenza di telo o tavola ad alto scorrimento + 100% dei letti ergonomici (letti
regolabili in altezza e a tre snodi)
Adeguatezza
Il criterio dell’adeguatezza si raggiunge quando ALMENO IL 90 % DELLE MANOVRE DI
SOLLEVAMENTO/SPOSTAMENTO PARZIALE del paziente non autosufficiente risultano
AUSILIATE.
Questa percentuale di manovre ausiliate è indice di un COMPORTAMENTO ABITUALE DEGLI
OPERATORI NELL’UTILIZZO DELLE ATTREZZATURE.
Per calcolare questa percentuale di operazioni di sollevamento/spostamento parziale
ausiliate che ci serve per capire se siamo nel campo della adeguatezza o in quello della
inadeguatezza, il MAPO individua la seguente formula :
% di operazioni di sollevamento/spostamento parziale ausiliate :
SPA
(SPM +SPA)
=
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Anche questi dati li abbiamo rilevati con le schede che abbiamo visto poco fa e li abbiamo
assemblati nella scheda “Movimentazioni parziali” (far vedere scheda).
Cosa emerge dall’assemblaggio dei dati? Quali considerazioni si possono fare relativamente alle
movimentazioni parziali?
a) le movimentazioni “sollevamento verso il cuscino” sono avvertite più come
movimentazioni totali (infatti erano molte di più quelle dell’altra scheda) ;
b) molte sono le “rotazioni”; anzi il dato è sottostimato perché quando viene fatta l’igiene
l’ospite viene rotato sei/otto volte e qui abbiamo discusso se registrare una sola rotazione
o sei/otto rotazioni);
c) molte di queste rotazioni sono manuali;
d) la maggior parte di queste movimentazioni sono effettuate nel turno di notte quando il
personale è numericamente inferiore rispetto agli altri turni; anzi gran parte di queste
movimentazioni sono fatte dalle stesse persone : due assistenti).
e) da ultimo: NON E’ SODDISFATTO IL REQUISITO DELL’ ADEGUATEZZA PERCHE’ IL 90% DELLE
MANOVRE DI SOLLEVAMENTO/SPOSTAMENTO PARZIALE NON SONO AUSILIATE e proprio
perché questo tipo di sollevamento parziale incide molto sulla percentuale finale..
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PROGRAMMA DI MIGLIORAMENTO
“PIANO DI BONIFICA”
Considerato quanto sopra ci siamo posti ovviamente il problema di “cosa fare” e con quali azioni
intervenire. Ci siamo da subito trovati d’accordo sul fatto che gli interventi da adottare dovevano
basarsi su di una strategia complessiva in grado di affrontare tutti gli aspetti che influenzano “il
rischio” connesso alle tipologie di movimentazione risultate maggiormente critiche (sollevamento
verso il cuscino e rotazioni); in particolare :
1) ASPETTI ORGANIZZATIVI (quantità di operatori, definizione di procedure assistenziali,
tempi di lavoro, relazioni di lavoro etc..)
2) ASPETTI TECNICO STRUTTURALI ( disponibilità , qualità e tipologia degli ausili, tipologia e
organizzazione degli spazi di degenza e di assistenza etc..)
3) ASPETTI CULTURALI ( adeguata formazione e conoscenza delle procedure assistenziali e
delle tecniche assistenziali etc..)
PROGRAMMA ED AZIONI
ASPETTI ORGANIZZATIVI
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Deciso contrasto alla tesi di coloro che sostengono, al fine di limitare i costi assistenziali
delle RSA, che siano necessaria una revisione dei parametri (troppo alti) del personale
assistenziale; in realtà questi parametri sono invariati dal (vd. del GRT n.311/98) a fronte
di un progressivo ingresso nelle RSA di anziani con sempre maggiori bisogni assistenziali e
quindi NC; spesso la critica ai costi troppo alti delle RSA serve per incentivare l’assistenza
domiciliare; in realtà proprio l’assistenza domiciliare è da considerare particolarmente
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rischiosa dal punto di vista delle movimentazioni (studio americano del 2000 : gli infermieri
domiciliari sono al primo posto per esposizione al rischio).
- Elaborazione di una scheda “PROGRAMMA PERSONALIZZATO DI MOVIMENTAZIONE” più
dettagliata rispetto a quella già in uso nella struttura (far vedere scheda) da compilare
all’ingresso dell’ospite in struttura da parte del fisioterapista in collaborazione con
l’infermiere professionale ed il referente di nucleo, con cui vengono date istruzioni
dettagliate sulle modalità di movimentazione dell’ospite; tale scheda è affissa per un
congruo tempo nella parte interna dell’armadietto dell’ospite; conseguentemente è stato
integrato il protocollo movimentazione dell’azienda;
- vogliamo individuare gli operatori che maggiormente hanno acquisito la cultura
dell’ausiliazione; tali operatori verranno fatti girare nei vari moduli e nei vari turni per
diffondere, con l’esempio, tale cultura
ASPETTI TECNICO – STRUTTURALI
●Sostanziale integrazione degli ausili minori (soprattutto telini ad alto scorrimento di misure
diverse);
• traverse con maniglie da lasciare a contatto con l’ospite (quindi è agevolata la
movimentazione notturna)
● rispetto del programma di sostituzione di tutti i letti con letti ad altezza variabile
(considerati gli elevati costi di tali letti sarebbe interessante poter addivenire ad un accordo
tra tutte le strutture versiliesi che hanno lo stesso problema di sostituzione, al fine di poterli
acquistare da un unico fornitore a prezzi decisamente più favorevoli rispetto a quelli che
sarebbero applicati ad acquisti singoli)
ASPETTI CULTURALI
Sono questi gli aspetti che impegnano maggiormente l’Azienda:
- sulla base delle rilevazioni personalizzate siamo riusciti anche a comprendere quali sono gli
operatori che devono essere maggiormente formati da tale punto di vista (soprattutto se
tali operatori hanno limitazioni alla movimentazione); pertanto:
• è stato organizzato l’ennesimo corso avanzato di addestramento all’utilizzo degli ausili ed
in particolare di quelli minori oltre che di addestramento ergonomico ed educazione
gestuale e posturale;
• sono in corso colloqui individuali con conseguente eventuale programma individuale di
intervento con i singoli operatori, partendo naturalmente da quelli che , in base alla
rilevazione, compiono più movimentazioni manuali;
Una volta concluso questo percorso di miglioramento faremo una verifica con una ulteriore
compilazione delle schede per un certo numero di giorni e analisi dei risultati con conseguente
verifica del raggiungimento dell’obiettivo del progetto.
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