sicurezza della trasfusione

LA SICUREZZA DELLA TRASFUSIONE DI SANGUE
GARANTITA CON SISTEMI RFID
Esiste un rischio connesso alle trasfusioni? Esiste un rischio infettivologico, cioè quello di
contrarre una malattia in seguito ad una trasfusione? Ad esempio, il rischio di contrarre il
virus HIV con una trasfusione, in Italia, è di 1 su 500.000 sacche. Poiché ogni anno nella
nostra provincia si effettuano circa 15.000 donazioni ed all’incirca altrettante trasfusioni,
forse, ogni 30 anni una sacca potrebbe essere contaminata con HIV con esami negativi,
soprattutto a causa della fase “finestra”, quindi con un rischio trasfusionale residuo
estremamente basso, pur se sempre drammatico per l’individuo che ne fosse vittima.
Tuttavia, mentre si enfatizza molto il rischio infettivo, in realtà esiste un altro rischio
trasfusionale, quello gestionale, del quale però non esistono dati precisi, per lo meno nella
realtà nazionale: l’errore di identificazione del paziente. Quell’errore che fa sì che al
paziente giunga la sacca di sangue destinata ad un’altra persona.
Dai sistemi di emovigilanza attivi in alcuni paesi emerge che le reazioni avverse dovute ad
errori trasfusionali rappresentano circa il 70% di tutti gli eventi avversi e, tra queste, circa
il 20% sono reazioni trasfusionali da incompatibilità AB0. L’assenza o la mancata
applicazione di procedure specifiche rappresenta un importante fattore di rischio che può
determinare il verificarsi dell’evento durante una delle diverse fasi del processo
trasfusionale, dal prelievo del campione per la determinazione del gruppo sanguigno del
ricevente fino alla trasfusione degli emocomponenti. Questa tipologia di incidente, quasi
esclusivamente dovuto a errore umano, pur se da inquadrarsi in una tipologia di errore
derivante da problematiche di tipo organizzativo, può determinare l’insorgenza del danno
più grave legato alla trasfusione: la reazione emolitica acuta da incompatibilità AB0,
potenzialmente fatale (10% di decessi).
Da una attenta considerazione, si rileva che spesso un errore è l'insieme di tanti errori: di
un insieme di tante fortuite coincidenze senza che alcun “filtro” sia riuscito ad intercettare
uno dei tanti errori. Molto spesso, in questi casi di errore, si realizza che il controllo al letto
del malato ha fallito l'intercettazione dell'anomalia. Altro dato importante è che il 35% degli
errori avvengono a livello dell'interazione diretta con il malato: l'identificazione del
paziente, apparentemente banale, è invece uno degli ostacoli più difficili da superare.
IL PROGETTO
Il progetto ha preso in esame tutti i processi coinvolti per cercare di offrire una soluzione
completa:
• fase di donazione, per il controllo dell’abbinamento sacca-donatore;
• fasi di lavorazione e conservazione della sacca, per il controllo della corretta
apposizione dei dati sulla sacca e della sua esposizione a temperature troppo elevate;
• fase di richiesta di trasfusione, per l’identificazione certa dell’identità del paziente da
trasfondere e il conseguente abbinamento sacca-paziente;
• fase di trasfusione, per la verifica di identità del paziente e del conseguente
abbinamento sacca-paziente;
• esito della trasfusione.
(Vedi Figura 1.)
OSSERVAZIONI
Il problema della sicurezza nelle procedure in uso nei reparti delle Aziende Ospedaliere è
ovviamente di grande attualità, sia a livello nazionale che mondiale. In particolare si tende
sempre di più a cercare di identificare e utilizzare tecnologie di ultima generazione che, in
supporto ed aggiunta alle procedure esistenti, garantiscano un maggior controllo volto ad
evitare un sempre possibile errore umano.
Una tecnologia, già ampiamente utilizzata in altri settori, che appare particolarmente
promettente in tal senso è l’identificazione RFID ad alta frequenza (13,56 MHz, standard
ISO 14443 e ISO 15693).
Le sue principali applicazioni medicali riguardano :
• la somministrazione dei farmaci a bordo letto nei reparti
• i laboratori di analisi
• i centri trasfusionali
Gli obiettivi di questo progetto sono stati volti a sviluppare, nell’ambito dei processi
trasfusionali, un sistema prototipale di controllo basato su questa tecnologia e realizzare
una relativa fase di sperimentazione.
Da notare che il sistema realizzato non è in sostituzione delle procedure già in uso nel
Centro Trasfusionale, basate su materiale cartaceo e etichette con codici a barre, ma
complementare ad esse, e mantiene una gestione indipendente rispetto a quello che è il
contesto operativo preesistente.
La tecnologia RFID, oltre a caratteristiche di durata e versatilità ben maggiori, consente, in
qualsiasi momento, la scrittura o riscrittura di dati sugli identificativi che accompagnano gli
oggetti o le persone da monitorare, permettendo quindi un ulteriore controllo ben più
efficace, volto sia ad evitare l’ errore che a fornire informazioni di tipo epidemiologico.
I NUMERI DELLA SPERIMENTAZIONE
Sacche utilizzate in
fase di donazione
Sacche trasfuse in
reparti
coperti da
sperimentazione
Sacche trasfuse in
altri reparti
Sacche ancora
giacenti in
frigoemoteca
Sacche non
utilizzabili per
la fase di
trasfusione
106
26
(24,5%)
73
(68,9%)
4
(3,8%)
3
(2,8%)
Tabella 1. Riepilogo delle sacche utilizzate
TEST DI MONITORAGGIO DELLA TEMPERATURA
Grafico della temperatura rilevata per uno dei TAG
Sintesi del flusso operativo
Identificazione operatore
Identificazione univoca donatore
Abbinamento donatore/sacca
(Dati TAG donatore → TAG sacca vuota)
Ora inizio e fine donazione
Monitoraggio temperatura sacca
Possibilità di acquisire dati della TAG
Inserimento nella TAG del tipo emocomponente
Inserimento nella TAG di eventuali trattamenti
Accettazione
paziente
Predisposizione
per trasfusione
Rilevazione percorso sacca nelle frigoemoteche
Rilevazione sacche in uscita (data e ora)
Monitoraggio temperatura sacca
Ricevimento
unità
Acquisizione dati richiesta trasfusionale e
campione
(Lettura TAG etichette richiesta e campione)
Selezione e abbinamento sacca con paziente
(Dati TAG paziente → TAG sacca selezionata)
Trasfusione
Chiusura
episodio
trasfusionale
Identificazione univoca paziente mediante bracciale
con TAG RFId
Identificazione operatore
Identificazione paziente da trasfondere mediante
bracciale RFId
Al letto paziente creazione di etichette per provetta e
richiesta trasfusionale
(Dati TAG paziente → TAG etichette richiesta e
campione/i)
Registrazione data e ora prelievo
Invio richiesta trasfusionale al SIMT
Identificazione operatori: Infermiere/Medico
Controllo abbinamento paziente/unità
(Confronto:TAG paziente = TAG sacca → OK)
Registrazione orario inizio trasfusione
Registrazione ora fine trasfusione
(Registrazione reazioni avverse
Produzione etichetta fine trasfusione)
Trasferimento dati al dbSIMT
Registrazione invio sacca al reparto
Figura 1. Il flusso operativo coperto dallo studio
CONSIDERAZIONI FINALI
Il numero di test effettuati (vedi Tabella 1) pur non essendo sicuramente elevatissimo è
però sicuramente abbastanza rilevante per dedutrre alcune conclusioni.
In generale il bilancio complessivo che si può trarre è senz’altro positivo: le procedure
messe a punto si sono rivelate efficaci e facilmente assimilabili dal personale addetto, il
sistema utilizzato è risultato completo ed affidabile sia dal punto di vista hardwareche da
quello software. In particolare i TAG MTSens ESM che costituiscono il componente
tecnologicamente più avanzato tra quelli utilizzati nella sperimentazione hanno mostrato di
soddisfare in pieno le esigenze di affidabilità e robustezza alle sollecitazioni e il software
sviluppato si è dimostrato completo, robusto e stabile.
L’unica considerazione di rilievo emrsa durante la sperimentazione (e peraltro già
ampiamente prevista e sottolineata in sede di progetto) è la necessità di una piena
integrazione tra il sistema messo a punto ed il software gestionale presente ed utilizzato
nel Centro Trasfusionale in modo da consentire un ulteriore snellimento delle procedure
eliminando al contempo le inutili e pericolose duplicazioni di dati.