Sostituzione targhe

CITTÀ DI TERNI - UFFICIO RILASCIO PERMESSI ZTL
C/O Terni Reti s.r.l. unipersonale - PIAZZALE BOSCO, 3/A
Dal Lunedì al Venerdì dalle 08.00 alle 17.00
Numero Verde: 800.144.605 (Lun-Ven 09.00/17.00)
MODULO RICHIESTA SOSTITUZIONE TARGA
MARCA DA BOLLO
€ 16,00
DICHIARAZIONI SOSTITUTIVE AI SENSI DEGLI ARTT. 46 E 47 DEL D.P.R. 28/12/2000 N. 445
PROVVISORIO N°
DEL
IL SOTTOSCRITTO
NOME
COGNOME
NATO A
(
RESIDENTE A
)
(
IL
)
TELEFONO
VIA
N°
E-MAIL
PEC (posta elettronica certificata)
GIÀ IN POSSESO DI
N° CONTRASSEGNO/I DI CIRCOLAZIONE
DI TIPO
DENOMINAZIONE AZIENDA (C –A – S – M – E)
PER PERMESSI DI TIPO “R”
□ ABITAZIONE DI PROPRIETÀ
□ ABITAZIONE IN LOCAZIONE
□ ALTRO
INTESTATA A
INTESTATA A
SCADENZA LOCAZIONE
INTESTATA A
PER PERMESSI DI TIPO “R” “C” “S” (IMPRESE CON GARAGE)
□ GARAGE DI PROPRIETÀ
□ GARAGE IN LOCAZIONE
□ ALTRO
N° POSTI AUTO
INTESTATA A
INTESTATA A
SCADENZA LOCAZIONE
INTESTATA A
□
CHIEDE LA DISABILITAZIONE DEI SEGUENTI VEICOLI
A = AUTOCARRO
V = VEICOLO
1.
A
V
2.
A
TARGA
MARCA E MODELLO
ALIMENTAZIONE
SCADENZA
V
CHIEDE L’ABILITAZIONE DEI SEGUENTI VEICOLI
A = AUTOCARRO
V = VEICOLO
1.
A
V
2.
A
TARGA
MARCA E MODELLO
ALIMENTAZIONE
INTESTATA A
UTILIZZATA IN MODO
ESCLUSIVO IN QUALITÀ DI*
V
I CUI UTILIZZATORI* SARANNO
NOME
COGNOME
- RESIDENZA PER CONTRASSEGNI TIPO R
- RAPPORTO CON L’AZIENDA PER PERMESSI TIPO C- A- S- M
* I CONTESTATARI DEL PERMESSO DI CIRCOLAZIONE DOVRANNO ESSERE PERSONE PER LE QUALI LA CONTESTAZIONE DEL PERMESSO SIA POSSIBILE IN BASE
AL REGOLAMENTO ZTL ED APU.
MODULO RICHIESTA SOSTITUZIONE TARGA / PAG. 1
A TAL FINE ALLEGA ALLA PRESENTE
ATTESTAZIONE DI VERSAMENTO DI € 20.00 SUL C/C POSTALE N. 1032144873 INTESTATO A TERNI RETI S.R.L. SERVIZIO ZTL,
O UTILIZZANDO IL CODICE IBAN:
□
IT-29-L-07601-14400-001032144873 INTESTATO A “TERNI RETI S.R.L. SERVIZIO ZTL”
CON LA CAUSALE: “PERMESSI ZTL SOSTITUZIONE TARGA“
1 MARCA DA BOLLO DA € 16,00 DA APPORRE SULL’ISTANZA
1 MARCA DA BOLLO DA € 16,00 PER OGNI CONTRASSEGNO RICHIESTO
SI PRECISA CHE AI SENSI DEL DPR N. 642/1972 E SUCCESSIVE MODIFICHE ED INTEGRAZIONI, IL RICHIEDENTE È TENUTO AL PAGAMENTO
DELL’IMPOSTA DI BOLLO SIA SULLA DOMANDA CHE SUL CONTRASSEGNO DI TRANSITO
□
Il/la sottoscritto/a, presa visione dei dati sopra riportati, conferma che corrispondono a verità e a quanto da lui/lei dichiarato, impegnandosi a comunicare
immediatamente ad Terni Reti s.r.l. unipersonale ogni variazione del contenuto.
Terni Reti s.r.l. unipersonale declina qualsivoglia responsabilità in caso di errata comunicazione della targa o di altri dati.
Il/la dichiarante effettua la presente comunicazione consapevole delle sanzioni penali previste in caso di dichiarazioni mendaci ai sensi dell’art. 76 del D.P.R.
28/12/2000 n. 445. Inoltre dichiara di essere a conoscenza di quanto previsto dal regolamento ZTL ed AP del Comune di Terni.
TERNI, LÌ
FIRMA DEL TITOLARE
INFORMATIVA EX ART. 13, D.LGS. 196/2003 (CODICE PER LA PROTEZIONE DEI DATI PERSONALI)
1) Oggetto dell’informativa: Terni Reti s.r.l. unipersonale effettua il trattamento dati personali dei cittadini che richiedono permessi per l’accesso alla ZTL. 2)
Tipologia dati trattati: I dati oggetto del trattamento includono: Nome, Cognome, Luogo e data di nascita, Residenza, documento di identità, numero di telefono,
email, codice fiscale, partita iva, eventuali altri dati relativi all'impresa e targa veicolo/i delle persone che a vario titolo sono coinvolte nel rilascio dei permessi.
Nell’eventualità che il rilascio permessi sia relativo a persona disabile viene richiesto il certificato rilasciato dal medico competente che attesta l’invalidità
dichiarata. 3) Finalità di trattamento dei dati: I dati raccolti sono finalizzati esclusivamente all’istruttoria del procedimento di rilascio di permessi richiesti dai
cittadini per l’accesso temporaneo o definitivo alla Z.T.L. 4) Modalità di trattamento dei dati: è effettuato da soggetti autorizzati e incaricati per iscritto con
modalità prevalentemente automatizzate e con misure di sicurezza atte a garantirne la riservatezza e ad evitarne l’indebito accesso. 5) Natura del conferimento
dei dati: obbligatoria. 6) Comunicazione e diffusione dei dati: I dati personali non verranno né comunicati né diffusi, salvo il verificarsi di fatti che ne rendessero
necessaria la comunicazioni per motivi di legge. 7) Diritti dell’interessato: sono previsti dall'art. 7 del D.lgs n. 196/2003. Il cittadino che intende avvalersi di tali diritti
deve presentare domanda scritta indirizzata al Titolare o al responsabile del trattamento. 8) Titolare del trattamento: Comune di Terni (Dipartimento lavori
pubblici - gestione del territorio – Ufficio Mobilità – Tel. 0744.549674 - [email protected]); Responsabile del trattamento: Terni Reti s.r.l.
unipersonale (nella persona del legale rappresentante), Piazzale Bosco 3/A, 05100 Terni
Il sottoscritto/i dichiara/no di aver letto l’informativa e autorizza/no al trattamento dei propri dati personali ai sensi del D.lgs 196/2003.
TERNI, LÌ
FIRMA DEL TITOLARE
_ _ _ MODULO DELEGA _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
IL SOTTOSCRITTO *
NOME:
COGNOME:
* DI CUI SI ALLEGA FOTOCOPIA DEL DOCUMENTO DI IDENTITÀ IN CORSO DI VALIDITÀ
DELEGA
NOME:
COGNOME:
DOCUMENTO D’IDENTITÀ:
RILASCIATO DA:
N°:
IN DATA:
A SVOLGERE TUTTE LE ATTIVITÀ INERENTI I PERMESSI DI CIRCOLAZIONE NELLA ZTL DI TERNI
TERNI, LÌ
FIRMA DEL DELEGANTE
TERNI, LÌ
FIRMA DEL DELEGATO
MODULO RICHIESTA SOSTITUZIONE TARGA / PAG. 2