modulo richiesta permesso - Umbria Servizi Innovativi SpA

CITTÀ DI TERNI - UFFICIO RILASCIO PERMESSI ZTL
E
C C/O Umbria Servizi Innovativi SPA in liquidazione- PIAZZALE BOSCO, 3/A
Dal Lunedì al Venerdì dalle 08.00 alle 17.00
Numero Verde: 800.144.605 (Lun-Ven 09.00/17.00)
MODULO RICHIESTA PERMESSO
AUTO CON LOGO / AUTO SENZA LOGO
DICHIARAZIONI SOSTITUTIVE AI SENSI DEGLI ARTT. 46 E 47 DEL D.P.R. 28/12/2000 N. 445
PROVVISORIO N°
DEL
IL SOTTOSCRITTO
NOME
NATO A
RESIDENTE A
TELEFONO
PEC (posta elettronica certificata)
(
)
(
)
COGNOME
IL
VIA
E-MAIL
N°
NELLA SUA QUALITÀ DI RAPPRESENTANTE LEGALE DELL’ENTE PUBBLICO
DENOMINATO
CON SEDE IN
TELEFONO
PEC (posta elettronica certificata)
VIA
E-MAIL
N°
VISTO
IL REGOLAMENTO PER LA CONCESSIONE DI SPECIALI AUTORIZZAZIONI DI TRANSITO NELL’AREA PEDONALE E NELLA ZONA A TRAFFICO
LIMITATO ISTITUITE ALL’INTERNO DEL TERRITORIO DEL COMUNE DI TERNI CHE, IN RELAZIONE AI PERMESSI DI TIPO E DA RILASCIARE AD
ENTI PUBBLICI, DISPONE:
”POTRANNO ESSERE RILASCIATI PERMESSI DI CIRCOLAZIONE ANCHE A MEZZI NON MUNITI DI SCRITTA E/O SIMBOLO CHE SIANO ADIBITI A
SVOLGERE PUBBLICO SERVIZIO, PURCHÉ I SUDDETTI ENTI PUBBLICI O SOCIETÀ DI PUBBLICO SERVIZIO CON PARTECIPAZIONE
MAGGIORITARIE DI ENTI LOCALI E/O DELLO STATO NE ABBIANO DISPONIBILITÀ E NE FACCIANO RICHIESTA TRAMITE I SOGGETTI PREPOSTI
PER LEGGE A RAPPRESENTARNE ALL’ESTERNO LA VOLONTÀ ASSUMENDOSENE LA PIENA RESPONSABILITÀ. LE RICHIESTE DOVRANNO
ESSERE STRETTAMENTE CORRELATE AI COMPITI IMPOSTI AI RICHIEDENTI DALLE NORME CHE DISCIPLINANO LA LORO ATTIVITÀ
ISTITUZIONALE E DOVRANNO EVIDENZIARE E COMPROVARE CHE L’ATTIVITÀ STESSA NON POTREBBE ESSERE ESPLETATA SENZA UN
COSTANTE ACCESSO NELLA ZTL”
CHIEDE
□
RILASCIO
AUTOVETTURE
□ RINNOVO
DEL CONTRASSEGNO DI CIRCOLAZIONE DI TIPO “E” PER LE SEGUENTI
PERMESSO 1
PERMESSO 2
TARGA
MARCA E MODELLO
ALIMENTAZIONE
INTESTATA A
ATTIVITÀ SVOLTA
LOGO
UTILIZZATORE
MODULO RICHIESTA PERMESSO: AUTO CON LOGO / AUTO SENZA LOGO / PAG. 1
PERMESSO 3
DICHIARA
•
•
CHE L’ATTIVITÀ ISTITUZIONALE DELL’ENTE NON PUÒ ESSERE ESPLETATA SENZA UN COSTANTE ACCESSO NELLA ZTL
DI ESSERE A CONOSCENZA CHE LA PRESENTE DOMANDA SARÀ TRASMESSA AL RESPONSABILE PREPOSTO DELLA
AMMINISTRAZIONE DI APPARTENENZA
Il/la sottoscritto/a, presa visione dei dati sopra riportati, conferma che corrispondono a verità e a quanto da lui/lei dichiarato, impegnandosi a comunicare
immediatamente ad umbria servizi innovativi s.p.a. ogni variazione del contenuto.
Umbria Servizi Innovativi S.p.A. declina qualsivoglia responsabilità in caso di errata comunicazione della targa o di altri dati.
Il/la dichiarante effettua la presente comunicazione consapevole delle sanzioni penali previste in caso di dichiarazioni mendaci ai sensi dell’art. 76 del D.P.R.
28/12/2000 n. 445. Inoltre dichiara di essere a conoscenza di quanto previsto dal regolamento ZTL ed AP del Comune di Terni.
TERNI, LÌ
FIRMA DEL FUNZIONARIO COMPETENTE
INFORMATIVA EX ART. 13, D.LGS. 196/2003 (CODICE PER LA PROTEZIONE DEI DATI PERSONALI)
1) Oggetto dell’informativa: U.S.I. effettua il trattamento dati personali dei cittadini che richiedono permessi per l’accesso alla ZTL. 2) Tipologia dati trattati: I dati
oggetto del trattamento includono: Nome, Cognome, Luogo e data di nascita, Residenza, documento di identità, numero di telefono, email, codice fiscale, partita
iva, eventuali altri dati relativi all'impresa e targa veicolo/i delle persone che a vario titolo sono coinvolte nel rilascio dei permessi. Nell’eventualità che il rilascio
permessi sia relativo a persona disabile viene richiesto il certificato rilasciato dal medico competente che attesta l’invalidità dichiarata. 3) Finalità di trattamento dei
dati: I dati raccolti sono finalizzati esclusivamente all’istruttoria del procedimento di rilascio di permessi richiesti dai cittadini per l’accesso temporaneo o definitivo
alla Z.T.L. 4) Modalità di trattamento dei dati: è effettuato da soggetti autorizzati e incaricati per iscritto con modalità prevalentemente automatizzate e con misure
di sicurezza atte a garantirne la riservatezza e ad evitarne l’indebito accesso. 5) Natura del conferimento dei dati: obbligatoria. 6) Comunicazione e diffusione dei
dati: I dati personali non verranno né comunicati né diffusi, salvo il verificarsi di fatti che ne rendessero necessaria la comunicazioni per motivi di legge. 7) Diritti
dell’interessato: sono previsti dall'art. 7 del D.lgs n. 196/2003. Il cittadino che intende avvalersi di tali diritti deve presentare domanda scritta indirizzata al Titolare o
al responsabile del trattamento. 8) Titolare del trattamento: Comune di Terni (Direzione Mobilità e trasporti – Tel. 0744.549825 - [email protected]);
Responsabile del trattamento: U.S.I. S.p.A. (nella persona del legale rappresentante), Piazzale Bosco 3/A, 05100 Terni – 0744.5441347 – [email protected].
Il sottoscritto/i dichiara/no di aver letto l’informativa e autorizza/no al trattamento dei propri dati personali ai sensi del D.lgs 196/2003.
TERNI, LÌ
FIRMA DEL FUNZIONARIO COMPETENTE
_ _ _ MODULO DELEGA _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
IL SOTTOSCRITTO *
NOME:
COGNOME:
* DI CUI SI ALLEGA FOTOCOPIA DEL DOCUMENTO DI IDENTITÀ IN CORSO DI VALIDITÀ
DELEGA
NOME:
COGNOME:
DOCUMENTO D’IDENTITÀ:
RILASCIATO DA:
N°:
IN DATA:
A SVOLGERE TUTTE LE ATTIVITÀ INERENTI I PERMESSI DI CIRCOLAZIONE NELLA ZTL DI TERNI
TERNI, LÌ
FIRMA DEL DELEGANTE
TERNI, LÌ
FIRMA DEL DELEGATO
MODULO RICHIESTA PERMESSO: AUTO CON LOGO / AUTO SENZA LOGO / PAG. 2