Quale modello per quale realta`?

CONSENSUS CONFERENCE
Firenze 4-5 giugno
Quale modello per quale realta’?
Gruppo di lavoro
- Andrea Mortara (ANMCO)
- Andrea DiLenarda (ANMCO)
- Gianni Gaschino (ANMCO)
- Gianni Nardi (FADOI)
- Pasqulino Sforza (SIMG)
- Ettore Antoncecchi (ARCA)
PROGRAMMI
DI GESTIONE INTEGRATA
PIEMONTE (Torino, Biella)
EMILIA ROMAGNA (Piacenza, Bologna)
LOMBARDIA (Milano, Monza-Brianza, Gussago-Brescia)
TOSCANA (Firenze)
FRIULI VENEZIA GIULIA (Trieste)
VALLE D’AOSTA (Aosta)
………………………….
…………………………..
MEDICI INTERNISTI (FADOI)
MMg
%
Esiste un programma di gestione
integrata
45
40
35
30
25
20
15
10
5
0
Si
No
In
preparazione
CONSENSUS CONFERENCE
Epidemiologia dello SCC
Organizzazione e Modelli
Disfunzione
Asintomatica
Nuova
Diagnosi
Classi I II
Stabili
Classi III IV
Cand. a TC
Valutazione dei Costi
Gruppo dei
Consulenti
Classi III IV
anziani
CONSENSUS CONFERENCE
Epidemiologia
Disfunzione
Asintomatica
Nuova
Diagnosi
Classi I II
Stabili
Gruppo dei
Consulenti
Classi III IV
Cand. a TC
Organizzazione e modelli
Valutazione dei Costi
Classi III IV
anziani
Territorio
Internista
MMG
Cardiologo
Internista
Cardiologo
Paziente
Domicilio
ADI
Nurse
DES/PS/UTIC
Reparti
DH
Ambulatori
ASL
Riabilitatore
Geriatra
Ospedale
DEFINIZIONI
1. Modello di cura basato sull’ambulatorio SCC
2. Modello di cura basato sul Day-Hospital
3. Modello di cura basato sulla ambulatorio SCC ma a
prevalente gestione infermieristica
4. Modello di gestione infermieristica domiciliare dello SCC
(con supporto medico)
5. Modelli gestionali mediante telemonitoraggio parametri
vitali
Modello di
Gestione Territoriale
ASL
MMG
MMG
MMG
MMG
Telemedicina
Cardiologo
Internista
Ospedale
Lettera di
dimissioni
ADI
O2 terapia
Paziente
Nurse
Nurse
Domicilio
Nurse
Centri
Educazione ed
Informazione
CONSENSUS CONFERENCE
MODELLO DI GESTIONE INTEGRATA
OSPEDALE TERRITORIO
Disfunzione
Asintomatica
Nuova
Diagnosi
Classi I II
Stabili
Classi III IV
Cand. a TC
Classi III IV
anziani
PERCORSI E ASSORBIMENTO DI RISORSE
Indicatori e Valutazione dei Costi
CONSENSUS CONFERENCE
MODELLO DI GESTIONE INTEGRATA
OSPEDALE TERRITORIO
PERCORSI E ASSORBIMENTO DI RISORSE
PROCESSO FORMATIVO-EDUCAZIONALE
SULLO SCC COME PATOLOGIA CRONICA
H
H
H
H
H
H
H
H
Realta’ Urbana
H
Realta’ Rurale
H
H
H
H
H
H
H
H
H
H
H
H
H
H
H
H
H
H
H
H
H
H
H
H
H
Modello di
Gestione Territoriale
1. Modello Flessibile
2. Non Ospedalicentrico
3. Struttura definita
ASL
MMG
MMG
MMG
MMG
Telemedicina
Ospedale
Cardiologo
Internista
ADI
O2 terapia
Paziente
Nurse
Nurse
Domicilio
Nurse
Centri
Educazione ed
Informazione
Sommario
Sommario
1. Modelli di gestione esistenti
2. La diversa gestione all’interno dell’ospedale e nel territorio
5 Continuita’ assistenziale e sistemi di relazione (modalità di comunicazione tra gli attori del processo
assistenziale e contenuti indispensabili nell’informazione)
-
2.1
Struttura ospedaliera
6 Schemi e grafici
-
2.2
Rete organizzativa delle strutture ospedaliere
-
2.3
Modifiche in ambito territoriale
7 Determinazione degli indicatori di Struttura, Processo e di Risultato
8 Esempio pratico: simulazione di implementazione di modello gestionale territoriale
3. Come implementare un programma gestionale a livello territoriale
-
3.1
La struttura, l’organizzazione e il percorso di cura
-
3.2
Il target di paziente da gestire (capitoli consensus)
- 3.3
Fattori chiave di successo e possibili cause di fallimento di un
programma di disease management
4. Descrizione del percorso e ruolo delle figure professionali coinvolte
-
4.1 Percorso
i. Diagnosi di SCC
ii. Modalità di valutazione del paziente (clinica, strumentale, laboratoristica)
iii. Ricerca eziologia
iv. Individuazione dei fattori precipitanti e delle comorbilita’
v. Impostazione del trattamento
vi. Classificazione del rischio
vii. Indicazioni per il ricovero
viii. Modalità di follow up
-
4.2 Ruolo e funzione delle figure professionali
ix. Ruolo e funzione Cure primarie
x. Ruolo e funzione delle cure specialistiche
xi. Ruolo dell’infermiere
xii. Ruolo e funzione del paziente e del caregiver
xiii. Educazione del paziente e della famiglia alla compliance e all’autogestione
della malattia
Guidelines for the diagnosis and treatment of chronic heart
failure: executive summary (update 2005)
The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Chronic Heart Failure of the European
Society of Cardiology
Care and follow-up
An organized system of specialist heart failure care
improves symptoms and reduces hospitalizations (Class of
recommendation I, level of evidence A) and mortality (Class
of recommendation IIa, level of evidence B) of patients with
heart failure
Table 20 Recommended components of care and
following programmes (class level of evidence C)
• Use a multi-disciplinary team approach
• Vigilant follow-up, first follow-up within 10 days of discharge
• Discharge planning
• Increased access to health care
• Optimizing medical therapy with guidelines
• Early attention to signs and symptoms (e.g. telemonitoring)
• Flexible diuretic regimen
• Intense education and counselling
• Inpatient and outpatient (home-based)
• Attention to behavioural strategies
• Address barriers to compliance
Struttura e organizzazione funzionale della cardiologia
Organizzazione dell’assistenza al paziente scompensato
Nell’ambito della Rete Cardiologica è fondamentale una gestione che dia continuità
assistenziale al paziente scompensato
Il percorso del paziente con scompenso è il seguente:
o Valutazione periodica da parte del Medici di Medicina Generale
o Accessi programmati alla Struttura di riferimento ambulatoriale presso le
UTIC/Cardiologie
o Presa in carico per Day Hospital terapeutico per terapie infusive e programmi
di training
o Periodi di ricovero presso Strutture di Riabilitazione con degenza per fasi di
instabilizzazione e educazione motoria
o Rientro presso Medici di Medicina Generale
o Ricovero presso l’UTIC o Settore Cardiologico di degenza per scompenso
complicato
o Per i pazienti con scompenso instabile e refrattario in lista per trapianti va
previsto l’accesso alle Unità di cura intensiva presso il Centro Trapianti previa valutazione da parte dell’UTIC di riferimento territoriale
Struttura e organizzazione funzionale della cardiologia
Uno schema operativo assistenziale dello scompenso cardiaco potrebbe essere articolato
come segue:
1. Utilizzazione dell’UTIC per fasi di instabilizzazione. Nell’UTIC dovrebbero essere
ricoverati i pazienti con scompenso refrattario o altamente instabile, candidati al trapianto
cardiaco o affetti da cardiopatie acute con gravi disfunzioni di pompa potenzialmente
risolvibili, o pazienti in circolazione assistita che necessitino di stretta vigilanza e di un
possibile reintervento cardiochirurgico. La Struttura deve essere dotata di attrezzature per
contropulsazione e ultrafiltrazione (in questo contesto la disponibilità dell’UTIC per questo
tipo di paziente si identifica con la funzione di unità intensiva per lo scompenso).
2. Utilizzazione della degenza cardiologica correlata alla UTIC per pazienti instabili ma
non refrattari, in lista o non in lista per trapianto cardiaco; per lo più pazienti con
scompenso de novo in fase di valutazione o pazienti con scompenso cronico instabilizzati
per una qualunque causa contingente. Questo tipo di degenza afferirebbe a letti con
possibilità di controllo telemetrico elettrocardiografico e di monitoraggio emodinamico al
letto mediante apparecchiature mobili, oltre a possedere la consueta attrezzatura
diagnostica cardiologica. Svolge la funzione di unità intermedia per lo scompenso e deve
essere funzionalmente collegata con un Centro Trapianti.
3. Ambulatori dedicati e Day Hospital per lo scompenso cardiaco operanti nelle
Strutture Ospedaliere dotate di UTIC e di degenza correlata, costituirebbero nella Rete un
riferimento per l’assistenza non degenziale. Queste Strutture Ambulatoriali sono il
punto di riferimento consulenziale per tutti Medici che richiedessero un approfondimento
diagnostico o un secondo parere riguardo a un paziente problematico. Nella gestione delle
Strutture Ambulatoriali il ruolo infermieristico dovrebbe essere rilevante, dovrebbe farsi
carico delle attività educazionali e di prevenzione delle instabilizzazioni e della
progressione della malattia. E’ su questa che si fonda la speranza di incidere in modo
radicale sull’epidemiologia dello scompenso e quindi sul destino ultimo di molti pazienti
con disfunzione ventricolare e cardiopatia ischemica o ipertensione arteriosa, le due cause
più frequenti di scompenso nel mondo occidentale.
Struttura e organizzazione funzionale della cardiologia
Il Comitato (Cardiologico) di Coordinamento Territoriale promuove un’organizzazione,
nell’ambito di un determinato bacino di utenza, per cui il cardiopatico scompensato utilizza
all’interno della Rete Ospedaliera ed Extra vari momenti assistenziali, ottimizzando
l’efficacia delle prestazioni, evitando replicazioni e ripetizioni di indagini disgiunte da
implicazioni
decisionali.
In
questo
settore
va
sottolineata
l’importanza
della
comunicazione:
• comunicazione Medico – Paziente e Infermiere – Paziente
• comunicazione fra Specialista Ospedaliero e Medico di Medicina Generale
• comunicazione fra le singole figure mediche coinvolte nella gestione del singolo
paziente
Un’efficace comunicazione fra Medico e Paziente e fra Infermiere e Paziente è in grado di
aumentare la compliance di quest’ultimo alla terapia e di ridurre il rischio di
riacutizzazioni/recidive in caso di patologie croniche. Il tempo dedicato dal Cardiologo a
tale comunicazione è a tutti gli effetti un momento della assistenza e va come tale
computato, considerato e favorito.
Struttura e organizzazione funzionale della cardiologia
Strumenti essenziali per garantire la continuità assistenziale sono:
a) la raccolta organica dei dati del paziente in cartelle (auspicabilmente automatizzate)
e database consultabili in tempo reale da ciascuno degli operatori coinvolti nella gestione
del paziente.
b) il coinvolgimento dei Medici di Medicina Generale e dei Cardiologi del territorio in
progetti di condivisione di protocolli comportamentali e di aggiornamento periodico
c) l’attivazione di Ambulatori dedicati al follow-up di specifiche patologie e dei Day
Hospital/Day Service. Si tratta di un punto imprescindibile nella organizzazione
complessiva. La qualità complessiva dell’assistenza, ed in particolare il principio della
continuità assistenziale, possono inoltre essere sensibilmente favoriti attraverso
un’ulteriore valorizzazione del ruolo professionale dell’Infermiere negli Ambulatori
dedicati, nel Day Hospital e nella Home Care.
CONSENSUS CONFERENCE
Modello
Ospedale
Territorio
1.
Uno o tanti modelli ?. Dalla disfunzione ventricolare sinistra
asintomatica allo SCC anziano in classe avanzata.
2.
Esistono differenze nella struttura del modello se il paziente
e’ residente in aree urbane o periferiche?
1.
L’organizzazione intraospedaliera e l’organizzazione di una
rete ospedaliera. Sono sempre necessarie?
2.
Implementazione di un ambulatorio SCC e/o day Hospital.
Quale ruolo nel programma di gestione territoriale?
3.
Ruolo dei PDT (intraospedalieri e ospedale-territorio)
1.
l MMg come elemento strutturale delle cure primarie. Come
coinvolgere una realta’ cosi disomogenea?
2.
Quale ruolo deve avere la ASL come garante del governo
clinico in un programma di gestione territoriale dello SCC?
3.
Ruolo del comitato di coordinamento territoriale
4.
E’ proponibile un ambulatorio infermieristico territoriale?
CONSENSUS CONFERENCE
Modello
Ospedale
Territorio
1.
Uno o tanti modelli ?. Dalla disfunzione ventricolare sinistra
asintomatica allo SCC anziano in classe avanzata.
2.
Esistono differenze nella struttura del modello se il paziente
e’ residente in aree urbane o periferiche?
1.
L’organizzazione intraospedaliera e l’organizzazione di una
rete ospedaliera. Sono sempre necessarie?
2.
Implementazione di un ambulatorio SCC e/o day Hospital.
Quale ruolo nel programma di gestione territoriale?
3.
Ruolo dei PDT (intraospedalieri e ospedale-territorio)
1.
l MMg come elemento strutturale delle cure primarie. Come
coinvolgere una realta’ cosi disomogenea?
2.
Quale ruolo deve avere la ASL come erogatrice di risorse in
un programma di gestione territoriale dello SCC?
3.
Ruolo del comitato di coordinamento territoriale
4.
E’ proponibile un ambulatorio infermieristico territoriale?
Modello di
Gestione Territoriale
1. Modello Flessibile
2. Non Ospedalicentrico
3. Struttura definita
ASL
MMG
MMG
MMG
MMG
Telemedicina
Ospedale
Cardiologo
Internista
ADI
O2 terapia
Paziente
Nurse
Nurse
Domicilio
Nurse
Centri
Educazione ed
Informazione