Patologie infettive nell`immigrato - Biblioteca Medica

Patologie infettive nell’immigrato
Giacomo Magnani
SC Malattie Infettive
8 maggio 2013
Patologie infettive nell’immigrato
• Infezioni acquisite nel paese ospite:
– non ci sono differenze rispetto al cittadino italiano che si trova a subire
a parità di classe di età le stesse condizioni morbigene.
• Infezioni latenti o croniche acquisite nel paese di origine:
– tubercolosi, aids, epatiti croniche, malattie veneree, leishmaniosi, ecc.
– Problema individuale e di salute pubblica.
• Patologie di importazione:
– malaria, dengue, filariosi, schistosomiasi, parassitosi intestinali.
– Difficile trasmissione in climi temperati.
– Diagnosi spesso difficile, presso centri specialistici.
1
Immigrati ricoverati in degenza ordinaria presso la SC di Malattie
Infettive di Reggio Emilia nel 2008-2009
Immigrati ricoverati
Sesso maschile
Età , media anni (range)
Area geografica di provenienza
Africa Sub-sahariana
295 (12,8%*)
165 (55,9%)
39 (10 - 81)
93 (31,6%)
Nord Africa
55 (18,61%)
Est Europa
48 (16,2%)
India/Pakistan
44 (14,9%)
Cina
Sud America
29 (9,8%)
12 (4,06%)
* ricoveri totali= 2304
Immigrati ricoverati per malattie infettive presso la SC di Malattie
Infettive di Reggio Emilia nel 2008-2009
Patologie infettive
Patologie infettive comuni
247 (83,7%)
138 (55,8%)
Infezioni delle prime vie aeree e del polmone
57
Infezioni complicate delle vie urinarie
19
Sepsi
16
Infezioni in neoplasie solide/ematologiche
11
Infezione di cute e tessuti molli
9
Infezioni addominali/epatiche
6
Meningite virale
6
Patologie di importazione
35 (14,1,%)
Malaria
31 (12,5%)
Ascesso amebico
HEV
2 (0.8%)
2 (0,8% )
Tubercolosi attiva
45 (18,2%)
HIV/AIDS
20 (8,09%)
* ricoveri totali= 2304
2
Paziente immigrato con febbre
• Quali aspetti epidemiologici e clinici considerare?
• Quale approccio diagnostico?
Aspetti rilevanti nella storia del paziente
• Tipo di immigrato: regolare, clandestino, rifugiato
politico, ecc.
3
Foreign-Born Tuberculosis Cases by VISA
Status upon Arrival in the U.S., 2003-2007
Visa Status
Cases
N. (%)
Refugee
438 (49)
Immigrant
216 (24)
Other
122 (14)
Unknown
111 (13)
Total
887 (100)
www.health.state.mn.us
Aspetti rilevanti nella storia del paziente
• Tipo di immigrato: regolare, clandestino, rifugiato
politico, ecc.
• Data di arrivo in Italia (recente arrivo, ritorno da visita
a famigliari e parenti)
4
Immigrati che ritornano a far visita a parenti
e famigliari (VRF)
Karin Leder et al. Clin Infect Dis 2006;43:1185-93
Immigrati VRF a rischio di malaria complicata
in assenza di chemioprofilassi
• Donna gravida
• Bambini nati in Italia (2-3° generazione)
5
AM, 4 anni, nato a Reggio Emilia da genitori ghanesi (1)
• Soggiorno in Ghana dal 26/7 al 30/9/09 (1° viaggio).
• NON effettuata profilassi antimalarica!!
• 6/10 insorgenza di febbre intermittente, trattata a domicilio
con amoxicillina/ac. clavulanico.
• 9/10 comparsa di crisi epilettiche subentranti.
• Emoscopia : 30% di emazie parassitate da P. falciparum
6
AM, 4 anni, nato a Reggio Emilia da genitori ghanesi (2)
• Diagnosi di malaria grave:
– parassitemia = 30%,
– danno cerebrale,
– IRA ,
– rialzo bilirubina e GOT.
• Trasferimento in ICU ed inizio terapia con chinino 250
mg TID (non disponibile artesunato) + citoeritroaferesi
con scambio del 30%.
• T24 : parassitemia = 2%
• T48. parassitemia = 0%
• Guarigione completa in 7 giorni.
Aspetti rilevanti nella storia del paziente
• Tipo di immigrato: regolare, clandestino, rifugiato
politico, ecc.
• Data di arrivo in Italia (recente arrivo, ritorno da visita
a famigliari e parenti)
• Area geografica di provenienza o di soggiorno nel
viaggio migratorio.
7
Hotez PJ et al. Clin Infect Dis 2004;38:871-878
Rischio di acquisire una patologia di importazione in
un mese di soggiorno ai tropici senza profilassi
•
•
•
•
•
•
Malaria (AFR occ)
Dengue & Influenza
Malaria (AFR centrale)
Febbre tifoide
Encefalite giapponese
Meningite batterica
3,5%
1%
0,2%
1/100.000
1/1.000.000
> 1/1.000.000
Steffen, JTV 2008
8
Emerging Infectious Diseases • Vol. 9, No. 9, September 2003
Cluster di Malaria in immigrati clandestini cinesi
a Reggio Emilia, Novembre 2002- Marzo 2003
Casi
Sesso
Età
1
M
24
2
F
20
3
F
30
4
M
22
5
M
6
M
Paese
infezione
Soggiorno
in Africa
(gg)
Modalità
di arrivo
in Africa
Modalità di
passaggio
dall’Africa
all’ Italia
Parassitemia (‰)
Esito
3-4
Mare
Aereo
P. falciparum
70 ‰
Guarito
14
Mare
Aereo
P. falciparum
15‰
Guarito
35-50
Mare
Aereo
P. falciparum
<1‰
Guarito
Costa
d’Avorio
180
Mare
Aereo
P. falciparum
1‰
Guarito
23
Costa
d’Avorio
60
Mare
Aereo
P. malariae
<1‰
Guarito
40
Costa
d’Avorio
?
Mare
Aereo
P. falciparum
<1‰
Guarito
Costa
d’Avorio
Costa
d’Avorio
Costa
d’Avorio
9
Epidemiologia della malaria in Emilia-Romagna
Periodo 1999-2008
84% dei casi sostenuti da P. falciparum
Epidemiologia della malaria in Emilia-Romagna
Periodo 1999-2008
10
Reasons not to seek pre-travel advices in 140 migrants
Clinic of Infectious and Tropical Diseases, Brescia 1997
40 %
Unaware of protective
measures
8%
Refusing protective measures
52 %
Unaware of malaria risk
Scolari et al, J Trav Med, 2002; 9: 160
Hotez PJ et al. Clin Infect Dis 2004;38:871-878
11
Tasso di incidenza di TB per 100.000 abitanti nel
periodo 1996-2007
16
14
12
10
8
6
4
2
0
1996
1997
1998
1999
2000
Italia
2001
2002
2003
2004
Emilia-Romagna
2005
2006
2007
Reggio Emilia
N° Casi di TB nella Provincia di Reggio Emilia
(1998-2009)
80
75
70
70
71
69
65
65
61
59
58
60
55
51
50
46
40
35
49
44
42
46
55
47
33
28
30
21
20
16
12
10
0
1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009
Stranieri
Casi totali
12
Percentuale di casi di TB per paese di provenienza
Reggio Emilia, anni 2000-2009
Est Europa
6%
Africa sub-sahariana
8%
Nord Africa
13%
Asia
34%
Sud America
2%
Italia
37%
Stranieri 63%
13
Tasso di incidenza di TB per 100.000 abitanti nella
provincia di Reggio Emilia, anno 2009
18
15,4
16
13,7
14
12
9,0
10
8
5,8
6
4
2
1,8
1,6
2,5
0
Montecchio
Emilia
Reggio
Emilia
Guastalla
Correggio
Scandiano
Castelnovo PROVINCIA
ne' Monti
Hotez PJ et al. Clin Infect Dis 2004;38:871-878
14
http://www.simvim.it
Aspetti rilevanti nella storia del paziente
• Tipo di immigrato: regolare, clandestino, rifugiato
politico, ecc.
• Data di arrivo in Italia (recente arrivo, ritorno da visita a
famigliari e parenti)
• Area geografica di provenienza o di soggiorno nel
viaggio migratorio.
• Data di comparsa della febbre: compatibile con il
periodo di incubazione delle infezioni sospettate?
15
Periodo di incubazione come aiuto alla diagnosi
• Breve ( < 10 giorni)
– Malaria, Dengue, Infezioni enteriche batteriche, Infezioni
enteriche virali, Rickettsiosi, Influenza, Polmonite, Legionella,
Menigococco, Febbri emorragiche virali, Febbri da arbovirus.
• Intermedio ( 11-21 giorni)
– Malaria, Febbre tifoide, Leptospirosi, Brucellosi, Epatite virale
(A, E),
Ascesso amebico, HIV (infezione acuta),
Schistosomiasi acuta (Katayama), Tripanosomiasi africana.
• Lungo ( > 21 giorni)
– Malaria, Tubercolosi, Ascesso amebico, HIV (infezione acuta),
Epatite virale (B,C), Leishmania,
Schistosomiasi,
Tripanosomiasi americana.
Malaria tardiva da Pl. falciparum negli immigrati
• 2.680 immigrati africani in Francia (studio caso/controllo)
• 61 casi (2,3%) con cmparsa tardiva (> 2 mesi) di malaria:
– ritardo mediano di 5 mesi (range interquartile di 3-9 mesi);
– ritardo > 1 anno in 10 casi ( 5 gravide, 2 HIV, 3 nuovi arrivi);
– ritardo > 3 anni in 4 casi (gravide).
• Fattori indipendenti di rischio per comparsa tardiva (analisi
multivariata ):
– Nuovo arrivo = OR 22.93 (CI 95%: 9.74–53.96, p<0.001)
– gravidanza = OR 4.21 (CI 95% : 1.13–15.77, p = 0.03)
– profilassi MQ = OR 11.55 (CI 95% : 2.06–64.78, p<0.005).
Eric D’Ortenzio, et al. Emerging Infectious Disease Vol 14, N. 2, February 2008
16
Aspetti rilevanti nella storia del paziente
• Tipo di immigrato: regolare, clandestino, rifugiato
politico, ecc.
• Data di arrivo in Italia (recente arrivo, ritorno da visita a
famigliari e parenti)
• Area geografica di provenienza e di soggiorno nel
viaggio migratorio.
• Data di comparsa della febbre: compatibile con il
periodo di incubazione delle infezioni sospettate?
• Caratteristiche della febbre (isolata o associata a segni
specifici, andamento, interessamento di più persone,
ecc)
Febbre non associata a segni specifici
dopo arrivo recente da area tropicale
•
•
•
•
•
•
•
MALARIA
Dengue
Rickettsiosi
Leptospirosi
Salmonelle, shigelle, campylobacter
Primo-infezione da HIV
Tripanosomiasi africana
17
Febbre associata a segni specifici,
dopo arrivo recente da area tropicale
• Linfoadenopatia:
HIV,
mononucleosi,
brucellosi
rickettsiosi, leishmaniosi, dengue, linfogranuloma
venereo.
• Epatomegalia: malaria, leishmaniosi, ascesso amebico,
febbre tifoide, epatite, leptospirosi.
• Splenomegalia: malaria, leishmaniosi, tripanosomiasi,
febbre tifoide, brucellosi, dengue.
• Ittero: epatite, malaria, leptospirosi , febbre ricorrente
Febbre associata a segni specifici,
dopo arrivo recente da area tropicale
• Sindrome
respiratoria:
Influenza,
tubercolosi, Legionellosi, febbre Q.
legionellosi,
• Interessamento
neurologico:
meningite
e
meningoencefaliti (virali, batteriche, parassitarie),
malaria, tifo, tripanosomiasi africana.
• Diarrea: malaria, febbre tifoide, salmonellosi, sighellosi,
schistosomiasi (fase acuta), trichinellosi.
• Rash cutaneo: meningococco, dengue, rickettsia, tifo.
• Sindrome emorragica: meningococco, leptospirosi,
malaria, Infezioni batteriche severe, febbri emorragiche
virali.
18
L’ approccio diagnostico deve focalizzarsi sulle patologie:
• A rischio per la vita del paziente :
– malaria, febbre tifoide, meningococco, dengue.
• Di interesse possibile per la salute pubblica :
– tubercolosi, epatite, HIV, morbillo.
Indagini iniziali nell’immigrato febbrile (1)
•
•
•
•
Emocromo completo
Esame urine
Creatinina, AST, ALT, Fosfatasi alcalina, GGT, LDH
Proteina C reattiva
•
•
Urinocoltura (se sintomi urinari)
Emoscopia (striscio sottile e goccia spessa) per
malaria, se proveniente da zona malarica.
 se elevato sospetto pr malaria e goccia spessa
negatica: ripetere 3-4 volte in 48 ore.
19
Ogni febbre in soggetto proveniente dai Tropici
è una malaria sino a prova contraria !!
Il laboratorio in aiuto alla diagnosi malaria
• Piastrinopenia : 60-85% dei casi (VPP= 77%, VPN=
92% se a ssociata o meno a leucopenia)
• Leucopenia: 80-100% dei casi
• n pCR: 100% dei casi (VPN alto se v.n.)
• n LDH : sensibilità = 83-100%; specificità = 60%
• pp Aptoglobina : t 90% dei casi (VPN elevato se v.n.)
A. Chagnon . Méd Mal Infect 1999, Vol 29, S302-S306
20
Quali sono i compiti del Medico di Medicina Generale
nella prevenzione e gestione della malaria ?
• Informazione su rischi e misure di prevenzione possibili.
• Invio al SIP per impostazione della chemioprofilassi in
chi intenda recarsi in zona malarica.
• Invio al PS per emoscopia degli immigrati (donne
gravide e bambini!!) con febbre al ritorno da zona
malarica:
– < di 1 anno = tutti ;
– > di 1 anno = nuovi arrivi, gravida, profilassi con MQ.
Tubercolosi: quando porre il sospetto?
In presenza di almeno uno dei seguenti segni:
•
•
•
Emoftoe
Tosse persistente (t 15 giorni)
Febbre prolungata (t 7 gg) associata ad altri segni o fattori
di rischio :
– calo ponderale significativo
– sudorazione notturna
– precedenti clinici di infezione/malattia TB
– contatti ravvicinati/prolungati con persone affette da TB
polmonare
– situazioni di elevata promiscuità
– immigrazione da paesi ad alta endemia
21
Sintomi di TB attiva di al momento del primo
contatto con il sistema sanitario
•
•
•
•
•
•
•
•
Tosse
Febbre
Dimagrimento
Astenia
Dispnea
Dolore toracico
Emottisi
Sud. notturna
Italiani
(%)
Non italiani
(%)
Totale
(%)
76,4
41,8
21,8
20,0
18,2
9,10
18,2
7,3
76,4
52,7
34,5
29,1
21,8
30,9
7,30
14,5
76,4
47,3
28,2
24,5
20,0
20,0
12,7
10,9
Agenzia Sanitaria Regionale ER - Dossier 112/2005 “La tubercolosi in Emilia-Romagna 2003”
65%
24,5%
n. 241
Rapporto “Epidemiologia della tubercolosi in Emilia-Romagna 2005”
22
Indagini iniziali nell’immigrato febbrile (2)
• Intradermoreazione sec.Mantoux
• Rx torace standard (due proiezioni)
L’ RX nella TB polmonare
Quadri radiologici tipici :
íInfiltrati (80-90%) o lesioni cavitarie in sede apicale o subapicale.
Quadri polmonari atipici (13-30%) *
í adenopatia ilare o mediastinica
í infiltrati o lesioni cavitarie ai lobi medi o inferiori
í nodulo solitario
í versamento pleurico
Radiogrammi negativi (5%)
* verosimile espressione di TB polmonare primaria nell’adulto
23
Ghanese di 23 anni, in Italia da 1 anno, ricoverato
per emottisi: Mantoux positiva = 23 cm; escreato
positivo per Mycobacterium tuberculosis
24
Marocchino di 20 anni , da 3 anni in Italia, ricoverato
per febbre, dimagramento e tosse persistente.
Mantoux positiva ed isolamento di MT da escreato
ƃ Cinese di 20 anni, immigrato clandestino da 6 mesi
Prima diagnosi con biopsia pleurica con ago di Cope
Colture di liquido pleurico ed aspirato gastrico positive per MT
25
ƃ Pakistano di anni 23, immigrato regolare da 3 anni
Mantoux = neg ; Broncospirato positivo per BAAR
Ganese di 23 anni, linfoadenite tubercolare
26
Pachistano di 26 anni, HIV positivo, ritardo terapeutico
(rifiuto alla terapia) di 4 mesi – exitus dopo 7 gg dal ricovero
Indiano di 24 anni, in Italia da 2 anni, ritardo diagnostico stimato di 3 mesi
27
Indiano di 19 anni, ritardo terapeutico di 8 mesi – esito favorevole
Indiano di 19 anni, ritardo terapeutico di 8 mesi – esito favorevole
28
Indiano di 19 anni, ritardo terapeutico di 8 mesi – dopo 8 mesi di terapia
Tubercolosi miliare con meningite in donna di origine pakistana di 13 anni, a
distanza di 8 mesi dal termine di trattamento (?) per 12 mesi per TB
polmonare
29
Meningite tubercolare
in donna pakistana di
13 anni, a distanza di 8
mesi dal termine di
trattamento (?) per 12
mesi per TB polmonare
Quali sono i compiti del Medico di Medicina Generale
nella prevenzione e gestione della tubercolosi ?
• Invio alle strutture di II livello (SIP distrettuali, Pediatria di
Comunità, Famiglia Straniera di RE, Medicina di Base e
specialistica di Guastalla ) gli immigrati per i quali può
essere indicata chemioprofilassi per lo screening della
TB latente.
• Invio alle strutture di III livello ( Ambulatorio
pneumotisiologici dell’AUSL, Ambulatori delle SC di
Pneumologia, di Malattie Infettive e Pediatria dell’ASMN)
dei pazienti con sospetta TB attiva.
30
Indagini iniziali nell’immigrato febbrile (3)
• Sierologia HIV (in presenza delle seguenti condizioni) :
– provenienza da aree ad alta endemia (ad es AFR sub-sahariana)
– segni clinici allert :
• linfoadenopatia superficale
• Febbre prolungata, inspiegabile
• candidosi orale
• herpes zoster
• Infezioni polmonari recidivanti
• Trombocitopenia
– patologie specifiche allert:
• MST
• tubercolosi
• LNH
• sindrome nefrosica
• sindrome mononucleosica EBV e CMV neg.
Geographic Distribution of Chronic HBV Infection
HBsAg
Positive, %
Taiwan
10.0-13.8
Vietnam
5.7-10.0
China
5.3-12.0
Africa
5.0-19.0
Philippines
5.0-16.0
Thailand
4.6-8.0
Japan
4.4-13.0
Indonesia
4.0
South Korea
2.6-5.1
India
2.4-4.7
Russia
1.4-8.0
US
0.2-0.5
HBsAg Prevalence
t8% - High
2-7% - Intermediate
<2% - Low
31
Cittadini Stranieri a Reggio Emilia 2007: 9,1%
Geographic Distribution of Chronic HCV Infection
HCV-Ab
Positive, %
Egypt
Morocco
Ghana
Cameron
China
India
Pakistan
Philipines
Russia
Rep Moldova
18,1
1,9
5,4
12,5
4.07
1,8
2,4
3,6
2,2
Romania
Dom Repub
Brasil
4,5
2,4
2,6
4,9
Modified from Perz JF, Farrington LA, Pecoraro C, et al. Estimated global prevalence of hepatitis C virus infection.
42nd Annual Meeting of the Infectious Diseases Society of America; Boston, MA, USA; Sept 30–Oct 3, 2004. Data
source: World Health Organization.)
32
Quali sono i compiti del Medico di Medicina Generale
nella gestione dell’infezione da virus epatitici B e C?
• Screening dei soggetti a rischio ( vedi elenco da linee guida ISS )
• Invio del paziente con infezione cronica B o C allo specialista (vedi
condizioni per le quali è necessario).
• Counselling su adozione di corretto stile di vita.
• Counselling su prevenzione del contagio.
• Invio al SIP per la vaccinazione per l’Epatite B dei soggetti non
immuni.
• Gestione integrata con lo specialista della terapia antivirale
Indicazioni ELPA (European Liver Patients’ Association) e EASL (European Association for the Study of Liver)
33
MMG
HBsAg
transaminasi
Gestione
integrata
HBsAg neg
HBsAg pos
Ĺtransaminasi
Ĺtransaminasi
Indicazioni di
follow-up
HBsAg pos*
transaminasi normali,
senza cirrosi
Esami 1°livello per
visita specialistica
HBV-RNA
Visita con
prenotazione
CUP
Pos
Visita specialistica
STOP
Presa in carico per:
esami 2° livello
SI
http://www.asmn.re.it/Sezione.jsp?idS
ezione=360&idSezioneRif=7
Terapia
antivirale
Neg
NO
Pazienti con HBsAg ed ipertransaminasemia
MMG
•
Esami per 1° livello per visita specialistica
– Emocromo completo, transaminasi, bilirubina, fosfatasi alcalina, gamma-GT,
elettroforesi proteica, HBeAg, HBeAb, anti-HBcIgM, HBV-DNA quantitativo,
sierologia virus delta, HCV-Ab, HIV-Ab.
– Ecografia addome superiore
•
Esami per il monitoraggio:
– Emocromo, transaminasi, bilirubina, fosfatasi alcalina, gamma-GT, elettroforesi
proteica (ogni 6-12 mesi);
– HBV-DNA (ogni 6-12 mesi nei soggetti in terapia con NUC)
– Ecografia addome superiore (ogni 12-18 mesi, in assenza di cirrosi; ogni 6 mesi se
cirrosi).
Specialista
•
Esami per 2° livello (presa in carico):
– HBV genotipo (situazioni specifiche)
– Test autoimmunità
– Biopsia epatica
34
Invio allo specialista del paziente con infezione cronica
da virus epatitici B e C
• Al termine di un inquadramento diagnostico clinicolaboratoristico complessivo, il MMG deve inviare allo
specialista un paziente già preliminarmente “valutato”:
• per quanto riguarda l’HBV, vanno inviati i soggetti
HBsAg positivi con HBV DNA rilevabile;
• per quanto attiene l’HCV, vanno inviati tutti i soggetti
HCV RNA positivi;
• vanno inviati, inoltre,i soggetti affetti da cirrosi epatica
e quelli affetti da altre coinfezioni virali (es. HIV)
Indicazioni ELPA (European Liver Patients’ Association) e EASL (European Association for the Study of Liver)
35
MMG
HCV-Ab
transaminasi
Gestione
integrata
HCV-Ab neg
HCV-Ab pos
Ĺtransaminasi
Ĺtransaminasi
Indicazioni di
follow-up
HCV-Ab pos
transaminasi normali*
senza cirrosi
Esami 1°livello per
visita specialistica
HCV-RNA
Visita con
prenotazione
CUP
Visita specialistica
Pos
STOP
Presa in carico per:
esami 2° livello
SI
http://www.asmn.re.it/Sezione.jsp?idS
ezione=360&idSezioneRif=7
Terapia
antivirale
Neg
NO
*Transaminasi ogni
2 mesi per 18 mesi
Pazienti con anti-HCV ed ipertransaminasemia
MMG
•
•
Esami per 1° livello per visita specialistica
– Emocromo completo, transaminasi, bilirubina, fosfatasi alcalina, gamma-GT,
elettroforesi proteica, HCV RNA quantitativo, HBsAg, HIV-Ab.
– Ecografia addome superiore
Esami per il monitoraggio:
– Emocromo, transaminasi, bilirubina, fosfatasi alcalina, gamma-GT, elettroforesi
proteica (ogni 6-12 mesi);
– Ecografia addome superiore (ogni 12-18 mesi, in assenza di cirrosi; ogni 6 mesi se
cirrosi).
Specialista
•
Esami per 2° livello (presa in carico):
– HCV-genotipo (non esente ticket con 016)
– Test autoimmunità
– Polimorfismo ILB12
– Fibroscan
– Biopsia epatica
36
Invio allo specialista del paziente con infezione cronica
da virus epatitici B e C
• Al termine di un inquadramento diagnostico clinicolaboratoristico complessivo, il MMG deve inviare allo
specialista un paziente già preliminarmente “valutato”:
• per quanto riguarda l’HBV, vanno inviati i soggetti
HBsAg positivi con HBV DNA rilevabile;
• per quanto attiene l’HCV, vanno inviati tutti i soggetti
HCV RNA positivi;
• vanno inviati, inoltre,i soggetti affetti da cirrosi epatica
e quelli affetti da altre coinfezioni virali (es. HIV)
Malattie Parassitarie da considerare
nell’immigrato
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Parassiti
Elminti:
- Nematodi
- Trematodi
- Cestodi
Protozoi:
- Ciliati
- Flagellati
- Sporozoi
Artropodi:
- Aracnidi
- Crustacei
- Miriapodi
- Insetti
Elminti: Interessamento intestinale
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Eliminti: interessamento tissutale
Protozoi: Interessamento intestinale
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Protozoi: interessamento ematico/tissutale
Il peso dei parassiti
Il 25% della popolazione
mondiale è portatrice di
vermi intestinali
40
Parassitosi intestinale nell’immigrato
• Potenzialmente rilevante solo nell’immigrato di recente
arrivo da area epidemica.
• Tende a ridursi nel tempo in area non epidemica:
– Miglioramento delle condizioni igieniche (WC)
– Effetto diluizione
– Vita relativamente breve dei parassiti (fatta eccezione
per Strongiloides stercoralis)
41
Parassitosi intestinale
• Disturbi del transito :
– Diarrea / stipsi = amebosi,
elmintiasi
– Rettocolite = sindrome
dissenteriforme non
febbrile = amebosi
– Diarrea cronica del tenue
= Giardiasi
• Prurito anale :
– Isolato o associato ad
altri disturbi = Ossiuriasi
• Disturbi del transito
+ dolori addominali
+/- alterazioni dello
stato generale = tutte
le parassitosi intestinali.
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Parassitosi intestinale: cosa fare?
Pazienti asintomatici
• NON effettuare di routine l’esame coproparassitologico in
soggetti senza sintomi o senza specifici fattori di rischio!!!
• Effettuare la ricerca nelle feci di Taenia solium nei famigliari di
pazienti con cisticercosi.
• Effettuare esame coproparassitologico per Entamoeba
histolytica/Entamoeba dispar nei contatti stretti di pazienti
con amebosi.
• Effettuare diagnostica (esame coproprassitologico e
sierologia) per Strongyloides stercoralis nei soggetti con
eosinofilia o che devono effettuare terapia immunosopressiva.
Parassitosi intestinale: cosa fare?
Pazienti sintomatici
• Effettuare esame coproparassitologico
– Su tre campioni di feci fresche o conservate con formalina,
raccolte in giorni differenti.
• Nel sospetto di giardiasi con esame copromicroscopico
negativo:
– Es. succo duodenale raccolto con sondino naso-gastrico o
Enterotest®
– Test immunoenzimatici ed immunocromatografici per
l’identificazione degli antigeni fecali
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Parassitosi intestinale: cosa fare?
Pazienti sintomatici
• Nelle amebosi invasive intestinali o extraintestinali:
– Sierologia (IHA, IFAT, ELISA).
– Colonscopia + eventuale es. istologico di biopsie delle
ulcerazioni (riscontro di trofozoiti)
– Ecografia o TAC + eventuale agoaspirazione (colore “a pasta
d’acciughe” ; negatività delle colture per batteri).
• Nelle infestazione da Strongyloides stercoralis
– esame copromicroscopico = sensibilità ~ 40%
– Sierologia (ELISA o IFAT)
• IFAT : non commerciale, disponibile in pochi laboratori (ad
es. Negrar) ; sensibilità e specificità ~ 98% a titolo 1/20.
Strongiloidiasi
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45
Strongyloides stercoralis
• Paziente Immunocompetente
• Blocco del parassita adulto e delle larve alla
sottomucosa del piccolo intestino
• Ciclo di autoinfezione esterno ed interno bloccato
• assenza di sintomi
• dispepsia
• Paziente Immunodepresso
• Disseminazione delle larve
• Le larve trasportano batteri intestinali
• larva cutanea recurrens
• peritonite
• polmonite
• meningite
• necrosi della parete intestinale
Strongiloidiasi: aspetti clinici
• Infezione acuta ( “Sindrome di Loeffler”)
• Infestazione cronica asintomatica:
– può durare per anni; può essere sospettata per la
presenza di eosinofilia (non obbligatoria).
• Infestazione cronica sintomatica:
– prurito migrante o diffuso, eruzioni papulose, orticarioidi,
– “larva currens”
– addominalgie, pseudo appendiciti, diarrea ricorrente;
– tosse secca ricorrente, crisi asmatiche;
– dimagrimento e cachessia da malassorbimento.
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Strongiloidiasi: aspetti clinici
• Strongiloidiasi disseminata:
– in caso di immunodepressione, indotta da malattia e/o
da trattamenti (compresi i corticosteroidi, usati come
trattamento dei sintomi o dell’eosinofilia quando la
causa non è riconosciuta),
– invasione potenziale da parte delle larve di tutti gli
organi e tessuti e morte per conseguenza diretta
dell’invasione larvale e/o per sovrainfezione batterica
(peritoniti, polmoniti, sepsi, meningoencefaliti).
– di regola la conta degli eosinofili è normale!!.
Strongiloidiasi: diagnosi di laboratorio
Metodi diretti
• Esame copromicroscopico previo arricchimento
– 3/5 campioni raccolti in giorni non consecutivi
– sensibilità del 40% circa
• Coltura feci su agar (semina di almeno 5 piastre per campione):
– sensibilità stimata del 50% circa
• Aspirato duodenale:
– Buona sensibilità
Metodi indiretti
• Ricerca anticorpi specifici (IFAT, ELISA):
– ottima sensibilità e specificità (> 95%).
– IFAT (non commerciabile) presenta sensibilità e specificità del
98% circa a titolo 1/20)
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Strongiloidiasi: criteri diagnostici
•
•
Strongiloidiasi accertata = risultato positivo per almeno
1 metodo
Strongiloidiasi sospetta = ricerche negative, ma
anamnesi compatibile (soggiorno in area endemica o
soggetto italiano >= 60 anni) e riscontro di almeno 2 dei
seguenti segni e sintomi:
– prurito persistente o ricorrente, localizzato, migrante
o diffuso, senza causa accertata;
– disturbi respiratori ricorrenti ad eziologia non chiara;
– addominalgie ricorrenti ad eziologia non chiara;
eosinofilia >=300/mL
Strongiloidiasi: diagnosi di sospetto
L’infestazione da S. stercoralis va indagata in caso di:
1. screening in cittadini extracomunitari;
2. screening in soggetti, sintomatici e non, aventi
soggiornato per un mese o più in paesi tropicali;
3. soggetti con soggiorni tropicali inferiori al mese se:
sintomatici e/o eosinofili >= 300/mL;
4. soggetti italiani senza storia di soggiorni all’estero, ma
sintomatici e/o eosinofili >=300/mL
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TRATTAMENTO
COMMENTO
Strongiloidiasi
Strongiloidiasi sospetta
(S. stercoralis)
Prima scelta:
Ivermectina (Stromectol® cp 3
mg) 200 mg/kg in dose unica
Seconda scelta:
Albendazolo (Zentel®) 400 mg. x
2 al dì (15 mg/ Kg/ die) per 5
giorni
Strongiloidiasi accertata
Prima scelta:
Tiabendazolo (Mintezol®) cp 600
mg) 25 mg/kg/die os in 2
somm. per 2 giorni
consecutivi.
oppure
Ivermectina 200 mg/kg in dose
unica.
Seconda scelta:
Albendazolo cp 400 mg. x 2 al dì
(15 mg/Kg/die) per almeno 5
giorni.
Screening sistematico per i
seguenti gruppi:
- candidati a trapianto,
- candidati a terapia
steroidea
- candidati a terapia
immunosopressiva,
- pazienti oncologici,
- pazienti con infezione
HIV.
Lo screening condotto con
sierologia : se non effettuabile
procedere a trattamento empirico.
Follow-up post-terapia:
Strongiloidiasi sospetta: visita+
emocromo dopo 1 e 4
mesi. Considerare trattamento di 2a
linea (tiabendazolo) se il quadro non
è risolto ed il sospetto clinico è
elevato(eosinofili>=500/mL)
Strongiloidiasi
accertata: visita + emocromo dopo
1, 4 mesi: ripetere indagini risultate
in precedenza positive.
Amebosi
• Entamoeba histolytica.
• Modalità di trasmissione:
– fecale-orale indiretta:
ingestione di alimenti
crudi (verdura, frutta) o
acqua contaminati (via
principale).
– sessuale (via alternativa)
e per trasporto passivo
(raramente) delle cisti
tramite insetti quali
mosche, blatte.
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Amebosi
Quadri clinici:
• Amebosi intestinale acuta
• Colite amebica cronica
• Ascesso amebico
Ascesso amebico
• Sintomi/segni clinici
– febbre
– epatomegalia
– dolore in ipocondrio destro, irradiato a spalla e scapola
sinistra ed accentuato alla palpazione.
– versamento pleurico omolaterale reattivo (possibile).
• Diagnosi
– Sierologica ( alta sensibilità e specifità) .
– Ecografia: una o più formazioni “pseudoascessuali”.
– Agoaspirato: materiale pseudo- purulento, di consistenza
semi-liquida e colorito “a pasta d’acciuga”
• Va effettuato nelle formazioni sottocapsulari o a
rischio rottura (diametro 8-10 cm)
50
Ascesso amebico
Amebosi intestinale
Trattamento
Portatori asintomatici di E.
Paromomicina solfato
(Humatin ® 250 mg) 1,5-2
gr/die in 3-4 somm. per 710 gg (bambino: 30 mg/Kg
/die)
Forme invasive intestinali
e/o extra intestinali.
Metronidazolo ( Flagyl
® 250 mg: 3 cp x 3 al di per
10 gg oppure
histolytica
Tinidazolo (Fasigin ®, 500
mg): 4 cp in singola dose,
per 3 gg
+
Paromomicina solfato (al
termine del trattamento
precedente)
Diagnosi e gestione
clinica
Diagnosi: es.microscopico delle
feci; sierologia (EIA) nelle
forme invasive (utile anche nel
follow-up).
Ascessi epatici: svuotamento
± iniezione di metronidazolo se
di • 8-10 cm sottocapsulari.
Follow-up: ecografia +
sierologia a 1,3,6,12 mesi.
Colite amebica:
coloscopia + eame coproparassitologico+ sierologia,
dopo 1 mese dal termine della
terapia.
Se i test sono negativi e la
sierologia basale positiva:
ripetere la sierologia dopo 3, 6,
12 mesi
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Echinococcosi cistica
• E. granulosus (1-6 mm): vive
nell’intestino tenue del cane
ed altri canidi (ospite definitivo).
• Le proglottidi espulse con le
feci sono ingerite ovini, maiali,
bovini, equini (ospiti intermedi)
penetrano le pareti intestinali e
migrano in forma di oncosfere
negli organi interni, dove si
sviluppano in forme cistiche,
producono protoscolici e figlie.
•L’uomo (ospite definitivo) si infetta alimentandosi degli organi dell’ospite
intermedio e sviluppa cisti parassitarie a carico dei vari organi,
prevalentemente fegato (50%) e polmone (20%).
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Gestione clinica
• Diagnosi:
– Storia clinica: anamnesi professionale, contatti con animali
selvatici, da allevamento e da compagnia, provenienza e
soggiorni da zona endemica .
– Sierologia (ELISA) : negativa nel 10% delle cisti epatiche,
nel 40% di quelle polmonari; spesso neg. nelle forme
oculari e in quelle cerebrali e nei soggetti di età < 15 anni.
• Stadiazione:
– esami di funzione epatica, renale, midollare, eosinofili, tests
infiammatori e sierologie in diagnosi differenziale (ameba,
Toxoplasma…), ecografia, Rx torace +/- TAC torace.
• Valutazione dell’evolutività:
– importante ai fini della decisione del programma
terapeutico (ecografia, TAC, RMI).
53
Transitional
Inactive
Inactive
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55
TRATTAMENTO
COMMENTO
Resezione chirurgica:
-Cisti epatica: morbidità 32%
mortalità 8% recidiva 20%
-Cisti polmonare:morbidità 0%
mortalità 13% recidiva 5%
Sierologia (Ig anti EC) : negativa
nel 10% delle cisti epatiche,
nel 40% di quelle
polmonari; spesso neg. nelle
forme oculari e in quelle cerebrali
e nei soggetti di età < 15 anni.
Echinococcosi cistica
Cisti attive e/o transizionali di
E. granulosus
Terapia aggiuntiva pre e post
operatoria:
Albendazolo (Zentel ® 400 mg) 1
cp x2 al di (bambini: 15 mg/
Kg al di ) da 1 sett prima a 3
msi dopo
Trattamwento percutaneo:
-PAIR
--PEVAC
-RF
Trattamento medico:
Albendazolo (Zentel ® 400 mg) 1
cp x2 al di (bambini: 15 mg/
Kg/die) per cicli consecutivi,
ripetibili di 90 giorni per una
durata di almeno 6 mesi
Diagnostica di immagine (RX,
ecografica, TAC, RMI, ERCP)
Intervento chirurgico: indicato
nelle cisti addominali complicate e
solo se la terapia medica e la
PAIR non sono attuabili.
Può essere indicata nelle cisti della
colonna, cerebrali, renali ed ossee.
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Scabbia
• Agente causale: Sarcoptes scabiei varietà hominis,
acaro esclusivo dell’uomo in cui compie il suo intero ciclo
vitale.
• Serbatoio/fonte: Uomo infestato.
• Modalità di trasmissione: interumana per contatto
diretto cute-cute, soprattutto durante contatti sessuali, in
persone che dormono nello stesso letto e, meno
frequentemente, attraverso oggetti.
– Data la labilità dell’acaro al di fuori dell’ospite (muore
dopo 1-2 giorni), il contagio indiretto ad esempio
attraverso biancheria e lenzuola, si verifica solo se
questi effetti sono stati contaminati da poco tempo da
una persona infestata.
58
Scabbia
• Periodo di incubazione :
– 2 -6 settimane in assenza di precedente esposizione.
– può essere sensibilmente più lungo negli anziani.
– 1-4 giorni in chi è stato precedentemente infestato.
–.
• Periodo di contagiosità:
– L’infestazione è trasmissibile fino a che gli acari e le
loro uova non sono distrutte dal trattamento, in genere
dopo 1-2 cicli di trattamento.
Scabbia
• Manifestazioni cliniche:
– Cunicoli: a livello di spazi interdigitali delle mani e piedi (bimbi),
faccia volare dei polsi, gomiti, ascelle, ombelico, mammelle
(donne) fianchi e zone genitali.
– Vescicole: nelle parti distali degli arti. Non al capo.
– Noduli dove possono essere isolati gli acari: a livello di ascelle,
ombelico, zone genitali.
– Manifestazioni eczematose da ipersensibilità: a livello di tronco
ed arti.
– Prurito con lesioni da grattamento, a recrudescenza notturna,
che non interessa il volto.
– Più raramente: scabbia norvegese (pazienti immunodepressi,
defedati), la cui contagiosità è estrema.
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SCABBIA
SCABBIA
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Scabbia
• Terapia:
• Permetrina 5%, Benzoile benzoato,
Crotamitone, ecc. (anche ai familiari e conviventi).
GRAZIE PER L’ATTENZIONE
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