We people - n° 2 - 2016 - Rete Pediatrica Toscana

Poste Italiane Spa - Spedizione in Abbonamento Postale - D.L.353/2003 (conv. in L 27/02/2004 n. 46) art. 1, comma 1, Aut. n. MBPA/CN/P/0011/2016 - Periodico Trimestrale
n.
3 – 2016
3 – 2016
n.
In questo numero
2
3
Editoriale
Essere We People
Primo piano
Appropriatezza del Palivizumab nella prevenzione dell’infezione
da virus respiratorio sinciziale in età pediatrica
Carlo Dani
8
La Lussazione dell’Anca nei bambini affetti da paralisi cerebrale infantile
può essere prevenuta? Verso un programma comune di sorveglianza sanitaria
Manuele Lampasi, Camilla Bettuzzi, Caterina Novella Abati
13
Attualità
Consenso Informato in Pediatria:
Raccomandazioni dell’American Academy of Pediatrics
Klaus Peter Biermann, Ada Macchiarini, Antonino Sala, Monica Toraldo di Francia
17
La Pediatria di Genere
Carlotta Montagnani, Paola Piccini, Maurizio de Martino
21
In evidenza
Tre Buoni Motivi per parlare ancora di influenza
Giovanni Vitali Rosati
25
Professioni Sanitarie
Le Radiazioni in Pediatria. La professione del TSRM al servizio del bambino
Daniele Di Feo, Cristiana Campanaro, Marco Ciccone, Francesca Maiuri, Fabio Marconi, Emanuele Fiorito
28
Innovazione
La Stampa 3D: una grande tecnologia per affrontare un “piccolo” problema
Kathleen McGreevy
30
Vaccini: le risposte alle domande dei pediatri
Quali e Quanti Vaccini possiamo somministrare contemporaneamente?
Chiara Azzari
Direttore Responsabile
Roberta Rezoalli
Comitato Editoriale
Francesca Bellini
Roberto Bernardini
Maurizio de Martino
Salvatore De Masi (coordinatore)
Raffaele Domenici
Gianpaolo Donzelli
Susanna Falorni
Valdo Flori
Francesca Maffei
Patrizia Mondini
Massimo Resti
In copertina illustrazione di
Arianna Papini
Si ringrazia per le immagini
Stefano Lupi, Dario Orlandi, Giulia Righi
© Copyright
Fondazione dell’Ospedale Pediatrico
Anna Meyer Onlus
Redazione
Roberta Rezoalli
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Edizione
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dell’Ospedale Pediatrico Meyer
Stampa
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presso le Industrie Grafiche della Pacini Editore Srl,
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Editoriale
Essere We People
L
a comunità scientifica professionale della rete
pediatrica Toscana dà il benvenuto ai colleghi
pediatri di tutta Italia che si sono uniti a Pisa
essere trattato con mezzi di contenzione. Il bambino ha
diritto al rispetto della propria privacy. Il bambino ha diritto
per celebrare il loro 72° Congresso. Come l’assise
alla consapevolezza e quindi a essere informato sulle
della SIP dedica i lavori ai “Bambini innocenti” così la
proprie condizioni di salute e sulle procedure a cui verrà
rete pediatrica Toscana si riconosce in “We People”
di cui questa rivista ne è la piena espressione. We
People significa infatti mettere al centro il bambino,
l’adolescente e la sua famiglia. “We People” significa
riconoscerne i diritti, così come riconosciuto dall’ONU,
che fissa nei suoi principi generali il diritto alla non
discriminazione (art. 2); l’applicazione di tutti i diritti
a tutti i minori senza alcuna distinzione; il superiore
sottoposto, con un linguaggio comprensibile e adeguato
al suo sviluppo e dalla sua maturazione. Ha diritto a
esprimere liberamente la sua opinione su ogni questione
che lo interessa.
Il minore bambino ha diritto a essere coinvolto nel
processo di espressione dell’assenso/dissenso alle pratiche
sanitarie che lo riguardano, così come ha diritto a essere
interesse del minore (art. 3), in tutte le decisioni
coinvolto nel processo di espressione dell’assenso/dissenso
il superiore interesse del minore deve avere una
a entrare in un progetto di ricerca-sperimentazione clinica.
considerazione preminente; il diritto alla vita, alla
Il bambino ha diritto a manifestare il proprio disagio e
sopravvivenza e allo sviluppo (art. 6); il diritto alla
la propria sofferenza. Ha diritto a essere sottoposto agli
partecipazione e il rispetto per l’opinione del minore.
interventi meno invasivi e dolorosi. Il bambino ha diritto a
Quella assicurata al minore è una speciale protezione
essere protetto da ogni forma di violenza, di oltraggio o di
per poter crescere sano e normale sul piano fisico
brutalità fisica o mentale, di abbandono o di negligenza,
intellettuale morale spirituale e sociale in condizioni di
di maltrattamento o di sfruttamento, compresa la violenza
libertà e dignità. Il minore ha diritto sin dalla nascita a un
sessuale. Il bambino ha diritto a essere educato a eseguire
nome e una nazionalità, così come deve beneficiare della
il più possibile autonomamente gli interventi di “auto-
sicurezza sociale. Il minore che si trova in una situazione
cura” e in caso di malattia ad acquisire la consapevolezza
di minoranza fisica, mentale o sociale ha diritto a ricevere
il trattamento, l’educazione e le cure speciali di cui esso
abbisogna per il suo stato o la sua condizione. A questo
quarto articolo della convenzione Onu aggiungiamo i
principi fissati per la tutela del minore in ospedale.
Parole come giustizia, ascolto, pari diritti si declinano
nel pieno e totale riconoscimento del massimo grado di
salute del minore, che si assicura mediante un’assistenza
2
in cui necessiti di isolamento. Il bambino ha diritto a non
dei segni e dei sintomi specifici.
Il minore ha diritto di usufruire di un rapporto riservato
paziente-medico, ha diritto altresì di chiedere e di
ricevere informazioni che lo aiutino a comprendere la
propria sessualità. Ha diritto inoltre di chiedere e di
ricevere informazioni sull’uso di farmaci, sostanze nocive
ed eventuali evoluzioni verso le tossicodipendenze,
globale. Il minore ha diritto a ricevere il miglior livello di
nonché a essere adeguatamente indirizzato ai servizi
cura e di assistenza, così come ha diritto al rispetto della
di riabilitazione se necessario. Il bambino e la famiglia
propria identità, sia personale sia culturale, e al rispetto
hanno diritto alla partecipazione.
della propria fede religiosa. Il bambino ha diritto alla
Diritti in cui la Rete Pediatrica della Toscana si riconosce e
tutela del proprio sviluppo fisico, psichico e relazionale. Il
cerca di sostanziare nella quotidianità professionale e che
bambino ha diritto alla sua vita di relazione anche nei casi
“We People” non si stanca, né si stancherà mai di ribadire.
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Primo piano
Appropriatezza del Palivizumab
nella prevenzione dell’infezione
da virus respiratorio sinciziale
in età pediatrica
Introduzione
I
l virus respiratorio sinciziale (VRS) è un virus a RNA che
appartiene alla famiglia dei paramixovirus. Il VRS è
l’agente eziologico più comune delle infezioni delle vie
Carlo Dani
Dipartimento di Neuroscienze, Psicologia,
Area del Farmaco e Salute del Bambino, Università di Firenze
[email protected]
respiratorie nel bambino di età < 2 anni e la bronchiolite,
che esso causa nel bambino di età < 1 anno, è il motivo
più frequente di ospedalizzazione in questa fascia di
età (circa l’1% dei bambini in Europa e USA) 1 2. D’altra
parte è ben noto che l’ospedalizzazione in età pediatrica
per bronchiolite rappresenta un fattore di rischio per lo
sviluppo in età adulta di asma e di necessità di utilizzare
farmaci anti-asmatici 1.
Sono particolarmente a rischio di ospedalizzazione i
bambini di età < 3 mesi con fattori di rischio associati,
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3
quali la nascita pretermine, la displasia broncopolmonare
(BPD), le cardiopatie congenite, le malattie
VRS, che in Italia corrisponde al mese di novembre.
Le indicazioni terapeutiche registrate comprendono
neuromuscolari, i deficit immunologici e la fibrosi cistica
bambini nati con età gestazionale ≤ 35 settimane
per cui nei paesi industrializzati la bronchiolite rimane
e con un’età < 6 mesi al momento dell’inizio
un’importante causa di mortalità 3 4. Sebbene non ci sia
dell’epidemia stagionale da VRS; bambini di età <
accordo sulla loro reale importanza, sono stati riportati
2 anni che sono stati trattati per BPD negli ultimi 6
anche altri possibili fattori di rischio socio-ambientali
mesi; bambini di età < 2 anni con malattia cardiaca
come la nascita durante la stagione del VRS, la presenza
congenita emodinamicamente significativa. La relativa
di fratelli in età scolare, l’esposizione al fumo di sigaretta
genericità di tali indicazioni, unitamente all’elevato
e il vivere o frequentare spesso luoghi affollati 5.
costo della profilassi, hanno suggerito a diverse società
L’infezione presenta un andamento stagionale e in
scientifiche nazionali di neonatologia l’opportunità
Italia la stagione epidemica va da novembre a marzo
di pubblicare raccomandazioni più dettagliate 12-16,
con un picco in gennaio-fabbraio 6.
allo scopo di uniformare il comportamento dei clinici
La mancanza di evidenze di efficacia delle terapie
almeno all’interno dei singoli paesi. Tuttavia, queste
utilizzate per il trattamento delle bronchioliti
raccomandazioni sono risultate eterogenee a causa
(broncodilatatori, steroidi, antibiotici) , esclusi i
principalmente delle diverse interpretazioni dei risultati
trattamenti di supporto (ossigeno umidificato, alti
dei trial randomizzati controllati su cui esse si sono
flussi, idratazione) , e l’assenza di un vaccino per
basate e della mancanza di dati certi in specifiche
il VRS hanno reso la prevenzione particolarmente
situazioni cliniche.
7
7-9
importante. Provvedimenti come l’isolamento dei
È nata, pertanto, da più parti l’esigenza di
pazienti, l’adozione di opportune distanze inter-
esaminare in modo approfondito la letteratura
personali, la restrizione delle visite ai malati da parte
disponibile sull’efficacia e la sicurezza del palivizumab
di bambini, l’utilizzo di presidi di barriera personali
nel prevenire le infezioni da VRS, per favorirne
(ad es. mascherine), l’assenza di esposizione al fumo
un’utilizzazione basata sull’evidenza 14 17 18. In
di sigaretta e il lavaggio delle mani, se ben applicati
tal senso, una delle iniziative più recenti è stata
possono contribuire efficacemente alla riduzione
la realizzazione di una Conferenza di Consenso
della diffusione delle infezioni da VRS . Inoltre,
organizzata dall’Azienda Ospedaliera Universitaria
anche l’alimentazione con il latte materno durante il
Meyer di Firenze, che ha impegnato esperti qualificati
primo anno di vita riduce il rischio di ospedalizzazione
della Regione Toscana nella stesura di un documento
secondario a bronchiolite da VRS e rappresenta, quindi,
che ha avuto come obiettivo proprio la definizione
uno strumento di prevenzione utile e poco costoso 1 11.
dell’uso più appropriato del palivizumab nella profilassi
10
delle infezioni da VRS in età pediatrica 19.
4
la profilassi delle infezioni
da VRS con palivizumab
La Conferenza di Consenso
In base a tali premesse, la disponibilità a partire
L’analisi della letteratura ha riguardato le revisioni
dalla fine degli anni ’90 del palivizumab, un anticorpo
sistematiche, le meta-analisi, gli studi randomizzati
monoclonale contro il VRS prodotto con la tecnologia
controllati e gli studi osservazionali sull’efficacia e
del DNA ricombinante, che consente l’immunizzazione
la sicurezza del palivizumab per la profilassi della
passiva di pazienti in età pediatrica ad alto rischio,
bronchiolite causata da VRS in pazienti di età
ha certamente rappresentato un grande progresso. Il
< 18 anni 19. Degli iniziali 1591 studi identificati
suo ottimo profilo di sicurezza e il fatto che esso non
come potenzialmente rilevanti, solo 54 (6 revisioni
interferisca con il calendario delle altre vaccinazioni, ne
sistematiche, 11 studi randomizzati controllati, 37
hanno favorito una rapida diffusione. La profilassi con
studi osservazionali) hanno superato un rigoroso
il palivizumab prevede 5 dosi (15 mg/kg i.m.) mensili,
processo di selezione basato sulla qualità e hanno
iniziando il mese prima della stagione epidemica del
rappresentato la base della Conferenza di Consenso
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che ha riguardato le seguenti categorie di pazienti:
medica per la BPD (ossigeno, broncodilatatori, diuretici,
bambini nati a una età gestazionale < 29 settimane,
corticosteroidi) 19.
bambini con BPD, bambini con cardiopatie congenite,
La profilassi con palivizumab è raccomandata anche
bambini con sindrome di Down e bambini con
nei bambini con cardiopatie emodinamicamente
altre gravi patologie come immunodeficienze,
significative che abbiano < 24 mesi di età all’inizio della
patologie neuromuscolari, patologie e malformazioni
stagione epidemica del VRS 19. Le condizioni cliniche
broncopolmonari e fibrosi cistica 19 (Tab. I).
che più comunemente possono trarne giovamento sono
le cardiopatie congenite cianotizzanti, sia in fase pre-
Per i bambini nati pretermine a una età
gestazionale < 29 settimane (quindi quelli nati
operatoria sia dopo interventi palliativi, l’ipertensione
a una età gestazionale fino a 28 settimane e 6
polmonare di grado moderato o grave, le cardiopatie
giorni) e che abbiano < 12 mesi di età all’inizio
congenite che richiedano un persistente trattamento
della stagione epidemica del VRS, la profilassi con
dello scompenso cardiaco, le cardiomiopatie dilatative e,
palivizumab è raccomandata sulla base di studi che
infine, le cardiopatie pre- e post-trapianto. In ogni caso,
ne hanno dimostrato l’efficacia nel ridurre il rischio
in tali condizioni è sempre il cardiologo il responsabile
di ospedalizzazione e di wheezing secondario 19.
della prescrizione della profilassi 19.
Invece, il valore di altri possibili fattori di rischio (sesso
I bambini con la sindrome di Down non devono,
maschile, esposizione prenatale al fumo di sigaretta,
invece, ricevere la profilassi con il palivizumab di per
fratelli in età scolare, mancanza di allattamento con
sé 19, ma in alcuni casi questa potrebbe essere prescritta
late materno) per l’ospedalizzazione da infezione da
sulla base di patologie associate, quali ad esempio le
VRS non è stato confermato da tutti gli studi cardiopatie congenite 22.
2 20 21
e pertanto essi non possono essere considerati
Per quel che riguarda gravi patologie quali le
uno strumento utile a identificare sottopopolazioni
immunodeficienze, le patologie neuromuscolari, le
di bambini nei quali la profilassi potrebbe essere
patologie e malformazioni broncopolmonari e la
maggiormente indicata .
fibrosi cistica, esse non rappresentano un’indicazione
19
Anche nei bambini con BPD, che abbiano < 12 mesi
assoluta alla prevenzione delle infezioni da VRS con il
di età all’inizio della stagione epidemica del VRS, la
palivizumab, poiché non sono disponibili dati sufficienti
profilassi con palivizumab è raccomandata . In questi
in letteratura a causa della rarità di tali condizioni 19.
pazienti la profilassi può essere considerata anche
Pertanto, l’eventuale prescrizione dello specialista in
nei bambini che abbiano tra i 12 e i 24 mesi di vita
questi pazienti dovrà necessariamente basarsi sulla
durante i 6 mesi precedenti la stagione epidemica del
valutazione caso per caso della gravità della malattia e
VRS, ma limitatamente a quelli che richiedano terapia
del rischio di sviluppare un’infezione da VRS, tenendo
19
Tabella I. Raccomandazioni per la profilassi delle infezioni da VRS in diverse condizioni cliniche (da Pignotti et al., 2016, mod.) 19.
Raccomandazioni
Utile
Nati pretermine < 29 sett.
Bambini con BPD
Bambini con cardiopatia
Bambini con sindrome di Down
Bambini con immunodeficienze
Bambini con fibrosi cistica
Bambini con patologie neuromuscolari
Utilità improbabile
Utilità sconosciuta
X
X
X
X
X
X
X
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5
conto nel caso di patologie congenite che se da un lato
Discussione
la necessità del palivizumab potrebbe proporsi tutti
Le conclusioni della Conferenza di Consenso
gli anni, dall’altro la crescita del calibro delle vie aeree
hanno riguardato diverse categorie di pazienti in
potrebbe contemporaneamente e progressivamente
età pediatrica. Tuttavia, è indubbio che la categoria
ridurre il rischio di infezione da VRS 19.
largamente più numerosa presa in considerazione
La Conferenza di Consenso ha rilevato che esistono
sia stata quella dei bambini nati pretermine a una
anche altre condizioni patologiche nelle quali la
età gestazionale < 29 settimane e di età < 12 mesi
profilassi delle infezioni da VRS può risultare utile,
all’inizio della stagione epidemica del VRS, nei quali la
come le malattie che compromettono la respirazione
Conferenza di Consenso ha raccomandato di eseguire
e la deglutizione, la presenza di una tracheotomia, o
la profilassi con palivizumab sulla base degli studi
sindromi e malformazioni complesse (ad es. sindrome
disponibili 19.
di Pierre Robin, CHARGE e Jeune), tuttavia anche in
Il corollario di tale raccomandazione è che i
queste situazioni deve essere lo specialista a valutarne e
rimanenti bambini nati pretermine, ovvero quelli nati a
documentarne l’opportunità 19.
una età gestazionale ≥ 29 settimane (da 29 settimane
e 0 giorni a 36 settimane e 6 giorni di gestazione)
altrimenti sani non devono ricevere la profilassi, poiché
mancano evidenze scientifiche che giustifichino tale
scelta.
Questa conclusione è in pieno accordo con le più
recenti raccomandazioni dell’American Academy of
Pediatrics del 2014 4 e rappresenta un’indicazione
molto importante, poiché è noto come questa
categoria di bambini sia largamente più numerosa
dei bambini nati pretermine a una età gestazionale
< 29 settimane e rappresenti circa il 9% di tutti
i nati 23. Si può, quindi, ben comprendere come
una raccomandazione di questo tipo possa avere
un profondo impatto sulla politica sanitaria in età
pediatrica di un intero paese per il peso economico e
organizzativo che essa può comportare.
A sottolineare ulteriormente tale aspetto e
l’interesse che questo tema riveste per la comunità
dei Pediatri è stata la pubblicazione, pressoché
contemporanea ai risultati della Conferenza di
Consenso 19, di un ulteriore studio osservazionale 24
che ha evidenziato come nei bambini nati
pretermine da 29 a 32 settimane altrimenti sani
la profilassi con palivizumab riduce il rischio di
ospedalizzazione per infezioni da VRS, ma aumenta
il rischio di ospedalizzazione per bronchiolite
causata da altri virus, mentre nei bambini nati
pretermine da 33 a 36 settimane non ha alcun
effetto, confermando ulteriormente come le
raccomandazioni proposte per queste categorie di
pazienti 4 19 siano corrette.
6
We people | 3 - 2016
Conclusione
L’applicazione di una corretta metodologia all’analisi
degli studi presenti in letteratura permette di valutare
11
l’appropriatezza e la sicurezza di farmaci, presidi e
procedure nei diversi ambiti della medicina sulla base
delle evidenze disponibili. Questo approccio, applicato
12
nel corso di una Conferenza di Consenso che ha
coinvolto esperti qualificati della Regione Toscana
13
per valutare l’appropriatezza e la sicurezza della
prevenzione delle infezioni da VRS con palivizumab,
ha consentito di redigere delle raccomandazioni che
rappresentano uno strumento utile, sia dal punto di
vista della pratica clinica, sia dal punto di vista della
14
politica sanitaria, poiché il loro utilizzo può consentire
una razionalità e omogeneità di prescrizione altrimenti
difficile da raggiungere.
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We people | 3 - 2016
7
Primo piano
La Lussazione dell’Anca
nei bambini affetti
da paralisi cerebrale infantile
può essere prevenuta?
Verso un programma comune di sorveglianza sanitaria
I
l rischio di lussazione progressiva dell’anca nei pazienti
affetti da paralisi cerebrale infantile (PCI) è ben noto
tra gli operatori che si occupano di questi bambini.
Purtroppo però in molti casi la questione viene gestita in
modo poco rigoroso, valutandola in maniera sporadica o
attuando provvedimenti che non hanno alcuna evidenza di
efficacia; oppure evitando di interpellare l’ortopedico per
una sorta di paura atavica dei suoi interventi, o addirittura
con rassegnazione, come un qualcosa da temere ma per
cui non è possibile far niente.
L’esperienza quotidiana
e la realtà italiana
Due esperienze recenti ci hanno spinto a scrivere
Manuele Lampasi, Camilla Bettuzzi, Caterina Novella Abati
Centro Specialistico di Neuro-ortopedia Pediatrica,
Ospedale Pediatrico Meyer, Firenze
[email protected] 8
We people | 3 - 2016
questo intervento.
In un caso il paziente aveva effettuato una
radiografia del bacino all’età di 7 anni che aveva
evidenziato delle alterazioni modeste, per le quali si era
o del singolo medico, o in base alle valutazioni dei
deciso di non intervenire chirurgicamente; dopodiché,
fisioterapisti che seguono il bambino. Questo comporta
le attenzioni degli operatori si sono spostate su altre
una disomogeneità nel trattamento dei pazienti, e
problematiche e l’anca è passata in secondo piano per
purtroppo anche una non infrequente migrazione delle
i successivi tre anni, salvo poi rendersi conto che la
famiglie da un centro all’altro, alla ricerca di risposte al
progressiva zoppia del ragazzo era secondaria a una
proprio problema.
lussazione dell’anca ormai conclamata, che necessitava
Esperienze di altre Nazioni hanno evidenziato la
di un intervento invasivo. Il secondo bambino invece, è
possibilità di percorsi più efficaci.
giunto alla nostra osservazione dopo aver ripetuto un
controllo radiografico di routine delle anche che aveva
La problematica
mostrato un marcato peggioramento: l’ortopedico che
Il rischio di lussazione dell’anca nei bambini affetti
lo aveva valutato però, aveva consigliato di non far
da PCI è di circa il 15-20%, ma arriva fino al 75%
nulla, “al massimo, se dovesse lussarsi completamente e
nei pazienti più gravi 1. Si tratta di una lussazione
dovesse dargli fastidio, possiamo tagliare via la testa del
non presente alla nascita, ma che si sviluppa
femore e si risolve il problema”.
progressivamente (Fig. 1) nel corso degli anni (con un
picco tra i 2 e i 5 anni). Per una serie di cause (spasticità
Entrambe le storie testimoniano alcuni degli
errori comuni che vengono commessi (mancanza
e retrazione dei muscoli, in particolare adduttori
di uno schema rigoroso di sorveglianza, mancata
e ileopsoas, alterata propriocezione e inadeguato
esecuzione di interventi “minori” per prevenire
controllo muscolare, prolungate posture in adduzione
complicanze maggiori, conoscenze inadeguate da
dei pazienti, ecc.), la testa del femore si decentra
parte di ortopedici non “dedicati”, sottovalutazione
progressivamente fino a lussarsi completamente,
delle complicanze legate ai quadri inveterati). Eppure
accompagnata da marcate alterazioni anatomo-
in entrambe i casi si trattava di bambini seguiti
patologiche (intrarotazione e valgismo del femore,
nell’ambito dei servizi del centro Italia.
sfuggenza del tetto acetabolare, retrazioni tendinee,
obliquità del bacino, ecc.).
Attualmente in Italia mancano programmi di
Le conseguenze della lussazione sono correlate
sorveglianza codificati che mirino a individuare e a
trattare i pazienti a rischio per questa problematica.
allo stato funzionale del paziente. In un paziente
La maggior parte dei pazienti viene seguita con un
deambulante, la lussazione può portare alla perdita
programma “à la carte”, e gli esami clinico-radiografici
della stabilità e del cammino, mentre nei pazienti
vengono disposti in base alle idee del singolo centro
più gravi a difficoltà negli spostamenti, nell’igiene
a
b
Figura 1. Lussazione progressiva dell’anca sinistra: paziente affetta da diplegia spastica, all’età di 4 anni (a) e 12 anni (b).
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9
quotidiana, nel mantenimento della posizione
valgizzazione del femore, ecc.) hanno risultati incerti e
seduta, con comparsa di obliquità pelvica, scoliosi
nel complesso scarsi. In altri termini, una volta che la
e soprattutto dolore alla mobilizzazione dell’arto. Il
situazione si è aggravata, non abbiamo a disposizione
dolore secondario alla lussazione rappresenta ancora
trattamenti adeguati.
un aspetto controverso e molti operatori non ritengono
che le anche lussate siano cause di dolore nei pazienti
con PCI. La controversia nasce tra l’altro dalla difficoltà
di comunicazione del dolore dei bambini più gravi (in
molti casi, ne sono manifestazione indiretta l’insonnia o
la malnutrizione) o dal fatto che molti operatori che si
occupano di bambini piccoli con PCI non seguono poi
gli stessi pazienti in età adolescenziale/adulta, quando
la crescita e le alterazioni patologiche locali iniziano a
farsi sentire.
Un recente lavoro di Wawrzuta 2 et al. (2016)
riporta dolore nel 72% dei pazienti (età media: 18
anni) con anche sublussate o lussate; soprattutto,
sorprendentemente, il dolore e la morfologia delle
anche non erano proporzionali alla gravità del paziente,
ma al fatto che il paziente avesse avuto o meno
la possibilità di essere inserito in un programma di
sorveglianza delle anche!
L’altro elemento da tenere in considerazione è che,
Ma cosa possiamo fare per limitare la progressione di
questi quadri patologici?
Esperienze all’estero: la lussazione
può (e deve) essere prevenuta
Nel 1994 in Svezia è stato avviato un programma
di sorveglianza sanitaria, allo scopo di identificare i
pazienti a rischio e prevenire la lussazione dell’anca
nei bambini con PCI. Analogamente, un programma di
sorveglianza è stato introdotto nel 1997 in Australia 3.
Lo studio svedese ha riportato i risultati a 10 e 20
anni 4 5 di follow-up, e ha dimostrato l’effettiva validità
di tale programma, con una riduzione drastica delle
lussazioni di anca dall’8% (nel gruppo di controllo non
inserito nel protocollo di sorveglianza) allo 0,5% di casi
(nel gruppo in esame), a fronte di un tasso di chirurgia
preventiva/ricostruttiva del 12-15%. Similmente, lavori
australiani hanno confermato la notevole efficacia del
programma di sorveglianza.
I risultati di questi studi sono stati così convincenti che
mentre esistono casi in cui la lussazione di anca appare
il programma di sorveglianza è stato esteso dal 2005 ad
non dolorosa, esistono casi in cui il dolore diventa
altri paesi del nord Europa (Norvegia, Danimarca, Islanda,
ingravescente, comportando una grave alterazione
Scozia).
dello stato di salute del paziente (e della famiglia):
e in questi casi, le possibilità terapeutiche sono
Quali parametri valutare?
limitate, in quanto i trattamenti conservativi (ad es.
Il protocollo svedese e quello australiano sono
infiltrativi) rappresentano un palliativo a durata incerta
e i trattamenti chirurgici cosiddetti “di salvataggio”
(resezione della testa del femore, osteotomie di
a)
lievemente differenti ma si basano su principi simili.
Lo stato dell’articolazione (i rapporti tra testa
del femore e acetabolo) non può essere valutato
b)
Figura 2. Schema per esecuzione dell’esame radiografico: paziente supino, arti in asse (adduzione-abduzione neutra), rotule verso l’alto (a); in caso di
contrattura in flessione delle anche (b), la flessione deve essere assecondata fino a spianare la lordosi lombare, per evitare di fare inclinare in avanti il
bacino (da Dobson et al., 2002, mod.) 6.
10
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Classification System (GMFCS) 7, un sistema di
classificazione che prende in considerazione le funzioni
grosso motorie dei pazienti, con particolare riferimento
alla mobilità, alla posizione seduta e ai trasferimenti
nella vita quotidiana. Le distinzioni tra i livelli sono
basate sulle limitazioni funzionali, sulla necessità di
dispositivi per la mobilità (deambulatori, stampelle o
bastoni) o la mobilità in carrozzina. Tale classificazione
si è dimostrata affidabile, efficace e stabile nell’arco
della crescita.
Figura 3. Indice di Migrazione = a/b x 100 (da Hägglund et al., 2014,
mod.) 5.
Mentre i pazienti con GMFCS V (non deambulanti,
trasportati con carrozzina manuale) hanno un
rischio elevato di lussazione, il rischio si riduce
solamente sulla base di un esame clinico: casi di anche
progressivamente fino a un rischio minimo per i
in peggioramento possono manifestarsi con movimenti
GMFCS I (deambulanti senza limitazioni). Da questo
inalterati e ingannare il clinico.
L’unica modalità per riconoscere precocemente
il peggioramento del quadro è effettuare un esame
radiografico periodico. L’esame deve consistere in una
radiografia del bacino eseguita a paziente supino, con
arti in asse e rotule allo zenith (Fig. 2). Esami eseguiti
diversamente (in piedi) o scorrettamente – come se ne
vedono continuamente – mostrano dei limiti significativi
di affidabilità e riproducibilità.
Il parametro da valutare è l’Indice di Migrazione,
ossia la percentuale di testa femorale che rimane
scoperta rispetto allo spigolo dell’acetabolo (Fig. 3); tale
indice si è dimostrato il più efficace e affidabile per la
valutazione.
Il primo esame radiografico deve essere effettuato
deriva la necessità di esami frequenti per i primi e via
via meno frequenti per gli altri, il che comporta anche
un risparmio in termini economici e di esposizione
radiologica per i pazienti che non ne hanno bisogno
(circa un terzo di esami in meno rispetto all’uso del
sottotipo di PCI come indicatore di rischio).
I protocolli di sorveglianza
Riportiamo in Figura 4 lo schema che riassume i due
protocolli, svedese e australiano.
Senza entrare nei dettagli, nel protocollo svedese i
livelli GMFCS V (trasportati con carrozzina manuale),
IV (spostamento autonomo con limitazioni; possibile
spostamento con ausilio a motore per la mobilità) e
precocemente (18-24 mesi di età), per individuare i
casi in cui la lussazione si manifesta precocemente. La
cadenza di ripetizione delle radiografie è variabile, fino
a una-due volte all’anno e deve essere proporzionale al
rischio effettivo di lussazione. Tale rischio è correlato al
sottotipo di PCI (ad es. più alto nelle forme spastiche
che nelle forme atassiche; più elevato nelle tetraparesi
che nelle diplegie e in queste rispetto alle emiparesi),
ma l’utilizzo del sottotipo di PCI quale indicatore del
rischio di lussazione presenta diversi limiti: ad esempio,
non è infrequente che uno stesso paziente venga
classificato in maniera differente (tetraparesi, diplegia,
doppia emiparesi) da operatori diversi 1.
Per questo motivo, viene utilizzato come elemento
predittivo più affidabile il Gross Motor Function
Figura 4. Protocolli di sorveglianza con rispettiva cadenza degli esami
radiografici. Rosso: due volte l’anno. Verde: una volta l’anno. Giallo: nessun esame. Grigio: valutato sul singolo paziente (da Robb e Hägglund,
2013, mod.) 3.
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11
III (cammino con dispositivo manuale per la mobilità)
precoce, che includa ripetute valutazioni radiografiche,
effettuano una radiografia l’anno fino agli 8 anni
cliniche e il trattamento precoce delle anche che stanno
(dopodiché gli intervalli variano a seconda di esame
peggiorando.
clinico e risultati delle precedenti rx), il livello II (cammino
La nostra proposta è che si possa dar vita a un tavolo
con limitazioni) solo all’età di 2 e 6 anni, il livello I
di lavoro per organizzare la sorveglianza delle anche
(cammino senza limitazioni) non effettua controlli
sulla falsariga dei protocolli già esistenti. Crediamo che
radiografici finché la motilità delle anche è normale e
la Toscana, con la sua rete pediatrica e i suoi centri di
indolente.
riferimento specializzati nel trattamento della PCI, possa
Il programma australiano prevede esami radiografici
fare da apripista in Italia per questo.
più frequenti (due volte l’anno per i GMFCS V) ma,
a differenza di quello svedese, non prevede una
valutazione clinica annuale da parte del fisioterapista.
I protocolli descritti rappresentano essenzialmente
degli strumenti per sorvegliare la progressione
della lussazione e intervenire precocemente, e non
introducono dei rigidi schemi di trattamento.
Le opzioni terapeutiche esulano dagli scopi di
questo lavoro; sottolineiamo soltanto che per molti
degli interventi conservativi utilizzati (uso di ortesi per
mantenere gli arti abdotti, utilizzo di botulino negli
adduttori, ecc.) non è mai stata dimostrata una reale
efficacia, mentre per i cosiddetti interventi chirurgici
preventivi (release dei muscoli adduttori e ileopsoas)
l’efficacia è controversa. Gli interventi chirurgici
“ricostruttivi” (osteotomie femorali, interventi di
ricostruzione pelvica che includono osteotomia femorale,
riduzione cruenta e osteotomia pelvica) vengono
generalmente riservati a casi con indice di migrazione
superiore al 40-50%.
Vogliamo inoltre sottolineare che applicare
un protocollo di sorveglianza e riscontrare un
peggioramento non implica necessariamente un obbligo
di trattamento chirurgico (come molti operatori temono).
La scelta astensionistica rimane comunque una possibile
opzione, specie nei pazienti più gravi ad alto rischio
anestesiologico; ma una cosa è prendere delle decisioni
mediche (la cui correttezza dovrà poi essere rivalutata
nel tempo), una cosa è accorgersi del problema quando
ormai è troppo tardi per poter decidere per un intervento
di entità minore.
Conclusioni e proposte di lavoro
La lussazione dell’anca nei pazienti affetti da PCI è
potenzialmente prevenibile. Ciò purché tali bambini
vengano inseriti in un programma di sorveglianza
12
We people | 3 - 2016
Premessa essenziale per un lavoro del genere è
l’identificazione precoce di tutti i bambini con PCI
in un dato territorio e per questo potrebbe essere
ragionevole iniziare con livelli inferiori a quello regionale,
considerando che il progetto svedese è in realtà partito
da una realtà locale da 1,3 milioni di abitanti. La verifica
del rispetto del protocollo, l’esecuzione delle radiografie
e la valutazione clinica dovrebbero coinvolgere il
personale del territorio (neuropsichiatri infantili,
fisioterapisti). La valutazione delle radiografie potrebbe
essere delegata al personale locale, previa formazione
del personale stesso, per la quale ci rendiamo disponibili.
Ai centri di riferimento verrebbero indirizzati i casi dubbi
e i casi per i quali si ritenga indicato un trattamento
ortopedico.
Bibliografia
Hägglund G, Lauge-Pedersen H, Wagner P. Characteristics
of children with hip displacement in cerebral palsy. BMC
Musculoskelet Disord 2007;26;8:101.
2
Wawrzuta J, Willoughby KL, Molesworth C, et al. Hip health at
skeletal maturity: a population-based study of young adults with
cerebral palsy. Dev Med Child Neurol 2016 Jun 17.
3
Robb JE, Hägglund G. Hip surveillance and management of the
displaced hip in cerebral palsy. J Child Orthop 2013;7:407-13.
4
Hägglund G, Andersson S, Düppe H, et al. Prevention of dislocation
of the hip in children with cerebral palsy. The first ten years of a
population-based prevention programme. J Bone Joint Surg Br
2005;87:95-101.
5
Hägglund G, Alriksson-Schmidt A, Lauge-Pedersen H, et al.
Prevention of dislocation of the hip in children with cerebral palsy:
20-year results of a population-based prevention programme. Bone
Joint J 2014;96-B:1546-52.
6
Dobson F, Boyd RN, Parrott J, et al. Hip surveillance in children
with cerebral palsy. Impact on the surgical management of spastic
hip disease. J Bone Joint Surg Br 2002;84:720-6.
7
Palisano R, Rosenbaum P, Walter S, et al. Development and
reliability of a system to classify gross motor function in children
with cerebral palsy. Dev Med Child Neurol 1997;39:214-23.
1
Attualità
Consenso Informato in Pediatria
Raccomandazioni
dell’American Academy of Pediatrics
L
e crescenti acquisizioni in campo tecnologico e
scientifico, sempre in costante evoluzione, permettono
oggi di trattare patologie una volta incurabili, ma
totalità, non solo per i bisogni clinici, ma anche per quelli
che afferiscono alla sfera psicologico-relazionale.
Spesso mettiamo il paziente di fronte a scelte che sono
non devono essere disgiunte, come a volte può accadere
complesse, ci aspettiamo da lui decisioni che diventano
nella quotidianità della pratica clinica, dalla necessaria
sempre più difficili, proprio perché richiedono un livello di
consapevolezza dell’importanza degli aspetti relazionali
consapevolezza nonché di conoscenze che la persona o
e psicologici legati all’assistenza. Occorre sempre più
recuperare e promuovere il concetto di umanizzazione delle
cure, inteso come attenzione posta alla persona nella sua
Klaus Peter Biermann1*, Ada Macchiarini2, Antonino Sala3,
Monica Toraldo di Francia4
1 Segreteria tecnico-scientifica del Comitato Etico della Regione
Toscana, Sezione Pediatrica
2 Comitato Etico della Regione Toscana, Sezione Pediatrica
3 Direzione Sanitaria Azienda ospedaliero-universitaria Meyer
4 Comitato Nazionale per la Bioetica
[email protected]
chi la rappresenta potrebbe non possedere. È importante
richiamare l’attenzione sul pericolo che il consenso sia
ridotto a un fatto formale e spersonalizzato, ai fini di una
medicina puramente difensiva, invece dovrebbe essere
un tramite per costruire il dialogo e il rapporto personale
di fiducia tra l’operatore sanitario e il cittadino.
Non bisogna dimenticare che il processo che porta
una persona assistita ad accettare un atto sanitario, si
articola in tre momenti fondamentali, in successione
logica e cronologica: la comunicazione al paziente di
We people | 3 - 2016
13
informazioni di rilevanza diagnostica e terapeutica,
da esse svolta nel supporto alla persona durante il
l’assicurazione che egli abbia capito il significato della
processo decisionale. L’informazione data al paziente
suddetta comunicazione, la sua decisione in merito. In
costituisce parte integrante dell’atto sanitario in generale
questo scenario diventa indispensabile che da un lato il
e della prestazione medica in particolare, che diviene essa
professionista sanitario sia capace di fornire una corretta
stessa una prestazione sanitaria, al pari dell’accertamento
informazione e che la consideri parte imprescindibile del
diagnostico e dell’intervento terapeutico.
suo operato e, dall’altro, che il paziente possa recepire
tutte le informazioni necessarie per giungere a una
dato al paziente un’informazione chiara ed esaustiva
decisione il più possibile consapevole. Per poter esprimere
sull’atto sanitario; in caso di omessa o incompleta
un consenso realmente valido deve essere garantito al
informazione, si può configurare una negligenza grave e
paziente un periodo di tempo sufficiente, durante il quale
l’operatore sanitario si trova costretto a dover rispondere
riflettere sul contenuto informativo ricevuto.
in concorso con l’azienda sul piano della responsabilità
Spesso i contenziosi medico-legali hanno all’origine
civile. La mancata acquisizione del consenso informato
difetti di comunicazione tra sanitari e pazienti, derivanti
può determinare invece una responsabilità penale del
dal fatto che si sovrappone il momento informativo
professionista stesso.
con quello dell’acquisizione del consenso, senza che il
In questo contesto il Comitato Nazionale per la
paziente possa aver sviluppato una reale comprensione
Bioetica ha evidenziato che il consenso informato è
o possa aver avuto il tempo di porre alcuni quesiti
condicio sine qua non per legittimare l’atto sanitario
importanti per una corretta informazione della sua
che altrimenti sarebbe illecito, perché lesivo del diritto
problematica di salute.
soggettivo della persona di autodeterminazione e di
Il consenso informato fa riferimento al principio di
autodeterminazione e dunque a valori etici fondamentali,
quali la libertà e la responsabilità.
In Italia, il principio del consenso informato, trova
la sua più importante consacrazione nell’art. 32 della
Costituzione, secondo il quale “nessuno può essere
mantenimento della propria integrità psicofisica.
Il consenso si pone pertanto come atto conclusivo
di un processo articolato di comunicazione, che vede
nell’informazione che lo precede e di cui fa parte
integrante il suo momento più qualificante.
È importante ribadire che il consenso non va inteso
obbligato a un determinato trattamento sanitario se non
come un ulteriore adempimento burocratico, ma come
per disposizione di legge”, correlato con l’art. 13 della
un momento essenziale di quella alleanza terapeutica che
stessa Costituzione, che afferma l’inviolabilità della libertà
è fondamentale per affrontare correttamente la malattia
personale.
e il suo trattamento. In altre parole nella pratica clinica il
Si ricorda che l’art. 1325 del Codice Civile sancisce
consenso è, salvo alcune eccezioni, un elemento che non
l’obbligo dell’accordo tra le parti per il perfezionamento
può essere eluso. Tuttavia l’informazione non va imposta;
del contratto che nel nostro caso si materializza proprio
il paziente che non volesse essere informato sulla gravità
nel consenso informato. Non tutti i bioeticisti sono
delle proprie condizioni di salute, perché in particolari
propensi a considerare il rapporto terapeutico come un
condizioni di fragilità psicologica, può anche esercitare
contratto che prevede una relazione paritaria fra due
il suo ‘diritto di non sapere’ e delegare formalmente a
volontà, in quanto ritengono che la relazione medico-
un familiare o a un fiduciario, che farà da intermediario,
paziente sia, per sua natura, una relazione asimmetrica.
il rapporto con l’equipe medica per quanto riguarda
Il consenso informato rappresenta inoltre uno degli
l’informazione e le scelte cliniche più appropriate. Anche,
aspetti centrali dell’etica in ambito sanitario. Il Codice
e forse ancor più, nella sperimentazione il consenso
di Deontologia Medica, per primo, dedica infatti
informato è irrinunciabile.
all’informazione e al consenso del paziente l’intero Capo
Quarto. Successivamente, anche nei codici deontologici
di alcune altre professioni sanitarie si trovano richiami
dedicati soprattutto alla funzione educativa e relazionale
14
La legittimazione del consenso deriva proprio dall’aver
We people | 3 - 2016
Tutto questo diventa ancora più importante quando
l’atto sanitario riguarda un minore.
In questa contesto si inserisce la “Carta dei diritti del
bambino in ospedale” 1, in cui viene garantito allo stesso
bambino/adolescente, proprio in qualità di persona, il
rispetta le caratteristiche di una corretta informazione,
diritto di essere coinvolto nel processo di espressione
la quale deve essere necessariamente personalizzata
dell’assenso/dissenso sia alle pratiche sanitarie, che lo
(adeguata alla situazione di salute, psicologica, culturale
riguardano che alla fase di un suo possibile arruolamento
e linguistica della persona), comprensibile (espressa con
in un progetto di ricerca.
linguaggio chiaro e semplice), veritiera (condizioni di
Un assenso/dissenso progressivamente consapevole
salute), obiettiva (cioè basata su evidenze scientifiche),
in rapporto alla maturazione del minore va sempre
esaustiva e non imposta. L’espressione del consenso
promosso e ricercato anche e soprattutto attraverso
deve essere consapevole, cioè espresso da persona che,
le relazioni familiari. Tenuto conto che il bambino non
ricevuta correttamente e completamente l’informazione
ha ancora tutti gli strumenti per utilizzare appieno
con le modalità descritte in precedenza, è capace di
un’informazione adeguata a esprimere un assenso/
intendere e di volere. La capacità di intendere non
dissenso in merito a decisioni legate alla malattia, va
è valutabile separatamente dalla capacità di volere.
tuttavia considerato che il silenzio aumenta le paure e
È necessario pertanto valutare se il soggetto sia in
che quindi il consenso informato diventa strumento,
possesso della capacità di intendere e di volere, e quindi
occasione per affrontare l’argomento.
se sia in grado di comprendere le informazioni utili
È difficile pensare a un assenso-dissenso informato
per assumere una decisione. Il consenso informato è
prima dei sette anni. Successivamente, quando il
necessariamente personale, vale a dire che ha titolo
bambino esplora meglio le proprie motivazioni e le
a esprimere il consenso esclusivamente il diretto
confronta con ciò che gli altri dicono e fanno, è pensabile
interessato; l’informazione a terzi è ammessa soltanto
un assenso-dissenso informato insieme con quello dei
con il consenso esplicitamente espresso dal paziente,
genitori. A partire dai dodici anni, si può supporre un
dai genitori del paziente nel caso di pazienti minorenni,
assenso o dissenso progressivamente consapevole,
o da un rappresentante legale del soggetto, qualora sia
perché anche di fronte a situazioni complesse, come
previsto. La manifestazione di volontà, cioè l’assenso
per esempio interventi che, invece di essere curativi o
o il rifiuto, deve essere esplicita ed espressa in modo
palliativi, possano tendere verso azioni di accanimento
inequivocabile e “messa per iscritto”. Il consenso deve
terapeutico, i preadolescenti e gli adolescenti riescono a
essere preventivo, cioè prestato prima dell’esecuzione
prefigurarsi il futuro e ad assumersi la responsabilità di
dell’atto sanitario, e deve essere attuale, l’intervallo di
fronte al proprio progetto di vita.
tempo che trascorre tra la manifestazione del consenso
Pertanto l’assenso-dissenso va sempre richiesto nella
e l’attuazione dell’atto sanitario stesso non deve essere
forma più adeguata allo stato di sviluppo del paziente
tale da far sorgere dubbi sulla persistenza della volontà
di minore età, non soltanto per un’esigenza giuridica o
della persona. Ogni consenso informato è revocabile in
etica, ma soprattutto per far comprendere al bambino-
qualsiasi momento, senza motivare la decisione, e questa
adolescente quanto gli sta accadendo intorno. È
possibilità deve essere chiaramente esplicitato.
opportuno presentargli tutti gli scenari che è in grado
L’American Academy of Pediatrics ha recentemente
di comprendere o immaginare-pensare e, pertanto, gli
pubblicato due documenti dedicati al processo del
operatori sanitari hanno l’obbligo di informare il bambino
consenso informato in pediatria. L’intento è quello di
alla pari dei genitori, con un linguaggio comprensibile,
fornire dei principi organizzativi per guidare e definire il
sulla sua situazione clinica attuale, sull’accertamento
sistema della cura e dell’assistenza in pediatria, finalizzato
consigliato per la diagnosi oppure sul trattamento medico
a migliorare la salute di tutti i bambini. Il documento con
o chirurgico consigliato, sulle alternative terapeutiche,
le ragioni che motivano l’intervento, sui benefici attesi,
il titolo “Il consenso informato nei processi decisionali
in pediatria” è costituito da un report tecnico 2 e da un
disagi, effetti indesiderati, sulle conseguenze inevitabili
policy statement 3.
dell’intervento, i possibili rischi e le complicanze connessi,
nonché le prevedibili conseguenze della “non cura”.
Il consenso si considera informato proprio perché
Vi proponiamo a seguire le raccomandazioni dell’AAP
per gestire al meglio il processo di acquisizione del
consenso informato in pediatria.
We people | 3 - 2016
15
Raccomandazioni per il consenso
informato in pediatria secondo l’AAP
Penale (artt. 40 e 54) e la Convenzione di Oviedo
(art. 8).
1.I medici devono coinvolgere i pazienti pediatrici nel
6.I medici hanno sia un obbligo morale che una
processo decisionale che riguarda la loro assistenza
responsabilità legale a ricercare le decisioni
sanitaria, fornendo informazioni sulla loro malattia
sia del rappresentante legale che del paziente
e le opzioni per la diagnosi e il trattamento in modo
e, se necessario, a contestarle nel caso in cui
adeguato allo sviluppo cognitivo del paziente e
comportassero un rischio significativo di danno grave
ricercando il consenso alle cure mediche ogni volta
per il paziente.
ciò risulti appropriato.
7.I medici devono rendersi conto che il consenso
2.I genitori devono essere generalmente riconosciuti
informato/l’autorizzazione/l’approvazione/il rifiuto
come sostituiti eticamente e legalmente appropriati
costituiscono un processo, non un evento separato,
per il processo decisionale relativo all’assistenza
e richiedere la condivisione delle informazioni nella
sanitaria dei loro figli. Questo riconoscimento
continua educazione sanitaria e comunicazione
afferma la comprensione intima da parte dei genitori
medico-paziente-famiglia.
degli interessi dei loro figli e rispetta l’importanza
8.I medici devono conoscere e avere accesso alle
dell’autonomia della famiglia.
normative statali specifiche che disciplinano la cura
3.Il processo decisionale da parte dei genitori o tutori
delle infezioni a trasmissione sessuale, la fornitura
in sostituzione dei pazienti pediatrici deve cercare di
di contraccettivi e l’interruzione volontaria di
massimizzare i benefici per il bambino attraverso il
gravidanza, la salute mentale e il trattamento in
bilanciamento delle esigenze di assistenza sanitaria
caso di abuso di sostanze stupefacenti, nonché la
con i bisogni sociali ed emotivi nel contesto di
definizione e la cura del minore emancipato e degli
obiettivi generali della famiglia, valori, convinzioni
adolescenti che possiedono capacità decisionale
religiose e culturali.
(minori maturi). Queste normative potrebbero non
4.I medici devono riconoscere che alcuni pazienti
contemplare la tutela della privacy degli adolescenti.
pediatrici, in particolare adolescenti vicini alla
Commento: in Italia le normative riferite ai casi sopra
maggiore età e quelli con un vissuto di esperienza
citati garantiscono la tutela della privacy anche al
sanitaria, perché affetti da una patologia cronica,
minorenne.
possono possedere una capacità intellettiva, nonché
9.I medici che sono coinvolti nella ricerca clinica
cognitiva e di giudizio, per impegnarsi concretamente
devono comprendere sia l’importanza del ruolo del
nel processo di consenso o di rifiuto informato.
processo di acquisizione dell’assenso nel processo di
5.Il dilemma di un rifiuto del trattamento sanitario
arruolamento di persone di minore età negli studi di
da parte di un adolescente è eticamente ed
ricerca clinica, che le ulteriori protezioni aggiuntive
emotivamente impegnativo. Casi in cui l’impegno
che regolano la partecipazione dei bambini e degli
richiesto per aderire a un trattamento sanitario
adolescenti come soggetti di ricerca.
possa essere superiore ai benefici dello stesso e
una mancata adesione compromettere il risultato
clinico, richiedono un attento counselling da parte
del medico con una comunicazione continua tra il
paziente, i genitori o il tutore e gli operatori sanitari
per chiarire i valori e gli obiettivi del trattamento.
La conoscenza delle leggi statali specifiche in caso
di rifiuto da parte degli adolescenti del trattamento
sanitario è fondamentale in queste situazioni.
Nota: in Italia le normative di riferimento in caso di
rifiuto sono il Codice Civile (artt. 2 e 316), il Codice
16
We people | 3 - 2016
Bibliografia
Ministero della Sanità. Progetto di ricerca ICS 060.1- RF 99.76
Formalizzazione della carta dei diritti del bambino in ospedale e
identificazione dei criteri di valutazione del rispetto dei diritti enunciati.
[Gruppo del Progetto: Ospedali pediatrici Burlo Garofano (Trieste), G.
Gaslini (Genova), Meyer (Firenze), Bambino Gesù (Roma)]. Roma 2001.
2
Katz AL, Webb SA, AAP Committee on Bioethics. Informed
consent in decision-making in pediatric practice. Pediatrics
2016;138:e20161485.
3
AAP Committee on Bioethics. Informed consent in decision-making
in pediatric practice. Pediatrics 2016;138:e20161484.
1
Attualità
La Pediatria
di Genere
Introduzione
L
a medicina di genere è un’innovativa branca
della ricerca biomedica e rappresenta una
nuova prospettiva per il futuro della salute.
L’obiettivo della medicina di genere è quello di riconoscere
e analizzare le differenze tra i generi con il fine ultimo di
garantire a ogni individuo, maschio o femmina, il miglior
approccio diagnostico e terapeutico possibile.
Il termine “genere” deve essere considerato in
maniera ampia, comprendendo sia le differenze
nell’anatomia e nella fisiologia, sia i fattori relativi
all’ambiente, alla società, all’educazione, alla cultura e
alla psicologia degli uomini e delle donne. La medicina
e dibattiti sulla medicina di genere negli adulti mentre
ancora scarsi sono i dati che riguardano l’età pediatrica.
Anche in questo ambito, però, le differenze in termini di
salute tra maschi e femmine sono ben evidenti, come si
può notare anche solo osservando i dati di morbilità e
mortalità nei vari paesi del mondo (Fig. 1) 1.
Emblematica è la situazione della Cina, dove dal 1979,
per porre limite al sovraffollamento, era stata adottata
una politica di limitazione delle nascite (one-child policy),
che permetteva alle donne di avere un solo figlio. Questa
politica aveva portato a un aumento degli infanticidi
femminili e dell’aborto selettivo, arrivando a un rapporto
tra nati maschi e femmine nel 2000 intorno al 1,168,
di genere nasce dall’evidenza che la maggior parte
degli studi clinici effettuati negli ultimi decenni si sono
concentrati prevalentemente, se non unicamente, sul
genere maschile, comportando un bias di informazioni
su fattori di rischio e andamento delle malattie nella
popolazione femminile e, soprattutto, una mancanza
di dati di farmacodinamica e farmacocinetica nelle
donne. Nell’ultima decade si sono pertanto diffusi studi
Carlotta Montagnani1, Paola Piccini2, Maurizio de Martino3,4
Struttura Organizzativa Complessa di Malattie Infettive,
Ospedale Pediatrico Anna Meyer
2
Scuola di Specializzazione in Pediatria, Università di Firenze
3
Dipartimento di Scienze della Salute, Università di Firenze
4
Meyer Health University Campus, Ospedale Pediatrico Anna Meyer
[email protected] 1
Figura 1. Numero di morti/1000 nei bambini di età inferiore a 5 anni.
We people | 3 - 2016
17
superando l’1,3 in alcune province, rispetto a valori nei
Risultati della ricerca
paesi industrializzati dal 1,07 al 1,03 . Il tasso di mortalità
La ricerca ha permesso di selezionare 205 articoli
2
nelle femmine nel primo anno di vita aveva raggiunto il
pertinenti con il nostro quesito. Di seguito abbiamo
doppio rispetto a quello dei maschi e il rischio di decesso
riportato, suddivisi per campo di ricerca, le più rilevanti
era 3 volte superiore per le secondogenite. Era stato
evidenze disponibili in letteratura riguardo le differenze di
quindi previsto che più di un milione di uomini nella prima
genere nel paziente pediatrico.
decade del 2000 non sarebbe stato in grado di trovare una
compagna. Solo a ottobre 2015, dopo 35 anni di questa
Endocrinologia
politica, il governo cinese ha concesso a ogni coppia la
La maggior parte degli studi ottenuti con la nostra
possibilità di avere 2 figli .
3
Le differenze di genere in termini di diritto alla salute
stringa di ricerca si concentra sulle differenze di genere
presenti nell’ambito delle patologie endocrinologiche,
e di accesso alle cure non sono presenti solo in Cina,
prima fra tutte l’obesità. Song et al. hanno analizzato
ma sono riportate anche in molti altri paesi. In India la
l’andamento dell’indice di massa corporea (BMI)
copertura vaccinale è maggiore nei bambini piuttosto che
dei bambini in età scolare negli ultimi 15 anni: nelle
nelle bambine: negli anni 2005-2006 era rispettivamente
femmine il BMI è rimasto stabile, mentre nei maschi
di 45,4% nei maschi e 41,6% nelle femmine.
è aumentato linearmente, arrivando a stimare che
La differenza tra bambini maschi e femmine riguardo
nel 2020 la prevalenza dell’obesità sarà del 10,18%
l’accesso alle cure non è presente solamente nei paesi in
nei maschi e 4,99% nelle femmine 4. La percezione
via di sviluppo. Uno studio del 2012 effettuato a Boston
del sovrappeso, però, è maggiore nel sesso femminile
ha infatti documentato come l’accesso alle cure dei
e aumenta con l’età, avendo come periodo cruciale
bambini con special health care needs sia maggiore per i
della vita l’adolescenza 5. L’approccio terapeutico-
maschi piuttosto che per le femmine. Alcuni studi hanno
comportamentale al sovrappeso e all’obesità dovrebbe,
mostrato che, sebbene il tasso di ricovero in terapia
pertanto, essere differente tra maschio e femmina.
intensiva dei bambini maschi sia maggiore rispetto a
Munakata et al., ad esempio, hanno dimostrato
quello delle femmine, queste ultime presentano una
che ridurre le ore passate davanti alla televisione è
maggiore mortalità .
efficace nel maschio, mentre nella femmina è più utile
L’obiettivo del presente studio è quello di effettuare
promuovere l’esercizio fisico e l’aumento del numero
una revisione sistematica delle evidenze scientifiche sulla
quotidiano di passi. Diverse tra femmine e maschi sono
medicina di genere in età pediatrica negli ultimi dieci
anche le complicanze dell’obesità, come ad esempio
anni.
l’alterato metabolismo glicidico. Come negli adulti, è
stato dimostrato che nei bambini obesi è frequente
Metodologia della ricerca
un’alterata glicemia a digiuno mentre nelle bambine è
I dati inclusi in questa revisione sono stati
più frequente una condizione di insulino-resistenza 6.
selezionati attraverso una ricerca bibliografica su
Anche nei pazienti con diabete mellito tipo 1 sono state
Medline, utilizzando come motore di ricerca PubMed
notate differenze di genere, per esempio il dosaggio
e attraverso la valutazione delle voci bibliografiche
ematico del peptide C è significativamente più alto
degli articoli selezionati. è stata utilizzata la seguente
nelle bambine, soprattutto durante l’età puberale, dato
stringa di ricerca: “sex[Title] OR gender[Title]) AND
significativo considerando che prima della pubertà il
(difference[All Fields] ORdifferences[All Fields] OR
pattern ormonale non dovrebbe differire tra i due sessi.
(“bias (epidemiology)”[MeSH Terms] OR (“bias”[All
18
Anche nella risposta alle terapie ormonali sono state
Fields] AND “(epidemiology)”[All Fields]) OR “bias
riscontrate alcune differenze di genere. Nei bambini con
(epidemiology)”[All Fields] OR “bias”[All Fields])) AND
basso peso per età gestazionale la terapia con analoghi
(children[Title] OR child[Title]) AND (“2006/07/09”[PDat]:
dell’ormone della crescita è maggiormente efficace
“2016/07/05”[PDat] AND “humans”[MeSH Terms]).
nei maschi, rispetto alle femmine, considerando un
Sono stati inclusi solo gli articoli in lingua inglese.
periodo di follow-up di circa 2 anni. Nei pazienti affetti
We people | 3 - 2016
da iperplasia surrenalica congenita, invece, il dosaggio
Gastroenterologia
di idrocortisone necessario al momento della pubertà
Solo pochi studi analizzano le differenze di genere
è significativamente maggiore nel maschio rispetto alla
nell’ambito della gastroenterologia. Salö et al., su
femmina .
427 bambini di età inferiore ai 15 anni sottoposti ad
7
appendicectomia, hanno riscontrato che le bambine
Neurologia e Psichiatria
presentavano più frequentemente complicanze
Nell’ambito neurologico e psichiatrico sono state
postoperatorie, mentre i maschi presentavano più spesso
riscontrate numerose differenze di genere soprattutto nei
perforazioni. I bambini con diagnosi di malattia di Crohn
disordini dello spettro autistico. è noto che la prevalenza
hanno altezza e BMI al di sotto ai valori normali per età;
dei DSA è 15 volte superiore nei maschi rispetto alle
nelle femmine sono stati, inoltre, descritti livelli di massa
femmine ma le differenze sono state riscontrate anche nel
grassa significativamente inferiori rispetto ai maschi 11.
tipo di manifestazioni cliniche presenti. I maschi hanno
Yik et al. hanno analizzato la presenza di fibre nervose
un esordio generalmente più tardivo, un deficit cognitivo
contenenti sostanza P nelle biopsie intestinali di 76
più grave e sono più frequentemente iperattivi, mentre
bambini con stipsi ostinata cronica e hanno riscontrato
le femmine hanno minor problemi nella comunicazione
un numero ridotto di fibre nelle bambine.
e nello sviluppo del linguaggio e presentano maggior
ansia sociale 8. Anche analizzando le caratteristiche degli
Infettivologia e Immunologia
attacchi dissociativi non epilettici nell’età adolescenziale
La maggior parte degli studi sulle differenze di genere
(11-18 anni) sono state riscontrate numerose differenze
in età pediatrica in ambito infettivologico riguardano i
di genere. Le femmine presentano più frequentemente
bambini con infezione da virus dell’immunodeficienza
cadute atoniche e crisi di lunga durata, mentre i maschi
acquisita (Human Immunodeficiency Virus, HIV). Già
presentano movimenti tonico-clonici degli arti. Nei
nel 2005, uno studio condotto dal nostro gruppo aveva
maschi le crisi sono frequentemente associate a insuccessi
mostrato che nascevano più bambine con infezione da
scolastici ed è spesso presente una diagnosi di disturbo
HIV, in quanto i maschi sopravvivevano meno fino alla
da deficit di attenzione/iperattività, mentre nelle femmine
fine della gravidanza 12. In Rwanda i maschi con infezione
è più frequentemente associata la depressione maggiore.
da HIV sono più frequentemente malnutriti. Le bambine
All’interno del quadro dei disturbi ossessivi compulsivi,
mostrano livelli plasmatici più elevati di lopinavir/ritonavir
nei bambini maschi è frequentemente associato anche
e un incremento più rapido dei linfociti CD4 dopo l’inizio
un disturbo oppositivo provocatorio. Altre differenze di
della nevirapina. Una recente review sistematica ha
genere sono state riscontrate nell’ambito dell’espressione
mostrato che la compliance alla terapia è simile nei due
delle emozioni. Una revisione della letteratura ha
sessi, che le femmine con infezione da HIV presentano
riscontrato che le femmine mostrano più frequentemente
maggiori difficoltà nell’apprendimento scolastico rispetto
emozioni internalizzanti (tristezza, ansia), mentre i maschi
ai maschi pur non essendoci differenze nello sviluppo
mostrano maggiormente emozioni esternalizzanti come
cognitivo e che i maschi sembrano sviluppare resistenze
la rabbia . Skiöld et al., analizzando una coorte di
alla terapia più frequentemente delle femmine.
9
neonati di età gestazionale inferiore alle 27 settimane,
è ben noto che il sistema immunitario è influenzato
hanno riscontrato un miglior e sviluppo cognitivo e del
dagli ormoni sessuali, anche se non è chiaro il
linguaggio a 30 mesi di età nelle femmine rispetto ai
meccanismo fisiologico. Ghuman et al. hanno dimostrato
maschi . Differenze di genere sono state osservante
una minor mortalità per sepsi nelle bambine in età
anche nel campo della neurotossicità, in particolare da
postpubere rispetto ai maschi, mentre questa differenza
parte dei metalli. è stato infatti osservato che i bambini
non è stata riscontrata in età prepuberale, sottolineando
sono più soggetti delle bambine a sviluppare danni
una possibile influenza degli ormoni nella risposta alle
neurologici da metalli pesanti quali cadmio, manganese,
infezioni 13. Un altro studio ha mostrato che l’espressione
arsenico e mercurio, ma i meccanismi alla base di ciò sono
degli indici di flogosi, quali la proteina c reattiva, la
sconosciuti.
conta dei neutrofili e la velocità di eritrosedimentazione
10
We people | 3 - 2016
19
risultano essere mediamente maggiori nelle femmine
Maggiori studi dovrebbero essere rivolti a indagare
prepuberi, rispetto ai maschi. Stival et al. hanno
soprattutto la risposta alle diverse terapie e maggiori sforzi
dimostrato un possibile ruolo degli ormoni sessuali nello
dovrebbero essere effettuati, soprattutto nei paesi in via
sviluppo della tubercolosi (TB), dato che nell’infanzia
di sviluppo, per livellare le differenze nel diritto alla salute.
l’incidenza della TB è simile nei maschi e nelle femmine,
Queste ricerche assumono un ruolo indispensabile nella
mentre nell’età adulta i maschi presentano una maggiore
nuova prospettiva della medicina personalizzata.
incidenza di TB polmonare rispetto alle femmine .
14
Oncologia
Sono note differenze di genere nell’incidenza e
outcome delle patologie neoplastiche nella popolazione
pediatrica. Il medulloblastoma ad esempio ha
un’incidenza maggiore nei maschi e le bambine di età
superiore ai 3 anni hanno una prognosi migliore. Esisto
anche differenze nella risposta ai farmaci. Meeske et al.,
ad esempio, hanno riportato che le bambine trattate per
leucemia linfoblastica acuta presentano effetti collaterali
a lungo termine maggiori rispetto ai bambini 15.
Reumatologia
è ben noto che le malattie reumatologiche colpiscano più
frequentemente la femmina rispetto al maschio; un esempio
tipico è rappresentato dal lupus eritematoso sistemico, nel
quale è stato riportato anche un differente coinvolgimento
dei vari organi tra maschi e femmine. Ad esempio, i maschi
all’esordio raramente presentano alopecia, rash malare e
artralgie che sono invece frequenti nelle femmine.
Pneumologia
La maggior parte degli studi sulle differenze di
genere in età pediatrica in ambito pneumologico sono
incentrati sull’asma. Nel bambino e adolescente maschio
di età inferiore ai 18 anni la prevalenza dell’asma è
maggiore rispetto alle femmine della stessa età, ma nelle
femmine l’incidenza e la severità della malattia tendono
ad aumentare nell’età adulta 16. L’obesità rappresenta
un importante fattore di rischio per asma: alcuni studi
riportano che tale influenza sia maggiore nel sesso
maschile, mentre altri in quello femminile 17.
Conclusioni
La maggior parte degli studi presenti in letteratura sulle
differenze di genere in età pediatrica riguardano l’aspetto
endocrinologico e neuropsichiatrico, mentre ancora
sono presenti pochi dati negli altri ambiti della medicina.
20
We people | 3 - 2016
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1
In evidenza
Tre Buoni Motivi
per parlare ancora di influenza
1. La pubblicazione del nuovo calendario del board dei vaccini per la vita
2. La possibilità di avere un nuovo vaccino a quattro componenti
3. L’adesione alla vaccinazione da parte degli operatori sanitari
N
oi pediatri abbiamo sempre sostenuto che la
vaccinazione debba essere proposta non solo
alle categorie a rischio per malattia, ma anche
ad alcune fasce di età, e in particolare alla fascia di età
che va dai 6 mesi a i 6 anni, tale richiesta finalmente
quest’anno è stata accolta nel calendario del board per
la vita che è stato presentato nella conferenza stampa
del 28 settembre e costituisce una novità di grande
rilievo, che dovrà impegnare tutti nella sua diffusione e
promozione. Sappiamo infatti che:
• il bambino da 0 a 4 anni si ammala d’influenza
circa 10 volte più di frequente dell’anziano e circa
5 volte più dell’adulto;
• il bambino da 5 a 14 anni si ammala d’influenza
circa 8 volte più di frequente dell’anziano e circa
4 volte più dell’adulto;
• i bambini rappresentano i principali soggetti
responsabili della trasmissione dell’influenza nella
popolazione;
• l’ospedalizzazione per influenza del bambino
sotto i 2 anni avviene con le stesse proporzioni
del paziente anziano;
• la vaccinazione in età scolare in Giappone ha
ridotto l’extra-mortalità dell’anziano per cause
respiratorie durante la stagione influenzale.
Così la fascia di età dei bambini sani tra i 6 mesi e
i 6 anni fa parte delle categorie a cui promuovere la
vaccinazione.
Infatti se intendiamo invertire il trend negativo
Giovanni Vitali Rosati
Pediatra di Famiglia
[email protected]
We people | 3 - 2016
21
La nuova edizione del calendario vaccinale per la vita 2016 è stata elaborata e condivisa da quattro Società e Associazioni medico-scientifiche che
si occupano di vaccinazioni: Società Italiana di Igiene, Medicina Preventiva e Sanità Pubblica (SItI), Società Italiana di Pediatria (SIP), Federazione
Italiana Medici Pediatri (FIMP) e Federazione Italiana Medici di Medicina Generale (FIMMG).
a quale stiamo assistendo per la vaccinazione
160 morti (10% sani) e 485 casi gravi sottoposti a cure
antinfluenzale, riteniamo in primo luogo indispensabile
intensive o ECMO (22% sani).
superare il concetto di influenza intesa come malattia
pericolosa solo per alcune categorie di soggetti
genetica e questo determina la comparsa continua di
considerati a rischio e passare a considerarla un
varianti con potere epidemico e/o pandemico. I ceppi
problema di salute pubblica.
virali responsabili dell’influenza sono due: A e B. Il virus
Riteniamo anche che vadano considerati i cambiamenti
22
I virus influenzali hanno un elevato grado di instabilità
di tipo A circola attualmente nell’uomo con due sottotipi:
epidemiologici degli ultimi anni, come l’emergenza del
H1N1 e H3N2. Il virus di tipo B non possiede sottotipi,
nuovo virus pandemico H1N1, che colpisce per lo più
ma comprende due lineages con corredo antigenico
soggetti di età 40-60 anni, non solo quelli con fattori
distinto: Yamagata e Victoria. Nonostante, in generale, il
di rischio, ma anche una percentuale significativa (10-
virus A circoli in Europa maggiormente rispetto al virus B,
30%) di soggetti sani e quindi tutto ciò ha cambiato
i dati delle stagioni influenzali dal 2003-2004 al 2012-
radicalmente la prospettiva, per cui se in passato (quando
2013 1 riportano che il virus B è stato dominante (60%)
prevaleva il virus H3N2) poteva essere corretto dire che
nella stagione 2005-2006 e che in altre tre stagioni vi è
i soggetti maggiormente a rischio erano quelli di età
stata co-circolazione di entrambi i virus con una rilevante
maggiore di 65 anni, questo oggi non è più vero. La
prevalenza di virus B (39% nella stagione 2007-2008,
stagione 2014-2015 in Italia ne è stato un esempio con
29% nella stagione 2010-2011 e 37% nella stagione
We people | 3 - 2016
2012-2013). Entrambi i lineages Victoria e Yamagata
scarsissima circolazione (in Toscana) di virus A(H3N2) e
hanno circolato in Europa durante le dieci stagioni
una circolazione abbastanza intensa di virus A(H1N1)
menzionate con distribuzioni variabili a seconda della
2009, e soprattutto di virus di tipo B. Tra questi ultimi,
stagione. Per quanto riguarda i dati italiani delle stagioni
tra i campioni inviati dai medici sentinella, predominava
dal 2003-2004 al 2012-2013, in cinque di queste vi è
in larga misura il lineaggio B/Victoria a differenza dalla
stata una maggiore prevalenza del virus A; tuttavia i
stagione 2014-2015, nella quale era risultato prevalente
due virus hanno co-circolato nelle stagioni 2007-2008
il B/Yamagata.
2
(52,3% A vs 47,7% B), e in quella del 2010-2011
L’OMS 7 nella position paper del 2012, per quanto
(72,6% A vs 27,4% B), mentre nella stagione 2012-
concerne le tipologie di vaccini antinfluenzali da utilizzare
2013 ha circolato maggiormente il virus influenzale B
nelle varie categorie di soggetti, ha raccomandato lo
(42,2% A vs 57,8% B). I dati relativi alla distribuzione
sviluppo di vaccini quadrivalenti, in considerazione
dei due lineages Victoria e Yamagata in Italia non sono
del frequente fenomeno del ‘mismatch’ (mancata
rilevati e riportati dal sistema di sorveglianza InfluNET 3,
corrispondenza) tra ceppi di virus B circolanti e
tuttavia sono disponibili dati provenienti da rilevazioni
ceppi presenti nel vaccino. Ciò è suffragato da dati
regionali , che riportano lo stesso andamento europeo,
epidemiologici che dimostrano la concomitante e
evidenziando in diverse stagioni la co-circolazione di
consistente presenza di ambedue i ceppi (o lineage)
entrambi i lineages B.
B-Victoria e B-Yamagata spesso (come nella stagione
4
La co-circolazione dei due lineages B Victoria e
influenzale appena conclusa), con una predominanza del
Yamagata nella stessa stagione influenzale, insieme
ceppo non presente nel vaccino e, conseguentemente,
alla possibile non corretta previsione del ceppo virale B
con un maggior rischio di complicanze severe, e a volte
da includere nel vaccino, ha determinato nell’ultimo
fatali, per la popolazione target della vaccinazione.
decennio un livello variabile di mismatch B, ovvero
Da oltre un anno è disponibile il vaccino antinfluenzale
di non corrispondenza tra il ceppo B contenuto nel
quadrivalente che è un vaccino split contenente virus
vaccino e quello che ciascun anno causa la maggioranza
frammentati inattivati appartenenti a 4 ceppi influenzali:
delle infezioni e il conseguente carico di malattia. Tale
2 sottotipi di virus influenzale A (H1N1 e H3N2) e 2
fenomeno è stato registrato in Europa in quattro su otto
lineages di virus influenzale B (Victoria e Yamagata).
stagioni tra il 2003-2004 e il 2010-2011 5. Per quanto
Negli studi clinici Flu-QIV ha dimostrato, in tutte le
riguarda l’Italia, in Liguria il mismatch si è verificato in
popolazioni studiate (bambini, adolescenti, adulti e
cinque su dieci stagioni (dalla stagione 2001-2002 alla
anziani), di indurre una risposta immunologica non
stagione 2010-2011), mentre in Lombardia in quattro
inferiore ai vaccini trivalenti verso i ceppi virali in comune,
delle stagioni comprese tra il 2004-2005 e il 2012-2013.
indicando l’assenza d’interferenza immunologica a
La Circolare Ministeriale 16/17 afferma che:
6
seguito dell’aggiunta di un quarto ceppo virale; è inoltre
“nel caso dei vaccini quadrivalenti, l’OMS raccomanda,
risultato superiore dal punto di vista immunologico
l’inserimento del virus B/Phuket/3073/2013-like (lineaggio
verso per il ceppo B, non presente nei vaccini trivalenti
B/Yamagata/16/88), in aggiunta ai tre sopramenzionati”.
di confronto 8. Il profilo di sicurezza di Flu-QIV è
Nel 2015-2016 in Toscana solo il 52,2% degli
anziani è stato vaccinato (Italia: 49,9%); tale valore
sovrapponibile a quello dei TIVs 9.
Alcune valutazioni d’impatto indicano che l’utilizzo
è sostanzialmente allineato a quello della stagione
del vaccino antinfluenzale quadrivalente consente,
precedente (50,6%), tuttavia il trend, che mostrava
rispetto al vaccino trivalente, di evitare casi di
una riduzione dal 2010 caratterizza un’inversione di
influenza, ospedalizzazioni e decessi a essa correlati. In
tendenza, seppur minima. Il dato del 2015-2016 risulta
particolare l’analisi di costo-efficacia della vaccinazione
comunque sensibilmente inferiore al 60,2% della
antinfluenzale che è stata effettuata, ha mostrato
stagione 2013-14, e decisamente lontano dal valore
come una strategia di vaccinazione antinfluenzale con
raccomandato del 75%. La sorveglianza virologica
il vaccino quadrivalente risulti costo-efficace rispetto
per la stagione epidemica 2015-2016 riferisce una
alla vaccinazione con il vaccino trivalente. In particolare,
We people | 3 - 2016
23
Tabella I. Regione Toscana – copertura vaccinale
antinfluenzale operatori sanitari campagne 2014-2015 e
2015-2016.
dato il rischio di “mismtach” per il vaccino trivalente
rispetto al virus influenzale di tipo B in alcune stagioni
influenzali, l’uso del vaccino quadrivalente porterebbe
a una notevole riduzione di casi d’influenza e risparmio
Azienda USL
2014-2015
2015-2016
parzialmente il possibile maggior costo d’acquisto del
1
10,2
8,3
vaccino. Nel caso base del modello di costo-efficacia,
2
14,2
10,6
3
13,9
13,1
4
15,8
8,3
169.638 complicanze (di cui 41.862 trattate in ospedale,
5
12,1
9,6
mentre il restante 127.776 a livello ambulatoriale) e
6
8,3
6,6
7
13,2
20,5
8
17,2
21,2
in linea con quanto raccomandato dall’OMS, il vaccino
9
10,4
16,5
Flu-QIV è in grado di superare i limiti degli attuali vaccini
10
41,1
25,4
11
11,5
17,9
12
15,6
13,9
Copertura regionale
17,5
15,0
di risorse associate a tali casi, che compenserebbe
si è stimato che l’uso del vaccino antinfluenzale
quadrivalente porterebbe a una riduzione (rispetto alla
vaccinazione con il TIV) di 1.413.887 casi d’influenza,
20.905 morti, considerando tutta la popolazione italiana
e in un orizzonte temporale lifetime 10.
Sulla base di questi dati è possibile affermare che,
antinfluenzali trivalenti, garantendo analoga protezione
verso l’influenza A e una protezione più ampia nei
confronti dell’influenza B, grazie al superamento del
problema del B-mismatch totale o parziale.
La Commissione vaccini della Regione Toscana
ha ritenuto opportuno per la stagione 2016-2017
consigliare il seguente utilizzo:
• età 6 mesi 3 anni: subunità/split trivalente;
• età 3-70 anni: split quadrivalente nelle categorie
a rischio secondo la Circolare (salvo casi
particolari a giudizio del medico, in cui usare
vaccini a immunogenicità potenziata, ID15 – dai
60 anni – o vaccino adiuvato – dai 65 anni);
• > 70 anni: adiuvato MF59, ID15.
Da ultimo ritengo utile sottolineare che è necessario
considerare la scarsa adesione alla vaccinazione
antinfluenzale da parte degli operatori sanitari
(Tab. I) (categoria per la quali è la vaccinazione è
raccomandata) che ci deve indurre a prendere in
considerazione misure che tendano a farla considerare
non solo un’opportunità di salute, ma un vero e proprio
dovere sia per garantire la loro salute nel periodo
epidemico, che per evitare il contagio ai pazienti
visitati, ma anche e soprattutto per essere di esempio.
Quest’anno la FIMP assieme alla SIP e all’Ospedale A.
Meyer ha previsto di dedicare un giorno il 10 novembre
alla vaccinazione degli operatori sanitari che verrà
pubblicizzata anche sui media.
24
We people | 3 - 2016
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3
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6
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10
Barbieri M, Silvestri R ,Boccalini S, et al. Analisi di costo-efficacia
della vaccinazione anti-influenzale in Italia. QIJPH 2015;4:70-84.
1
Professioni sanitarie
Le Radiazioni in Pediatria
La professione del TSRM al servizio del bambino
L
a malattia rappresenta
un’esperienza fortemente
traumatica in tutte le stagioni
portato a realizzare un programma
processo di crescita che coinvolge
di studio e di lavoro ricco di
tutti i professionisti dell’Area
propositi.
radiologica: Tecnici Sanitari di
Radiologia Medica (TSRM), Medici
della vita, ma nell’infanzia può
assumere il significato di una
profonda lacerazione in grado di
interferire con lo sviluppo psicosociale del bambino. Nella situazione
di malattia un contesto di “buona
Il ruolo del Gruppo Nazionale
di Radiologia Pediatrica della
FNCPTSRM
radiologi, Fisici medici. Da qui lo
Il Gruppo Nazionale di Radiologia
ottimizzare i protocolli di studio e
Pediatrica della Federazione
Nazionale dei Collegi Professionali
pratica”, ovvero un’affiatata
dei Tecnici Sanitari di Radiologia
equipe e a una sinergica rete
Medica (FNCPTSRM) è stato
interdisciplinare di professionisti,
ufficialmente riconosciuto nel primo
consentono di sperimentare
semestre del 2016, ma in verità è
l’accudimento, l’empatia e la
operativo da molto più tempo.
fiducia nei confronti di operatori e
istituzioni. Oggi emerge l’importanza
scientifica e socio-culturale di
Obiettivo primario del Gruppo è
contribuire alla riduzione dei rischi
sforzo per alimentare le competenze
del professionista TSRM per
limitare l’esposizione del paziente a
prescindere da dove l’indagine venga
condotta. Molti esami diagnostici
radiologici in ambito pediatrico non
sono erogate in strutture sanitarie
specifiche ed è per questo che la
condivisione di conoscenze può
contribuire alla tutela della salute
dei piccoli pazienti. Il Gruppo di
legati all’esposizione a radiazioni
promuovere un’assistenza “a misura
Studio ha promosso numerosi
ionizzanti nel bambino, ma non
dei bambini”, affinché questi
convegni e incontri formativi sul
solo. La letteratura internazionale
crescano più sereni, pur se colpiti
territorio nazionale per condividere
sottolinea la necessità del
dall’esperienza della malattia e del
competenze tecniche specifiche e
coinvolgimento multidisciplinare dei
dolore.
trasversali per la corretta conduzione
professionisti dell’Area radiologica
di esami diagnostici in pediatria.
Il continuo confronto, il
per migliorare e garantire uno
Tra gli strumenti individuati per la
desiderio di non vivere più le
dei capisaldi della radiologia
salvaguardia della salute dei minori:
nostre realtà ospedaliere in termini
contemporanea, il cosiddetto
• produzione e diffusione di
autoreferenziali e l’obiettivo comune
“Principio Alara” (as low as
evidenze scientifiche e linee
di tutela del piccolo paziente, hanno
reasonably achievable), secondo il
guida atte alla diffusione della
quale si è chiamati a somministrare
best practice in ambito di
la dose radiante più bassa possibile,
radiologia pediatrica;
Daniele Di Feo , Cristiana Campanaro ,
Marco Ciccone3, Francesca Maiuri3,
Fabio Marconi4, Emanuele Fiorito4,
Gruppo di Studio di Radiologia
Pediatrica FNCPTSRM
1 Coordinatore, AOU Meyer, Firenze
2 Ospedale Regina Margherita, Torino
3 IRCCS “G. Gaslini”, Genova
4 Ospedale Bambin Gesù, Roma
[email protected]
1
2
in relazione al quesito diagnostico e
alle condizioni socio-economiche.
Il Gruppo di Studio si fa quindi
• programmazione e sviluppo
di eventi e percorsi formativi
sul territorio nazionale per
promotore di questo principio:
omogeneizzare competenze
ridurre la dose di esposizione
specifiche nell’ambito di
alla popolazione pediatrica non
necessaria ai fini diagnostici. Un
pertinenza;
• condivisione di “strumenti”
We people | 3 - 2016
25
operativi per ottimizzare le
6. I bambini e gli adolescenti
diritto di avere sempre i migliori
hanno diritto a percorsi
rispondere al bisogno di salute
esami diagnostici ovunque siano
diagnostici e terapeutici specifici,
richiesto attraverso l’impiego del
effettuati.
possibilmente separatamente
più basso livello di dose radiante
2. Il tecnico Sanitario di Radiologia
da quelli degli adulti; la loro
possibile.
Medica (TSRM) s’impegna
permanenza nelle diagnostiche
Anche attraverso il
a effettuare le procedure di
deve avvenire in luoghi idonei,
coinvolgimento dell’industria si
diagnostica per immagini sui
confortevoli e appropriati.
cercherà di migliorare i dispositivi di
bambini e sugli adolescenti,
Non deve essere limitata l’età
protezione individuale e i sistemi di
proteggendoli da una esposizione
degli accompagnatori nelle fasi
contenimento della dose radiante
indebita alle radiazioni ionizzanti.
preliminari e successive agli esami
per l’ottimizzazione dei protocolli di
3. Il Gruppo di Radiologia Pediatrica
diagnostici.
indagine quotidianamente utilizzati
s’impegna a promuovere sistemi
nelle diagnostiche.
organizzativi, in particolare
deve essere garantita la
ambulatori territoriali, per
massima accessibilità alle
rispondere ai bisogni di salute dei
sale diagnostiche, radiologie
bambini e adolescenti vicino a
ambulatoriali e a quelle di pronto
I 13 punti del Tecnico Sanitario
di Radiologia Medica
Tra le prime necessità emerse
dal Gruppo Nazionale di Radiologia
dove abitano.
4. Nel rispetto della sicurezza degli
7. Ai bambini e agli adolescenti
soccorso (h24).
8. I bambini e gli adolescenti hanno
Pediatrica FNCPTSRM vi è un atto
accompagnatori, i bambini e gli
diritto a essere sottoposti a
di formale regolamentazione
adolescenti devono avere accanto
indagini radiologiche da TSRM
professionale relativa al TSRM.
i genitori o le persone care
con competenze specifiche in
durante tutte le fasi degli esami
ambito pediatrico.
Il documento è costituito da 13
punti a testimonianza del fatto
che “10 regole” non sarebbero
diagnostici.
5. Il TSRM s’impegna a rispettare
9. Il TSRM ha il dovere di ascoltare
i bambini e gli adolescenti nel
state sufficienti a descrivere i
l’integrità psicofisica dei bambini
rispetto della loro intimità e nella
concetti base che tutti i TSRM che
e degli adolescenti in tutte le
garanzia della tutela della privacy.
svolgono attività con i bambini e
fasi dell’esame diagnostico,
gli adolescenti devono non solo
prestando particolare attenzione
devono direttamente informati
rispettare ma anche diffondere.
alla comunicazione che deve
sulle procedure diagnostiche alle
La “Carta dei Principi” riporta
quanto segue:
26
1. I bambini e gli adolescenti hanno
indagini diagnostiche per
We people | 3 - 2016
sempre essere chiara, semplice ed
esaustiva.
10.I bambini e gli adolescenti
quali saranno sottoposti.
11.Il TSRM s’impegna a proteggere il
bambino durante la conduzione
e utilizzo di apparecchiature
Parlare con i familiari non offre
di tutte le procedure diagnostiche
complesse nella pratica clinica, è al
solo l’opportunità di ottenere
attraverso l’utilizzo appropriato
tempo stesso fondamentale riflettere
informazioni cliniche utili, ma
dei dispositivi di protezione
sul loro impiego e sulle loro modalità
promuove la sensibilità degli stessi
individuali, di tecniche e
di utilizzo che, se non adeguate,
verso i bisogni del bambino e le sue
tecnologie idonee.
rappresenta un rischio reale per la
12.Il TSRM che opera in ambito
pediatrico s’impegna a
sofferenze, oltre che coinvolgerli
salute della popolazione pediatrica .
4
Le evidenze scientifiche affermano
attivamente nel processo di cura
globale. Bisogna ricordare, inoltre,
implementare le proprie
che attualmente circa il 50% delle
che le capacità del bambino di
competenze promuovendo
radiazioni ionizzanti ricevute dalla
comprendere è sempre più grande
la collaborazione tra tutti i
popolazione sia riferibile a esami
della sua capacità di comunicare
professionisti della sanità.
diagnostici. In particolare la Tc da
verbalmente.
13.Il Gruppo Nazionale di Radiologia
sola è responsabile di oltre la metà
Il Gruppo di Studio di Radiologia
Pediatrica dei TSRM s’impegna
delle esposizioni mediche della
Pediatrica della FNCPTSRM si pone
a promuovere l’acquisizione
popolazione europea 5.
quindi come “raccordo” nello
di competenze specifiche in
Grande attenzione va prestata alla
specifico professionale, ma anche
percorsi teorico pratico durante
popolazione pediatrica. I bambini
organizzativo, per garantire equità,
il corso di laurea per apprendere
siano radiosensibili soprattutto in
accessibilità, sicurezza e qualità
tecniche, modalità e conduzione
relazione a due fattori:
nella erogazione di prestazioni
appropriata degli esami
• il maggior metabolismo cellulare;
diagnostiche in ambito pediatrico.
diagnostici in età pediatrica.
• la maggiore aspettativa di vita e
Questo programma è un “open
6
quindi la maggior probabilità di
work” da arricchire con nuovi
sviluppare patologie radio indotte
stimoli, così da rappresentare una
nel corso della vita stessa 7.
reale tutela dei minori anche dal
Se da un lato si raccomanda
punto di vista radioprotezionistico.
Negli ultimi anni l’innovazione
indagini diagnostiche radiologiche
in pediatria, dall’altro si evidenzia la
ha consentito diagnosi e cura di
necessità di ottimizzare le procedure
patologie difficilmente immaginabili
diagnostiche nei bambini proprio
fino a qualche anno fa 1 2.
per minimizzare i rischi insiti legati
alla maggiore aspettativa di vita,
2
la massima appropriatezza delle
tecnologica in ambito sanitario
Questo, oltre ad aver contribuito
1
all’esposizione alle radiazioni
ionizzanti.
3
4
anche in relazione alla diagnosi
precoce di patologie gravi, ha reso
più accessibile alla popolazione
L’importanza del dialogo
con mamma e papà
indagini strumentali complesse.
È per una maggiore
La letteratura internazionale
consapevolezza che il TSRM
evidenzia come, proprio grazie alla
incoraggia i genitori a fare
maggiore diffusione di strumenti
domande sulla tipologia di
complessi (come Tc, Rm) sia stata
esame a cui il bimbo dovrà essere
stimolata la richiesta crescente di
sottoposto. L’informazione genera
prestazioni diagnostiche .
la collaborazione del genitore, che
3
Se da un lato è evidente il
beneficio legato all’implementazione
influenzerà il bambino per una
serena partecipazione all’esame.
5
6
7
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We people | 3 - 2016
27
INNOVAZIONE
La Stampa 3D:
una grande tecnologia
per affrontare un “piccolo” problema
è
La stampa 3D è emersa come una tecnologia
dirompente nel campo sanitario. Negli ultimi
anni, la si è sfruttata con grande successo per
ortesi, stent, segmenti per la riparazione del cranio e
pianificare procedure mediche complesse, produrre
educare i pazienti e le famiglie sulle malattie e i corsi
dispositivi e strumenti personalizzati, e fornire una
di trattamento, ma anche per guidare i medici nella
formazione approfondita e hands-on agli operatori
diagnosi e l’intervento, tramite la creazione di modelli
sanitari. Nella pediatria ci si trova spesso di fronte a un
fisici tridimensionali di studio per la pianificazione di
ostacolo da superare, con pazienti che sono fisicamente
interventi chirurgici complessi. Le nuove frontiere della
piccoli ma in rapida crescita e che necessitano spesso
stampa 3D si applicano anche alla stampa di tessuto
di soluzioni fatte su misura. Frequentemente trascurati
funzionale e persino di organi.
dalle aziende produttrici di dispositivi medici, i bisogni
sostituzioni dentali. Inoltre, i modelli tridimensionali
stanno diventando sempre più comuni non solo per
Questi successi e il livello crescente di interesse da
dei bambini rappresentano un mercato non facilmente
parte degli operatori sanitari hanno portato tanti ospedali
servito da tecniche di produzione di massa. Si può quindi
a creare laboratori propri di stampa 3D al servizio di
immaginare che l’ospedale del futuro – e in particolare
tutti i dipartimenti in maniera trasversale. Portando la
quello pediatrico – sarà attrezzato con un servizio di
tecnologia in casa, questa comporta una riduzione dei
stampa 3D, un key enabling technology riconosciuto
costi e dei tempi rispetto ai metodi di outsourcing, e
a livello internazionale per le sue potenzialità di
contribuisce a costruire una base di conoscenza oltre a
rivoluzionare l’assistenza sanitaria.
promuovere l’innovazione all’interno dell’ospedale.
Si può intravedere che la stampa 3D potrebbe sia
migliorare la qualità della cura tramite una maggiore
individualizzazione, sia abbassare i costi associati.
Nonostante sia ancora agli albori, la tecnologia 3D
nonché le tecnologie collegate, come la scannerizzazione
3D e lo sviluppo di materiali innovativi, ha già trovato
molte applicazioni nel campo sanitario, con nuove attività
che emergono con sempre maggiore frequenza, per
esempio nella preparazione di strutture personalizzate
esterne e interne al corpo come protesi articolari,
Un esempio di eccellenza nel campo pediatrico si
trova a Boston Children’s Hospital, dove il Dipartimento
SimPeds 3D Printing unisce stampanti allo stato dell’arte
con competenze radiologiche e ingegneristiche per
fornire un servizio per la ricerca, la pianificazione preoperatoria e lo sviluppo di nuovi dispositivi medici,
tutto in un unico posto, a pochi passi dalle idee e dalle
necessità degli operatori.
La stampa 3D è anche entrata nella pratica clinica del
Meyer con il laboratorio congiunto “T3DDY”, istituito
a ottobre con il Dipartimento di Ingegneria Industriale
dell’Università di Firenze. Il laboratorio è al servizio della
Kathleen McGreevy
Ufficio Relazioni Internazionali, AOU Meyer
[email protected]
28
We people | 3 - 2016
ricerca, dell’innovazione degli operatori e dei pazienti
del Meyer e ha gli obiettivi di promuovere, sostenere
e coadiuvare l’applicazione della stampa 3D al mondo
pediatrico e di fornire uno snodo fondamentale per
gestione della propria salute. In questo senso Meyer sta
recepire le necessità e le esigenze dagli operatori.
sviluppando anche un impiego educativo e ludico della
Nel periodo di lavoro collaborativo che ha gettato le
stampa 3D grazie al carrello della “maker therapy”.
basi per la costituzione di T3DDY si sono attivati diversi
Ispirandosi a progetti analoghi promossi da altri ospedali
progetti pilota scaturiti dalla pratica clinica che utilizzano
pediatrici al livello internazionale, quest’azione unisce la
la stampa 3D per rispondere a esigenze nate dal letto
scienza, l’arte e il gioco per stimolare i pazienti, ispirare
del paziente, come la realizzazione di “gessi” davvero su
la prossima generazione di scienziati e inventori, e fornire
misura degli arti, creati con materiali più leggeri, lavabili
uno spazio creativo di divertimento e distrazione dalla
e traspiranti, lo sviluppo di nuovi dispositivi medici per
permanenza in ospedale.
il trattamento del petto escavato, e la ricostruzione di
Pari all’enorme potenziale della stampa 3D, ci sono
parti anatomiche fondamentali per la pianificazione e
anche sfide significative per la sua adozione su larga
l’esecuzione di interventi complessi nella neurochirurgia.
scala: la necessità di abbassare i costi e i tempi di
In aggiunta a queste attività caratterizzate
produzione, la standardizzazione di flussi di lavoro per
dall’innovazione clinica e formativa, la stampa 3D si
la produzione di oggetti customizzati, la mancanza di
presta inoltre ad altri tipi di interventi nell’ospedale in
dimostrazioni robuste di efficacia, le difficoltà tecniche,
quanto è una tecnologia con un forte impatto visivo
e il know-how necessario per introdurre una nuova
che riesce a stimolare la “fantasia” del pubblico in
tecnologia dirompente nel flusso di lavoro clinico
generale, e dei bambini in particolare. Questo permette
esistente. Sfide però che vale la pena affrontare, per
di suscitare interesse nella scienza e nella tecnologia,
andare verso un futuro nel quale approcci individualizzati
di comunicare le attività di ricerca e innovazione in cui
possono passare da azioni isolate e non-convenzionali a
l’ospedale è coinvolto, e di favorire la comunicazione
una parte standard delle cure pediatriche, nell’ottica di
con le famiglie per trasmettere consapevolezza nella
una medicina realmente centrata sul paziente.
We people | 3 - 2016
29
Vaccini: le risposte alle domande dei pediatri
Quali e quanti Vaccini
possiamo somministrare contemporaneamente?
C
hiamiamo vaccini combinati
quelli che si trovano insieme
nella stessa siringa (ad
es. difterite + tetano + pertosse).
anticorpi contro tutti i 250 antigeni
Book, sul fatto che il sistema
dello SBEGA, che il nostro sistema
immunitario è in grado di rispondere
immunitario ha certamente prodotto.
perfettamente anche a più vaccini
Questo significa che i pochi
somministrati simultaneamente.
Chiamiamo invece vaccini associati
antigeni contenuti in un vaccino
Quello che dobbiamo guardare
quelli che, pur essendo in siringhe
sono un piccolissimo sforzo per il
nella scheda tecnica, dunque, non
o fiale diverse, possono essere
nostro sistema immunitario, che è
è l’indicazione specifica “il vaccino
somministrati nella stessa seduta.
in grado di reagire a centinaia di
X può essere somministrato nella
Ciascun vaccino è costituito
antigeni contemporaneamente.
stessa seduta con i vaccini Y, Z
da un antigene o da un numero
In alcune occasioni, come
in bambini o adulti viaggiatori,
che non ci siano divieti alla
tetano, ad esempio è costituito
ci troviamo nella necessità di
somministrazione di due particolari
da un solo antigene, l’anatossina
somministrare molti vaccini in uno
tetanica, il vaccino anti-epatite
vaccini contemporaneamente.
stretto lasso di tempo.
Infatti, se non è indicato niente di
da un solo antigene l’HBsAg, il
specifico, come dice il Pink Book
vaccino pertosse da 2 o 3 antigeni
E allora ci domandiamo “quali
(tossoide pertossico, emoagglutinina
“tutti i vaccini possono essere
vaccini posso associare?
filamentosa e in alcuni vaccini anche
cosomministrati nella stessa seduta”
Quanti ne posso fare
pertactina). In sostanza il vaccino
(www.cdc.gov/vaccines/pubs/
contemporaneamente?”
trivalente DTP contiene 6 antigeni.
Il nostro sistema immunitario è
in grado di rispondere a centinaia
di antigeni contemporaneamente.
Ogni volta che un virus o un
batterio entra nel nostro organismo,
contemporaneamente facciamo
anticorpi contro tutte le proteine di
quel virus o batterio. Lo streptococco
(SBEGA), ad esempio, ne contiene
circa 250. Usualmente per verificare
l’infezione streptococcica noi
utilizziamo la ricerca di uno o due
anticorpi (il TAS e l’antiDNAsi), ma
se volessimo potremmo ricercare
Il Center for Disease Control
(CDC) di Atlanta tramite una
fondamentale pubblicazione
dedicata all’uso di tutti i vaccini
disponibili, il Pink Book (13a
edizione, 2015, raggiungibile
gratuitamente online al sito
www.cdc.gov/vaccines/pubs/
pinkbook/index.html) afferma
che “tutti i vaccini possono
essere somministrati nella stessa
seduta vaccinale”, cioè tutti i
vaccini sono associabili, a meno
che non sia esplicitamente
indicato, in scheda tecnica,
la necessità di non associarli
Chiara Azzari
Prof. Immunologia pediatrica,
Coordinatore Scientifico AOU Meyer
[email protected]
30
ecc.”, ma dobbiamo solo assicurarci
limitato di antigeni. Il vaccino anti-
We people | 3 - 2016
con qualche specifico
vaccino. Questa indicazione
si basa, come dice il Pink
pinkbook/genrec.html).
Quando invece i vaccini non
sono stati somministrati
contemporaneamente, quanto
tempo deve intercorrere tra
la somministrazione di due
vaccini diversi?
Non esiste intervallo minimo
da rispettare quando dobbiamo
somministrare due vaccini uccisi
oppure un vaccino vivo e uno
ucciso. Significa che già il giorno
successivo, dopo 3 giorni dopo
7 o dopo 1 mese, sono tutti
intervalli accettabili e adeguati.
Dipenderà dunque soltanto
dalle necessità organizzative del
paziente, della famiglia e del
medico vaccinatore. Considerando
che, seppur raramente alcuni
vaccini uccisi possono dare febbre
e che questa si manifesta entro
48 ore dalla somministrazione,
può essere utile distanziare due
vaccini di almeno 48 ore, perché
sia superato il periodo in cui può
manifestarsi la febbre. Questo
è solo un suggerimento e non
è una prescrizione e in casi di
necessità la seconda vaccinazione
può essere fatta anche il giorno
successivo.
Quando invece è stato
somministrato un vaccino vivo
(ad es. morbillo-parotite-rosolia)
dobbiamo attendere 4 settimane
prima della somministrazione
di un secondo vaccino vivo (ad
es. varicella). C’è un‘eccezione,
il vaccino per la febbre gialla,
che può essere somministrato
in qualunque intervallo dopo un
precedente vaccino vivo (www.
cdc.gov/vaccines/pubs/pinkbook/
genrec.html).
We
Wepeople
people | | 3 - 2016
31
www.retepediatrica.toscana.it