PROFESSIONALdialogue

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Nr. 2/2007–1/2008
Dialogo tra specialisti
L’ambiente microbico del cavo orale e suo significato
per la salute orale e generale
Qualità della vita in relazione alla salute del cavo orale (MLQ)
nei bambini e nei giovani
Analisi al microscopio elettronico della formazione
di depositi di fluoruro di calcio (CaF2) sulla superficie dentale
Colophon/Contenuto
Editore:
(responsabile ai sensi del diritto
di stampa)
GABA Vebas s.r.l.
Via Giorgione 59/63
00147 Roma
Direttore Marketing: Claudia Lutz
GABA International AG
Emil-Frey-Strasse 100
4142 Münchenstein · Svizzera
Dipartmento Affari Scientifici
Dr. Christiane Spiegelhalder
PR & Communication: Dr. Stefan Hartwig
Grafica:
eye-con Medienagentur
50374 Erftstadt · Germania
Le opinioni degli autori non coincidono
necessariamente con quelle dell’editore.
Sono vietate la ristampa e la pubblicazione di estratti senza la citazione delle
fonti.
Editoriale
3
Tema centrale
– L’ambiente microbico del cavo orale e suo significato
P.D. Marsh, HPA CEPR, Salisbury and Leeds Institute, U.K.
4
– Study of Health in Pomerania (SHIP)
Fattori di rischio per la parodontite e parodontite
come fattore di rischio per malattie cardiovascolari
Daniela Gätke, Prof. Dr. Thomas Kocher,
Università di Greifswald, Germania
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Profilassi individuale
– Qualità della vita in relazione alla salute del cavo orale
(MLQ) nei bambini e nei giovani
Prof. Dr. Christian Hirsch, Università di Lipzia, Germania
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Profilassi praticabile
– Analisi al microscopio elettronico della formazione di
depositi di fluoruro di calcio (CaF2) sulla superficie dentale
Dr. Matthias Petzold, Fraunhofer-Institut
für Werkstoffmechanik, Halle (Saale), Germania
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Sfondo
– Dentifrici
Prof. Dr. Fridus (G.A.) van der Weijden, Amsterdam,
Paesi Bassi
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– Carie radicolare e strategie per un trattamento di successo
Prof. Dr. Lars G. Petersson, Halmstad Hospital, Svezia
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– Remineralizzazione delle lesioni cariose primarie delle radici
utilizzando un collutorio a base di fluoruro amminico
Petersson LG, Hakestam U, Baigi A, Lynch E:
Am J Dent 20 (2007), 93–96
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RDA Workshop
– Abrasione relativa della dentina (RDA) ad opera dei dentifrici
Prof. Dr. Thomas Imfeld, Università di Zurigo, Svizzera
Formazione di CaF2 sulla superficie di una
lesione demineralizzata dopo la fluorizzazione
con una soluzione di fluoruro amminico
(1.000 ppm Olaflur, 1 ora, pH 4,5, REM)
Dr. Petzold
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Linee Guida Nazionali Italiane
– Linee Guida Nazionali Italiane per la prevenzione
della carie in bambini da 0 a 12 anni
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Informazioni sui prodotti
– elmex Bimbi e elmex Junior – dentifrici dieci e lade
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Editoriale
Cari Colleghe e Colleghi
Oggigiorno è sempre più evidente il bisogno e la
necessità di una conoscenza medica multidisciplinare.
In particolare leggendo i temi centrali di questa
rivista ci accorgeremo come alcune nozioni a lungo
condivise vengano messe in discussione: avrete modo
di “vedere” il cavo orale dalla prospettiva dei microrganismi e di rivisitare il ruolo della saliva. I fatti descritti
in queste pagine saranno sicuramente poi fonte di ulteriori approfondimenti e ricerche, permettendo così di
affinare ancor più le nostre conoscenze.
Da una prospettiva diversa, un vasto studio epidemiologico insegue l’obiettivo di riassumere e discutere
quei fattori determinanti la patologie orale e le patologie sistemiche. I primi dati lasciano intravvedere interazioni biologiche che possono essere meglio interpretate se consideriamo l’intero organismo umano. Il
contributo seguente si occupa invece della qualità della
vita: anche in questo caso troviamo nuovi stimoli per
sostanziare ogni giorno i dati oggettivi con le situazioni
psicologiche dei pazienti in modo da formulare una
strategia curativa comprensiva anche delle variabili
“soft” del paziente. Con questi strumenti si lasciano
probabilmente sviluppare terapie ed interventi più
accettabili e comprensivi anche per i non addetti ai
lavori.
Con suggestive immagini al microscopio elettronico
è possibile poi vedere l’accumulo sulla superficie dentale di precipitati di fluoruro di calcio (CaF2) durante le
applicazioni topiche di fluoruro. Ancor più impressionante è lo sviluppo temporale di questa riserva superficiale di fluoruro: viene così confermata e l’importanza
e l’utilità di applicazioni superficiali di fluoruro.
Anche l’ultimo tema si collega a questo ragionamento. Tutti i dati demografici indicano un invecchiamento della popolazione: la maggior parte
degli approcci preventivi assicura alle persone più
anziane un maggior numero di denti nel cavo orale
rispetto a prima. Questo fatto è sicuramente soddisfacente ma legato ad un maggior rischio: questa nuova
situazione richiede un cambiamento sia nella diagnostica (tralasciare per esempio sondaggi invadenti ed
aggressivi per evitare danni iatrogeni) che nel trattamento di questi pazienti (si consiglia per esempio prudenza nella terapia preventiva iniziale).
Tutte queste informazioni, come altre ancora, si
integrano nel concetto moderno di medicina multidisciplinare e quindi dovrebbere poi fluire nel piano di trattamento. Dobbiamo considerare che quasi nessun
medico visita i propri pazienti con la regolarità dell’odontoiatra: questo aspetto da solo sottolinea la grossa
responsibilità di questa figura professionale nella
gestione della salute del paziente. Questo implica una
grande flessibilità e capacità di adattamento dello
specialista a nuovi approcci preventivi e terapeutici. In
questo senso PROFESSIONALdialogue intende supportare tutti voi ad affrontare le sfide future con maggior serenità.
Charly Ponti
Resp. Aff. Sc.
GABA Vebas s.r.l.
Via Giorgione 59/63
00147 Roma
Da considerare è anche l’articolo di sfondo proposto sui dentifrici: in particolare viene messo in evidenza il bisogno di evolvere dal pensiero tradizionale
che lega il dentifricio ad un mero compito meccanico di
pulizia ad una connotazione di pasta curativa con un
orientamento più biologico. L’obiettivo di dentifricio e
spazzolino fino ai nostri giorni era prevalentemente
quello di rimozione del deposito batterico. Già la lettura del primo articolo indica tuttavia come questo
obiettivo non sia realistico: non ci resta che vedere cosa
ci proporranno i laboratori accademici e di ricerca e
sviluppo delle aziende in futuro.
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Tema centrale
L’ambiente microbico del cavo orale e suo significato
P.D. Marsh, HPA CEPR, Salisbury and Leeds Institute, U.K.
Il corpo umano è costituito da circa 1014 cellule, di
cui le cellule mammifere rappresentano solo il 10%. Si
tratta prevalentemente di microrganismi appartenenti
alla microflora residente dell’organismo ospite, riscontrabili su tutte le superfici corporee che vengono a contatto con l’ambiente circostante. La microflora residente è un fenomeno naturale e contribuisce al normale
sviluppo dei processi fisiologici e dei meccanismi di
difesa ad azione antimicrobica dell’ospite. A seconda
della localizzazione (p. es. pelle, cavo orale, tratto
gastrointestinale) e delle caratteristiche fisiche e biologiche dell'organo, i germi prevalenti sono diversi;
questo dimostra l’esistenza di una correlazione diretta
tra ambiente e composizione della microflora. Solo
tenendo in considerazione questa correlazione è possibile comprendere l’importanza della microflora del
cavo orale per la salute o la malattia.
Una volta insediata, la microflora residente comprende i germi più diversi; è composta da un ampio
spettro di batteri grampositivi e gramnegativi, lieviti
e altri tipi di microrganismi. Il più ampio spettro di
microrganismi si trova nei biofilm presenti sulla superficie dentale (placca dentaria) (Aas et al. 2005).
Immagine di un biofilm della placca
dentaria ripresa al
microscopio elettronico a scansione.
È riconoscibile la
molteplicità morfologica dei microorganismi nella
placca dentaria.
Il cavo orale come biotopo
microbico
Il cavo orale costituisce un habitat ideale per i
microrganismi. Le superfici mucose sono continuamente bagnate dalla saliva e i valori del pH vengono così
mantenuti costantemente vicini alla neutralità. Inoltre
la saliva contiene proteine e glicoproteine che fungono
da nutrimento per la microflora residente. Il microambiente del cavo orale, però, può anche risultare sfavorevole ai microrganismi. La saliva contiene infatti varie
sostanze ad azione antimicrobica (lisozima, lactoferrina, peptidi prodotti dal sistema immunitario, sialoperossidasi ecc.). Quindi solo una parte dei microbi che
raggiungono il cavo orale è in grado di stabilirsi in
questo ambiente. La desquamazione provvede a mantenere una carica microbica ridotta sulle superfici
mucose, mentre la superficie straordinariamente dura e
compatta dei denti rappresenta un terreno ideale per
l’insediamento dei batteri e l’accumulo dei loro prodotti. Questo vale soprattutto per i punti in cui il flusso
salivare non è costante e dove i batteri riescono a
sottrarsi ai meccanismi di difesa dell’ospite.
La microflora residente del
cavo orale
La colonizzazione del cavo orale da parte dei microbi ha inizio subito dopo la nascita. Determinati ceppi
batterici (soprattutto streptococchi) sono già rilevabili
nel cavo orale dei neonati di poche ore. Con il tempo
la microflora sviluppa una composizione sempre più
complessa, soprattutto dopo l’eruzione dei denti.
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Lo sviluppo di questi biofilm segue un modello particolare. Determinate molecole (dette adesine) presenti sui microrganismi che si insediano per primi, si legano a recettori specifici presenti sulle superfici dentali
coperte di saliva; i batteri più attivi si legano a questi
primi colonizzatori, modificano l'ambiente locale attraverso il proprio metabolismo (rendendolo, per esempio, più anaerobico) e producono polimeri extracellulari (matrice della placca) che rafforzano l’adesione del
biofilm. L’organizzazione di questi biofilm avviene in
base a parametri spaziali e funzionali e le condizioni
presenti nel biofilm inducono nuovi modelli di espressione genica dei batteri. Un’importante conseguenza
di questo fenomeno è una ridotta sensibilità nei confronti di agenti ad azione antimicrobica che può compromettere il risultato del trattamento (Marsh 2005).
I vari spettri di microrganismi presenti in questi biofilm
agiscono da legame tra i microrganismi con numerose
interazioni:
W interazioni relative all'offerta alimentare – catene
alimentari; cooperazione per la degradazione di
macromolecole complesse dell’ospite,
W attività di segnalazione intercellulare – coordina
l’espressione genica,
W trasferimento di geni – trasferimento di resistenza
agli antibiotici e
W antagonismi – produzione di inibitori che rafforzano
la capacità di repressione competitiva e/o di eliminazione di microbi indesiderati.
Tema centrale
Le superfici mucose (come quelle delle guance, del
palato e della lingua) sono caratterizzate da un habitat
particolare, diverso da quello presente sui denti (per
esempio nei solchi dentari o nel solco gengivale). La
possibilità di alcuni organismi di insediarsi in un determinato organo, di colonizzarlo e diventare dominanti
oppure l’impossibilità di proliferare o la capacità di
resistere solo in numero esiguo (Aas et al. 2005) sono
determinate dalle caratteristiche biologiche di quel
dato organo. Nei solchi dentari si trovano ceppi batterici in numero relativamente ridotto; sono predominanti
gli streptococchi, mentre il numero di microrganismi
anaerobici o gramnegativi è esiguo.
Il solco gengivale, invece, presenta una microflora
più diversificata, comprendente anche molti microrganismi anaerobici gramnegativi, nonché specie proteolitiche. In passato la microflora orale veniva classificata
per mezzo delle tecniche di coltura tradizionali. Più
recentemente sono state introdotte procedure di biologia molecolare. Questo ha rivoluzionato le nostre idee
sulla diversità della microflora orale: sono stati identificati già più di 700 diversi ceppi batterici. di cui circa il
50% non sono attualmente coltivabili in laboratorio
(Aas et al. 2005).
Stabilità della microflora orale
Una volta stabilitasi in una data sede, la microflora
residente rimane relativamente stabile a condizione che
l'ambiente non si modifichi sensibilmente. Per esempio, determinati batteri si insediano nel cavo orale solo
dopo l’eruzione dei denti. Inoltre, nei pazienti che assumono antibiotici ad ampio spettro, lo spettro dei batteri presenti può essere ridotto. Questa stabilità, definita
omeostasi microbica, non è dovuta a un’indifferenza
metabolica della microflora orale, bensì è espressione
di uno stato caratterizzato da elevato dinamismo, nel
quale le percentuali relative delle singole specie si trovano in uno stato di equilibrio dovuto a numerose interazioni sia sinergiche, sia antagoniste.
La microflora residente del cavo orale produce
numerosi effetti positivi per l'ospite, perché:
W favorisce il normale sviluppo della struttura e della
funzione cellulare dell’ospite,
W supporta il normale sviluppo del sistema immunitario e attenua le reazioni immunitarie dannose,
W favorisce l’espulsione di microrganismi esogeni (e
spesso patogeni). Questo processo (resistenza alla
colonizzazione) si basa sul fatto che la microflora
residente da un lato risulta superiore nell’approvvigionamento del cibo e nell’adesione ai recettori
orali e dall'altro produce inibitori contro i microrganismi esogeni.
La microflora orale durante
la malattia
Talvolta l'omeostasi microbica risulta compromessa
e si verifica una malattia. Sono numerosi i fattori che
possono contribuire a questo fenomeno, ma in genere
si tratta di una reazione a un cambiamento sostanziale
relativo a uno dei determinanti chiave ecologici, per
esempio il consumo più frequente di alimenti contenenti zucchero, la riduzione del flusso salivare o l'indebolimento delle difese immunitarie.
Carie dentaria
Causa della carie è l’acido prodotto durante la fermentazione microbica degli zuccheri contenuti negli alimenti. Studi estensivi, durati più decenni, su abitudini
alimentari diverse di gruppi di età diversi, testimoniano
un aumento della percentuale di batteri acidificanti (acidogeni) e acido tolleranti (acidurici) nei biofilm della
placca nei punti colpiti dalla carie. I batteri più diffusi
con queste proprietà sono gli streptococchi mutans
(Streptococcus mutans, S. sobrinus) e i lactobacilli; tuttavia l’interazione tra questi microrganismi e la carie
non è assoluta né diagnosticamente significativa (Marsh
& Nyvad 2007).
I batteri sopracitati non sono rilevabili in tutte le
lesioni cariose – questo fa presupporre che alla patologia concorrano anche altri batteri con caratteristiche
simili –, mentre, al contrario, i batteri sopracitati sono
rilevabili anche in siti in cui non sono osservabili segni
di demineralizzazione.
Malattie parodontali
La definizione “malattie parodontali” è un concetto
che comprende diverse patologie a carico del parodonto. Lungo il margine gengivale si forma un quantità di
placca maggiore di quanto sia compatibile con uno
stato di salute e il numero dei batteri anaerobici obbligati, proteolitici e spesso gramnegativi aumenta
(Socransky & Haffajee 2005). L’ospite reagisce a questo
danno di origine microbica con una reazione infiammatoria e un flusso aumentato di fluido sulculare (fluido
gengivale crevicolare – GCF), per stimolare anticorpi,
complemento e fagociti.
Se la carica microbica non è tenuta sotto controllo, i
legami tra i microbi subgengivali possono ostacolare le
reazioni di difesa dell’ospite producendo citotossine,
mediatori dell'infiammazione e proteasi che degradano
le proteine di controllo dell’ospite (Curtis et al. 2005).
Questo produce una reazione infiammatoria sproporzionatamente forte e nociva, con la conseguenza di un
cosiddetto “effetto bystander” sui tessuti dell’ospite.
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Tema centrale
Recentemente è stata avanzata un’ipotesi ecologica, che dovrebbe chiarire il rapporto tra composizione
della placca e carie o patologie del parodonto (Marsh,
2003). In sintesi questa ipotesi sostiene che una pesante alterazione delle condizioni dell’habitat influisce sulla
capacità di affermazione competitiva dei batteri della
placca. Aumenta così il numero dei microrganismi che
si sono adattati meglio alle condizioni modificate.
Un principio chiave di questa ipotesi è che la patologia possa essere trattata non solo migliorando l’igiene orale o combattendo i presunti microrganismi patogeni, ma anche riducendo la pressione alla selezione
determinata dall’ambiente, che favorisce i microrganismi patogeni. In caso di carie, è possibile ridurre il pericolo rappresentato da valori bassi del pH, per esempio
preferendo spuntini che non contengano dolcificanti
fermentabili, utilizzando prodotti fluorati per ridurre la proMECCANISMI DELL‘OMEOSTASI
duzione di acidi e favorire la
rimineralizzazione e stimolando
la secrezione salivare per mezzo di gomme da masticare
MALATTIE
CARIE
senza zucchero. Al tempo stesStabilità
DEL PARODONTO
Microrganismi
so è possibile ridurre il grado di
del legame
Anaerobici gramnegativi:
acidogeni/acidurici:
tra i
anaerobismo utilizzando sosW spirocheti
streptococchi mutans
microrganismi
tanze ossidanti o ridurre il flusW porfiromonas gingivalis
lactobacilli
nella placca
so del fluido solcolare tramite
W tannerella forsythia
antinfiammatori, contrastando
W aggregatibacter
SALUTE
così la crescita degli agenti
W actinomycetemcomitans
patogeni parodontali (Marsh
2003).
consumo di zucchero/
più frequente pH basso
debole flusso salivare
infiammazione/
aumento del flusso GCF
immunosoppressione
ALTERAZIONE DELL‘EQUILIBRIO ECOLOGICO
Variazioni ecologiche nella microflora del biofilm dentale in
caso di carie e malattie parodontali.
Un’alterazione dell’equilibrio ecologico causa una composizione disequilibrata della normale microflora della placca.
Questo favorisce la selezione di batteri con proprietà
associate a carie o malattie del parodonto.
Nel caso della carie, un più frequente consumo di
zucchero o un ridotto flusso salivare determinano un
prolungamento dei tempi con bassi valori del pH nei
biofilm della placca. Si verifica così una selezione delle
specie acidogene e aciduriche (soprattutto, ma non
esclusivamente streptococchi mutans) a spese dei batteri “sani”, che preferiscono valori del pH quasi neutrali. Ogni aumento delle popolazioni acidogene produce
un ulteriore aumento della produzione di acidi e, di
conseguenza, un maggiore rischio di demineralizzazione. In caso di patologie del parodonto, la reazione
infiammatoria all’accumulo di placca determina un flusso GCF aumentato, che trasporta nell'area dell’infiammazione non solo componenti dei meccanismi di difesa
dell’ospite, ma anche sostanze (emoglobina, transferrina) che possono essere disgregate da batteri anaerobici e proteolitici. Attraverso questi processi metabolici,
l’area diventa più anaerobica e il valore locale del pH
aumenta. Contemporaneamente si verifica una selezione dei legami complessi tra i microrganismi, rilevabili
nei settori interessati dall’infiammazione.
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Salute parodontale e generale
Sono sempre più numerose le prove sull’esistenza
di una correlazione tra salute orale e salute generale.
Questo riguarda soprattutto le malattie cardiocircolatorie e respiratorie, il diabete mellito e il rischio di parti
prematuri o della nascita di un neonato sottopeso.
L’ipotesi di una simile correlazione si basa sulla seguente teoria:
W Molti dei batteri che colonizzano il cavo orale sono
agenti patogeni opportunisti, ovvero possono
diventare patogeni quando conquistano l’accesso a
regioni del corpo che normalmente sono loro
precluse oppure quando le difese dell'organismo
ospite sono indebolite.
W In caso di patologie del parodonto, i biofilm subgengivali contengono numerosi ceppi gramnegativi
che (a) presentano sostanze infiammatorie (p. es.
lipopolisaccaridi) sulla superficie cellulare e (b)
secernono prodotti del metabolismo tossici, che
inducono la produzione di prostaglandine e citochine proinfiammatorie. L’elevata vascolarizzazione del
parodonto fa sì che questi mediatori dell’infiammazione possano esercitare un influsso negativo anche
in punti del corpo molto lontani.
Tema centrale
Durante una batteriemia temporanea i microrganismi del cavo orale possono entrare nel circolo sanguigno e provocare malattie sistemiche. Il rapporto tra batteri orali (soprattutto streptococchi) ed endocardite
infettiva è incontestabile. Esistono tuttavia anche risultati di ricerche che dimostrano come i batteri parodontali rappresentino un ulteriore fattore di rischio per
malattie cardiovascolari (Demmer & Desvarieux 2006).
Mediante un procedimento di biologia molecolare è
stato possibile dimostrare anche la presenza del DNA
di batteri orali gramnegativi in placche ateromatose.
Le malattie parodontali sono legate a un lieve
aumento del rischio di parto prematuro o della nascita
di un neonato sottopeso; quest’ultima condizione può
essere causata direttamente dal parto prematuro o da
una rottura precoce delle membrane (Vergnes & Sixou
2007). Nelle madri di neonati prematuri sottopeso sono
stati riscontrati livelli aumentati di prostaglandine nel
fluido solcolare.
Nei pazienti vulnerabili, i microrganismi che accompagnano le malattie del parodonto spesso possono
causare anche polmonite da aspirazione; in polmoni
infetti sono stati infatti isolati batteri anaerobici derivanti dalle tasche gengivali del parodonto (Mojon 2002).
In questo importante settore clinico sono necessari
studi più vasti e ben controllati su diversi gruppi di pazienti omogenei al loro interno, mentre le analisi statistiche devono essere sufficientemente adattate per ulteriori fattori di disturbo risultanti dallo stile di vita (fumo,
consumo di alcolici, livello di istruzione della madre
ecc.). Sono altrettanto necessari studi prospettici trasversali per stabilire se queste patologie siano riconducibili a una malattia del parodonto.
I risultati degli studi clinici in cui sono stati esaminati gli effetti di un trattamento parodontale sullo sviluppo successivo delle malattie sistemiche, dovrebbero
essere di importanza decisiva per confermare gli effetti
delle malattie del cavo orale sulla salute generale.
Indirizzo per corrispondenza:
P.D. Marsh
HPA CEPR, Salisbury and Leeds Dental Institute, U.K.
Tel: +44 (0)1980 612287
FAX: +44 (0)1980 612622
[email protected]
Study of Health in
Pomerania (SHIP) –
uno studio sulla sanità
nella Germania orientale
Fattori di rischio per la parodontite
e parodontite come fattore di rischio
per malattie cardiovascolari
Daniela Gätke, Prof. Dr. Thomas Kocher,
Università di Greifswald, Germania
L’epidemiologia si occupa delle cause e delle conseguenze, nonché della diffusione, di condizioni ed
eventi nelle popolazioni collegati allo stato di salute.
Vengono analizzati fattori che contribuiscono alla salute
e alla malattia. Molti studi epidemiologici sono focalizzati su malattie specifiche e sui loro fattori di rischio:
con particolare frequenza sono state studiate le malattie cardiovascolari in medicina generale e le carie coronali in odontoiatria. Raramente, tuttavia, lo stato di salute di un individuo è determinato da una sola malattia
e pochissime patologie sono riconducibili a un’unica
causa. Nella maggior parte dei casi un insieme di fattori influisce in modo complesso su molte patologie.
L’epidemiologia cerca di identificare nuovi fattori di
rischio o fattori protettivi, per utilizzarli come fattori di
prognosi in un punteggio del rischio o come nuovo
punto di partenza poi per gli interventi terapeutici.
Lo “Study of Health in Pomerania” (SHIP) è uno studio della popolazione condotto nella regione della
Pomerania Anteriore (Vorpommern). Un campione rappresentativo di soggetti è stato selezionato tramite gli
uffici anagrafe e invitato a sottoporsi a una visita. Sono
stati esaminati 4310 soggetti di entrambi i sessi nella
fascia d’età compresa tra 20 e 79 anni (percentuale di
partecipazione del 68,8%). La raccolta di dati baseline è
avvenuta dal 1997 al 2001 (SHIP-0). Un follow-up di
5 anni è stato effettuato dal 2002 al 2006 (SHIP-1 con
l’esame di 3300 soggetti. Un follow-up di 10 anni è
previsto a partire dal 2008 (SHIP-2). I dati ottenuti dal
SHIP-0, sotto forma di studio trasversale, sono da considerare come una “fotografia” temporale, inoltre le
correlazioni causali tra fattori di rischio e malattia che
ne scaturiscono sono deboli e servono alla formulazione di ipotesi. Solo attraverso la valutazione del record
di dati longitudinale è possibile verificare i fattori di
rischio causali.
SHIP persegue l'obiettivo di studiare salute e malattia nella loro complessità, ovvero la prevalenza e incidenza di malattie frequenti e rilevanti tra la popolazione
e i loro fattori di rischio (Hensel et al. 2003). Per sviluppare modelli di rischio sono stati raccolti numerosi dati
sull’ambiente familiare e professionale, sulle relazioni
sociali e le malattie croniche, sull’alimentazione, sull’abuso di tabacco e di alcol e sulla richiesta di prestazioni
mediche.
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Tema centrale
La visita odontoiatrica comprende la valutazione dei
denti, di eventuali protesi, del parodonto, della mucosa
orale e della disfunzione del sistema craniomandibolare. Nell’ambito dell’esame medico è stata misurata
la pressione arteriosa, sono stati effettuati un elettrocardiogramma e un ecocardiogramma; sono state inoltre effettuate ecografie della carotide, della tiroide e
del fegato, come pure uno screening neurologico e la
conservazione di DNA, siero e urine.
Fattori di rischio per la parodontite
Le malattie parodontali sono malattie con una ricorrenza “continua” e non “categoriale”. I loro sintomi possono variare da alterazioni subcliniche (sanguinamento al
sondaggio) alla perdita di elementi dentari. Questo spiega il problema della definizione, e cioè se è sufficiente
un’area del parodonto malata per classificare il soggetto
esaminato come affetto da malattia parodontale e quale
valore soglia possa essere superato. Se un soggetto con
una superficie affetta da parodontite viene considerato
malato, questa considerazione porta a una sopravalutazione della prevalenza. Attualmente non esiste alcuna
definizione di prevalenza generalmente accettata. Di
conseguenza i dati relativi alla prevalenza delle malattia
parodontale sono accompagnati da un punto di domanda e le prevalenze riportate in studi diversi sono solo
limitatamente paragonabili.
L’osservazione che le malattie parodontali sono distribuite in modo molto disomogeneo tra la popolazione, ha motivato la ricerca dei fattori di rischio (Kocher et
al. 2005). Per la loro valutazione viene spesso citato
come indice l’odds ratio (OR) come indicatore. L’odds
ratio indica quanto maggiore sia il rischio che la malattia insorga in soggetti con fattore di rischio rispetto a
soggetti senza fattore di rischio. Come fattori di rischio
per la parodontite abbiamo esaminato: fattori sociodemografici (età, sesso, reddito, istruzione), fattori medici
(malattie sistemiche, terapie farmacologiche), fattori
comportamentali (visite dentistiche di controllo regolari, fumo) e fattori orali (presenza di placca e tartaro
sopragengivale).
I seguenti fattori di rischio sono stati giudicati significativi: sesso maschile, basso livello di istruzione (OR
2,3), presenza di placca (OR 2,3) e tartaro sopragengivale (OR 2,8). Il fumo è risultato essere il fattore di
rischio con l'influenza maggiore: quanto più il soggetto
fuma, tanto maggiore è il rischio di perdita dell'attacco
(> = 20 sigarette, OR 6,8). Anche gli ex fumatori hanno
un rischio aumentato di contrarre la parodontite rispetto ai non fumatori (OR 1,54). L'associazione del genotipo dell’interleuchina e il fumo aumenta ulteriormente
la probabilità di contrarre una malattia parodontale (OR
4,0) (Meisel et al. 2004). Dati non ancora pubblicati
indicano che i soggetti sovrappeso hanno un rischio
maggiore di contrarre la parodontite rispetto ai soggetti di peso normale. I soggetti esaminati affetti da grave
malattia parodontale hanno un rischio inferiore di circa
il 50% di contrarre allergie (Friedrich et al. 2006).
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2/2007–1/2008
Sulla base dei risultati prospettici dei prossimi anni
vogliamo sviluppare un modello predittivo per le malattie parodontali e la perdita di elementi dentari che
tenga in considerazione anche il background genetico.
Sfortunatamente nello studio SHIP-0 non sono stati prelevati campioni microbiologici.
Parodontite come fattore di rischio
per le malattie cardiovascolari
La parodontite è una delle malattie infettive di origine batterica più diffuse al mondo, caratterizzata da uno
stretto contatto tra batteri e microcircolazione nella
tasca parodontale e di conseguenza da una batteriemia
con diversi effetti sistemici. Processi arteriosclerotici
subclinici possono essere evidenziati per mezzo di ecografia. Lo spessore parietale dell'arteria carotide viene
utilizzato come misura dell'entità dell'arteriosclerosi
subclinica. Lo spessore dell’intima media dell’arteria
carotide è correlato a possibili eventi cardiovascolari o
cerebrovascolari. Poiché nella nostra popolazione, la
perdita di elementi dentari è strettamente correlata alle
malattie parodontali, abbiamo esaminato anche la perdita di elementi dentari come punto finale della parodontite. Nello studio SHIP abbiamo potuto dimostrare
che i soggetti con parodontite di gravità crescente o
perdita degli elementi dentari presentavano uno spessore maggiore dell’intima media o una maggiore prevalenza di placche arteriose. Tra i soggetti con mancanza
di 0–9 denti, il 46% presentava una placca arteriosa
nella carotide, se i denti mancanti erano più di 10 la prevalenza raggiungeva il 60%. Sorprendentemente queste
correlazioni sono state osservate solo in soggetti di
sesso maschile di età compresa tra 45 e 60 anni
(Desvarieux 2004). Questa osservazione è in linea con i
risultati ottenuti da altri gruppi di lavoro.
L’osservazione che le malattie parodontali abbiano
effetti sistemici più marcati sugli uomini e più ridotti sulle
donne è stata confermata anche da un’analisi condotta
sulla correlazione tra perdita di elementi dentari e ipertensione. La pressione arteriosa sistolica media negli
uomini con 0–6 denti risultava pari a 149,6 mmHg rispetto a 142,6 mmHg in soggetti con 27–28 denti. I soggetti
con pochi denti risultavano ipertesi e assumevano farmaci antipertensivi. Nelle donne invece non è stata osservata alcuna correlazione (Volzke et al. 2006).
I dati disponibili aiutano a chiarire il rapporto tra perdita di elementi dentari e mortalità. Qualora tale osservazione dovesse rafforzarsi sia nel nostro record di dati
longitudinale, sia in altri record di dati, sarebbe possibile
limitare ulteriormente il gruppo di pazienti per un futuro
studio terapeutico e ridurre il più possibile i loro rischio
di arteriosclerosi mediante un trattamento parodontale.
Prof. Dr. Thomas Kocher
Ernst-Moritz-Arndt-Universität Greifswald
Zentrum ZMK – Abt. Parodontologie
Rotgerberstraße 8 · D-17487 Greifswald
Tel.: +49 (0)3834-867172 · Fax: +49 (0)3834-867171
E-mail: [email protected]
Qualità della vita in relazione alla salute del cavo orale
nei bambini e nei giovani
(MLQ*)
Aspetti della ricerca odontoiatrica rilevanti per la professione
Prof. Dr. Christian Hirsch, Università di Lipzia, Germania
Il concetto MLQ
Quasi ogni visita medico-odontoiatrica con pazienti
di qualsiasi età comincia direttamente o indirettamente
con la domanda „Come stai/sta oggi (riferito ai denti e
al cavo orale)?“ In questo modo, ogni giorno in ambulatorio si anticipa ciò che l'odontoiatria cerca oggi
di standardizzare, ovvero si considerano gli aspetti fisici
e psicosociali delle malattie orali dal punto di vista
dell’interessato. Perché questa prospettiva è così importante?
Normalmente il lavoro giornaliero degli odontoiatri
è quello di diagnosticare gli stati di malattia orale come
base per la pianificazione del trattamento e della terapia. L’indice di carie (reperto 01) descrive il numero di
denti trattati e ancora da trattare a causa della carie, le
misurazioni delle tasche parodontali servono alla
valutazione della gravità di una malattia parodontale,
gli indici di placca o le misurazioni del sanguinamento
gengivale sono alla base della profilassi individuale.
Tutti questi indicatori descrivono senz’altro lo stato
oggettivabile di un singolo reperto nel sistema masticatorio, ma presentano lo svantaggio di dire poco sulle
funzioni del sistema masticatorio o del paziente nella
sua globalità, per di più non caratterizzano lo stato soggettivo del benessere percepito dal paziente. Secondo
il modello di salute di Locker (1988), l’edentulia o la
distruzione cariosa o traumatica dei denti hanno molteplici effetti).
* Mundgesundheitsbezogene Lebensqualität
Malattia
Perdita strutturale
Malessere
psichico
Limitazione
funzionale
Compromissione
Handicap
Per esempio, in seguito a perdita strutturale possono subentrare limitazioni nella gamma degli alimenti
consumabili (necessità di evitare i cibi duri), oppure il
paziente evita di sorridere o di mangiare in presenza di
altre persone.
Un'ulteriore conseguenza è la discriminazione da
parte dell’ambiente circostante, per esempio quando il
soggetto, a scuola o al lavoro, è ostacolato da una
fonazione poco chiara o da un’estetica poco gradevole.
Simili problemi possono presentarsi in caso di disgnazie
o malformazioni (Hatch, Rugh et al. 1998, O’Brien et al.
1998).
Gravi problemi dentali in un giovane paziente; sono ovvie le
conseguenze psicosociali delle malattie orali.
Nel complesso, nella nostra società, la malattie orali
hanno un influsso diretto sulla vita dell’interessato. Con
un Indice della qualità della vita, che si riferisce alla salute del cavo orale, è possibile descrivere questi effetti
secondo un’interpretazione bio-psico-sociale della malattia.
Introduzione degli strumenti MLQ
per bambini e giovani nei paesi di
lingua tedesca
Benché le misure di prevenzione orale siano considerate particolarmente importanti ed efficaci, l'introduzione degli indicatori di salute psicosociali per bambini
e giovani, finora in Germania non è avvenuta. Questo
fatto stupisce, dal momento che i problemi orali in età
pediatrica e durante la pubertà sono molteplici e non si
limitano affatto a danni provocati dalla carie, che in
Germania tra l'altro colpisce circa la metà dei dodicenni
(Micheelis & Schiffner 2006):
W Circa un terzo dei soggetti rientranti in questa fascia
d’età presenta anche malposizionamenti dei denti
e dei mascellari che necessitano di trattamento
(Micheelis & Bauch 1991).
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90
W In circa un terzo dei bambini e dei giovani, inoltre, si
osservano danni dentali non cariosi dovuti ad attività parafunzionali nel sistema masticatorio come il
bruxismo (Hirsch, John et al. 2004).
È stato inoltre dimostrato che anche la famiglia è
penalizzata dalle malattie orali dei figli (Locker, Jokovic
et al. 2002).
Per poter valutare i complessi effetti delle malattie
orali su bambini e giovani, è attualmente in corso un
progetto di ricerca nel reparto pediatrico della clinica
odontoiatrica di Lipsia (finanziato da GABA International) per testare uno strumento MLQ adattato dai
paesi di lingua inglese (CPQ – Child Perception
Questionnaire; Jokovic, Locker et al. 2002) per bambini
e giovani – inizialmente per la fascia d’età da 10 a 15
anni. Il test prevede il confronto di parametri clinici di
una pluralità di pazienti con i parametri MLQ per
dimostrare l'attendibilità dello strumento che, nella
sua forma completa, prevede 50 domande; in futuro
sarà disponibile anche uno strumento in forma ridotta
con circa 10 domande relativo a problemi specifici.
Contemporaneamente vengono raccolti i dati della
popolazione generale per disporre di valori normali di
MLQ relativi a questa fascia d'età.
W Danni dentari provocati da incidenti colpiscono 1
bambino su 3–4 e in circa il 10% dei casi provocano
la perdita totale del dente traumatizzato (Andreasen
& Daugaard-Jensen 1991).
W Dolori cronici al viso e ai mascellari vengono riportati dal 15% (prevalenza mensile) dei bambini e dei
ragazzi (Hirsch & John 2003).
W Le anomalie congenite dei mascellari (p. es. cheilognatopalatoschisi), con un’incidenza di 2 su 1000
nati vivi, rappresentano le malformazioni in assoluto
più frequenti nell’uomo (Zieglowski & Hemprich
1999).
W Anche le malattie generiche tipiche dell’infanzia e
della pubertà, sono accompagnate da manifestazioni o effetti che interessano il sistema orofacciale
(p. es. erosioni causate da disturbi dell’alimentazione) (Bartlett 1998).
Utilizzo di strumenti MLQ
per bambini e giovani
L’importanza della bocca e del viso per lo sviluppo
psicologico e sociale in età pediatrica e nella pubertà è
indiscusso (Jokovic, Locker et al. 2005). Tuttavia finora
sono stati effettuati pochissimi studi sistematici sugli
effetti che le malattie orali citate possono avere sul
bambino o sul giovane, ovvero studi che analizzino le
modalità con cui l'uomo percepisce la propria salute
orale nella fase dello sviluppo, quali attività giornaliere
(p. es. il gioco, la scuola) ne siano limitate e come
anche la famiglia venga influenzata da queste malattie
(p. es. assenza dal lavoro dei genitori). A livello nazionale e internazionale esistono pochi studi concreti.
L’OMS stima che nel mondo
vengano persi circa 50 milioni
di ore scolastiche all’anno a
causa di problemi dentali
(Chen, Andersen et al. 1997).
Altre indagini hanno dimostrato
che bambini e giovani con
malattie orali presentano più
spesso disturbi della fonazione
e della respirazione e sono più
frequentemente assenti da
scuola (Locker, Jokovic et al.
2005).
In un attuale studio rappresentativo condotto nella Sassonia-Anhalt l’11% dei dodicenni
intervistati ha ammesso di non
sorridere a causa dell’aspetto
dei propri denti, il 9% di aver
perso ore di lezione a causa del
mal di denti e il 5% di essere
stato schernito dai compagni di
scuola a causa dei problemi ai
denti (Brauner 2005).
10
2/2007–1/2008
Esistono dunque differenze sostanziali nella percezione della MLQ nelle diverse fasce d’età che giustifichino la spesa considerevole necessaria per lo sviluppo
di strumenti specifici per età diverse?
La tabella mostra, sulla base dei primi dati, che i 10
problemi più frequentemente citati variano significativamente tra la fascia 10–15 anni e gli adulti (da John,
LeResche et al. 2003).
Giovani
Rang
Problema
Adulti
%
Problema
%
1
Respirazione con la bocca
21
I residui di cibo aderiscono
ai denti
2
Difficoltà con cibi e bevande
caldi/freddi
14
Denti sensibili
33
3
I residui di cibo aderiscono
ai denti
14
Alito cattivo
33
4
Sanguinamento gengivale
10
Mal di denti
29
5
Difficoltà a masticare cibi solidi
7
Gengiva dolorante
27
6
Dolori nel cavo orale
7
Difficoltà a masticare
cibi solidi
26
7
Alito cattivo
5
Tensione
25
8
Irritazione/frustrazione/
nervosismo
4
Secchezza delle fauci
24
9
Sensazione di disagio in
compagnia di altri bambini
4
Peggioramento delle condizioni
generali di salute
24
10
Disagio nel partecipare
alle feste familiari
4
Lesioni nel cavo orale
23
39
Frequenza di problemi orali in giovani e adulti (secondo John et al. 2003)
Accanto a problemi riferiti da tutti gli intervistati
(p. es. dolori, alito cattivo) nella fascia d’età 10–15 anni
l’accettazione da parte del proprio ambiente („evitavo
la compagnia di altre persone“, „evitavo di partecipare
alla feste familiari“) viene considerata come aspetto
fondamentale. Non sorprende che nel questionario
emergano problemi segnalati dai giovani che invece
non vengono riferiti dagli adulti (p. es. „paura di parlare
di fronte alla classe“ oppure „di essere ignorato dagli
altri bambini“). Al contrario, gli adulti segnalano, per
esempio, problemi con le protesi dentarie che naturalmente non emergono tra i giovani. È quindi impossibile
descrivere le conseguenze delle malattie orali basandosi su questionari relativi alla qualità della vita identici
per i giovani e per gli adulti.
Cosa fare ora con le informazioni MLQ relative a
bambini e giovani? Innanzitutto, come odontoiatri, possiamo basare la nostra consapevolezza di aiutare concretamente il paziente con la terapia odontoiatrica, per
quanto spiacevole, su dati concreti – ovvero sul sostanziale miglioramento della MLQ. Contemporaneamente
è possibile valutare le dichiarazioni sulla relativa „gravità“ delle malattie orali, per esempio i difetti cariosi
possono essere confrontati direttamente con malposizionamenti dei denti o con malattie della mucosa orale
rispetto alle loro conseguenze per i pazienti tramite un
“valore di misurazione” sulla scala MLQ. Nell’esempio
concreto di un quindicenne con agenesia di 17 denti
permanenti (oligodonzia) è stato possibile dimostrare
che il paziente rientrava nel 10% dei soggetti con le
peggiori condizioni di salute orale della sua fascia d’età
(Hirsch et al. 2005).
Inoltre è possibile verificare l’utilità delle misure di
prevenzione che consentono di evitare malattie orali o
terapie odontoiatriche oltre un livello puramente commerciale. Finora le misure preventive e le terapie sono
state utilizzate nel modo in cui gli esperti ritenevano
potessero essere utili per i pazienti (e per la società). In
molti casi – per esempio per l’eliminazione del dolore –
tali valutazioni sono ancora valide. Per quanto riguarda
la correzione dei malposizionamenti dei denti, invece,
si può prevedere che l'opinione degli esperti non coincida con il punto di vista dei pazienti. Scopo della
ricerca sulla qualità della vita in odontoiatria è in ultima
istanza quello di scoprire quali misure di prevenzione o
terapeutiche determinino il maggiore progresso in termini di qualità della vita per il paziente, dal suo punto
di vista.
Un altro vantaggio fondamentale dell’impiego degli
strumenti MLQ consiste nella possibilità di descrivere la
salute orale anche senza ricorre a indici odontoiatrici
difficili da comprendere per i profani. Questo dovrebbe
facilitare notevolmente l'apertura di categorie sociali e
decision maker (politica sanitaria, sistemi sanitari) nei
confronti dei problemi odontoiatrici.
L’introduzione degli strumenti MLQ per bambini e
giovani nei paesi di lingua tedesca consentirebbe per
la prima volta il confronto di sistemi sanitari completi
oltre i confini geografici e culturali. Le cure odontoiatriche per bambini e giovani in Scandinavia o in Gran
Bretagna sono migliori o peggiori che in Germania?
Considerando l’esiguità delle risorse dei sistemi sanitari, queste domande sono estremamente attuali. È
anche evidente che il confronto di un parametro come
l'indice di carie (come accade normalmente) non può
dare una risposta soddisfacente a questa domanda.
Prospettiva
Ciò che finora non ha potuto essere rappresentato
in modo soddisfacente sono i problemi conseguenti a
gravi danni della dentatura, come la sindrome da
biberon (una forma particolare di carie precoce dei
bambini) nei bambini piccoli.
Primo piano di sindrome da biberon
Per ragioni di metodo, nei bambini al di sotto dei
10 anni – che non sono in grado di compilare autonomamente il questionario – è necessario rifarsi ai dati
forniti dai genitori, che tuttavia possono riferire solo
la propria opinione in materia. La sfida del futuro per
la ricerca consiste nello sviluppo di metodi adatti
all'acquisizione diretta delle conseguenze psicosociali
delle malattie orali nei bambini di età inferiore ai
10 anni e nelle rispettive famiglie.
Prof. Dr. Christian Hirsch, MSc
Selbständige Abteilung für Kinderzahnheilkunde
Poliklinik für Kieferorthopädie und Kinderzahnheilkunde
Nürnberger Straße 57 · D-04103 Leipzig
Tel.: +49 (0)341-9721070
Fax: +49 (0)341-9721079
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Analisi al microscopio elettronico della formazione di
depositi di fluoruro di calcio (CaF2) sulla superficie dentale
Dr. Matthias Petzold, Fraunhofer-Institut für Werkstoffmechanik, Halle (Saale), Germania
Introduzione
A fronte dell'efficacia dimostrata in numerosi studi,
ormai una profilassi anticarie senza fluoruri è impensabile. Risultati da analisi chimiche e cliniche esaustive
hanno dimostrato che i fluoruri riducono la possibilità
dello smalto di demineralizzare in ambiente acido e
contemporaneamente favoriscono la rimineralizzazione
attraverso il deposito di calcio e fosfati (per una panoramica si vedano per esempio le presentazioni riassuntive
di Hellwig et al. 2006, Fejerskov et al. 1996). Rispetto
alla fluorizzazione sistemica, da un po' di tempo, si attribuisce un'efficacia maggiore all'applicazione diretta di
fluoruri sulla superficie del dente, per esempio con
l’uso di prodotti contenenti fluoruro come dentifrici o
collutori.
Il meccanismo d'azione da considerare in questo
contesto consiste nella formazione di fluoruro di calcio
(CaF2) direttamente sulla superficie del dente o nella
zona della placca circostante. Nella letteratura c'è oggigiorno un ampio consenso sul fatto che tali depositi di
CaF2 possono avere un ruolo di riserve provvisorie di
fluoruro, la cui lenta liberazione mette a disposizione
una concentrazione continua di fluoruro più ridotta nel
cavo orale – anche nei lassi di tempo tra le applicazioni
di prodotti per la cura dei denti. Con queste premesse
la capacità dei prodotti per la cura dei denti di formare
tali riserve assume un'importanza pratica di rilievo. Con
l'aiuto di analisi al microscopio elettronico qui di seguito si cerca di illustrare la formazione di riserve di CaF2
che si presenta sulla superficie dei denti quando si utilizzano principi attivi e prodotti per la cura dei denti
contenenti fluoruro amminico.
Ulteriori depositi, tra l'altro di carbonati, aumentano
la risoluzione del minerale. Grazie all'azione degli acidi
organici della placca nel cavo orale si forma un equilibrio dinamico tra solubilizzazione e precipitazione
dell'apatite, quindi nella pellicola di liquido che avvolge il dente c’è sempre a disposizione una determinata
quantità di ioni di calcio (Fejerskov & Clarkson 1996).
Fig. 1
Microstruttura delle
superfici dello
smalto nel margine
del prisma con
singoli cristalliti di
idrossiapatite (REM)
Nell'azione di prodotti per la cura dei denti che contengono fluoruro ionico (p.es. fluoruro amminico o NaF)
gli ioni di calcio e fluoruro reagiscono per formare un
materiale simile al fluoruro di calcio, che viene rapidamente a mancare a causa della sua scarsa solubilità in
genere (Rölla & Ekstrand 1996). Questo processo è
dimostrabile per la fase di sperimentazione in vitro con
soluzioni di fluoruro amminico (1.000 ppm Olaflur,
2 min., valore pH della soluzione 4,5) sulla base della
tipica formazione di cosiddetti globuli di fluoruro a
forma quasi semisferica nel REM (fig. 2 e 3). I globuli
CaF2 formati risultano avere diametri compresi fra i 10
nm e 1 µm ca.
Formazione di un precipitato
di fluoruro di calcio sulla superficie
dentale
Con l'aiuto della microscopia a scansione elettronica (REM) e dell'analisi EDX è possibile dimostrare che
la sostanza minerale base dello smalto viene formata
sostanzialmente da cristalliti aghiformi di idrossiapatite
(Ca5 (PO4) 3 (OH)) con diametri nel margine di 30 nm ca.
(fig. 1).
Fig. 2: Formazione di precipitati globulari CaF2 su una
superficie di smalto dentale trattata con Olaflur
(concentrazione di fluoruro 1.000 ppm, 2 min., tampone di
acetato pH 4,5, REM)
Fig. 3: Singolo globulo di fluoruro (REM), ingrandimento di
sezione dalla figura 2
12
2/2007–1/2008
Anche per i prodotti di igiene orale contenenti
fluoruro amminico, come gel, collutori o dentifrici, sono
stati ottenuti risultati paragonabili nelle analisi REM
(fig. 4–6), sebbene la durata d'azione del fluoruro nelle
analisi qui presentate fosse compresa in un intervallo di
tempo di 1 a 6 min.
Fig. 4
Superficie dello
smalto con globuli
CaF2 dopo 1 minuto di trattamento
con elmex gel
(miscelato con
saliva 1:1, REM)
Fig. 7: Produzione e prelievo di una lamella trasparente al
fascio di elettroni per l'analisi TEM, preparata per mezzo
della tecnica dei raggi ionici focalizzanti (FIB)
Fig. 5
Precipitati CaF2
su una superficie
di smalto dopo
6 minuti di trattamento con il
collutorio elmex
Protezione Carie
(REM)
La figura 8 mostra una tale sezione trasversale TEM
attraverso una superficie di smalto trattata per un'ora
con 1.000 ppm di soluzione Olaflur (Petzold et al.
2004). Sulla superficie del dente è chiaramente riconoscibile la buona adesività dell'apposizione del materiale
simile al fluoruro di calcio mentre gli strati di smalto non
mostrano nessun segno di una trasformazione morfologica o di formazione di uno strato intermedio.
Fig. 6
Precipitati CaF2 su
una superficie di
dentina, spazzolata
con il dentifricio
elmex Sensitive
(2 minuti, miscelato
con saliva 1:1,
REM)
Un'analisi dettagliata delle interazioni di fluoruri
amminici con la sostanza dentale è possibile attraverso
l'impiego del microscopio elettronico in trasmissione
(TEM). Con l'aiuto di un fascio ionico focalizzato (FIB =
Focused Ion Beam) la superficie fluorizzata del dente
comprensiva dei globuli CaF2 viene preparata con precisione in sezioni trasversali in modo che si formi una
lamella sottile penetrabile per il fascio di elettroni (fig.
7). Gli spessori necessari dei campioni sono in un margine di soli 50–100 nm ca., cioè nell'ordine di grandezza di più o meno 1/1.000 di un diametro di capello.
Fig. 8: Sezione trasversale attraverso una superficie dello
smalto dentale fluorizzata (TEM)
Risultati paragonabili si ottengono, oltre che per lo
smalto sano, anche per le interazioni con lesioni iniziali
demineralizzate (fig. 9) o con la superficie della dentina.
2/2007–1/2008
13
A causa di possibili interazioni con l'ambiente orale,
che possono condurre per esempio all'assorbimento di
proteine e/o fosfati sulla superficie (Rölla & Ekstrand
1996), rimangono ancora aperte diverse domande sulla
solubilità e sulla reattività di precipitati contenenti
fluoruro.
Fig. 9: Formazione di CaF2 sulla superficie di una lesione
demineralizzata dopo la fluorizzazione con una soluzione di
fluoruro amminico (1.000 ppm Olaflur, 1 ora, pH 4,5, REM)
La determinazione della composizione chimicaatomica eseguibile in TEM per mezzo di radiografia
(nanospot-EDX) fornisce per i globuli di fluoruro valori
simili del 50% circa di atomi di fluoro con ulteriore aggiunta, tra l'altro, di fosfati (Petzold et al. 2004, Petzold
2001). A confronto nelle zone di smalto direttamente
adiacenti non è riscontrabile nessuna – ovvero solo una
nel margine dell'insicurezza della misurazione – captazione giacente di fluoruro (inferiore all'uno percento
circa). Una trasformazione diretta dello smalto dentale
in fluorapatite con un'unica fluorizzazione è da considerarsi perciò improbabile.
Fig. 10: Campione di smalto fluorizzato in vitro, residui di
precipitati di CaF2 dopo una durata di applicazione in situ
di dieci giorni
Per ricoprire il ruolo di riserva di fluoruro i globuli
formatisi sulla superficie del dente devono avere non
solo un'alta concentrazione di fluoruro ma contemporaneamente anche una ritenzione sufficientemente stabile al carico meccanico e chimico. Per l'analisi della stabilità dei precipitati CaF2 sulla superficie del dente
sono stati fluorizzati campioni di smalto prima in una
provetta e poi in apparecchi ortodontici in situ nel cavo
orale.
L'analisi con il microscopio elettronico mostra lo
stato di un campione di tal genere dopo una periodo di
applicazione di dieci giorni (fig. 10). Una perdita di
CaF2 è riconoscibile, tuttavia la presenza di precipitati
di fluoruro rimane sempre dimostrabile (Petzold et al.
2004).
Anche nel caso di carico meccanico dovuto allo spazzolino è stato possibile dimostrare un'alta stabilità
(fig. 11).
14
2/2007–1/2008
Fig. 11: Rappresentazione REM di una superficie di smalto
fluorizzata con precipitati di CaF2 dopo lo strofinio con una
setola di spazzolino da denti (in basso a destra)
Confronto di diversi principi attivi
contenenti fluoruro
La valutazione di diversi principi attivi contenenti
fluoruro dipende anche da quanto rapidamente possa
avvenire la formazione di riserve di fluoruro entro la
durata di azione relativamente scarsa di soli pochi
minuti dei prodotti per la cura dei denti. Per i principi
attivi contenenti fluoruro amminico nelle analisi in vitro
sui campioni di smalto è stato possibile dimostrare che
la formazione di CaF2 è rilevabile già pochi secondi
dopo l'applicazione del fluoruro (Petzold 2001)
(fig. 12).
Fig. 12: Analisi della cinetica di reazione del precipitato
CaF2 in una cellula liquida sottoposta a microscopia a forza
atomica (AFM) dopo l'applicazione di fluoruro amminico
Questo vale in particolare per soluzioni leggermente acide, perché con valori di pH inferiori a 5,5 per la
reazione è a disposizione calcio addizionale dalla
superficie di smalto. Il carattere leggermente acido dei
fluoruri amminici supporta perciò la formazione rapida
di riserve di fluoruro CaF2. Mentre le soluzioni contenenti fluoruro amminico e le soluzioni NaF con lo stesso
grado di acidità non si distinguono nella cinetica, per le
soluzioni di monofluorofosfato di sodio non è stato possibile rilevare reazioni paragonabili, anche con tempi
d'azione lunghi nel margine di più ore e diverse miscele
di saliva (Petzold 2001). A fronte del legame covalente
del fluoruro al fosfato, il monofluorofosfato di sodio
presenta un altro meccanismo d'azione.
Conseguenze
La formazione, in linea di massima entro secondi di
precipitati submicroscopici di CaF2 rappresentano un
ottimo mezzo per la creazione di riserve di fluoruro sulla
superficie dei denti. Nel trasferimento dei risultati alla
pratica tuttavia si deve considerare che la copertura
della superficie dei denti con la pellicola e con la placca
ostacola la reazione diretta del fluoruro con lo smalto
dentale, contemporaneamente l'effetto tampone della
saliva riduce la velocità di formazione dei globuli di fluoruro nel cavo orale rispetto alle analisi in vitro.
L'analisi del legame CaF2 nelle condizioni in situ
viene perciò effettuato per mezzo di procedimenti
d'analisi chimica (analisi con elettrodi sensibili al
fluoruro dopo l'estrazione con KOH).
Domande ancora aperte sui punti di ritenzione di
riserve di CaF2 (placca, superficie del dente, zone
demineralizzate) richiedono analisi addizionali all'interno di altri progetti di ricerca interdisciplinari.
Ringraziamento
Il mio ringraziamento va in particolare a Lutz Berthold, Andreas
Cismak e Kathrin Reinhardt, sui cui lavori poggiano i risultati
qui presentati.
Dr. Matthias Petzold
Fraunhofer-Institut für Werkstoffmechanik
Walter-Hülse-Straße 1 · D-06120 Halle (Saale)
2/2007–1/2008
15
Sfondo
Dentifrici
celle detergenti contenute nel dentifricio, ma è piuttosto un effetto dello spazzolamento dei denti.”
Prof. Dr. Fridus (G.A.) van der Weijden,
Amsterdam, Paesi Bassi
Anche le sostanze detergenti (o umettanti) contenute nel dentifricio svolgono un ruolo importante nella
rimozione della placca; si tratta di sostanze con attività
di superficie che determinano la formazione di schiuma, la quale favorisce l’asportazione della placca rimossa dai denti e produce una piacevole sensazione di
pulizia. Non è tuttavia sufficientemente documentato il
fatto che i detergenti influenzino l’efficacia del dentifricio nella rimozione della placca. Le sostanze utilizzate
come umettanti nei dentifrici sono diverse: sodio laurilsolfato (NaLS), sodio laurilsircosinato, cocamidopropilbetaina, sodio-C14-16-olefin-solfonato e Steareth-30.
I composti di fluoruro con attività di superficie, quali i
fluoruri amminici, consentono la formulazione di dentifrici senza aggiunta di agenti tensioattivi supplementari. Idealmente i detergenti presenti nel dentifricio
dovrebbero essere sufficienti alla rimozione della placca, ma in realtà questo è difficile da realizzare tecnicamente (van der Mei et al. 2002).
In genere, per la pulizia dei denti, agli spazzolini
viene associato l’impiego di dentifrici, al fine di facilitare la rimozione della placca e apportare sulla superficie
dei denti determinate sostanze con azione profilattica o
terapeutica. Nel 1824 un dentista di nome Peabody
realizzò per primo un dentifricio con aggiunta di un
detergente e John Harris, nel XIX secolo, intorno agli
anni Cinquanta, utilizzò per la prima volta il gesso come
ingrediente. Il primo dentifricio commercializzato in un
contenitore, come articolo di largo consumo, fu prodotto da Colgate mentre il primo dentifricio in tubetto
si deve al Dr. Washington Sheffield del Connecticut nel
1892. Da sempre il dentifricio ha prevalentemente
scopi cosmetici, dal momento che contribuisce alla
pulizia dei denti a mantenere l’alito fresco, oltre a rendere più piacevole lo spazzolamento dei denti.
Vi sono pareri contraddittori sul valore aggiunto dei
dentifrici ai fini della rimozione della placca. Eid e Talic
(1991) hanno confrontato l’efficacia della pulizia dei
denti di spazzolino e dentifricio, rispetto a spazzolino
ed acqua, su un accumulo di placca di due giorni.
Secondo le loro osservazioni, la pulizia manuale dei
denti con dentifricio ha prodotto una riduzione della
placca del 67% rispetto al 59% con l’utilizzo di sola
acqua. Binney e collaboratori (1993) hanno studiato
l’effetto dell’impiego di collutori prima dello spazzolamento dei denti. L’acqua è stata utilizzata come controllo negativo e per sciacquare i denti durante lo spazzolamento. Il risciacquo con acqua prima e dopo lo
spazzolamento ha rimosso più placca di qualsiasi
combinazione di collutorio e dentifricio. In breve, il contributo diretto del dentifricio alla rimozione della placca
non è riconosciuto univocamente (Paraskevas et al.
2006).
Da sempre si ritiene che un dentifricio debba contenere particelle detergenti che facilitino la rimozione
della placca e delle pigmentazioni senza provocare
recessioni gengivali o abrasioni della sostanza dura e
senza influire sull’azione degli altri ingredienti (Wülknitz
1997). Per decenni sono state utilizzate particelle detergenti come carbonato di calcio, fosfato dicalcico e fosfato di alluminio. Oggi i dentifrici contengono prevalentemente silice, che è più costosa, ma è maggiomente
versatile e si combina bene con i sali di fluoruro. A
lungo si è ritenuto, inoltre, che i dentifrici più abrasivi
rimuovessero in misura maggiore la placca (Johanssen
et al. 1993). I risultati di un nuovo studio (Paraskevas et
al. 2006) sollevano però alcuni dubbi su questa tesi. É
stato infatti stabilito che i dentifrici con maggiore abrasività non risultano essere più efficaci nel rimuovere la
placca, come confermato da un rapporto della ADA
Division of Science (2001) secondo il quale “la rimozione della placca è solo minimamente associata alle parti-
16
2/2007–1/2008
Oggi i dentifrici contengono anche ingredienti che
migliorano la salute del cavo orale. Praticamente tutti i
dentifrici in commercio sono a base di fluoruro (F-). Le
prime evidenze sull'efficacia dei dentifrici fluorati risalgono a oltre 50 anni fa. I dentifrici sono efficaci veicoli
di fluoruro e quelli moderni contengono fluoruro di
sodio, sodio monofluorofosfato, fluoruro amminico e/o
fluoruro stannoso. Il loro contributo alla profilassi della
carie è generalmente riconosciuto. Il fluoruro, però,
non agisce necessariamente contro le infiammazioni
della gengiva. Per questo è stata considerata l'aggiunta
di sostanze antiplacca e/o antinfiammatorie per compensare l’inadeguata rimozione meccanica della placca
da parte dei pazienti.
Dal momento che lo spazzolino rappresenta lo strumento di igiene orale più usato, risulta del tutto plausibile, considerare il dentifricio come sistema adatto per
l'apporto di sostanze con azione antimicrobica. Con un
po’ di fantasia questo potrebbe addirittura significare
un cambio di paradigma, dal dentifricio “detergente"
abrasivo, all'impiego di un "dentifricio per la cura del
cavo orale". Finora tuttavia sono poche le sostanze
antibatteriche impiegate con successo nella formulazione dei dentifrici. Questo dipende dal fatto che è difficile trovare ingredienti compatibili che possano essere
associati agli altri principi attivi del dentifricio.
L’interesse della ricerca è rivolto a sostanze come
bisbiguanidi, triclosan, sanguinarina, composti di cloruro di ammonio quaternario e sali di metallo. Fra questi
ultimi figura lo stagno associato al fluoruro (fluoruro
stannoso: SnF2), un noto principio attivo impiegato nei
dentifrici sin dall’inizio degli anni Quaranta del secolo
scorso. Nel corso degli anni sono state testate diverse
formulazioni come dentifrici, gel dentali e collutori. Gli
studi sono per la maggior parte concordi sul fatto che i
prodotti a base di SnF2 riducono la formazione di placca, mentre non esiste accordo sugli effetti delle diverse
formulazioni di SnF2 sulla gengivite.
Sfondo
Una nuova review ha analizzato quindi sistematicamente gli studi condotti sugli effetti prodotti dall’SnF2
sui parametri dell’infiammazione gengivale. L’SnF2
nelle formulazioni di dentifrici/gel dentali ha dimostrato
di ridurre le infiammazioni gengivali e la formazione di
placca in modo significativamente maggiore rispetto ad
un dentifricio tradizionale (contenente NaF) (Paraskevas
& van der Weijden 2006).
Le sostanze antibatteriche più efficaci attualmente
in uso sono rappresentate dai composti di bisbiguanidi
clorexidina gluconato e alexidina. La clorexidina è un
composto clorofenilbiguanide cationico con straordinarie proprietà batteriostatiche. La sintesi e l’efficacia di
questa sostanza è stata documentata per la prima volta
dall'ICI nel 1954, dopo che le proprietà biologiche di
composti polibiguanidi erano state studiate approfonditamente. La CHX viene utilizzata prevalentemente nei
collutori ed è un efficace inibitore della formazione di
placca, sia in associazione a procedure di pulitura meccanica, sia quando impiegata singolarmente. Nonostante la sua ottima efficacia in forma di collutorio, la
clorexidina ha un'azione limitata se usata come ingrediente di dentifrici, perché può essere inattivata dalle
sostanze aromatizzanti e dai detergenti presenti nella
formulazione (Addy et al. 1989, Barkvoll et al. 1989,
Jenkins et al. 1990).
Tra i detergenti sintetici più usati nei dentifrici figura
il sodio laurilsolfato (NaLS). Purtroppo CHX e NaLS possono inattivarsi reciprocamente (Barkvoll et al. 1989).
E’ quindi decisiva la prova clinica di efficacia dell’intera formulazione. Tuttavia, anche se la clorexidina si è
dimostrata clinicamente efficace, i suoi effetti collaterali ne limitano l'impiego a determinate indicazioni per
brevi periodi (Sanz et al. 1994).
Il triclosan (5-cloro-2-(2,4 diclorofenossi)fenolo) è
una sostanza con azione antimicrobica frequentemente
utilizzata, contenuta in prodotti come creme contro
l'acne, deodoranti e saponi per le mani in concentrazioni comprese tra 0,1 e 1%. Benché presente sul mercato
da oltre 30 anni, l’impiego del triclosan è notevolmente
aumentato nell'ultimo decennio. Il triclosan è contenuto in molti prodotti per la cura del cavo orale perché
svolge un'azione antibatterica, antimicotica e antivirale.
In quanto sostanza non ionica, il triclosan è compatibile
con le normali formulazioni di dentifrici e presenta una
sufficiente sostantività. Dopo l’applicazione il triclosan
è rilevabile sulla mucosa orale a distanza di tre ore e
nella placca a distanza di otto ore. È un antibiotico ad
ampio spettro, efficace contro tutti i principali batteri
della placca. L'impiego di prodotti contenenti triclosan
è associato a pochissimi effetti indesiderati (Hioe & van
der Weijden 2005). Il triclosan da solo produce una
notevole inibizione della placca (Gaffar et al. 1994);
sono dimostrabili anche effetti antinfiammatori sulla
gengiva (Gaffar et al. 1995). L’impiego quotidiano di
dentifrici contenenti triclosan/copolimeri può influenzare notevolmente il progresso della parodontite (Rosling
et al. 1997).
Le superfici dentinali scoperte possono essere sensibili al dolore e provocare notevole fastidio. Attraverso
le estremità scoperte dei canali dentinali vengono trasmessi gli stimoli che inducono il dolore. Esistono diverse sostanze in grado di alleviare o eliminare questo
disturbo; il trattamento si basa sull’ipotesi che il movimento del liquido nei canali dentinali possa irritare i
nervi della polpa dentale. Coprendo o sigillando i tubuli aperti si blocca la trasmissione degli stimoli. Sono
state testate molteplici sostanze che si sono dimostrate
diversamente efficaci nella sigillatura dei tubuli.
Solo pochi pazienti rispondono a un’unica forma di
trattamento, ma per tutti risulta fondamentale la rimozione della placca. Inoltre, un dentifricio a base di fluoruro in associazione ad una sostanza desensibilizzante
può contribuire alla riduzione dell'ipersensibilità della
dentina in misua maggiore di un placebo (Miller &
Gaffar 1994). Vengono utilizzati, per esempio, cloruro di
stronzio, acetato di stronzio, nitrato di potassio e cloruro di potassio. Anche i fluoruri con attività di superficie possono agire sulla dentina con un'azione sia
desensibilizzante, che rimineralizzante, grazie alla formazione di uno strato protettivo particolarmente efficace. Dal momento che il meccanismo d'azione di tutte
queste sostanze è differente, la risposta dei pazienti
varia a seconda del prodotto utilizzato. È necessario
considerare anche il grado di abrasività di un dentifricio, per evitare che certe sostanze possano contribuire
a scoprire i canali dentinali causando un aumento della
sensibilità.
Alcuni ingredienti di dentifrici possono indurre
effetti collaterali locali o sistemici. La clorexidina contenuta nei dentifrici provoca pigmentazione (Yates et al.
1993). I pirofosfati, alcune sostanze aromatizzanti e
detergenti come il sodio laurilsolfato, contenuto in
molti dentifrici in commercio, sono stati indicati come
fattori scatenanti di reazioni di ipersensibilità orale
come, per esempio, ulcere aftose, stomatite e cheilite
(Sainio & Kenerva 1995, DeLattre 1999), bruciori
(Kowitz et al. 1990) e desquamazioni della mucosa
(Herlofson & Barkvoll 1996). In questi casi il dentista
dovrebbe identificare i disturbi, sconsigliare al paziente
l’utilizzo del dentifricio sospetto e indicargli alternative
in grado di continuare a garantire un’adeguata igiene
del cavo orale.
Prof. Dr. Fridus (G.A.) van der Weijden
Departement of Periodontology, ACTA
Academic Centre for Dentistry Amsterdam
Louwesweg 1 · NL-1066 EA Amsterdam
Tel.: +31-205188307
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Sfondo
Carie radicolare e strategie per un trattamento
di successo
Prof. Dr. Lars G. Petersson, Halmstad Hospital, Svezia
Introduzione
In Europa la percentuale di persone sopra i 60 anni
passerà dall’attuale 20% al 30% circa durante i prossimi
due decenni. La maggior parte degli europei anziani sta
andando incontro ad un allungamento di vita della dentatura naturale con problemi del cavo orale prevedibili,
dovuti in particolare a carie dentali sulle superfici delle
radici esposte e otturate, e conseguente continuo
aumento delle spese dentali, fig. 1–2 (Lynch & Baysan
2001, Öwall et al. 1996, Banting et al. 1980).
Fig. 1: In futuro le generazioni anziane avranno sostanzialmente molti più denti naturali con un aumento della probabilità di complicazioni cariose presenza di lesioni primarie e
secondarie da carie delle radici.
Vi sono potenziali fattori di rischio generali e specifici del cavo orale e di determinanti per le carie dentali
negli anziani, quali disturbi medici e utilizzo di farmaci.
Le infezioni del cavo orale e le patologie sistemiche
sono un problema emergente in generale in medicina
ed in particolare negli anziani (Rautemaa et al. 2007). La
ritenzione della placca su denti sempre più naturali e un
aumento graduale sui denti restaurati, in combinazione
con secchezza della fauci a seguito di disfunzioni salivari sta complicando la situazione del cavo orale di questo gruppo della popolazione. Particolari carie delle
radici sembrano rappresentare una sfida emergente per
la professione del dentista in futuro poiché sempre più
superfici delle radici sono esposte a causa della recessione dei denti negli anziani. Questa particolare situazione è il risultato di comuni mutamenti patologici del
supporto del tessuto parodontale ma anche di insulti
meccanici provocati da manovre di igiene orale troppo
intense ed eseguite erroneamente. Una graduale perdita dell'abilità manuale e della capacità di eseguire
un'adeguata igiene orale unitamente ad una dieta
insufficiente, all'uso limitato di fluoruro e agenti di controllo della placca possono essere inoltre potenziali fattori di rischio e determinanti di sviluppo della carie radicolare negli anziani (Vilstrup et al. 2007, Fure 2001,
Downer 1991).
Perciò la diagnosi della carie e la valutazione del
rischio dovrebbero essere effettuate insieme ad appropriate strategie preventive e conservative per prevenire
e controllare la carie delle radici (fig. 3).
% Costs
75
50
25
20
40
60
80
% Treated patients
Fig. 2: In futuro si prevedono costi in continua crescita per
trattamenti conservativi e protesici per agli adulti e gli
anziani, mentre le misure preventive, meno costose per il
paziente e la società, sono un’ importante alternativa
(Öwall et al. 1996).
18
2/2007–1/2008
Fig. 3: Rilevamento di lesione cariosa lieve attiva della radice
sulla superficie linguale del dente 26 a soli pochi mesi di
distanza dall'inserimento del ponte 24–26. Non era stata fatta
una valutazione del rischio benché il paziente soffrisse di
insufficienza salivare.
Sfondo
Caratteristiche della superficie delle
radici e microrganismi
La dentina della radice è caratterizzata da una composizione chimica e da una struttura diverse rispetto
allo smalto. Questa differenza si manifesta in una minore resistenza al processo di demineralizzazione, che
avviene già ad un pH di 6.2–6.4 per la dentina della
radice rispetto al pH 5.5–5.7 per lo smalto. Questo significa che attacchi relativamente moderati di acido nel
biofilm acidogenico sulle superfici delle radici possono
causare modifiche distruttive ad una rapidità pressoché
doppia rispetto allo smalto (Hoppenbrowers et al.
1987).
Lo sviluppo della carie radicolare è associato ad un
numero di batteri del cavo orale con proprietà aciduriche e acidogeniche. Sulle superfici della carie attive
delle radici si rilevano comunemente Lattobacilli e
Streptococchi mutans ma anche Streptococchi nonmutans e anche le specie Actinomyces e Bifidobacterium sembrano essere associate al processo carioso sulle superfici delle radici (Beighton et al. 1991,
Brailsford et al. 2001). Il controllo dei batteri e della
placca sulle superfici delle radici sono perciò fattori
chiave importanti per la prevenzione della carie, soprattutto negli anziani con mutamenti nella capacità
manuale e mentale o altre disfunzioni. Perciò il successo del trattamento della carie radicolare costituisce una
sfida complessa non solo per il paziente che ne soffre
ma anche per il professionista dentale (Beighton 2005,
Nyvad & Kilian 1990).
Diagnosi della carie radicolare e
rilevamento delle lesioni primarie
della superficie delle radici
La diagnosi della carie delle radici è definita da
diversi segnali e sintomi e l'approccio terapeutico
dovrebbe essere collegato alla definizione di stato
”sano” e stato ”carioso” (Baelum et al. 2006). Il rilevamento dell'attività di lesioni dovute a carie primarie
sulla superficie delle radici è una grande sfida per il
dentista. Si è utilizzato il controllo visivo della pigmentazione della superficie delle radici e un colore bruno o
giallo-bruno può indicare una lesione attiva in corso
mentre le lesioni scure, tendenti al nero sono associate
a lesioni non attive. Tuttavia il rilevamento visivo e
visivo-tattile di carie dentali mostra una variabilità
sostanziale e perciò potrebbe essere messo in dubbio
per la determinazione tra uno stato sano, lesioni delle
superfici delle radici non attive o attive.
La maggior parte delle superfici lisce delle radici
viene sottoposta a diagnosi soggettiva e clinica utilizzando una sonda con misure che hanno dato risultati di
superficie sana e dura definita resistente alle prove
(punteggio 1), o lesione attiva severa (punteggio 2)
oppure lesione attiva lieve (punteggio 3); (Ismail 2004,
Baysan & Lynch 2003, Johnsson & Almqvist 2003).
Recentemente metodi oggettivi recenti per misurare le condizioni della superficie delle radici basati sulla
resistenza elettrica, Electric Caries Monitor (ECM) e la
tecnologia al laser (DIAGNOdent) sono stati usati per
studiare l'attività della superficie delle radici in test sperimentali e clinici. I vantaggi di questi metodi risiedono
nel fatto che il rilevamento di mutazioni della superficie
delle radici non crea danni 'irreversibili' alla microsuperficie, come può accadere invece nella procedura con la
sonda, e che sembra possibile correlare il processo di
demineralizzazione e rimineralizzazione a diversi stadi
dello sviluppo della lesione (Petersson et al. 2007,
Baysan et al. 2004, Haak & Wicht 2004).
Strategie di trattamento preventive
e conservative
La gestione della carie delle radici comprende un
numero di alternative e combinazioni di trattamento
preventive e conservative che può essere necessario far
conoscere al paziente e al medico per prevenire e controllare lo sviluppo della carie delle radici (tabella).
Queste sono:
W controllo della dieta e riduzione dei carboidrati
W controllo meccanico e chimico della placca e
trattamento all'ozono
W esposizione e trattamento con fluoruro
W trattamento conservativo
Hard-L
+P/–P
Leathery-L
+P/–P
Soft-L
+P/–P
Valutazione
rischio
X/X
X/X
X/X
Restrizione dieta
X/–
X/X
X/X
Controllo placca
X/–
X/–
X/–
CHX
X/–
X/–
X/–
Fluoruro
X/X
X/X
X/X
Valutazione del rischio come pre-condizione per la decisione
in merito a strategie preventive per le lesioni della superficie
delle radici: lesione dura (Hard-L); lesione coriacea
(Leathery-L) o lesione lieve (Soft-L) con placca (+P)/o senza
placca (–P) e misure preventive raccomandate (X).
E' importante sottolineare che la valutazione del
rischio di carie dovrebbe essere raccomandata prima di
stabilire le strategie di trattamento preventive o curative. Di conseguenza si dovrebbe prima spiegare alle
persone anziane che con l'età aumenta il rischio di sviluppo della carie delle radici, perché devono essere
coinvolte in un programma preventivo su misura del
singolo individuo.
2/2007–1/2008
19
Sfondo
Controllo della dieta e riduzione
dei carboidrati
Il ruolo del controllo dietetico di alimenti e bevande
che favoriscono la carie è essenziale per limitare il
numero di batteri associati a carie nella placca dentale.
Le superfici delle radici sono più sensibili alla demineralizzazione da parte degli acidi rispetto alle superfici
dello smalto, di conseguenza si dovrebbe limitare l'assunzione di alimenti o bevande con contenuto anche
moderato di carboidrati al fine di evitare lo sviluppo di
carie in questi siti dentali. Lo stato di salute in molte
persone anziane dipende anche dalla somministrazione
di farmaci, i quali interferiscono spesso nella secrezione
di saliva e nella sua capacità tampone della saliva creando insufficienza salivare, la quale rallenta la clearance
del glucosio della saliva e favorisce lo sviluppo di batteri associati alla carie nella placca dentale (Beighton
2005, Lundgren 1997).
La sostituzione di zucchero ricco di 'dolcificanti' con
'dolcificanti' non calorici, per esempio il ciclamato, può
essere raccomandata perché questi 'dolcificanti' intensi
non contribuiscono alla produzione di acidi nella placca
dentale. I dolcificanti di massa come lo xilitolo sono
consigliati nei prodotti al posto dello zucchero perché
lo xilitolo presenta un'inibizione quasi totale della produzione di acidi da parte dei batteri orali associati alla
carie dentale. Il sorbitolo, un altro zucchero alcolico
calorico, contrariamente allo xilitolo, può contribuire
alla produzione di acidi nella placca dentale in pazienti
con insufficienza salivare, ragione per cui l'assunzione
giornaliera di alimenti e dolci contenenti sorbitolo in
questi pazienti dovrebbe essere evitata (Moynihan et al.
2003, Kalfas et al. 1990).
Controllo meccanico della placca
L'igiene orale risultante in un regolare controllo personale/professionale della placca rappresenta un caposaldo per il controllo di gengiviti, parodontiti e carie
dentali. Il controllo della placca può essere effettuato
meccanicamente con uno spazzolino manuale o elettrico o chimicamente usando vari agenti antibatterici.
Recenti studi ed esami favoriscono l'uso dello spazzolino elettrico per il controllo della placca; tuttavia l'impiego dello spazzolino elettrico necessita di adeguate
istruzioni per l'uso nel cavo orale da parte di un professionista al fine di mostrarne l'efficacia e ridurne gli
effetti collaterali, quali la ritrazione dei tessuti molli che
proteggono la gengiva (Sbu 2007, Axelsson et al. 2004,
Heanie et al. 2003, Sicilia et al. 2002). La regolare pulizia professionale dei denti con adeguate istruzioni per
l'igiene orale ad intervalli di tre mesi combinata con
una buona cura a casa sembra essere efficace per il
controllo del microbiota cariogeno delle superfici esposte delle radici. In questo contesto l'uso di clorexidina o
fluoruro non ha dimostrato ulteriori benefici rispetto a
questi due regimi (Bizhang et al. 2007).
20
2/2007–1/2008
Controllo chimico della placca
(clorexidina) e trattamento all'ozono
Il controllo della placca costituisce un'ulteriore
misura preventiva che può essere usata per controllare
lo sviluppo della carie delle radici. Differenti agenti chimici possono ridurre i livelli batterici e della placca
attraverso l'inibizione della colonizzazione microbica,
della crescita microbica e del metabolismo ma possono
anche modificare l'ecologia e la biochimica del biofilm
sui denti. Agenti antiplacca possono essere somministrati attraverso differenti veicoli, per esempio nel dentifricio, nel collutorio, in vernici, gel, spray, chewing
gum e veicoli sostenuti permanentemente (Scheie
2003). In genere gli agenti cationici generali (clorexidina/CHX) sono più potenti di quelli anionici e di altri
agenti antimicrobici. La soppressione dei batteri associati alle carie delle radici è stata dimostrata dopo il
trattamento con vernici alla CHX in varie composizioni e
concentrazioni (Matthijs & Adriaens 2002).
Gli studi di Huizinga et al. (1990), Lynch & Beighton
(1993) e Ekenback et al. (2000) dimostrano che il trattamento delle superfici delle radici con vernice alla CHX è
efficace ma deve essere ripetuto ad intervalli regolari.
Twetman (2004), in una review, sottolinea che i collutori
a base di CHX in combinazione con vernici a base di
fluoruro hanno rivelato una debole efficacia debole
sullo sviluppo delle carie delle radici nelle persone anziane.
E’ riscontrato un minor effetto della CHX sulla placca dentale e ciò rinforza la necessità di disgregazione
del biofilm strutturato prima del trattamento con
CHX (Zanatta et al. 2007). Un tale effetto può favorire
”tensioattivi” a basso peso molecolare, come per
esempio il Delmopinolo, che interagisce primariamente
con l'adesione del biofilm alla superficie del dente
(Addy et al. 2007, Scheie 2003).
Sono inoltre stati suggeriti approcci farmaceutici
alternativi comprendenti composti al fenolo, ioni metallici, ammonio quaternario, estratti di piante, oli essenziali, enzimi di perossido e polimeri ma il loro effetto a
lungo termine sulla carie delle radici è incerto e gli
studi molto limitati (Lynch & Baysan 2003).
Negli ultimi anni ha guadagnato un interesse crescente nell'odontoiatria il trattamento all'ozono e alcuni
studi hanno dimostrato che le applicazioni di questa
sostanza possono revertire sostanzialmente le carie primarie di radici (Baysan & Lynch 2007, AbuNabaá et al.
2004, Holms 2003, Baysan et al. 2001), (fig. 4).
L'uso di sigillanti su carie di radici rimineralizzate
con ozono è stato studiato con successo e può costituire un'ulteriore strategia per migliorare il trattamento
delle carie delle radici (Baysan & Lynch 2004).
Sfondo
Fig. 4 (cortesia del Dr. E. Lynch): Recall dopo 38 mesi della
lesione cariosa della radice che era presente in ognuno di
questi quattro denti superiori (21–24). La durezza conferma il
suo arresto. La decolorazione può essere un problema, l'uso
di sigillante o di una resina composita può risolvere questo
problema senza la rimozione di nessuna struttura dentale
(AbuNabaá et al. 2004).
Esposizione e trattamento
con fluoruro
L'efficacia dell'esposizione al fluoruro nella carie
radicolare è stata documentata in vari articoli scientifici
ed esami sistematici basati sull'evidenza. E' stato
dimostrato che bere acqua con un adeguato contenuto
di fluoruro ha un importante impatto positivo sullo
stato della salute orale dell'anziano, includendo la prevenzione della carie delle radici (Brustman 1986, Locker
et al. 1989).
Per la rimineralizzione di lesioni cariose delle radici
sembra sia necessaria una maggiore concentrazione di
fluoruro rispetto a quelle dello smalto e osservazioni cliniche suggeriscono che le lesioni da carie radicolare
possono essere arrestate ad ogni stadio dello sviluppo,
persino ad esempio allo stadio della cavitazione. Una
maggiore assunzione di fluoruro può aumentare anche
la resistenza della superficie delle radici ad ulteriori
attacchi di acidi (Heijnbroek et al. 2007, Nyvad &
Fejerskov 1986).
Riassumendo la letteratura sul fluoruro e prevenzione della carie delle radici, l'assunzione giornaliera di
acqua potabile con una concentrazione ottimale di
fluoruro dell’acqua stessa (1 ppm F) e/o la pulizia regolare con dentifricio ad alta concentrazione di fluoruro o
sciacqui regolari con soluzioni di fluoruro di sodio o
fluoruro amminico hanno un effetto benefico sulla riduzione dell'incidenza e dell'attività della carie delle
radici.
Trattamento conservativo
Il Trattamento Restaurativo Atraumatico (ATR), la
rimozione chimico-meccanica della carie o i trattamenti
al laser rappresentano metodi modificati per il trattamento conservativo della carie (della radice). I materiali
per otturazione contenenti fluoruro, in particolare
vetro-ionomerici o sigillanti, hanno un effetto benefico
sul trattamento conservativo della carie delle radicolare
(Frencken et al. 2001, Lynch & Baysan 2001). E' importante enfatizzare che la valutazione del rischio di carie è
una necessità per l’esito positivo dei trattamenti di prevenzione e restauro (Beck 1988). Il trattamento restaurativo dovrebbe essere eseguito dopo che sono state
provate e valutate tutte le altre possibili misure preventive.
Riassunto
Le strategie di successo per il trattamento di carie
delle radici include il rilevamento clinico delle superfici
e delle lesioni attive o severe non attive o lievi della
superficie delle radici. Il rilevamento clinico della carie
delle radici potrebbe essere supportato da nuovi metodi oggettivi, p.es. Electric Caries Monitor ( ECM) o dalla
tecnologia al laser (DIAGNOdent).
La valutazione del rischio di carie dovrebbe essere
combinata con misure preventive individuali necessarie, come la restrizione dell'assunzione di carboidrati. I
dolcificanti non calorici privi di zuccheri, p.es. il ciclamato, o i prodotti di massa (xilitolo e sorbitolo) potrebbero
avere effetti benefici nella sostituzione dell’assunzione
eccessiva di carboidrati. Un’adeguata igiene orale combinata con la regolare assunzione giornaliera di fluoruro
costituisce inoltre un’altra misura di base per la prevenzione della carie radicolare. I trattamenti aggiuntivi a
base di fluoruro di maggior successo sono rappresentati dall’uso di un dentifricio ad alta concentrazione di
fluoruro o lo sciacquo quotidiano con soluzioni di fluoruro di sodio o amminico.
I pazienti con microrganismi nella placca/biofilm
dentale associati a carie acidogeniche e resistenti agli
acidi beneficeranno del trattamento antibatterico con
clorexidina in vernice o gel. Sono stati riportati successi
anche nei trattamenti di superfici di radici con ozono
combinato con il trattamento delle superfici delle radici
con sigillanti.
Prof. Dr. Lars G. Petersson
Department of Preventive & Community Dentistry
Maxillo-facial Unit
Halmstad Hospital
S-301 85 Halmstad
www.maxuh.com
Qualsiasi trattamento di restauro della carie delle
radici deve includere la rimozione della carie e dovrebbe essere combinato con una valutazione del
rischio di carie e la prognosi per lo sviluppo futuro della
patologia.
2/2007–1/2008
21
Sfondo
Remineralizzazione delle lesioni cariose primarie delle
radici utilizzando un collutorio a base di fluoruro amminico
Petersson LG, Hakestam U, Baigi A, Lynch E: Am J Dent 20 (2007), 93–96
Risultati
Obiettivo
Per valutare l'effetto dell'uso giornaliero di un collutorio dentale con fluoruro amminico (AmF), in aggiunta
ad un dentifricio contenente AmF, su lesioni cariose primarie delle radici negli adulti con un elevato rischio di
carie.
Dopo 12 mesi il gruppo 1 e 2 aveva rispettivamente
182 e 143 lesioni primarie cariose delle radici. Il numero di lesioni attive convertite in non attive è stato considerevolmente più alto nel gruppo 1 che nel gruppo 2.
Allo stesso modo la resistenza elettrica delle lesioni
selezionate è stata statisticamente significativamente
più alta nel gruppo 1 che nel gruppo 2. La sensibilità
dentinale nel gruppo 1 si è sostanzialmente ridotta
dopo 12 mesi (del 56% nel gruppo 1 e del 20% nel
gruppo 2). La percentuale di soggetti soddisfatti del
prodotto in prova è stata più alta nel gruppo 1 che nel
gruppo 2 (82% contro 63%).
Condizioni della prova
Prodotti oggetto dello studio
Gruppo 1: dentifricio elmex SENSITIVE
(1.400 ppm F da AmF)
+ collutorio elmex SENSITIVE
(250 ppm F da AmF)
2,75
Partecipanti
2,50
Sono state coinvolti nello studio in doppio ceco
e in gruppi paralleli 70 soggetti (maschi e femmine,
età tra i 55 e gli 81 anni) con almeno due lesioni
cariose primitive delle radici.
2,25
Metodi
L'Electrical Caries Monitor (ECM) è stato usato
per misurare la remineralizzazione basata sulle differenze di conduttività elettrica tra lesioni cariose primarie delle radici dure, coriacee o lievi. Le differenze
tra i gruppi sono state valutate usando il test MannWhitney e il test della somma dei ranghi negativi.
Prova
I soggetti sono stati casualmente assegnati a due
gruppi (ognuno con n = 35 elementi). A baseline
nell'esame clinico le lesioni cariose radicolari primarie
sono state classificate come dure (non attive), coriacee
o lievi (entrambe attive). I soggetti nel gruppo 1 hanno
spazzolato i denti due volte al giorno con il dentifricio
elmex SENSITIVE e li hanno sciacquati due volte al
giorno con il collutorio elmex SENSITIVE per 12 mesi.
I soggetti nel gruppo 2 hanno usato lo stesso dentifricio ma hanno sciacquato con una soluzione placebo
senza fluoruro. La resistenza elettrica delle lesioni selezionate che rivela l'invecchiamento delle porosità nel
processo carioso è stata misurata al tempo zero e dopo
3, 6, 9 e 12 mesi usando un monitor per il rilevamento
elettronico della carie (ECM).
22
Resistenza elettrica delle lesioni cariose primarie
delle radici durante il periodo di applicazione
Gruppo 2: dentifricio elmex SENSITIVE
(1.400 ppm F da AmF)
+ collutorio dentale placebo
(senza fluoruro)
2/2007–1/2008
k Ω (log10 )
Petersson et al. 2007
**
* p < 0,01
** p < 0,001
*
*
2,00
1,75
0
Linea di fondo
6 mesi
3 mesi
12 mesi
Gruppo 1 dentifricio elmex SENSITIVE + collutorio elmex SENSITIVE
Gruppo 2 dentifricio elmex SENSITIVE + collutorio placebo
Il gruppo 1 (dentifricio elmex SENSITIVE più collutorio
elmex SENSITIVE due volte al giorno) ha manifestato un
aumento molto più consistente nella resistenza dopo 12 mesi
di applicazione rispetto al gruppo 2. L'aumento nei valori
di resistenza ha indicato la remineralizzazione delle lesioni
cariose radicolari primarie.
Conclusioni
L'uso quotidiano del collutorio elmex SENSITIVE
in combinazione con il dentifricio elmex SENSITIVE per
12 mesi ha favorito la remineralizzazione di lesioni
cariose primarie delle radici in soggetti a rischio. La
proporzione delle lesioni convertite da attive in inattive
è molto più alta dopo l'applicazione del dentifricio
elmex SENSITIVE combinato con il collutorio elmex
SENSITIVE. Inoltre la sensibilità dei denti è stata ulteriormente ridotta nei soggetti che hanno usato due
volte al giorno il collutorio elmex SENSITIVE.
RDA Workshop
Abrasione relativa della
dentina (RDA) ad opera
dei dentifrici
Prof. Dr. Thomas Imfeld, Università di Zurigo,
Svizzera
Azione ed effetti collaterali
dell'igiene orale
La coscienza salutista nella popolazione, l'educazione all'igiene orale nelle scuole, l'intensa pubblicità
televisiva dei produttori di cosmetici e numerosi articoli
in periodici e riviste sul nesso tra igiene orale e salute
dei denti e della gengiva hanno dato i loro frutti. La
prevalenza della carie negli ultimi 40 anni si è ridotta
del 90% ca. Nello stesso tempo sono cambiati anche i
requisiti estetici dei denti: un sorriso naturale smagliante e una gengiva sana sono diventati obiettivi a cui
mirare.
ZH 16 comuni
9
8
ZH Stadt Zurigo città
7.9
VD 3 comuni
VD Yverdon città
NE & FR 2 comuni
7
GL 14 comuni
TI 5 comuni
– 90%
6
SG 2 comuni
SG Wil città
5
BL
4
3
2
0.9
1
I dentifrici, più ancora degli spazzolini, possono
determinare danni della sostanza dura del dente. I dentifrici sono strumenti per l'igiene orale che hanno lo
scopo di rimuovere la placca non ancora calcificata.
Dovrebbero anche contenere principi attivi preventivi
contro carie e gengivite, esercitare un'azione abrasiva
possibilmente ridotta su dentina e smalto, rimuovere
residui di cibo, placca e macchie nonché lucidare lo
smalto. Inoltre il consumatore si aspetta un'azione
rinfrescante sull'alito. Con l'aumento dell'intensità
dell'igiene orale cresce il dilemma che spazzolare i
denti con il dentifricio è indispensabile per conservare
la salute del cavo orale, ma che i dentifrici possono provocare un asporto della sostanza dura del dente.
Un'analisi illustrativa dell'influsso della frequenza della
spazzolatura su danni al tessuto molle e duro è stata
pubblicata da Kalsbeek e dai suoi collaboratori nel
1997.
Azione ed effetti collaterali dell’igiene
orale meccanica
0
1964
1968
1972
1976
1980
1984
1988
1992
1996
2000
2005
Dipartimento di Epidemiologia Orale, Università di Zurigo
Mentre la pulizia dei denti nella cosiddetta "era
dello spazzolamento meccanico" (fino al 1970 ca.) in
preponderanza con dentifrici privi di fluoruro aveva
portato solo ad una scarsa riduzione della prevalenza
della carie, nella "era dei dentifrici con fluoruro" (dal
1970 ca.) lo spazzolamento dei denti ha condizionato
enormemente la loro salute. Questo si spiega con il
fatto che, senza fluoruro, anche quantità minime di
placca causavano ancora carie mentre l'apporto contemporaneo di fluoruro rende impossibile questa formazione. Si pone dunque giustamente la domanda se
nell’odierna prevalenza di carie e parodontiti sia ancora
necessaria una così alta abrasività meccanica dei dentifrici o se non si debba provvedere ad un'analisi dei
costi/benefici dell'igiene orale meccanica adeguata alla
nuova situazione. Come in ogni pulizia meccanica di un
oggetto, anche nell'igiene orale si pone la questione di
eventuali effetti collaterali dannosi dei coadiuvanti
impiegati.
8.0
[n] 8
Difetti dei colletti dentali
Numero dei denti cariati, mancanti o con otturazioni
Carie nella dentatura permanente
di ragazzi di 12 anni in Svizzera
Già nel 1844 Goddard metteva in guardia dagli
spazzolini troppo duri, che ledono la gengiva, e da dentifrici grossolani, che possono scoprire i colletti dentali
ed esercitare su di essi un'azione abrasiva. Con l'intensiva igiene orale di oggi – si potrebbe parlare di una
"era di igienemania" – chiarire il possibile potenziale
di danni diventa sempre più importante, e questa esigenza si riflette nell'incremento delle pubblicazioni su
questo tema. Danni possibili imputabili all'igiene orale
meccanica sui tessuti molli sono lesioni e abrasioni
epiteliali, le recessioni gengivali e i colletti scoperti
(Stillman Clefts) mentre sulla sostanza dura del dente
soprattutto abrasione di dentina, che si manifesta in
difetti cuneiformi sui colletti dentali. Dati epidemiologici recenti dimostrano che le recessioni della gengiva
e i difetti cuneiformi della sostanza dura insorgono
molto frequentemente.
Paesi Bassi
n = 966
di età compresa
fra 25 e 54 anni
7
6
5.8
4.9
5
4
4.1
Recessioni
3
Difetti cuneiformi
2.4
2
1
0.4
0.7
Carie
1.3
1.0
0.1
0.1
0.0
0
< 1x
1x
2x
> 2 x Spazzolature al giorno
Kalsbeek et al.: Caries Res 31, 299 [Abstract 57], 1997
RDA Workshop
I lettori attenti di pubblicazioni scientifiche, testi
pubblicitari e diciture sulle confezioni avranno notato
che per i dentifrici comunemente in commercio vengono pubblicati diversi valori di RDA.
2/2007–1/2008
23
RDA Workshop
Questo fatto confonde perché è risaputo che la
misurazione dell'abrasione relativa della dentina deve
essere effettuata secondo un protocollo prestabilito da
una norma ISO, fatto che dovrebbe portare agli stessi
risultati indipendentemente dall'analizzatore. La ditta
GABA International AG ha perciò opportunamente
organizzato un Workshop RDA a Francoforte sul Meno
il 15 giugno 2007 su questa problematica. Moderatori
del workshop erano la Dr. Andrea Engl, European Study
Manager, Scientific Affairs, GABA International e la Dr.
Christiane Spiegelhalder, Head Scientific Affairs, GABA
International. Hanno partecipato i seguenti studiosi:
Prof. Martin Addy, Universität Bristol, Prof. Christoph
Dörfer, Università di Kiel, Prof. Roger Ellwood, Director
Colgate-Palmolive Dental Health Unit, Manchester, Dr.
Christine Garbers, Head Research and Development,
GABA International, Dr. Carlos Gonzalez, Director
Laboratory Research Facilities, Indiana University, Prof.
John Hefferren, Kansas University, Prof. Thomas Imfeld,
Università di Zurigo, Bärbel Kiene, Head Scientific
Affairs, GABA Germania, Dr. Jim Masters, Associate
Director of Technology, Colgate-Palmolive, Piscataway
e Dr. Cornelia Scheffel, Head Development, GABA
International.
Particolarmente utile è stato il confronto dei metodi
di misurazione dei tre laboratori principali RDA Indiana,
Missouri e Zurigo, che lavorano tutti secondo la norma
ISO 11609: 1995 (E), per le misurazioni RDA. Se tuttavia
tre cuochi indipedenti, che preparano un pasto seguendo lo stesso ricettario servono anche pietanze identiche, dipende in sostanza dalla ricchezza di particolari e
dalla precisione della ricetta. Solo la norma dettagliata
può portare a risultati identici. La norma ISO sopra indicata per la misurazione RDA non è molto precisa, ragione per cui laboratori diversi rilevano risultati diversi.
Per una migliore comprensione segue una descrizione riassuntiva della misurazione RDA. Le radici dentali
vengono irradiate ad alta energia, in modo che dal fosfato della sostanza dura del dente si generino l'isotopo
di fosforo radioattivo instabile 32 P e radiazioni gamma.
Le radici dentali vengono poi incastonate e spazzolate
su una apparecchiatura con movimenti orizzontali e una
pressione di carico standardizzati per un lasso di tempo
definito. Come spazzolini test vengono impiegati spazzolini manuali dal profilo piano impiegati in sospensioni
(slurry) di dentifrici di prova o una sospensione con un
abrasivo standard. Le sequenze di spazzolatura avvengono nella cosiddetta "tecnica sandwich". La prima
sequenza è con una sospensione standard a cui segue
una sequenza con la sospensione del dentifricio di
prova e poi di nuovo una sequenza con la sospensione
standard. Dopo ogni spazzolamento viene misurata
l'emissione di radiazione del 32 P. Un contenuto nella
sospensione di 32 P è la conseguenza di un'abrasione
della sostanza dura. Si fa una media dei valori delle due
sospensioni standard di ogni sequenza sandwich e questo risultato è equiparato a 100. L'abrasione relativa
della dentina del dentifricio testato viene espressa in
percentuale del valore standard e rappresenta il valore
di RDA.
24
2/2007–1/2008
Molti aspetti di questa procedura di misurazione
non sono descritti dettagliatamente nella norma ISO.
Per esempio, non vengono definiti con esattezza né il
metodo né la durata della radiazione delle prove di
dentina. Si pretende unicamente un'intensità di radiazione β del 32 P di ca. 1mCurie dopo alcune ore. La
descrizione delle setole test non è precisa. Devono
essere preferibilmente setole di nylon con profilo piano
di ca. 10 mm di lunghezza. Sono state riferite oscillazioni dell'abrasività dello standard fino al 10%. La quantità
di misurazioni che possono essere eseguite con una
radice dentale non è prescritta. Anche la tecnica della
misurazione dell'attività di radiazione viene lasciata ai
singoli laboratori.
Tuttavia sarebbe errato dedurre da quanto sopra
la conclusione che i valori RDA non hanno senso.
Piuttosto è necessario acquisire la consapevolezza che
si tratta di valori relativi (all'interno di uno stesso studio). Attualmente si dovrebbero confrontare dunque
solo valori che provengono dallo stesso laboratorio. I
valori RDA di laboratori diversi non sono direttamente
comparabili. Problematico per odontoiatri e igienisti è
tuttavia il fatto che nelle indicazioni numeriche del valore RDA non si precisi da quale laboratorio provengano.
La misurazione dell'abrasione relativa della dentina
di un dentifricio in laboratorio rileva il cosiddetto
"worst case". Nella vita di tutti i giorni il potenziale di
danno causato dall’abrasività rilevata è tuttavia condizionato da molti altri fattori, come per esempio il tipo di
spazzolino utilizzato, la frequenza, la tecnica e la durata
di pulizia, la pressione esercitata, la composizione dei
dentifrici oltre che ai corpi abrasivi, eccetera. D’altra
parte un dentifricio molto abrasivo non nuoce necessariamente se viene utilizzato molto di rado per un tempo
breve ed esercitando poca pressione. Anche l'azione di
protezione dalla carie di un dentifricio contenente
fluoruro dipende in fin dei conti dalla frequenza del suo
utilizzo. Fatto è che l'utente normale di oggi pulisce e
strofina i denti spesso, con movimenti soprattutto orizzontali ed esercitando troppa pressione.
La valutazione del workshop, ben organizzato e
molto interessante, è attualmente in corso e verrà
publicata già nel mese di dicembre 2007. Nel frattempo sono stati effettuati accertamenti in diversi centri e
nei laboratori in sito hanno avuto luogo ulteriori chiarimenti. I risultati di tutti questi lavori fluiranno in una
riformulazione della norma ISO per la misurazione
dell'abrasione relativa della dentina ad opera dei dentifrici. Sarà approntato un nuovo standard di abrasione
che in futuro sarà adottato da tutti i laboratori di prova.
Si può presumere che ciò porterà ad una migliore comparabilità dei valori RDA dei dentifrici in un prossimo
futuro che potranno essere utilizzati senza incertezza
per la consulenza individuale dei pazienti.
Linee Guida Nazionali Italiane per la prevenzione
della carie in bambini da 0 a 12 anni
Autori: Campus Guglielmo (Università di Sassari), Condò Saverio (Università di Roma Tor Vergata),
Di Renzo GianCarlo (Università di Perugia), Ferro Roberto (Regione Veneto ULSS 15), Gatto Roberto,
Marzo Giuseppe (Università de l’Aquila), Giuca MariaRita (Università di Pisa), Giuliana Giovanna
(Università di Palermo), Majorana Alessandra, Sapelli PierLuigi (Università di Brescia), Ottolenghi Livia,
Petti Stefano, Polimeni Antonella (Sapienza, Università di Roma), Piana Gabriela (Università di Bologna),
Pizzi Silvia (Università di Parma), Pozzi Augusta (Professionista privato, Milano), Ugazio Alberto
(Ospedale Bambino Gesú Roma)
Premessa
Il gruppo di esperti è stato coordinato dalla Società
Italiana di Odontoiatria Infantile (SIOI). Il primo incontro
è avvenuto nel Marzo 2006 e la stesura definitiva delle
linee guida è stata pubblicata nell'Aprile 2007. Le
attuali linee guida verrano rivalutate tra 3 anni, dopo
un processo di validazione attraverso il metodo Delfi
(Johnston et al. 1992), o prima se saranno disponibili
nuove evidenze; successivamente verrà effettuato un
costante aggiornamento (PNLG 2004).
2. Metodologia
Gruppo di esperti
Il gruppo di esperti soddisfaceva i requisiti di multidisciplinarità stabiliti dai protocolli delle linee guida italiani ed internazionali (PNLG 2004) per cooperare nello
sviluppo di Linee Guida Nazionali Italiane per la prevenzione della carie.
Procedura
L'obiettivo complessivo delle linee guida è di fornire le basi per un approccio multidisciplinare tra medicina (ed in particolare pediatria), odontoiatria, personale
sanitario e altre figure (genitori e/o tutori), che riduca il
rischio di carie nei bambini e di conseguenza abbia
effetto positivo sulla salute dentale.
La struttura delle linee guida è stata progettata
per valutare l'efficacia dei moderni trattamenti e di
gestione della carie basandosi sulle evidenze scientifiche. La principale procedura è stata basata sulla valutazione gerarchica della letteratura (SIGN 2005). Il primo
passo è stato l'identificazione dei criteri di valutazione
correlati a:
1. Background
W Qualità delle evidenze scientifiche di supporto
(tabella 1)
La carie dentale è una malattia evitabile. Studi
epidemiologici hanno dimostrato come negli ultimi
30 anni si sia verificato un drammatico declino delle
carie dentali in bambini dei Paesi occidentale. Dalla
fine degli anni settanta i valori del DMFT italiano sono
diminuiti di quasi il 90 % in bambini di 12 anni: da 6.9
(Vogel et al. 1979) a 1.09 (Campus et al. 2006). Questa
tendenza è stata osservata anche nella dentizione decidua (Ferro et al. 2006) con un indice attuale basso: dmft
0.8 in bambini di 4 anni (Castiglia et al. 2006).
Mentre i dati epidemiologi più recenti suggeriscono
che il declino si sia stabilizzato (Marthaler 2004), in
alcune aree è probabile che la malattia sia leggermente
aumentata (Birkeland & Haugejorden 2002). Si deve
sottolineare che nonostante questa riduzione, i bambini
appartenenti a classi sociali più basse presentano più
alti livelli di malattia. Questa "polarizzazione sociale"
delle carie è ben documentata nella letteratura mondiale con una distribuzione obliqua nella popolazione
(Pine et al. 2004).
W Validità delle raccomandazioni basata sull'opinione
degli esperti e sull'esperienza clinica (tabella 2)
BUONO
L’evidenza include risultati consistenti che derivano da
studi ben disegnati e condotti, in popolazioni rappresentative, che valutano direttamente gli effetti sulla salute.
MODERATO
L’evidenza è sufficiente per determinare gli effetti sulla
salute, ma la forza dell’evidenza è limitata dal numero,
qualità o consistenza (solidità) degli studi individuali,
applicata alla pratica clinica quotidiana.
SCARSO
L’evidenza è insufficiente per valutare gli effetti sulla salute a causa del limitato valore e numero degli studi,
importanti difetti nel loro disegno o conduzione, lacune
nella catena dell’evidenza o mancanza di informazioni su
importanti risultati della salute.
Tabella 1: Grado dell’evidenza scientifica supportante
2/2007–1/2008
25
A
La commissione ha trovato una buona evidenza che
(il fattore) migliora i risultati sulla salute e conclude
che i benefici superano i danni.
B
La commissione ha trovato evidenza almeno sufficiente che (il fattore) migliora i risultati sulla salute e
conclude che i benefici superano i danni.
C
La commissione ha trovato evidenza almeno sufficiente che (il fattore) può migliorare la salute ma conclude che il bilancio tra benefici e danni è troppo vicino per giustificare una raccomandazione generale.
D
E
La commissione ha trovato evidenza almeno sufficiente che (il fattore) è inefficace o che i Danni superano I benefici.
L’evidenza che (il fattore) è efficace manca, è di scarsa qualità o conflittuale e il bilancio tra benefici e
danni non può essere determinate.
Tabella 2: Grado della forza dell raccomandazioni
Come secondo punto sono stati identificati i fattori
di rischio ed i criteri di valutazione di rischio individuale
di carie al fine di definire il livello di rischio di carie
dentale:
W stato socio-economico
W dieta
W storia medica e disabilità
W placca dentale e fattori microbiologici
W abitudi di igiene orale e uso di ione fluoro
Allo scopo di valutare il rischio individuale sono
state identificate 2 categorie di pazienti (basso e moderato/alto rischio) in base alle condizioni d'igiene orale,
caratteristiche personali e socio-ambientali, condizioni
di salute generale.
Stima del rischio individuale di carie
Nella prevenzione della carie è importante stimare il
livello di rischio individuale di carie che deve essere
costantemente rivalutato (SIGN 2005). Questo obiettivo richiede l'identificazione degli individui a maggior
rischio di sviluppare in futuro carie dentale. Gli individui
potrebbero essere considerati a basso o medio/alto
rischio (tabella 3).
3. Tecniche di prevenzione basate
sull'eta e sul rischio individuale e
raccomandazioni
E' utile sottolineare come in bambini da 0 a 3 anni le
misure preventive siano fornite soltanto dai genitori
mentre bambini dai 3 ai 6 anni sviluppano nel tempo la
loro abilità manuale all'igiene orale.
a) Raccomandazioni generali per la promozione
della salute orale
Le fondamenta per una buona salute orale sono
rappresentate da uno stile di vita incentrato sulla salvaguardia della salute, su corrette abitudini alimentari, di
igiene orale e da controlli periodici regolari. Il fluoruro è
un fattore di protezione essenziale nella prevenzione
e nel controllo della carie dentale. L'uso sistemico di
fluoruro durante la gravidanza non è raccomandato
come prevenzione della carie nel nascituro.
Come viene mostrato nelle tabelle 3, 4, 5a e 5b, i
bambini sono classificati in base alla stima del rischio
individuale come gruppo di età a basso rischio
0–12 anni, gruppo di età a medio/alto rischio 0–6 anni
e gruppo di età a medio/alto rischio 6–12 anni. Questa
suddivisione è stata fatta per sottolineare l'importanza
della stima del rischio individuale e ambientale nel processo di pianificazione di un intervento di prevenzione
della carie. Comunque le linee guida per la prevenzione e la promozione di una salute orale di base sono
formulate per tutti i bambini di età compresa tra 0 e 12
anni.
Livello di rischio
Basso rischio
Medio/alto rischio
Condizione di salute orale
• assenza di carie
• assenza di placca evidente
• assenza di gengiviti
•
•
•
•
Background ambientale
e socio-economico
• uso ideale di fluoruro (lavarsi
I denti con dentifricio fluorato
due o più volte al giorno)
• assunzione libera di zuccheri
solo durante i pasti
• SES medio-alto
• controlli dentali ricorrenti
• uso non ideale di fluoruro
• assunzione casuale o frequente
(più di due volte) di zuccheri fuori
dai pasti
• SES medio-basso o basso
• assenti o rari controlli dentali della
madre con lesione cariose
Condizione di salute generale
almeno una lesione cariosa
placca evidente sui denti anteriori
apparecchio ortodontico
ipoplasia dello smalto
• bambini disabili
• basso flusso salivare
Tabella 3: Stima del rischio individuale di carie
26
2/2007–1/2008
b) Raccomandazioni per genitori e bambini
Il ruolo dei genitori ed in particolare il ruolo della
madre, nella prevenzione e cura della salute orale
durante i primi tre anni di vita è cruciale. I genitori
necessitano del supporto indispensabile dei pediatri e
delle raccomandazioni educazionali dei dentisti. I genitori devono essere a conoscenza del fatto che i con
trolli dentali regolari sono utili e cruciali per la salute
orale del bambino e i consigli alimentari e l'educazione
all'igiene orale dovrebbero essere promossi fin dalla
prima infanzia.
Tecnica di prevenzione
Un elevato consumo di zuccheri (compreso il miele),
soprattutto somministrati con biberon e ciucci dovrebbe essere vietato nei bambini. È raccomandabile lo
spazzolamento e la pulizia dei denti (effettuata dalla
madre, dal padre o dal tutore) fin dall'eruzione del
primo dente deciduo utilizzando un dentifricio a basso
contenuto di fluoruro (500 ppm F-), mentre dall'infanzia
in poi lo spazzolamento dei denti deve avvenire due
volte al giorno con una quantità di dentifricio fluorato
pari alla grandezza di un pisello (1000 ppm F- rappresentano la concentrazione di fluoruri efficace per la prevenzione della carie in bambini e adolescenti). Misure
preventive supplementari con prodotti fluorati possono
essere prescritte in bambini di 0–12 anni con una
medio/alto rischio (tabella 5a e 5b).
Evidenza
Forza della raccomandazione
Ruolo educazionale della madre supportato dalla guida
del pediatra e del dentista
scarsa
B
Spazzolamento dei denti due volte al giorno con dentifricio fluorato
buona
A
Uso di dentifricio con almeno 1000 ppm F–
buona
A
Spazzolamento dei denti dall’eruzione del primo dente deciduo
scarsa
B
Uso del dentifricio in quantità pea-size da 4 anni con buon controllo
della deglutizione
scarsa
B
Evidenza
moderata
E
Applicazione di vernici fluorate
buona
A
Impiego di gel fluorati in bambini > 4 anni di età
buona
A
Tabella 4: Tecniche di prevenzione per bambini 0–12 a basso rischio
Apporto sistemico di fluoruro in compresse o gocce
Tabella 5a: Bambini 0–6 anni a medio/alto rischio: tecniche aggiuntive a quelle dei soggetti 0–6 anni a basso rischio
Evidenza
Applicazione di sigillanti
buona
A
Impiego di gel e vernici fluorate
buona
A
Tabella 5b: Bambini 6–12 anni a medio/alto rischio: tecniche aggiuntive a quelle dei soggetti 6–12 anni a basso rischio
2/2007–1/2008
27
Informazioni sui prodotti
elmex Bimbi e elmex Junior – dentifrici dieci e lode
Questa volta 'Altroconsumo' ha messo a confronto i
25 dentifrici per bambini più diffusi in farmacia,
nella Grande Distribuzione, in erboristeria. Al centro
dell'inchiesta dal titolo 'Attenti al fluoro', pubblicata sul
supplemento 'Salutest' di agosto 2007, l'attenzione
degli analisti si è concentrata su più elementi: packaging ed etichetta, contenuto effettivo di fluoro, ingredienti, sapore.
Negli ultimi venti anni la patologia cariosa ha fatto
rilevare un notevole decremento, ma nonostante questa evidente tendenza positiva i bambini e gli adolescenti sono ancora i soggetti più esposti al rischio carie.
Con una premessa, che suonava come avvertenza:
“I dentifrici per bambini sanno di gomma da masticare
o caramella e confondono i bambini che sono indotti a
mangiarli. Spesso esagerano con edulcoranti, coloranti
e conservanti. In etichetta poche informazioni utili per
scegliere il prodotto giusto in base all'età.“
Per ottenere una migliore protezione dello smalto,
restano di fondamentale importanza tre comportamenti: visite di controllo periodiche dal proprio dentista, corretta igiene orale, adeguato apporto di fluoro.
Fattori importanti: il contenuto del
fluoruro, l'assenza dei coloranti,
un gusto gradevole ma non dolce
Per la prevenzione, GABA Vebas con la Ricerca
elmex punta da anni su sistemi specifici che contengono fluoruro amminico, in grado di agire contro la
carie, mineralizzando e proteggendo lo smalto.
A conclusione dell'indagine, i dentifrici più raccomandati sono proprio elmex Bimbi ed elmex Junior,
come riporta la tabella pubblicata 'Guida all'acquisto',
che li premia con un doppio segno positivo in relazione
all'analisi complessiva dell'etichetta.
L’ingrediente chiave: il fluoruro
amminico
I dentifrici elmex Bimbi ed elmex Junior hanno dimostrato la propria efficacia nella difesa dello smalto
sia in caso di denti decidui che di denti neoformati.
Entrambe le condizioni sono particolarmente suscettibili all'attacco dei batteri, perché lo smalto non è
ancora completamente mineralizzato. Situazione aggravata spesso da cattive abitudini alimentari, ovvero dal
consumo quotidiano di merendine zuccherate, bevande acide, caramelle.
Il fluoruro amminico contenuto nella formula esclusiva dei dentifrici elmex Bimbi ed elmex Junior, infatti,
promuove la formazione superficiale di uno strato di
fluoruro di calcio, che crea per un lungo periodo un
deposito di fluoruro proteggendo lo smalto dagli
attacchi acidi.
Si evidenzia infatti che i dentifrici elmex consentono
una scelta consapevole indicando con chiarezza la
fascia di età a cui si rivolge il prodotto.
Altro dato importante: in entrambi i casi viene promosso il contenuto di fluoruro (500 ppm di fluoro per
elmex Bimbi, e 1400 ppm per elmex Junior), ed è
apprezzata l'assenza di coloranti.
Il gusto gradevole ma non dolce segna un ulteriore
punto a favore: il sapore dei dentifrici elmex Bimbi e
elmex Junior risulta ideale, perché non induce il bambino all'ingestione, come accade invece nel caso di
prodotti in cui il gusto risulta troppo simile a quello di
una caramella.
Test di 'Altroconsumo' con
25 dentifrici
Ora per GABA Vebas e per i dentifrici elmex Bimbi
ed elmex Junior arriva l'ennesima conferma di efficacia
e trasparenza: un accurato test comparativo promuove
a pieni voti entrambi i prodotti. L'indagine è stata condotta durante la scorsa estate dalla rivista 'Altroconsumo', periodico al servizio dei consumatori che
svolge regolarmente prove approfondite e dettagliate
e test di laboratorio su precise categorie di prodotti,
prendendo in considerazione parametri come la sicurezza e la salute.
28
2/2007–1/2008

PROFESSIONALdialogue

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