Attività fisica nella prevenzione del diabete gestazionale

RASSEGNA
Attività fisica nella prevenzione del diabete gestazionale
Di Biase N1, Balducci S2, Festa C3, Napoli A3
1
Ospedale San Pietro, Roma, 2Associazione Fitness Metabolica; 3Dipartimento di Medicina Clinica e Molecolare,
Ospedale S. Andrea, Sapienza Università di Roma, Roma
RIASSUNTO
Il diabete gestazionale (GDM) rappresenta la complicanza metabolica più frequente in gravidanza, con una prevalenza media
del 6% in Italia.
Il GDM è un indice predittivo di alterata tolleranza al glucosio (IGT) e/o di diabete di tipo 2: donne con pregresso GDM hanno
una probabilità del 50% di sviluppare diabete entro le due decadi successive alla diagnosi.
Nelle pazienti con GDM sono state identificate anomalie della secrezione e dell’azione insulinica tipiche del diabete di tipo 2,
come l’insulino-resistenza e le anomalie della prima fase del rilascio insulinico. Nelle fasi iniziali della gravidanza la sensibilità
insulinica sembra essere normale; con il suo progredire si instaura una condizione di insulino-resistenza, più spiccata a livello del
tessuto muscolare e adiposo, che rende disponibili i substrati necessari al normale accrescimento del feto.
La riduzione di sensibilità insulinica è evento comune a tutte le gravidanze e indipendente dalla condizione di partenza.
L’inattività fisica è un fattore di rischio indipendente per l’insorgenza di obesità, insulino-resistenza e diabete di tipo 2. L’esercizio
fisico, come dimostrato da numerosi studi, tende a migliorare la sensibilità insulinica e a ridurre i livelli plasmatici di glucosio
attraverso meccanismi insulino- e non insulino-mediati.
Questo documento raccoglie le evidenze scientifiche circa la possibilità che lo stile di vita e l’attività fisica possano prevenire la
comparsa di GDM.
SUMMARY
Physical activity to prevent gestational diabetes
Gestational diabetes (GDM) is such a frequent complication of pregnancy that some scientific societies recommend universal screening,
whilst other opt for a selective strategy. Efforts to identify women at risk for GDM have traditionally focused on socio-demographic
features, family history of type 2 diabetes, and maternal adiposity. There are increasing numbers of studies investigating the effects of
pre-gestational and early pregnancy lifestyle behaviors on the risk of GDM. This complication is considered a transient unmasking of
an underlying predisposition to type 2 diabetes and, like type 2 diabetes, GDM involves beta-cell dysfunction, impaired insulin secretion,
and insulin resistance.
Physical inactivity is recognized as an independent risk factor for obesity, insulin resistance and type 2 diabetes; the physiological and
hormonal changes in pregnancy amplify this risk. However, evidence and experience indicate that antenatal lifestyle interventions that
include physical activity and judicious dieting may improve the pregnancy outcome and reduce the risk of GDM, besides being effective
as an adjunctive therapy for diabetes in pregnancy. Promotion of healthy lifestyle behaviors is part of the effort to reduce adverse
pregnancy outcomes among women with varying degrees of glucose intolerance during pregnancy that is less severe than overt
diabetes.
Introduzione
Il diabete gestazionale (gestational diabetes mellitus,
GDM) è stato definito come “una intolleranza al glucosio di entità variabile che inizia o viene diagnosticato per
la prima volta in gravidanza” che non è un “overt dia-
betes” che, nella maggior parte dei casi, si risolve dopo
il parto(1).
Dal 2 al 14% delle gravidanze di donne europee è complicato da diabete mellito, nel 97,5% dei casi si tratta di
GDM e solo nello 0,25% di diabete pre-gestazionale (tipo
1 o tipo 2)(2). In Italia ogni anno circa 40.000 donne
Corrispondenza: dott.ssa Nicolina Di Biase, via M. Pironti 26, 00165 Roma – email: nicgius@inwind. it
Pervenuto il 01-05-2016 • Revisione del 15-05-2016 • Accettato il 25-05-2016
Parole chiave: attività fisica, esercizio, diabete gestazionale, insulino-resistenza • Key words: physical activity, exercise, gestational diabetes, insulin resistance
Abbreviazioni: GDM, gestational diabetes mellitus, diabete gestazionale; HPL, human placental lactogen, ormone lattogeno placentare;
IGT, impaired glucose tolerance, alterata tolleranza al glucosio; IMC, indice di massa corporea; LiP, Lifestyle in Pregnancy; OGTT, oral
glucose tolerance test, test da carico orale di glucosio; RCT, randomized controlled trial, studio randomizzato controllato; SNLG, Sistema
Nazionale Linee Guida.
G It Diabetol Metab 2016;36:92-96
Attività fisica nella prevenzione del diabete gestazionale
ricevono la diagnosi di GDM, con un rischio più elevato
di complicanze materno-fetali a breve e a lungo termine(3).
Per tale motivo, negli ultimi anni, le principali linee guida
raccomandano l’esecuzione dello screening per il GDM
il più precocemente possibile, con le stesse modalità
messe in atto al di fuori della gravidanza(4,5).
Nel 2011, un panel di esperti coordinato da ISS e SNLG,
al quale hanno partecipato anche AMD e SID, ha elaborato
le nuove indicazioni, tenendo conto dei risultati dello studio HAPO e delle altre evidenze scientifiche esistenti(6-8): la
strategia diagnostica è guidata dal riconoscimento di fattori di rischio per cui lo screening è selettivo (Fig. 1).
La gravidanza è caratterizzata da importanti adattamenti
fisiologici ed endocrino-metabolici che creano uno stato
pseudo-diabetogeno e di progressiva insulino-resistenza.
Per sostenere le richieste metaboliche del feto e della
madre, sin dal primo trimestre assistiamo a una precoce
produzione e secrezione di ormoni come l’HPL (ormone
lattogeno placentare), il cortisolo, gli estrogeni, il progesterone e la prolattina, che sono più evidenti nelle pazienti affette da GDM(9). La cascata dei successivi eventi
ormonali favorisce l’aumento della glicemia materna, accompagnata da una diminuzione dell’accumulo di glicogeno epatico e un aumento del rilascio di glucosio
epatico(10), una maggiore stimolazione delle cellule beta
materne con un’aumentata produzione di insulina(11). A
questo punto (prima metà della gravidanza), a fronte di
una normale sensibilità insulinica(12) assistiamo a un aumento del 60% della prima fase della secrezione insulinica che stimola la lipogenesi e riduce l’ossidazione degli
acidi grassi, con conseguente accumulo di grasso materno e crescenti concentrazioni di leptina che può giocare un ruolo nel controllo dell’accumulo del grasso
corporeo materno(13). Da metà gravidanza e fino alla fine,
la deposizione di tessuto adiposo materno aumenta ulteriormente, e l’iperinsulinemia che si instaura in questa
fase produce una condizione di insulino-resistenza, più
spiccata a livello del tessuto muscolare e adiposo. Tale riduzione di insulino-sensibilità è un evento fisiologico,
comune a tutte le gravidanze e indipendente dalla condizione di partenza(14).
Alcuni autori(15) hanno stimato, nel terzo trimestre di gravidanza, una riduzione della sensibilità insulinica del 47%
nelle donne obese e del 56% in quelle normopeso, altri
studi riportano una riduzione fino al 60-80%(16).
La minore sensibilità insulinica che si instaura in gravidanza è molto importante, perché l’unità feto-placentare
utilizza fino al 30-50% del pool di glucosio materno a
fine gestazione per la crescita e lo sviluppo fetale(17). La
minore utilizzazione di glucosio determina un prevalente
impegno a fini energetici di substrati lipidici (acidi grassi
liberi) da parte di tessuti materni, risparmiando i carboidrati per il feto(18). La modesta ma più prolungata iperglicemia postprandiale, che si sviluppa per la minore
sensibilità insulinica, favorisce il flusso di nutrienti a quest’ultimo(19).
L’iperglicemia che caratterizza il GDM solitamente regredisce dopo la gravidanza. Nonostante l’iperglicemia
sia transitoria, le anomalie della prima fase del rilascio insulinico(20-22) e l’insulino-resistenza tipiche del diabete di
tipo 2 sono state identificate anche nelle pazienti con
GDM.
Inoltre, il GDM è un forte indice predittivo di IGT o di
diabete di tipo 2, con una probabilità del 50% di sviluppare diabete entro le due decadi successive alla diagnosi(23,24).
La riduzione della sensibilità all’insulina diventa più evi-
Prima visita
in gravidanza
Screening
per il diabete
manifesto
Screening
per il GDM
Valutazione
fattori di rischio
– Glicemia ≥ 126 mg/dl
– Glicemia random ≥ 200 mg/dl
– HbA1c ≥ 6,5%
(riconfermate in una successiva occasione)
Diabete
manifesto
– Obesità (BMI ≥ 30)
– GDM pregresso
– Glicemia 100-125 mg/dl
OGTT 75 g
(16-18ma
settimana)
POSITIVA
NEGATIVA
GDM
Figura 1 L’iter diagnostico
per lo screening e la diagnosi
del GDM. Standard di cura
SID-AMD.
– Familiarità 1° grado diabete di tipo 2
– GDM pregresso
– Macrosomia pregressa
– Sovrappeso od obesità (BMI ≥ 25)
– Età ≥ 35
– Etnia a elevato rischio
Inizio Servizio
diabetologia
per trattamento
Inizio Servizio
diabetologia
per trattamento
OGTT 75 g
(24-28ma
settimana)
POSITIVA
93
Di Biase N et al.
dente e quindi patologica nelle donne con GDM: il difetto di azione dell’insulina sembra coinvolgere le tappe
post-recettoriali con alterazione del recettore insulinico,
del trasporto e del metabolismo del glucosio nei tessuti
insulino-sensibili(25). Inoltre, nelle fasi finali della gravidanza complicata da GDM, si assiste a una riduzione
delle concentrazioni cellulari del trasportatore insulinodipendente del glucosio GLUT4(26).
Poiché la resistenza all’insulina si sviluppa a livello della
muscolatura scheletrica, è razionale l’utilizzo dell’esercizio fisico, e in particolare è auspicabile la pratica di attività che coinvolgano grandi gruppi muscolari responsabili di una migliore sensibilità all’insulina. La concentrazione costante di glucosio durante l’esercizio fisico è
ottenuta grazie all’interazione del sistema simpatico surrenale e neuroumorale, e si traduce in un calo dei livelli
insulinemici e contemporaneamente in un aumento dei
livelli di norepinefrina, epinefrina, cortisolo, glucagone e
ormone della crescita plasmatici.
Esercizio fisico nella prevenzione del GDM
L’esercizio fisico, come dimostrato da numerosi studi(27,28),
tende a migliorare la sensibilità insulinica e a ridurre i livelli plasmatici di glucosio attraverso meccanismi insulino- e non insulino-mediati, esercitando effetti positivi a
lungo termine sull’insulino-resistenza e aumentando la
massa magra a scapito della massa grassa(29).
Per queste peculiarità l’esercizio fisico dovrebbe svolgere
un ruolo terapeutico importante nella prevenzione del
GDM.
L’intervento combinato dell’esercizio e della dieta sull’omeostasi materna del glucosio e di altri nutrienti
potrebbe ridurre i livelli glicemici materni, controllare
l’eccessivo accrescimento fetale e limitare le altre complicanze materne e neonatali della malattia(30).
Una regolare attività fisica prima della gravidanza è stata
associata a un ridotto rischio di sviluppare il GDM(31,32),
dato confermato dal Nurses’ Health Study condotto su
21.765 donne(33). Anche l’attività fisica del tempo libero
prima della gravidanza può ridurre il rischio di sviluppare
il diabete durante la gravidanza(34,35). Essere fisicamente
attivi può sia prevenire il GDM sia ritardare l’inizio del diabete di tipo 2(36). Donne che svolgono attività fisica regolare durante l’anno che precede la gravidanza hanno una
diminuzione del rischio di sviluppare GDM; se l’attività fisica viene proseguita durante le prime 20 settimane di gestazione tale rischio si riduce ulteriormente fino al 50%(37).
Un recente studio condotto su 284 donne suddivise in
tre gruppi a seconda della tipologia di esercizio fisico: 1)
esercizi di resistenza + aerobici (RTAE), 2) esercizi aerobici
(AE), 3) gruppo di controllo (NE) ha osservato nel gruppo
RTAE una riduzione significativa della prevalenza di GDM
e ipertensione rispetto al gruppo AE + NE(38).
94
Comunque, non tutti gli studi hanno dimostrato che l’attività fisica può prevenire la comparsa di GDM (Tab. 1).
Il NELLI study(39) è stato condotto su 399 donne normoglicemiche con almeno un fattore di rischio per GDM
(IMC ≥ 25 kg/m2, IGT, precedente macrosomia [≥ 4500 g]
familiarità per diabete, età ≥ 40 aa). L’intervento prevedeva un counseling intensificato su dieta e attività fisica,
l’obiettivo primario era l’incidenza di GDM (valutata con
OGTT) e il peso del neonato aggiustato per l’età gestazionale. Non sono state riscontrate differenze circa la
comparsa di GDM tra i due gruppi esaminati (15,8% vs
12,4%; p = 0,36). Comunque i nati da donne del gruppo
di intervento avevano un peso significativamente più
basso rispetto ai nati del gruppo di controllo (3532 g vs
3659 g; p = 0,035).
Nel TOP study, un RCT danese(40), sono stati valutati i
ruoli dell’attività fisica e della dieta in 389 donne suddivise in 3 gruppi: 1) attività fisica (AF) + dieta (D); 2) attività fisica; 3) gruppo di controllo (C). L’incremento
ponderale medio a fine gravidanza è risultato più basso
sia nel gruppo attività fisica + dieta (8,6 kg, AF + D vs C;
p = 0,01) sia nel gruppo solo attività fisica (9,4 kg AF vs
C p = 0,042) rispetto al gruppo di controllo (10,9 kg).
Non sono state trovate differenze nella frequenza di comparsa di GDM tra i tre gruppi.
Il LiP (Lifestyle in Pregnancy) study(41), un RCT condotto
su 360 donne obese (IMC compreso tra 30 e 45 kg/m²)
arruolate all’inizio della gravidanza, sono stati valutati i
ruoli di dieta e attività fisica sul peso materno, sulla comparsa di GDM, di ipertensione e sul peso neonatale. I
risultati hanno evidenziato un significativo minore incremento ponderale nel corso della gravidanza nel gruppo
di intervento rispetto al gruppo di controllo (7,0 kg vs
8,6 kg; p = 0,014), mentre non vi era alcuna differenza
tra i due gruppi circa la comparsa di GDM, ipertensione
o preclampsia.
Lo studio randomizzato controllato UPBEAT(42), ha valutato il ruolo dello stile di vita inteso come attività fisica più
alimentazione sana in donne inglesi (multietniche) obese
di cui il 3-10% con pregresso GDM. I risultati dello studio hanno evidenziato una riduzione dell’incremento di
peso e della massa grassa nel gruppo di intervento, ma
Tabella 1 RCT sulla prevenzione del GDM.
Studio
UPBEAT(42)
LIMIT(43)
RADIEL(46)
DALI(45)
LIP(41)
TOP(40)
NELLY(39)
Paese
n pazienti
Inghilterra
Australia
Finlandia
Europa
Danimarca
Danimarca
Finlandia
1555
2212
269
150
360
389
399
Riduzione incidenza
GDM
Nessuna
Nessuna
39%
Nessuna
Nessuna
Nessuna
Nessuna
Attività fisica nella prevenzione del diabete gestazionale
nessuna differenza nella frequenza di occorrenza di GDM
e macrosomia tra i due gruppi.
Anche il LIMIT randomised trial(43), un RCT australiano
condotto su 2212 donne obese o sovrappeso (1104 con
trattamento standard e 1108 con dieta + stile di vita),
non ha dimostrato differenze degli outcome materni
(GDM, ipertensione arteriosa e preclampsia) e neonatali
(grandi per età gestazionale e macrosomia) tra i due
gruppi. Invece nel trial LIMIT2, che ha valutato 114 gravide obese randomizzate in trattamento standard e di intervento, tra la 7a e la 21a settimana di gravidanza, ha
evidenziato un minore incremento ponderale e una riduzione dei nati con peso maggiore di 4,5 kg nel gruppo
in trattamento, rispetto al gruppo di controllo (9% vs
26%, odd ratio = 0,28)(44).
Il DALI Lifestyle Pilot Study(45), studio multicentrico europeo, ha arruolato 150 donne in gravidanza con IMC
≥ 29 kg/m2 e senza GDM, entro la 20a settimana di gravidanza, e le ha randomizzate in tre gruppi, dieta, attività
fisica, dieta e attività fisica. Lo studio non ha mostrato
differenze nella frequenza di sviluppo di GDM nei tre
gruppi. Gli autori hanno osservato solo un minore incremento ponderale e una più bassa glicemia a digiuno nel
gruppo trattato con sola dieta rispetto a quello trattato
con sola attività fisica.
Lo studio RADIEL(46), un RCT finlandese, ha valutato l’efficacia di un intervento fondato sulla combinazione di
dieta e attività fisica durante la gravidanza in 293 donne
ad alto rischio (IMC ≥ 30 kg/m2 o con pregresso GDM),
arruolate prima della 20a settimana di gravidanza e randomizzate in gruppo di controllo e di intervento. Le
donne randomizzate nel gruppo d’intervento hanno mostrato una minore incidenza di GDM (13,9% vs il 21,6%
del gruppo di controllo), un minore incremento ponderale, un incremento dell’attività e una più stretta aderenza alle indicazioni alimentari, rispetto al gruppo di
controllo.
Conclusioni
Le discrepanze dei dati presenti in letteratura impediscono di stabilire con certezza il ruolo dell’attività fisica
nella prevenzione del GDM. È possibile speculare che tali
risultati controversi siano da ascrivere alle diverse caratteristiche degli interventi utilizzati, alla disomogeneità
delle popolazioni studiate, ai diversi outcome valutati(47).
Comunque, gli studi sopra analizzati evidenziano che l’intervento combinato dell’esercizio e della dieta nel GDM
limita l’eccessivo incremento ponderale materno e l’eccessivo accrescimento fetale.
Perciò, tutte le donne in gravidanza che non presentino
controindicazioni all’esercizio fisico, devono essere incoraggiate a svolgere attività fisica con una prescrizione personalizzata.
Conflitto di interessi
Nessuno.
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