Complicanze acute in giovani pazienti affetti da diabete mellito di

G It Diabetol Metab 2015;35:274-278
Attività Diabetologica e Metabolica in Italia
Complicanze acute in giovani
pazienti affetti da diabete mellito
di tipo 1
RIASSUNTO
Le complicanze acute (ipoglicemia severa/chetoacidosi) rappresentano gli eventi più temibili nella gestione dei pazienti con
diabete mellito di tipo (DMT1). Allo scopo di identificare con esattezza l’incidenza e le caratteristiche di tali complicanze nei bambini e adolescenti con DMT1 la Società Italiana di Endocrinologia
e Diabetologia Pediatrica (SIEDP) ha proposto lo studio SHIP-D
che ha coinvolto 29 centri di Diabetologia Pediatrica distribuiti su
tutto il territorio nazionale nel periodo novembre 2011-aprile
2012.
In questo lavoro sono riportati i dati raccolti nel nostro Centro di
Endocrinologia e Diabetologia Pediatrica dell’AOU Policlinico Vittorio Emanuele con le relative analisi e un confronto con i dati nazionali. Sono stati arruolati 152 pazienti (età 11 ± 3,9 anni; maschi
55%; durata del diabete 5,1 ± 3,6 anni; media HbA1c 7,4 ± 0,9%)
in cura presso il nostro Centro da almeno un anno. L’incidenza
delle ipoglicemie severe e chetoacidosi e le rispettive correlazioni
sono state individuate attraverso un apposito questionario somministrato ai pazienti e ai loro genitori.
L’incidenza di ipoglicemie severe e chetoacidosi è stata rispettivamente di 11,2 e 3,9 per 100 casi/anno. Gli eventi di ipoglicemia severa sono stati significativamente correlati al tipo di terapia
utilizzata, mettendo in risalto un rischio significativamente aumentato per quei pazienti che ricorrono esclusivamente alla somministrazione di insuline premiscelate, e al più elevato titolo di
studio del padre. Gli episodi di chetoacidosi si sono dimostrati in
relazione con l’età adolescenziale, con elevati valori di HbA1c
(> 8,5%) e con la mancata partecipazione del paziente ad attività
di gruppo educative e formative.
SUMMARY
Acute complications in patients with type 1 diabetes mellitus
Acute complications (severe hypoglycemia/ketoacidosis) are the
most dangerous events in patients with type 1 diabetes mellitus
(T1DM). To evaluate the incidence and correlates of severe hypoglycemia (SH) and diabetic ketoacidosis (DKA) in children and
adolescents with T1DM, the Italian Society of Pediatric Endocrinology and Diabetology (ISPED) set up the SHIP-D study, in
S. Passanisi, T. Timpanaro,
M. Caruso-Nicoletti, D. Lo Presti
Dipartimento Scienze Mediche e Pediatriche,
UO Diabetologia Pediatrica, AOU Policlinico
Vittorio Emanuele, Catania
Corrispondenza: dott. Stefano Passanisi,
Centro di Endocrinologia e Diabetologia Pediatrica,
Dipartimento di Pediatria, Università degli Studi
di Catania, Azienda Ospedaliero-Universitaria Policlinico
Vittorio Emanuele, via Santa Sofia 78, 95123 Catania
e-mail: [email protected]
G It Diabetol Metab 2015;35:274-278
Pervenuto in Redazione il 07-08-2014
Accettato per la pubblicazione il 28-07-2015
Parole chiave: ipoglicemia, chetoacidosi, diabete mellito
di tipo 1, incidenza
Key words: hypoglycemia, ketoacidosis, type 1 diabetes
mellitus, incidence
Complicanze acute in giovani pazienti affetti da diabete mellito di tipo 1
which 29 centers for childhood diabetes participated from November 2011 to April 2012.
We analyzed data collected in our Center for Pediatric Endocrinology and Diabetes and compared it with national data. In
all, 152 patients were included (mean age 11 ± 3.9 years; 55%
males; diabetes duration 5.1 ± 3.6 years; HbA1c 7.4 ± 0.9%) followed in the Center for at least one year. Data were collected
using a questionnaire administered to patients and their parents
by a doctor during a routine visit. The incidences of SH and DKA
were respectively 11.2 and 3.9 events/100 cases/year. SH
episodes were significantly correlated with the patient’s therapeutic regimen – with higher risk for children using premixed insulin – and with the father’s higher education. DKA was more
frequent in adolescence, in patients with HbA1c higher than 8.5%,
and in those not participating in group educational initiatives.
Introduzione
La qualità del controllo metabolico e il tasso di complicanze
acute (ipoglicemie severe/chetoacidosi) del diabete mellito di
tipo 1 (DMT1) sono dati variabili nei diversi contesti assistenziali1. La loro variabilità dipende da: caratteristiche del paziente, regime insulinico impiegato, tipo di supporto educativo
fornito dal Centro al bambino e alla sua famiglia.
A tutt’oggi non è chiaro quali siano, con esattezza, l’incidenza
e le caratteristiche delle complicanze acute nei bambini e negli
adolescenti con diabete di tipo 1 in condizioni di normale pratica clinica. Nonostante queste problematiche siano fortemente sentite sia dai familiari sia dagli operatori sanitari, i dati
italiani in quest’ambito sono piuttosto carenti. In quest’ottica
il Gruppo di Studio della Società Italiana di Endocrinologia e
Diabetologia Pediatria (SIEDP) ha proposto l’indagine osservazionale multicentrica retrospettiva SHIP-D (severe hypoglycaemia and ketoacidosis in paediatric population with type 1
diabetes), a cui hanno aderito 29 centri di Diabetologia Pediatrica diffusi su tutto il territorio nazionale e che ha permesso
di arruolare 2025 pazienti2.
Obiettivo di tale studio è stato quello di valutare l’incidenza di
ipoglicemia severa e chetoacidosi in pazienti affetti da DMT1
in età evolutiva, di identificare i sottogruppi di pazienti a rischio più elevato e i principali fattori di rischio legati al paziente, al contesto familiare e al centro di diabetologia di
riferimento. Una reale conoscenza della frequenza del fenomeno, e una maggiore attenzione alle caratteristiche dei centri, dei genitori e dei pazienti che si associano a un rischio
più elevato di complicanze acute, possono infatti essere di
grande aiuto al fine di rassicurare i genitori ed evitare l’adozione di comportamenti impropri3,4. Inoltre permetterebbero
di aumentare il livello di attenzione sui pazienti maggiormente
a rischio apportando adeguate misure correttive e di aumentare il livello di accordo tra i centri sugli obiettivi del trattamento e gli strumenti educativi e terapeutici da utilizzare in
base alle caratteristiche del bambino e del genitore5. Fra i risultati emersi dal lavoro di Cherubini et al.2 desta particolare
interesse il riscontro di un “effetto Centro” responsabile del
33% della varianza del rischio per ipoglicemia severa e del
16% di quello per chetoacidosi. Tale risultato ci ha indotto a
275
esaminare i dati raccolti nel nostro Centro di Endocrinologia
e Diabetologia Pediatrica dell’AOU Policlinico Vittorio Emanuele con le relative analisi nell’ottica di poterne ottenere un
confronto con i dati nazionali.
Materiale e metodi
Il nostro campione ha compreso 152 pazienti affetti da DMT1
di età compresa da 0 e 18 anni, in cura presso il nostro centro da almeno un anno. Sono state raccolte informazioni riguardanti gli episodi di ipoglicemia severa o chetoacidosi
verificatisi nei 12 mesi precedenti. Per ipoglicemia severa si è
inteso qualsiasi episodio che ha determinato l’ospedalizzazione del paziente o la necessità di somministrare glucagone(5). Sono state, altresì, raccolte informazioni cliniche e
socio-demografiche allo scopo di identificare il profilo dei pazienti a rischio più elevato di complicanze acute. I dati raccolti
comprendevano: età, sesso, peso, altezza, stadio puberale,
durata del diabete, schema insulinico utilizzato (multiniettiva
basal/bolus, premiscelate, microinfusore), numero medio settimanale di misurazioni della glicemia, ultimo valore di emoglobina glicata (HbA1c), presenza di eventuali altre condizioni
patologiche associate e partecipazione ad attività di gruppo
(campi scuola o altro).
In considerazione dell’importante ruolo esercitato dai genitori
sulla gestione della malattia, sono state inoltre raccolte alcune
informazioni riguardanti il nucleo familiare quali: età, scolarità,
stato lavorativo, stato civile (sposati, separati, divorziati) dei
genitori, numero di persone all’interno del nucleo familiare,
presenza di altri soggetti con diabete all’interno della famiglia,
distanza dell’abitazione dal servizio di diabetologia.
Per individuare quali fossero i pazienti a maggiore rischio di
sviluppare le complicanze acute, i pazienti sono stati suddivisi
in diverse sottoclassi in base alle differenti variabili considerate.
L’analisi statistica è stata effettuata utilizzando i seguenti test:
– test di Student (test t) per le variabile quantitative;
– test chi-quadro (χ2) per le variabili qualitative;
– test di Fisher per le variabili qualitative, in caso di dimensioni eccessivamente piccole dei campioni costituenti le
diverse sottoclassi.
Risultati
Gli episodi di chetoacidosi registrati sono stati in totale 6. Ciò
si traduce in un’incidenza pari a 3,9 per 100 casi/anno. In riferimento alle fasce d’età, l’incidenza sembra più frequente
negli adolescenti (Tab. 1). Le principali variabili che sembrerebbero favorire l’insorgenza di episodi di chetoacidosi sono
il valore dell’HbA1c e la partecipazione a campi scuola. In particolare, è emerso che valori di HbA1c superiori a 8,5% predispongono il paziente a un rischio elevato di insorgenza di
chetoacidosi (p < 0,01). Anche la mancata partecipazione ai
campi scuola può essere considerato un fattore di rischio, essendo stata trovata una differenza significativa fra coloro che
avevano partecipato a uno o più campi scuola e coloro che
276
S. Passanisi et al.
Tabella 1 Incidenza di chetoacidosi.
n (%) pz con n totale
Ricovero per
almeno
chetoacidosi
episodi
un episodio
Totale
6 (3,9%)
6
0-4,9 anni
0
0
5-9,9 anni
1 (2,2%)
1
10-14,9 anni
3 (4,5%)
3
15-18 anni
2 (6,1%)
2
Incidenza
per 100
casi/anno
3,9
0
2,2
4,5
6,1
non avevano mai partecipato (p < 0,05). Per nessuna delle
caratteristiche inerenti alla famiglia, invece, è stata osservata
una correlazione statisticamente significativa con gli eventi di
chetoacidosi (Tab. 2).
Dei 152 pazienti reclutati nello studio, 14 (9,2%) hanno riferito
almeno un episodio di ipoglicemia severa negli ultimi dodici
mesi. Nel complesso gli eventi registrati sono stati 17, con
un’incidenza di 11,2 per 100 casi/anno. L’incidenza degli episodi è sovrapponibile per le diverse fasce d’età, fa eccezione
la fascia di età 10-14,9 anni in cui si riscontra una frequenza
più bassa (Tab. 3). Per quel che concerne le caratteristiche
Tabella 2 Relazioni chetoacidosi-caratteristiche del paziente e del nucleo familiare.
Chetoacidosi sì
Chetoacidosi no
n
Maschi (%)
Età (anni)
Classi di età (%)
6
50
12,2 ± 3,5
146
57,5
11 ± 3,9
0
50
50
6,9 ± 4,7
8,8 ± 1,2
9,6
37,0
53,4
5,1 ± 3,5
7,6 ± 0,9
≤ 7%
7,1-8,5%
> 8,5%
0
33,3
66,7
26,7
58,2
15,1
basal bolus
microinfusore
premiscelate
66,6
33,4
0
69,8
28,1
2,1
0-3/die
4-6/die
> 6/die
16,7
66,7
16,6
18,5
71,2
10,3
16,7
16,7
0
50
4,2 ± 0,8
83,3
40 ± 5,2
3,4
8,2
9,6
52,1
4,1 ± 0,7
99,3
43,6 ± 6,3
60
40
0
43,4
49,7
6,9
100
0
100
37,2 ± 7,7
94,5
5,5
100
39,9 ± 6,1
50
33,4
16,6
56,1
35,7
8,2
33,3
66,7
32,1
67,9
83,3
16,7
0
48,8 ± 50
97,9
2,1
7,5
51,8 ± 38,2
(0-5,9 anni)
(6-11,9 anni)
(12-18 anni)
Durata del diabete (anni)
HbA1c (%)
HbA1c in classi (%)
Tipo terapia (%)
p
0,56
0,46
0,08
0,21
0,003
0,01
0,9
Frequenza SMBG/sett (%)
0,35
Altre patologie associate
celiachia
tiroidite
Campi scuola (%)
Sport (%)
Componenti nucleo familiare
Padre (%)
Età media padre (anni)
Titolo di studio padre (%)
elementare/media
diploma
laurea
Stato occupazionale padre (%)
occupato
disoccupato
Madre (%)
Età media madre (anni)
Titolo di studio madre (%)
elementare/media
diploma
laurea
Stato occupazionale madre (%)
occupata
casalinga
Genitori (%)
sposati - conviventi
separati - divorziati
Altre persone con DMT1 in famiglia (%)
Distanza casa - Centro Diabetologico (km)
0,21
0,42
0,05
0,62
0,85
0,07
0,2
0,35
0,49
0,28
0,26
0,63
0,15
0,1
0,5
277
Complicanze acute in giovani pazienti affetti da diabete mellito di tipo 1
Tabella 3 Incidenza ipoglicemie severe.
n (%) pz con n totale Incidenza
Ipoglicemie
almeno
episodi
per 100
totali
un episodio
casi/anno
Totale
14 (9,2%)
17
11,2
0-4,9 anni
1 (14,3%)
1
14,3
5-9,9 anni
6 (13%)
6
13
10-14,9 anni
4 (6%)
5
7,6
15-18 anni
3 (9,1%)
5
15,2
dei pazienti, si è evidenziata una correlazione statisticamente
significativa fra ipoglicemie e tipo di terapia utilizzato: i pazienti
che ricorrono alla somministrazione di insuline premiscelate
presentano infatti un significativo aumentato rischio di ipoglicemia (p < 0,01).
Per quanto riguarda le caratteristiche della famiglia, è stata
individuata una relazione statisticamente significativa fra livello
culturale del padre ed episodi di ipoglicemia severa: in particolare, si è osservato che i pazienti con padre laureato sono
quelli che presentano un maggiore rischio di insorgenza di un
evento acuto ipoglicemico (p < 0,005) (Tab. 4).
Tabella 4 Relazione ipoglicemia-caratteristiche del paziente e del nucleo familiare.
Ipoglicemia sì
Ipoglicemia no
n
Maschi (%)
Età (anni)
Classi di età (%)
14
35,7
10,3 ± 4,7
138
58,7
11,1 ± 3,9
14,3
42,8
42,8
5,6 ± 4,6
7,3 ± 0,8
8,7
43,3
55
5,2 ± 3,5
7,6 ± 1
≤ 7%
7,1-8,5%
> 8,5%
35,8
57,1
7,1
25,4
57,2
17,3
basal bolus
microinfusore
premiscelate
78,6
14,3
7,1
69,9
29,7
1,4
0-3/die
4-6/die
> 6/die
21,4
57,1
21,4
18,2
72,5
9,4
0
14,2
7,1
50
4,2 ± 1,2
100
44,3 ± 6,6
4,3
8,7
9,4
52,2
4,1 ± 0,7
98,6
43,4 ± 6,3
50
21,4
28,6
59,8
35,8
4,4
92,8
7,2
100
39,6 ± 7,3
94,9
5,1
100
39,9 ± 6
50
35,7
14,3
35,5
35,5
7,9
21,4
78,6
33,3
66,7
100
0
0
36,1 ± 34,9
97,1
2,9
7,9
52,9 ± 38,9
(0-5,9 anni)
(6-11,9 anni)
(12-18 anni)
Durata del diabete (anni)
HbA1c (%)
HbA1c in classi (%)
Tipo terapia (%)
p
0,09
0,47
0,68
0,65
0,26
0,14
0,01
Frequenza SMBG/sett (%)
0,1
Altre patologie associate
celiachia
tiroidite
Campi scuola (%)
Sport (%)
Componenti nucleo familiare
Padre (%)
Età media padre (anni)
Titolo di studio padre (%)
elementare/media
diploma
laurea
Stato occupazionale padre (%)
occupato
disoccupato
Madre (%)
Età media madre (anni)
Titolo di studio madre (%)
elementare/media
diploma
laurea
Stato occupazionale madre (%)
occupata
casalinga
Genitori (%)
sposati - conviventi
separati - divorziati
Altre persone con DMT1 in famiglia (%)
Distanza casa - Centro Diabetologico (km)
0,55
0,37
0,62
0,88
0,59
0,82
0,63
0,002
0,59
0,87
0,65
0,27
0,67
0,1
0,12
278
S. Passanisi et al.
Discussione
Nel caso degli eventi ipoglicemici gravi i nostri dati di incidenza
sono superiori a quelli nazionali (11,2 ogni 100 casi/anno vs
7,7 ogni 100 casi/anno)2. A tale proposito c’è però da considerare che l’estrapolazione dei dati locali ci ha consentito di
valutare, rispetto ai dati nazionali, una media dell’HbA1c inferiore nel nostro Centro (7,4% ± 0,9 vs 7,9% ± 1,1). È evidente
che il perseguimento di un compenso glicemico ottimale
esponga maggiormente i pazienti al rischio di ipoglicemie.
Certamente in relazione alle diverse fasce di età potrebbe essere utile perseguire target diversificati di compenso glicemico
e di HbA1c così come suggerisce l’American Diabetes Association6. In particolare modo nei pazienti in età prescolare, gravati da un maggiore rischio di complicanze neurologiche gravi
in conseguenza a eventi ipoglicemici severi ricorrenti, sarebbe
auspicabile evitare obiettivi terapeutici eccessivamente restrittivi7.
Il dato dell’utilizzo di insuline premiscelate come fattore favorente dell’evento ipoglicemia avvalora l’utilità dello schema
“basal bolus” classico in tutte le fasce di età con l’unica eccezione dei più piccoli (età < 5 anni) in cui la necessità di dosi
piccole di insulina e di una stretta copertura basale, rendono
il microinfusore terapia di elezione tale da garantire il migliore
compenso glicemico riducendo, nel contempo, il rischio di
ipoglicemie.
Non è facilmente spiegabile la correlazione da noi trovata fra
eventi ipoglicemici e “padre laureato”. Tale correlazione non
trova riscontro nell’indagine a livello nazionale: presumibilmente il più elevato tasso culturale fa sì che il padre sia più
motivato nella ricerca di nozioni sulla malattia, e tenda di conseguenza a perseguire target terapeutici più restrittivi ponendo
però, nel contempo, il figlio a un maggiore rischio di ipoglicemia. La nostra analisi statistica, infine, non ha confermato la
relazione inversamente proporzionale fra gli episodi di ipoglicemia e l’età della madre2.
I nostri dati relativamente all’incidenza di chetoacidosi, invece,
si discostano seppure non significativamente dai dati nazionali
(3,9 per 100 casi/anno vs 2,4 per 100 casi/anno)2. L’incidenza
maggiore riscontrata nella fascia di età dei teenager è verosimilmente attribuibile al forte impatto piscologico della
malattia nell’adolescente che sovente si appalesa con
un’inosservanza delle regole, compresa quella di seguire
un’alimentazione equilibrata e soprattutto di praticare regolarmente la terapia insulinica. Il livello socioculturale familiare
ha un basso impatto sulla ricorrenza di chetoacidosi diabetica
e in realtà i dati in letteratura ribadiscono come un’adeguata
capacità di autogestione non dipenda tanto dal livello culturale, quanto dalle capacità di coping, cioè di far fronte agli
eventi negativi, e da qualità quali ordine e costanza8.
Infine i nostri risultati sottolineano l’importanza di attività di
gruppo, quali campi scuola, gruppi di autoaiuto, weekend
educativi, necessari strumenti di educazione terapeutica ed
empowerment del paziente in età evolutiva. Da ciò deriva l’importanza del lavoro in équipe (rappresentato dal team diabetologico) e del sostegno da parte delle istituzioni alle varie
attività di educazione terapeutica allo scopo di ufficializzare
questo tipo di approccio ormai convalidato nella gestione della
malattia diabetica.
Conflitto di interessi
Nessuno.
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