Nuovo modulo richiesta di agibilità

Bollo
Comune di Rovigo
Settore Urbanistica
SPORTELLO UNICO PER L’EDILIZIA
Via Badaloni, 31
DOMANDA DI AGIBILITÀ
(e dichiarazione di assunzione responsabilità)
(Art. 24 e 25 D.P.R.6/6/2001 n. 380)
Protocollo arrivo: _________________
RICHIEDENTE
Il sottoscritto______________________________________ codice fiscale |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
nato a ________________________________il______________residente a______________________________________
prov. ________ CAP _______________in via _____________________________________________________ n. _______
tel _____________________________cell________________________________ fax ______________________________
e-mail _____________________________________________pec_______________________________________________
nella sua qualità di1___________________________________________________________________________________
legale rappresentante della società/persona giuridica/condominio2______________________________________________
partita IVA
|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
codice fiscale |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
con sede legale a______________________________________________________________________________________
via _______________________________________________________ n.__________ tel ___________________________
fax ____________________e-mail_______________________________pec______________________________________
chiede
1.
il rilascio del certificato di agibilità:
totalen. _________ unità immobiliari;
parziale limitata a n.__________ su un totale di n._________ unità immobiliari;
parziale a completamento n. ________ unità immobiliari;
2.
l’attribuzione/verifica del numero civico dell’immobile sottospecificato;
comunicala messa in esercizio dell’ascensore/montacarichi/piattaforma elevatrice3
DICHIARA
•
•
•
CHE i lavori sono stati ultimati il |__|__| / |__|__| / |__|__|__|__|;
(qualora ricorrente) : CHE sul progetto edilizio è stato rilasciato parere igienico sanitario dell’U.L.S.S. ai sensi dell’art.5
comma 3 lett. a) del DPR 380/01 prot.n.____________del________________ ovvero
è stata presentata autocertificazione
di conformità igienico-sanitaria ai sensi dell’art.20 comma 1 del DPR 380/01;
che in materia di contributo di costruzione l’intervento in oggetto:
non è soggetto al pagamento
è soggetto al pagamento
l’importo dovuto è stato integralmente versato
è in corso il pagamento rateizzato
1 Indicare il titolo in base al quale il richiedente presenta la domanda (es. proprietario, usufruttuario o titolare di altro diritto sull’immobile oggetto di
intervento).
2 In caso di domanda presentata da legali rappresentanti di società o enti occorre compilare anche questa parte della richiesta.
3Solo in caso di nuova installazione o modifica di ascensore/montacarichi/piattaforma elevatrice.
1
DICHIARA, INOLTRE, SOTTO LA PROPRIA RESPONSABILITA’
•
di aver verificato presso gli uffici la regolarità dei titoli edilizi e la conclusione del procedimento
•
di aver provveduto al versamento del contributo di costruzione e dei conguagli eventualmente dovuti
DATI DELL'IMMOBILE PER CUI SI RICHIEDE AGIBILITA’(parte obbligatoria per il prosieguo
dell’istanza)
via/piazza___________________________________________________________________ n. civico _______________
Dati catastali:
NCTR foglio___________________
mappale/i___________________________________________________________
NCEU sezione_______________foglio__________________mappale/i_____________________sub________________
L’immobile oggetto di richiesta agibilità è costituito complessivamente da n.________ unità immobiliari
con destinazione _____________________________________________________________________________________
TITOLI EDILIZI
TIPO TITOLO EDILIZIO DI RIFERIMENTO PRATICA
(es. permesso di costruire/DIA/SCIA/condono)______________________________________ n.___________
rilasciato in data______________
SUCCESSIVE VARIANTI : (es. permesso di costruire/DIA/SCIA/condono, acc. conformità ecc.)
nn._________________________________________ in data ___________________________.
nn._________________________________________ in data ______________
_____________.
nn._________________________________________ in data ______________
_____________.
nn._________________________________________ in data ______________
_____________.
con cui sono stati autorizzati i lavori di:
❏
❏
❏
nuova costruzione
ricostruzione o sopraelevazione totale o parziale
intervento su edificio esistente che abbia influito sulle condizioni di sicurezza, igiene, salubrità, risparmio
energetico dell’edificio, impianti installati nello stesso
ELEZIONE DI DOMICILIO
Elegge domicilio speciale per qualsiasi comunicazione inerente alla presente domanda presso:
cognome_________________________nome__________________C.F. |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
nato a_______________________ il ___________ con studio /residente a___________________________ prov. ______
via __________________________ n_______ prov. ______ CAP _________ tel_________________ fax_____________
cell________________ email_______________________________ pec_________________________________________
ove potranno essere notificati gli atti interlocutori e il provvedimento finale. Si impegna a comunicare per iscritto al
responsabile del procedimento, qualsiasi variazione del predetto domicilio .
Rovigo lì: _______________________________
(firma del richiedente)
____________________________________________
(timbro e firma del tecnico incaricato)
2
AVVIO DI PROCEDIMENTO ED AVVERTENZE
La presente istanza, al momento di assunzione agli atti del Comune di Rovigo, deve essere presentata in duplice esemplare
di cui uno viene restituito al richiedente con apposta data e numerazione di protocollo. La presentazione di richiesta
agibilità comporta, contestualmente, l’avvio di procedimento a’ sensi art.7 della legge 241/1990 e ss.mm.ii.
A’ sensi dell’art. 8 citata legge 241/1990 si informa che :
-La amministrazione competente è il Comune di Rovigo
-L’oggetto del procedimento è “richiesta di agibilità”
-L’ufficio competente è “Edilizia Privata – 1° piano via Badaloni n.31 – Rovigo”
-Il responsabile di procedimento competente è L’Arch. Ruggero Tezzon
-La data entro cui deve concludersi il procedimento è 30 giorni dal momento di assunzione in atti
-I rimedi esperibili in caso di inerzia della amministrazione : Potere sostitutivo dirigenziale : Arch. Ferlin Giampaolo
-L’ufficio cui si può prendere visione degli atti è l’ufficio “Ediliza Privata” – 1°piano Urbanistica – via Badaloni n.31 –
Fabia Andriotto.
Avvertenza :
Ai sensi art.29 del Dpr 380/2001 e dell’art.481 del Codice Penale il titolare del permesso di costruire, il committente e il
costruttore sono responsabilidella conformità delle opere alla normativa urbanistica, alle previsioni di piano nonché,
unitamente al direttore dei lavori, a quelle del permesso e alle modalità esecutive stabilite dal medesimo.
In tema di reati edilizi ed urbanistici, il direttore dei lavori è penalmente responsabile, salva l'ipotesi d'esonero prevista
dall'art. 29 del DPR 380/01, per l'attività edificatoria non conforme alle prescrizioni del permesso di costruire in caso
d'irregolare vigilanza sull'esecuzione delle opere edilizie, in quanto questi deve sovrintendere con continuità alle opere
della cui esecuzione ha assunto la responsabilità tecnica” (Cassazione penale , sez. III, 20 gennaio 2009, n. 14504 S. e
altro; CED Cass. Pen. 2009, 243474).
AVVERTENZA IMPORTANTE:L’iscrizione anagrafica va richiesta nei venti giorni successivi al trasferimento
nell’abitazione.
Informativa ai sensi dell’art. 13 del Decreto Leg.vo 30/6/2003 n.196 (Codice in materia di protezione dei dati personali): i dati
personali riportati sono prescritti dalle vigenti disposizioni ai fini del procedimento in oggetto e verranno utilizzati, anche con
strumenti informatici, esclusivamente a tale scopo.
Comune di Rovigo
Settore Urbanistica
SPORTELLO UNICO PER L’EDILIZIA
Via Badaloni, 31
Telefono 0425/206418-0425/206465 – fax 0425/206451
E-mail: [email protected]
PEC: [email protected]
3
Documentazione da allegare alla domanda:
n.
1
2
3
4
5
6
Riservato al
Documentazione
n.
tecnico
copie
si
no Dichiarazione sottoscritta dal richiedente e dal Direttore dei Lavori
1
(o dal tecnico rilevatore) che certifichi la conformità delle opere
rispetto al progetto approvato, l'avvenuta prosciugatura dei muri e la
salubrità degli ambienti.
(Art.25 lett b) del DPR 6/6/2001 n. 380 ).
si
no Estremi dell’avvenuto deposito del certificato di collaudo
1
staticoprot. n__________ del, per le opere in cemento armato,
cemento armato precompresso e a struttura metallica di cui alla L.
5/11/1971 n.1086.
(Art. 25 comma 3 lett. a) e art.67 del DPR 6/6/2001 n. 380 ).
si
no Ricevuta di avvenuta dichiarazione per l’iscrizione al catasto
2
dell’immobilecon n. 2 copie degli allegati (planimetrie, elaborato
planimetrico) conformi all’ultimo titolo abilitativo sopra indicato.
(Art. 25 comma 1 lett. a) del DPR 6/6/2001 n. 380 ).
si
no Dichiarazione del Direttore dei lavori o di un tecnico abilitato in
1
materia di superamento delle barriere architettoniche, resa nella
forma della dichiarazione sostitutiva dell'atto di notorietà, che
certifichi la conformità delle opere alle disposizioni della L.9/1/1989
n.13, dell'art. 24 comma 4 della L 5/2/1992 n. 104, della Legge
Regionale 12/07/2007 n.16, DGRV n.509 del 02/03/2010 e DGRV
n.1428 del 06/09/2011.
(Art. 25 comma 3 lett. d) del DPR 6/6/2001 n. 380).
si
no Dichiarazione dell'impresa installatrice di conformità degli
impianti, di rispondenza o di collaudo degli impianti installati negli
edifici, completa degli allegati obbligatori previsti dall'art.7 DM
22/01/2008 n.374. (Art.25 comma 1 lett. c) DPR 6/6/2011).
Tipologia impianti
Elettrico
1
Fotovoltaico
1
Riscaldamento
1
Idrico
1
Gas
1
Climatizzazione
1
Radiotelevisivo
1
Antifurto
1
Protezione scariche atmosferiche
1
Ascensori, montacarichi, piattaforme elevatrici
1
Protezione antincendio
1
Altro
1
si
no Certificato di prevenzione incendi rilasciato dal Comando
1
Povinciale dei Vigili del Fuoco in data _______________, o copia
della segnalazione certificata di inizio attività riferimento prot.
VV.FF. n.__________ ai sensi del D.P.R. 1/8/2011 n.151. Nel caso
in cui non venga svolta nessuna attività soggetta alla normativa
prevista dal DPR 1/8/2011 n.151 deve essere allegata una
dichiarazione sottoscritta da un tecnico abilitato attestante
l’esenzione.
Riservato
all’Ufficio
4 N.B. Gli impianti evidenziati con il NO nella tabella riassuntiva non sono stati istallati o sono stati realizzati prima dell'entrata in vigore della L. 46/90
(13/03/1990), mai modificati dopo tale data e conformi alla normativa vigente in materia di adeguamento e sicurezza.
4
7
si
no
Computo metrico a consuntivo per conguaglio del contributo sul
costo di costruzione, quando la definizione del contributo relativo al
costo di costruzione sia stata fatta su preventivo.
1
8
si
no
Richiesta di attribuzione o verifica del numero civico in conformità
al modulo allegato.
1
9
si
no
Comunicazione di messa in esercizio di ascensore/ montacarichi
/piattaforma elevatrice, in conformità al modulo allegato.
1
10
si
no
Dichiarazione di conformità delle opere di contenimento del
consumo energetico rispetto al progetto e relazione tecnica
depositati ai sensi dell’art.28 della Legge 9 gennaio 1991 n.10 e
successive modificazioni e integrazioni di cui all’art.8 del D.Lgs. n.
192 del 19.8.2005, come modificato dal D.Lgs. n. 311 del 29.12.2006,
in conformità al modello allegato.
1
11
si
no
Attestato di qualificazione energetica ai sensi del D.Lgs.192/05
modificato e integrato dal D.Lgs. 311/06 e dalle Linee Guida
Nazionali per la certificazione energetica di cui al DM 26/6/2009 e
successive modificazioni e integrazioni.
1
12
si
no
Estremi o copia dell’autorizzazione allo scarico nella rete fognaria
comunale rilasciata ai sensi del D.Lgs. n.152/2006.
1
13
si
no
Documentazione relativa a misure preventive e protettive dei lavori
in quota di cui all’art.79 bis della Legge Regionale 61/85 e allegato A
alla DGRV n.97 del 31/01/2012, completa di:
1
Dichiarazione dell’installatore di corretta messa in opera dei
componenti di sicurezza in relazione alle indicazioni del costruttore
e/o della norma di buona tecnica;
Certificazioni del produttore sulle caratteristiche tecniche dei
materiali e componenti utilizzati;
Dichiarazione di rispondenza delle soluzioni adottate a quanto
previsto in sede progettuale.
14
si
no
Dichiarazione di rispetto della normativa sui requisiti acustici
passivi degli edificiai sensi della Legge n.447 del 26/10/1995 e
DPCM 5/12/1997.
1
15
si
no
Altro (documentazione comprovante l’adempimento di eventuali
prescrizioni o obblighi contenuti nel titolo edilizio es. cessione di
aree):____________________
1
data _________________
Il Tecnico incaricato
___________________________________
(timbro e firma)
5
PARTE RISERVATA ALL’UFFICIO
Unità
Destinazione
Piano
Foglio
Mappale
Sub
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
TOT. n. unità ______ di cui:
n._____ con destinazione ________________________________________________
n._____ con destinazione _________________________________________________
❏
❏
Richiesta di integrazioni documentali di cui ai punti n. ___________________________ in data _______________
Documentazione pervenuta in data ___________________
Il Responsabile del Procedimento:
Esaminata la presente istanza relativa alle suindicate unità immobiliari;
Verificata la completezza della documentazione allegata ed in particolare la dichiarazione sottoscritta dal richiedente e
dal Direttore dei Lavori in data________________che certifica la conformità delle opere rispetto al progetto approvato,
l'avvenuta prosciugatura dei muri e la salubrità degli ambienti;
Visti i pareri :
del Settore Igiene Pubblica in data___________________
favorevole ❏
contrario
❏
condizionato
❏
del _________________
in data___________________
favorevole
❏
contrario
❏
condizionato
❏
del _________________
in data___________________
favorevole
❏
contrario
❏
condizionato
❏
❏Considerato che a seguito del sopralluogo effettuato in data ____________________ si è accertato che il fabbricato è
stato ultimato in conformità al progetto medesimo.
❏Considerato che a seguito del sopralluogo effettuato in data ____________________ si è accertato che il fabbricato non
è stato ultimato in conformità al progetto essendo state rilevate le seguenti difformità (riportate anche sul modello della
concessione edilizia/ permesso di costruire)
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
Propone
❏IL RILASCIO del certificato di agibilità
❏IL DINIEGO del certificato di agibilità
Padova,
________________________________
IL DIRIGENTE DEL SETTORE EDILIZIA PRIVATA
___________________________________________________________________
Vista la proposta del Responsabile del procedimento
6
Il Responsabile del Procedimento
Ai sensi dell'art. 25 del DPR DPR 6/6/2001 n. 380;
DISPONE
❏
IL RILASCIO del certificato di agibilità
❏
IL DINIEGO del certificato di agibilità
alle seguenti condizioni e prescrizioni :
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
Lì: _________________________________
IL DIRIGENTE DEL SETTORE EDILIZIA PRIVATA
Si da atto nella presente istruttoria dell’avvenuto assolvimento degli obblighi di astensione di cui all’art.
10 c.2 e c.3, e art.11 del Codice di Comportamento aziendale e dell’art.6/bis della legge n.241/90 per
cui sulla presente istruttoria non sussiste situazione di conflitto di interessi né in capo al responsabile di
procedimento , né in capo a chi partecipa , a qualsiasi titolo ,a detto procedimento
IL RESPONSABILE DEL PROCEDIMENTO
Considerato che risultano decorsi i termini di legge previsti per la formazione del silenzio assenso dall'art. 25 comma 4
del DPR 6/6/2001 n. 380 (30 giorni nel caso in cui sia stato rilasciato il parere della ASL in sede di istruttoria del progetto
edilizio, ovvero 60 giorni in caso di autocertificazione del progettista di conformità del progetto alla normativa igienico sanitaria ) e verificata la completezza della documentazione allegata,
Dichiara
la conclusione del relativo procedimento e la maturazione del SILENZIO ASSENSO alla data del_________________
Padova,____________
______________________________
Il Responsabile del Procedimento
timbro e firma
7