Inform@Vet - Istituto Veterinario di Novara

Maggio 2015, Anno I - N. 01
Periodico di informazione
medico veterinario
UN NUOVO INIZIO
Nasce Inform@Vet, la nuova rivista ad uscita quadrimestrale dell’Istituto Veterinario di Novara. Un attuale periodico specialistico rivolto ai Medici veterinari e ai
proprietari di animali che potranno trovare al suo interno tante notizie sulle ultime
innovazioni dedicate alla salute dei loro piccoli amici.
In questo primo numero il Dott. Domenech Oriol, specialista in cardiologia e cardiochirurgia, parlerà dettagliatamente della PDA ovvero della patologia del Dotto
Arterioso Pervio. Si tratta di una malattia che si colloca come la terza cardiopatia congenita più comune nel cane, con una prevalenza del 20,9% e un’incidenza maggiore
per le femmine di determinate razze.
Verrà poi dato spazio ad un importante servizio svolto dall’Istituto Veterinario di Novara: la Telemedicina, sistema di comunicazione capace di azzerare le distanze tra i
Medici Veterinari e gli Specialisti che lavorano nell’Istituto novarese, permettendo la
discussione di casi clinici e relative soluzioni terapeutiche.
La Telemedicina si avvale infatti di una piattaforma internet in grado di mettere in
contatto diretto il Veterinario con i colleghi della Medicina Interna, della Cardiologia
e della Diagnostica per Immagini dell’Istituto Veterinario di Novara per consulti immediati ed efficaci.
Ed infine su ogni numero ci sarà anche la Rubrica “Scienze in Pillole” che di volta in
volta tratterà in breve un determinato tema dal punto di vista tecnico e specialistico.
Buona lettura.
IN QUESTO NUMERO:
U Pag. 2 - Dotto Arterioso Pervio (PDA)
U Pag. 5 - Telemedicina Veterinaria
U Pag. 7 - Scienze in Pillole
U Pag. 9 - Specialità e Servizi dell’Istituto Veterinario
2
DOTTO ARTERIOSO PERVIO (PDA) NEL
CANE: COME È POSSIBILE INTERVENIRE?
Le patologie cardiache congenite rappresentano una causa relativamente
frequente di morbilità e mortalità nei
cani di età inferiore ad un anno. La diagnosi precoce è essenziale per definire
la terapia, per fornire indicazioni prognostiche e per aumentare la sopravvivenza dell’animale. Per questi motivi
conoscere l’epidemiologia delle patologie congenite riveste un ruolo chiave
nella cardiologia veterinaria.
DOTT. ORIOL DOMENECH,
Il Dotto Arterioso Pervio (PDA) è la terMS, DIPL. ECVIM-CA (CARDIOLOGY).
za cardiopatia congenita più comune
TABELLA 1: PREDISPOSIZIONE DI
nel cane con una prevalenza del 20,9%,
RAZZA DELLE PATOLOGIE
preceduta solo dalla stenosi polmonaCONGENITE.
re (32,1%) e dalla stenosi sub-aortica
TRATTO DA: RETROSPECTIVE REVIEW
OF CONGENITAL HEART DISEASE IN
(21,3%). Colpisce più frequentemente
976 DOGS. OLIVEIRA P., DOMENECH
le femmine e molte razze sono prediO., ET AL. J VET INTERN MED 2011
sposte (Tabella 1).
Il PDA rappresenta la mancata chiusura
del dotto arterioso che, nella vita fetale,
mette in comunicazione l’aorta discendente e l’arteria polmonare.
Studi istopatologici hanno dimostrato
che la pervietà del dotto è causata da
vari gradi di ipoplasia e asimmetria della muscolatura liscia dello stesso, associata alla presenza di tessuto elastico
nella parete duttale, che impedisce la
chiusura del dotto. La conseguenza di
tale anomalia è il passaggio di sangue
dall’aorta all’arteria polmonare con sovraccarico volumetrico del cuore sinistro. Ne consegue dilatazione dell’atrio
e del ventricolo sinistro associato ad
ipertrofia eccentrica di quest’ultimo
con successivo aumento della pressione telediastolica e sviluppo di disfunzione sistolica, che porterà ad insufficienza cardiaca congestizia con sviluppo di
edema
PREDISPOSIZIONE DI RAZZA
Pastore Tedesco
Meticcio
Terranova
Maltese
Dobermann
Barbone
Yorkshire Terrier
Cavalier King Charles Spaniel
Bassotto
Chihuahua
West Highland White Terrier
Volpino di Pomerania
Setter Irlandese
Pastore Belga
Pastore Australiano
edema polmonare. Tale complicanza si
verifica nel 65% dei casi entro l’anno di
età. Al contrario, se la chiusura del dotto è effettuata precocemente (durante la fase di accrescimento del cane) è
possibile ottenere la regressione del rimodellamento cardiaco ed una prognosi a lungo termine favorevole (superiore
a 11 anni). Una piccola percentuale di
PDA può manifestarsi con ipertensione polmonare, la quale determina uno
shunt destro-sinistro. Tale anomalia
causa una riduzione dell’ossigenazione sistemica, con ipossiemia e cianosi,
in particolare delle strutture caudali al
tratto toracico dell’aorta discendente
(cianosi differenziale) ed in alcuni casi
policitemia secondaria. In questo caso
la chiusura del PDA è controindicata e
spesso fatale a causa del marcato aumento del post-carico del ventricolo
destro che potrebbe svilupparsi successivamente alla all’intervento cardiochirurgico.
IL PDA è spesso diagnosticato tra le 6 e
le 12 settimane d’età, anche se a volte
viene diagnosticato in età adulta in seguito ad un’auscultazione cardiaca non
completa effettuata durante le prime visite vaccinali. Solitamente il cucciolo si
presenta asintomatico. Occasionalmente può presentare intolleranza all’esercizio e sintomi respiratori se è presente l’insufficienza cardiaca congestizia.
L’esame clinico consente di rilevare la
presenza di un soffio continuo, detto a
locomotiva, solitamente di elevata intensità e localizzato a livello dell’ascella
sinistra (base cardiaca). Questo tipo di
soffio può essere causato anche da altri
difetti cardiaci meno frequenti, quali la
finestra aorto-polmonare, la rottura del
seno di Valsalva e le fistole aorto-polmonari. Inoltre alcune patologie cardiache, quali la stenosi aortico associata
ad insufficienza della medesima valvola, possono presentare un soffio simile
detto ”to and fro”, il quale si ausculta sia
in sistole che in diastole; in questi casi il
soffio tuttavia non è continuo come nel
PDA ma presenta brevi pause tra la si-
3
FIGURA 1: IMMAGINE
FLUOROSCOPICA DEL
POSIZIONAMENTO DEL
DISPOSITIVO ACDO
TABELLA 2: CLASSIFICAZIONE
ANGIOGRAFICA DEL PDA
TIPO
Tipo I
Tipo IIA
Tipo IIB
Tipo III
stole e la diastole. Tutte queste patologie, poiché possono essere difficili
da differenziare sulla sola base della
visita clinica, devono quindi essere differenziate dal PDA attraverso un’ecocardiografia. Questa indagine diagnostica riveste quindi un ruolo chiave nel
confermare la diagnosi, quantificare la
grandezza del difetto, identificare altre
patologie congenite cardiache associate e valutare la fattibilità della chiusura
del dotto mediante intervento cardiochirurgico. Inoltre la misurazione della
velocità del flusso che dal PDA si porta
in
nel quantificare
il gradiente pressorio
DESCRIZIONE
esistente tra l’aorta e l’arteria polmonaIl diametro del dott
o si riduce gradualmente
di
re, escludendo
o confermando
la prediametro dall’aorta all’arteria polmonare.
senza d’ipertensione polmonare.
Il diametro per
del dott
rimane con
costante
per poièridursi
La terapia
i ocani
PDA
rapmarcatamente a livello di punto d’inserzione in
presentata
dalla
chiusura
del
dott
o.
La
arteria polmonare.
chiusura chirurgica attraverso legatura
Il diametro
del tecnica
dotto si riduce
è stata
la prima
ad utimarcatamente
lizzata, ed
dall’aorta all’arteria polmonare, con il massomo
è ancora
applicata
se
la
chiusura
interrestringimento a livello di arteria polmonare.
ventistica non è possibile. Con questa
Il diametro del dotto non si modifica e il dotto
prima
tecnica il tasso di mortalità varia
appare di forma tubulare.
dallo 0% all’11%. Inoltre il numero di
in arteria polmonare aiuta il cardiologo
nel quantificare il gradiente pressorio
esistente tra l’aorta e l’arteria polmonare, escludendo o confermando la presenza d’ipertensione polmonare.
La terapia per i cani con PDA è rappresentata dalla chiusura del dotto. La
chiusura chirurgica attraverso legatura
è stata la prima tecnica ad utilizzata, ed
è ancora applicata se la chiusura interventistica non è possibile. Con questa
prima tecnica il tasso di mortalità varia
dallo 0% all’11%. Inoltre il numero di
complicanze (emorragia, lesioni polmonari) può essere elevato (11%-15%). Per
questi motivi la chiusura interventistica
è preferibile all’intervento tradizionale,
se possibile.
A tale scopo, negli ultimi 20 anni, sono
stati ideati numerosi dispositivi che
vengono rilasciati nel sito di chiusura
attraverso l’utilizzo di cateteri. I primi
interventi richiedevano l’uso di coils
che venivano posizionati all’interno del
dotto. La percentuale di successo era
circa dell’85%. Lo sviluppo dell’Amplatz
Canine Ductal Occluder (ACDO) ha sostituito nella maggior parte dei casi
l’utilizzo dei coils. L’ACDO è un dispositivo progettato su misura per la specie
canina che consiste in 2 dischi asimmetrici connessi tra loro da una breve parte centrale. Il dispositivo è disponibile
in diverse grandezze ed il disco distale,
più piatto, è collocato sul lato polmonare del dotto mentre il disco prossimale viene rilasciato sulla parte distale
dell’ampolla duttale.
Quando si considera la chiusura del
PDA, devono essere considerati 3
aspetti fondamentali: le dimensioni e
la morfologia del dotto nonché la taglia
dell’animale. Solo quando le dimensioni e la morfologia del PDA sono noti si
può determinare quale sia la procedura
più indicata per la chiusura. Inizialmente questa decisione viene effettuata attraverso l’ecocardiografia transtoracica,
ma successivamente necessita di una
più accurata valutazione. Un ottimo
aiuto diagnostico per la caratterizzazione del dotto è l’angiografia. In base alla
visualizzazione del PDA attraverso l’angiografia, si possono identificare 4 tipi
di morfologie (Figura 1, Tabella 2).
4
llllllllllll
FIGURA 3: IMMAGINE
TRANSESOFAGEA DEL
POSIZIONAMENTO DI
UN ACDO
FIGURA 2: DETTAGLIO DI UN PDA
IN UNA SCANSIONE EFFETTUATA
ATTRAVERSO ECOCARDIOGRAFIA
TRANSESOFAGEA
I tipi I, IIA e IIB, presentano la miglior
morfologia per la chiusura attraverso
cateterismo cardiaco e ACDO, mentre il tipo III, la cui forma è pressoché
tubulare, non fornisce alcun appiglio al
quale il dispositivo possa ancorarsi. Per
questo motivo, in questo caso, è preferibile la chiusura chirurgica tradizionale.
Per meglio caratterizzare la morfologia
del dotto e guidare l’eventuale chiusura mediante cardiologia interventistica
innn
può essere preferibile, rispetto all’angiografia, l’utilizzo dell’ecocardiografia
transesofagea (TEE) (Figura 2 e 3). Questo approccio ecocardiografico è ideale
in quanto fornisce immagini in tempo
reale e di ottima qualità delle strutture cardiache e vascolari, non necessita
dell’uso di mezzi di contrasto e riduce
l’esposizione alle radiazioni da parte
dell’operatore. In medicina umana la
TEE è normalmente utilizzata in molte
procedure chirurgiche/mininvasive, fornendo informazioni di grande impatto
sulla decisione terapeutica. In medicina
veterinaria la TEE si è dimostrata molto utile durante la procedura di chiusura dei PDA. Il nostro gruppo utilizza di
routine la TEE in pazienti con PDA per
caratterizzare anatomicamente il dotto
e anche per monitorare la chiusura dello stesso durante tutta la procedura. Un
recente studio ha descritto l’uso della
TEE come unico ausilio durante la chiusura con ACDO del PDA. La procedura è
stata eseguita con successo in 10 cani
e gli autori suggeriscono che l’utilizzo
della TEE possa evitare la fluoroscopia.
Tuttavia, secondo la nostra opinione, la
guida fluoroscopica rimane essenziale
durante la procedura per visualizzare le
manovre effettuate ed il posizionamento dei cateteri.
Nei cani che presentano segni d’insufficienza cardiaca congestizia è inoltre indicata la somministrazione della terapia
medica con diuretici ed ACE-inibitori.
Nel caso in cui fosse presente anche disfunzione sistolica, andrebbe considerato l’uso del pimobendan.
Il PDA continua quindi ad essere una
delle patologie congenite più diagnosticate soprattutto in alcune razze canine. La diagnosi è abbastanza semplice e si basa, durante l’auscultazione,
sull’identificazione del soffio continuo.
Tuttavia la diagnosi definitiva è possibile solo attraverso indagini diagnostiche
ecocardiografiche. Se il PDA non è corretto causa lo sviluppo di insufficienza
cardiaca, solitamente entro un anno di
vita. Fortunatamente esistono diverse
metodiche terapeutiche, di cui la più
efficace e sicura è attualmente l’utilizzo
dell’ACDO.
5
TELEMEDICINA VETERINARIA
Presso l’Istituto Veterinario di Novara è
attivo il servizio di Telemedicina per le
seguenti discipline specialistiche: Medicina Interna, Cardiologia e Diagnostica per Immagini.
CHE COS’È LA TELEMEDICINA?
La Telemedicina è un servizio di consulenza per Medici Veterinari che hanno in cura cani e gatti che vivono distanti dal nostro centro specialistico e per i
quali raggiungerci é difficile. La Telemedicina offre la possibilità di ricevere un
aiuto utile per formulare la diagnosi e
per gestire la terapia medica. La Telemedicina si avvale di una piattaforma
internet sulla quale il Medico Veterinario descrive il caso clinico ed allega
gli accertamenti eseguiti. Con queste
informazioni i colleghi della Medicina
Interna, della Cardiologia e della Diagnostica per Immagini dell’Istituto Veterinario di Novara rispondono ai quesiti
clinici e suggeriscono come proseguire
l’iter diagnostico e terapeutico.
PERCHÉ LA TELEMEDICINA?
Le
limitazioni
geografiche
e
l’impossibilità di spostare un animale
ricoverato possono rendere difficoltosa
la referenza di casi complessi presso il
nostro centro specialistico. Grazie al
servizio di Telemedicina il Medico Veterinario curante supera questi ostacoli
e segue il proprio paziente in autonomia e nel tempo, ricevendo risposte
ogni qualvolta lo desideri ed instaurando un rapporto di collaborazione professionale con lo specialista di Medicina
Interna, di Cardiologia o di Diagnostica
per Immagini. Con il servizio di Telemedicina il Medico Veterinario curante
soddisfa le richieste dei proprietari di
cani e gatti malati, rimanendo presso la
propria struttura.
La Telemedicina rappresenta inoltre un
valido aiuto anche per consulenze specialistiche relative a singole prestazioni
mediche. Per esempio, nell’ambito della Medicina Interna è possibile richiedere la sola interpretazione degli esami
del sangue o delle urine, o dei risultati
degli esami citologici. Nell’ambito della
Cardiologia è possibile richiedere la
sola interpretazione di un elettrocardiogramma o l’interpretazione di immagini
ecocardiografiche. Nell’ambito della Diagnostica per Immagini è possibile richiedere l’interpretazione di radiografie,
TAC e Risonanze Magnetiche. In questo
modo il Medico Veterinario curante si
avvale di referti specialistici, senza dover raggiungere l’Istituto Veterinario di
Novara.
Il servizio di Telemedicina fornisce un
aiuto a distanza e, nel contempo, consente di mantenere un legame diretto
e prioritario tra Medico Veterinario curante e specialista.
PER QUALI CASI È UTILE LA
TELEMEDICINA?
Medicina Interna: endocrinologia,
epatologia, gastroenterologia (incluse
le malattie del pancreas), nefrologia
ed urologia, oncologia, pneumologia,
malattie infettive ed autoimmuni.
Cardiologia: cardiopatie congenite ed
6
acquisite (aritmologia, ecocardiografia,
radiologia toracica).
Diagnostica per Immagini: radiografie,
TAC e Risonanze Magnetiche.
COME SI RICHIEDE LA CONSULENZA
DI TELEMEDICINA?
Per richiedere la consulenza di Telemedicina per la Medicina Interna e per
la Cardiologia è necessario cliccare su
TELEMEDICINA INTERNA o su TELECARDIOLOGIA, rispettivamente. Il servizio
è fruibile dopo la registrazione, come
specificato in ciascuna pagina.
Dopo la registrazione, nella pagina di
Medicina Interna è possibile inserire
la storia clinica del caso, gli esiti degli
esami di laboratorio, i referti ecografici
e radiografici, eventuali foto, video e
commenti; nella pagina di Cardiologia
è possibile inserire la storia clinica del
caso, gli esiti degli esami di laboratorio,
i tracciati elettrocardiografici ed Holter,
le radiografie del torace e le immagini
ecocardiografiche. Per richiedere la
consulenza di Telemedicina per la Diagnostica per Immagini è necessario contattare il responsabile, come indicato di
seguito.
QUALI SONO I TEMPI DI RISPOSTA E
REFERTAZIONE DELLA TELEMEDICINA?
Il servizio di Telemedicina di Medicina
Interna, di Cardiologia e di Diagnostica
per Immagini dell’Istituto Veterinario di
Novara fornisce risposte ai quesiti diagnostici e terapeutici entro 24 ore. Per
consulenze urgenti è necessario accordarsi con il responsabile della disciplina
di interesse.
Contatti utili per l’iscrizione al servizio di Telemedicina e per i pagamenti
Per la Medicina Interna contattare il Dr. Eric Zini, PhD, PD, Dipl. ECVIM-CA (Internal Medicine),
email: [email protected]
Per la Cardiologia contattare il Dr. Oriol Domenech, MS, Dipl. ECVIM-CA (Cardiology)
email: [email protected]
Per la Diagnostica per Immagini contattare il Dr. Edoardo Auriemma, Dipl. ECVDI
email: [email protected]
7
In ecocardiografia il rapporto tra le dimensioni dell’atrio sinistro e dell’aorta
(LA/Ao) è riconosciuto da tempo come un indice prognostico nei cani con
insufficienza mitralica. Nel lavoro scientifico sottocitato, il calcolo del volume
atriale sinistro rapportato al peso corporeo (LA Vol/BW) si è dimostrato più
accurato del rapporto LA/Ao per identificare l’ingrandimento atriale sinistro. Pertanto, gli autori ipotizzano che il rapporto LA Vol/BW sia più utile
nell’identificazione di un’insufficienza mitralica emodinamicamente significativa, permettendo una miglior distinzione dei cani affetti da insufficienza
mitralica appartenenti alla Classe ACVIM B1 rispetto a quelli appartenenti
alla Classe ACVIM B2.
Wesselowski S, Borgarelli M, Bello NM, Abbott J. Discrepancies in identification of left atrial enlargement using left atrial volume versus left atrialto-aortic root ratio in dogs. Journal of Veterinary Internal Medicine, 2014
(PubMed PMID: 25056960).
Istituto Veterinario di Novara - Presidio di Policlinico di Monza S.p.A.
28060 Granozzo con Monticello (NO) - Strada Provinciale 9 (incrocio Via Dante Graziosi)
Tel: +39 0321 46001- Fax: +39 0321 4600101 - www.istitutoveterinarionovara.it
Direttore Sanitario: Dott. Giorgio Neri – N.162 Ordine Medici Veterinari Novara
Tutte le Specialità e i Servizi elencati si rivolgono agli animali d’affezione. Per gli animali esotici o non convenzionali,
l’Istituto veterinario di Novara dispone di un apposito Servizio ambulatoriale.
SERVIZI SPECIALI DI DIAGNOSI E CURA
SPECIALITÀ DI RICOVERO
DIAGNOSTICA PER IMMAGINI
ANESTESIOLOGIA ED ANALGESIA
• Anestesia inalatoria
• Anestesia totalmente
intravenosa (T.I.V.A.)
• Anestesia neuro-assiale
• Target controlled infusion (T.C.I.)
• Terapia antalgica multimodale
e bilanciata
• Anestesia loco-regionale con ausilio
di elettroneurostimolatore (ENS)
• Blocchi loco-regionali eco-guidati
CARDIOCHIRURGIA
• Pericardiectomia
• Dilatazione della stenosi
polmonare ed aortica
• Pacemaker
• Chiusura del dotto arterioso
pervio (PDA)
• Asportazione chirurgica
delle filarie cardio-polmonari
CHIRURGIA DEI TESSUTI MOLLI
• Chirurgia Generale
• Chirurgia Specialistica:
- Trombectomie arteriose
e venose
- Colecistodigiuno/duodenostomia
- Lobectomie polmonari
- Port toracici
- Stent ureterali
• Trattamento della sindrome
brachicefalica*
• Trattamento delle paralisi
laringee*
• Trattamento degli ureteri ectopici*
* Interventi eseguiti tramite
laser chirurgia
MEDICINA INTERNA
•
•
•
•
• R.M. (Risonanza Magnetica)
• T.C. (Tomografia Computerizzata)
DIAGNOSTICA RADIOGUIDATA,
ECOGUIDATA E TACGUIDATA
• Emodinamica e radiologia
cardiovascolare
• Radiodiagnostica intraoperatoria
NEUROCHIRURGIA
• Chirurgia ernie discali
• Asportazione tumori cerebrali
e meningei
• Ipofisectomie per acromegalia
e Cushing
CHIRURGIA OFTALMICA
• Chirurgia palpebrale e corneale
• Chirurgie endoculari e cataratta
• Duplice osteotomia pelvica
• Trattamento delle fratture tramite
fissazione esterna ed interna
Esofago-gastro-duodenoscopia
Retto- colonscopia
Laringo-faringoscopia
Tracheo-broncoscopia
Endoscopia urogenitale
(IDEXX LABORATORIES)
• Chimica clinica
• Dosaggi ormonali
• Microbiologia
• Sierologia e biologia molecolare
• Citologia
• Istopatologia ed immunoistochimica
SERVIZI AMBULATORIALI
CARDIOLOGIA
• Visita specialistica
• Eco-color Doppler
• Ecocardiografia transtoracica
e transesofagea
• Monitoraggi continuativi
PRONTO SOCCORSO
Aperto
24 ore su 24
• Elettrocardiografia standard
e studi Holter
• Certificati internazionali di esenzione
dalle cardiopatie ereditarie
DERMATOLOGIA
• Visita specialistica
• Esami colturali batteriologici
e micologici e test
di sensibilità agli antibiotici
• Video-otoscopie
• Test allergologici in vivo e in vitro e
immunoterapia allergene-specifica
• Biopsie cutanee ed esami
dermatopatologici
MEDICINA COMPORTAMENTALE
• Visita in sede o a domicilio
(secondo necessità)
TERAPIA INTENSIVA
• Assistenza intensivistica
• Rinoscopia e trattamenti
per micosi nasali
• Rimozione corpi estranei
in videoendoscopia
• Chirurgia laparoscopica
LABORATORIO D’ANALISI E PATOLOGIA CLINICA
ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA
• Artroscopia
• Protesi totale d’anca
• Allineamenti di arti
• Neuroradiologia interventistica
• Biopsia di organi addominali
e toracici
DIAGNOSTICA E TERAPIA ENDOSCOPICA
•
•
•
•
•
• Nefrologia ed urologia
• Oncologia
• Pneumologia
Endocrinologia
Gastroenterologia
Infettivologia
Immunologia
• Radiologia digitale e fluoroscopia
• Ecografia (con eco color-Doppler)
• Trattamenti farmacologici
MEDICINA INTERNA
•
•
•
•
Visita specialistica
Endocrinologia
Gastroenterologia
Infettivologia
•
•
•
•
Immunologia
Nefrologia ed urologia
Oncologia
Pneumologia
OFTALMOLOGIA
• Visita specialistica
Elettroretinogramma
• Certificati internazionali di esenzione dalle oculopatie ereditarie
NEUROLOGIA e ORTOPEDIA
È disponibile un servizio di foresteria per i proprietari di animali ricoverati
Inform@Vet
Policlinico di Monza – presidio Istituto Veterinario di Novara
www.istitutoveterinarionovara.it
• Visita specialistica
Anno I numero 1– Maggio 2015
Autorizzazione del Tribunale di Novara n. 591/15 del 20 febbraio 2015
Direttore Responsabile: Francesca Giusti
Stampa: Polisystem Srl, Vercelli
Progetto Grafico: SWSQ - Solution Web Safety Quality S.r.l.
Immagini: Istituto Veterinario di Novara