esame della muscolatura

CLINICA ORTOPEDICA
DIRETTORE PROF. GIULIO GUIDO
LE ALGIE DI ORIGINE DISCALE
ESAME OBIETTIVO
LE LOMBALGIE
DEFINIZIONE
CON IL TERMINE LOMBALGIA SI
DEFINISCE
UN
DOLORE
LOCALIZZATO
A
LIVELLO
DEL
RACHIDE LOMBARE AL QUALE SI
ASSOCIA
SPESSO
UNA
CONTRATTURA
MUSCOLARE
PARAVERTEBRALE
ED
UNA
CONSEGUENTE LIMITAZIONE DEI
MOVIMENTI DEL RACHIDE. LA
LOMBALGIA QUINDI NON È UNA
PATOLOGIA BENSÌ UN SINTOMO
CHE PUÒ ESSERE A SUA VOLTA
DETERMINATO DA UNO SVARIATO
NUMERO DI CAUSE.
LE LOMBALGIE
EPIDEMIOLOGIA
E’ UNA AFFEZIONE MOLTO
FREQUENTE E RAPPRESENTA
UNA DELLE PRINCIPALI CAUSE
DI ASTENSIONE DAL LAVORO.
IN LETTERATURA SI RITROVA
CHE UNA PERCENTUALE TRA IL
50%
E
L’80%
DELLA
POPOLAZIONE
ADULTA
RIFERISCE
ALMENO
UNA
VOLTA
UN
EPISODIO
LOMBALGICO E CHE OLTRE IL
10%
RIPORTA
EPISODI
RICORRENTI DI LOMBALGIE.
LE LOMBALGIE
CLASSIFICAZIONE
LE LOMBALGIE A SECONDA DELLE CAUSE CHE LE POSSONO DETERMINARE
LE POSSIAMO DISTINGUERE IN:
LOMBALGIE DI ORIGINE
VERTEBRALE
LOMBALGIE DI ORIGINE
EXTRAVERTEBRALE
 PATOLOGIE DEGENERATIVE VERTEBRALI: fra
queste sono comprese la discopatia degenerativa,
l’ernia discale, la spondiloartrosi, la stenosi del canale
lombare.
 PATOLOGIE POST-TRAUMATICHE, sia da trauma
unico che da polimicrotrauma.
 PATOLOGIE
TUMORALI
per
interessamento
primitivo o secondario di un soma vertebrale o più
raramente per interessamento dell’ arco neurale.
 PATOLOGIA
OSTEOPOROTICA
che
può
determinare cedimenti vertebrali con conseguente
quadro di lombalgia.
 PATOLOGIE INFETTIVE come le spondilodisciti
idiopatiche o specifiche quali ad esempio la tubercolare
che oggi è in forte ripresa.
 PATOLOGIE
CONGENITE
come
spondilolisi,
spondilolistesi, malformazioni complesse a livello
lombosacrale.
determinate da una ampia serie di
patologie non appartenenti al rachide
come sede primitiva e che possono
essere AFFEZIONI MUSCOLARI,
VASCOLARI (come per esempio l’
aneurisma
aortico
addominale),
VISCERALI
(quali
annessiti,
patologie tumorali, patologia ovarica,
pancreatite, prostatite…).
LOMBALGIA
“EXTRA-RACHIDEA”
“RACHIDEA”
LE LOMBALGIE
CLASSIFICAZIONE
DA UN PUNTO DI VISTA CRONOLOGICO INVECE È POSSIBILE
DISTINGUERE LE LOMBALGIE IN:
ACUTE
CRONICHE
COMPRENDONO
QUELLE
FORME DI DOLORE CON
INIZIO
IMPROVVISO,
CAUSATE O MENO DA
UNO
SFORZO
FISICO
COME AD ESEMPIO IL
SOLLEVAMENTO DI UN
PESO
CARATTERIZZATE
DA
UNA SINTOMATOLOGIA
DOLOROSA PIÙ O MENO
COSTANTE
INTERVALLATA
DA
EPISODI DI LOMBALGIA
ACUTA.
LE LOMBALGIE
ANAMNESI
Data la ampia gamma di patologie
che
possono
determinare
una
lombalgia, nell’ inquadramento del
paziente risulta fondamentale la
ANAMNESI; è necessario infatti
valutare l’ età, il sesso, la attività
lavorativa e le normali attività
quotidiane; bisogna poi cercare di
escludere
eventuali
cause
extravertebrali
di
lombalgia
indagando sulla presenza di pregresse
patologie e sui sintomi che possono
farne dubitare la esistenza.
LE LOMBALGIE
SINTOMATOLOGIA
Si
passa
quindi
ALL’ESAME
DEL
SINTOMO DOLORE facendo domande
sulla sede, sulla modalità di insorgenza
(sforzo efficiente, microtraumi ripetuti,
dolore spontaneo) e sulla sua durata.
Il DOLORE può essere riferito dal
paziente come più o meno intenso a volte
addirittura lancinante; spesso aumenta
coi movimenti, i colpi di tosse e gli
starnuti e diminuisce a riposo e con l’
uso di farmaci. Esso può limitare più o
meno le normali attività quotidiane.
LE LOMBALGIE
ESAME CLINICO
all’ISPEZIONE è possibile apprezzare la
presenza di una deviazione scoliotica della
colonna
lombare
per
un
meccanismo
antalgico (si differenzia dalle vere scoliosi
per
mancanza
dei
fenomeni
di
strutturazione), con conseguente limitazione
funzionale dei normali movimenti del rachide
lombare di flesso estensione e di rotazione.
LE LOMBALGIE
ESAME CLINICO
Alla PALPAZIONE locale è apprezzabile in questi casi la presenza di
contrattura antalgica della muscolatura paravertebrale e spesso una spinalgia.
Non è presente una irradiazione periferica del dolore caratteristica
fondamentale invece dei quadri lombosciatalgici e lombocruralgici. Può essere
invece presente un falso Lasegue determinato dalla sollecitazione passiva al
movimento della cerniera lombosacrale.
LE LOMBALGIE
DIAGNOSI
LA DIAGNOSI DI LOMBALGIA È FONDAMENTALMENTE CLINICA
In base alla raccolta anamnestica ed all’esame clinico, una volta esclusa una
lombalgia extravertebrale è di ausilio una esecuzione di Rx del rachide
lombosacrale in proiezione AP ed LL.
LE LOMBALGIE
DIAGNOSI
La Rx può mettere in evidenza la eventuale presenza di varianti fisiologiche del rachide misconosciute,
come ad esempio quelle a carico del passaggio lombosacrale (spondilolisi-spondilolistesi, sacralizzazione
di L5) od altre come schisi degli archi posteriori. E’ inoltre possibile apprezzare in molti casi la
riduzione della normale lordosi lombosacrale e/o la presenza di deviazioni laterali del rachide,
conseguenza della contrattura antalgica paravertebrale. Nel sospetto di una instabilità lombosacrale
debbono essere praticate radiografie funzionali del segmento le quali potranno evidenziare
modificazioni patologiche del movimento tra le singole unità funzionali del rachide.
SPONDILOLISTESI
SCHISI
RIDUZIONE
LORDOSI
DEVIAZIONE
ANTALGICA
Di solito per un quadro di lombalgia pura non è necessaria la esecuzione di ulteriori accertamenti
diagnostici quali TC o RMN, essi sono fondamentali invece per i casi di lombosciatalgia-lombocruralgia
o in quesi casi in cui si sospetti una lombalgia secondaria a patologia di altra natura (ad esempio una
frattura vertebrale per la quale si imponga una diagnosi differenziale di causa).
LE LOMBALGIE
TRATTAMENTO
La terapia della lombalgia varia a seconda
della entità del quadro clinico e della genesi
dello stesso.
Si va da casi in cui è sufficiente il riposo a
casi
in
cui
è
utile
associare
la
somministrazione di farmaci (antinfiammatori
e miorilassanti) ed eventualmente una
contenzione con busto di tipo ortopedico.
Nelle giuste indicazioni trova
un certo
impiego
la
chiroterapia
così
come
l’agopuntura.
Nei casi più gravi può infine essere
necessario il confezionamento di un busto
gessato.
Fondamentalmente abbinata alla terapia
sintomatica è necessaria la terapia di
eventuali concause patogenetiche ad esempio
l’obesità.
LE LOMBALGIE
ERNIA DEL DISCO
L’ UNITÀ MORFOFUNZIONALE DEL RACHIDE È COSTITUTITA DA 2
VERTEBRE ADIACENTI CON IL DISCO INTERPOSTO TRA LORO E
TUTTI I TESSUTI MOLLI INTERPOSTI FATTA ECCEZIONE PER I
MUSCOLI
LE LOMBALGIE
ERNIA DEL DISCO
IL DISCO INTERVERTEBRALE È L’ELEMENTO DI
UNIONE
DI
2
PIATTI
VERTEBRALI
CHE
COSTITUISCONO
NEL
LORO
INSIEME
UNA
ANFIARTROSI ED È FORMATO DA 2 PARTI: UN
NUCLEO POLPOSO CENTRALE, RAPPRESENTATO
DALLA
SOSTANZA
GELATINOSA
LA
CUI
STRUTTURA È PER OLTRE L’80% COSTITUITA DA
ACQUA E PER IL RESTO DA MUCOPOLISACCARIDI,
E L’ANULUS FIBROSO CHE SI TROVA INTORNO AL
NUCLEO ED È COSTITUITO DA STRATI FIBROSI
CONCENTRICI CHE SONO DISPOSTI IN DIVERSI
STRATI OBLIQUAMENTE E CHE SI INCROCIANO
AL PASSAGGIO DA UNO STRATO ALL’ALTRO. IL
DISCO NON CONTIENE NELLA SUA STRUTTURA
NÈ VASI NÈ NERVI. IN BUONA SOSTANZA IL
DISCO
INTERVERTEBRALE
PUÒ
ESSERE
CONSIDERATO
ALLA
STREGUA
DI
UN
AMMORTIZZATORE IDRAULICO.
LE LOMBALGIE
ERNIA DEL DISCO
DEFINIZIONE
SI
DEFINISCE
ERNIA
DEL
DISCO LA FUORIUSCITA DEL
NUCLEO POLPOSO DAI LIMITI
DELL’ANULUS FIBROSUS CHE
NORMALMENTE NE ASSICURA
LA
CONTENZIONE;
NE
CONSEGUE A SUA VOLTA UNA
PROTRUSIONE
DELL’ANULUS
STESSO
OLTRE
IL
PIANO
TANGENTE
L’ESTREMITÀ
POSTERIORE DI DUE PIATTI
VERTEBRALI ADIACENTI.
LE LOMBALGIE
ERNIA DEL DISCO
CLASSIFICAZIONE
L’ERNIA VIENE COMUNEMENTE CLASSIFICATA IN:
ERNIA CONTENUTA che è la forma più tipica. Il
tessuto erniato si incunea nelle fissurazioni
dell’anulus fibroso e giunge a contatto con le lamelle
anulari più esterne ma non le perfora\
ERNIA ESPULSA quando l’ernia fuoriesce
parzialmente o completamente dai limiti del disco ma
non migra a distanza
ERNIA MIGRATA: si ha quando il frammento
erniato, migra a distanza dal disco di origine.
LE LOMBALGIE
ERNIA DEL DISCO
CLASSIFICAZIONE
POSIZIONE DELL’ERNIA ALL’INTERNO DEL CANALE VERTEBRALE
LE LOMBALGIE
ERNIA DEL DISCO
SINTOMATOLOGIA
L’ernia del disco può manifestarsi come:
 LOMBALGIA PURA (nei casi in cui l’ernia
centralizzata)
è
 COME DOLORE CHE SI IRRADIA AGLI
ARTI INFERIORI (nei casi in cui l’ernia sia posterolaterale) realizzando quindi i due principali quadri clinici che sono
rappresentati
LOMBOCRURALGIA
LOMBOSCIATALGIA NEL CASO SI
Il dolore lombocruralgico ha una irradiazione periferica
lungo la porzione anteriore della coscia ed alcune volte
si irradia verso la gamba quando è interessata la
quarta radice lombare
il dolore lombosciatalgico si irradia dal gluteo, nella
porzione posteriore della coscia, faccia antero-laterale
della gamba, dorso del piede (nei casi in cui è
interessato L5) o faccia esterna del piede o regione
plantare(nel caso sia interessata la radice S1).
NEL CASO SI
TRATTI DI UNA ERNIA POSTEROLATERALE CHE INTERESSA LE
RADICI L3 O L4
TRATTI DI UNA ERNIA POSTEROLATERALE CHE INTERESSA LE
RADICI DI L5 O DI S1.
LE LOMBALGIE
ERNIA DEL DISCO
SINTOMATOLOGIA
Da un punto di vista “evolutivo” è invece possibile distinguere 3 diverse fasi
cliniche: IRRITATIVA, COMPRESSIVA, PARALITICA anch’esse non sempre
necessariamente tutte presenti nello stesso paziente. Queste fasi individuano 3
differenti condizioni di compromissione della radice nervosa interessata che può
essere semplicemente irritata, come nei casi iniziali di ernia discale, compressa
dal tessuto erniato o addirittura interrotta funzionalmente.
LE LOMBALGIE
ERNIA DEL DISCO
SINTOMATOLOGIA
All’ANAMNESI
il
paziente
riferisce un dolore a partenza
dalla schiena che scende lungo
uno o entrambi gli arti inferiori
posteriormente
(in
caso
di
sciatalgia) o anteriormente (in
caso di cruralgia); tale dolore si
accentua con i movimenti e
spesso con i colpi di tosse o
starnuti e può essere così forte
da determinare un’insufficienza
del rachide; esso è tipico della
fase irritativa e si può associare
anche
alla
presenza
di
parestesie mono- o bi-laterali.
LE LOMBALGIE
ERNIA DEL DISCO
ESAME OBIETTIVO
L’ esame obiettivo di un paziente affetto da ernia del disco comprende una
prima fase di valutazione del rachide lombare che è sovrapponibile a quello
eseguito nelle lombalgie. E’ sempre indicata una valutazione anche delle coxo
femorali e delle ginocchia.





Si passa quindi all’ ESAME PERIFERICO ovvero degli arti inferiori:
manovre di stiramento radicolare
manovre di evocazione del dolore con la palpazione
esame della sensibilità
esame della muscolatura
esame dei riflessi osteotendinei
LE LOMBALGIE
ERNIA DEL DISCO
ESAME OBIETTIVO
MANOVRE DI STIRAMENTO RADICOLARE
Esistono diverse possibili manovre le quali, attraverso lo stiramento delle radici nervose
compresse dall’ernia, provocano l’insorgenza di una sintomatologia dolorosa simile a quella
normalmente avvertita dal paziente.
MANOVRA DI LASEGUE
Esamina il nervo sciatico ovvero le radici L5-S1. Il
paziente viene posizionato supino sul lettino da visita.
L’esaminatore afferra il calcagno con una mano mentre
con l’altra mantiene il ginocchio in posizione estesa. Si
flette quindi l’arto inferiore, a ginocchio esteso, sul
bacino. Quando la manovra è positiva essa provoca
dolore, che può essere localizzato al rachide lombare o
anche in territorio di sciatico, con conseguente
contrazione dei flessori dell’anca e sollevamento
dell’emibacino omologo del lato affetto. La positività
della prova viene espressa con i gradi di flessione ai
quali la manovra si positivizza (es. Lasegue ++ a 60°).
La
manovra
deve
sempre
essere
eseguita
comparativamente. L’esame bilaterale infatti ci dà
informazioni sui gradi “normalità” oltre i quali è possibile
considerare il Lasegue positivo.
LE LOMBALGIE
ERNIA DEL DISCO
ESAME OBIETTIVO
MANOVRE DI STIRAMENTO RADICOLARE
MANOVRA DI WASSERMANN
Esamina il nervo femorale ovvero le radici L3-L4. Il paziente viene posizionato prono sul lettino da
visita. L’esaminatore afferra la caviglia e flette il ginocchio fino a suscitare dolore alla coscia
anteriore omolaterale o al rachide lombare.
Normalmente il dolore viene evocato per gradi superiori ai 100-120°. La manovra può essere
potenziata estendendo l’anca ovvero sollevando con una mano la coscia dal lettino. La manovra di
Wassermann può essere falsamente positiva anche in individui con modeste rigidità articolari acquisite
di coxo-femorale o di ginocchio.
POTENZIATA
:
LE LOMBALGIE
ERNIA DEL DISCO
ESAME OBIETTIVO
MANOVRE DI EVOCAZIONE DEL DOLORE CON LA PALPAZIONE
Si tratta di evocare il dolore andando a palpare i punti corrispondenti alla emergenza
delle radici nervose a livello del rachide lombare.
SEGNO DI DELITALA
IN CASO DI ERNIA DISCALE TALE PRESSIONE PUÒ EVOCARE OD
AUMENTARE UN DOLORE GIÀ PRESENTE, TUTTAVIA IL VALORE CLINICO
DEL DOLORE SUI PUNTI SPINOSI È SCARSO POICHÉ LA PRESSIONE IN
QUESTI PUNTI PUÒ EVOCARE DOLORE ANCHE IN PAZIENTI NON
AFFETTI DA ERNIA.
SEGNO DI NERI
EVOCAZIONE DEL DOLORE ALLA DIGITOPRESSIONE SUGLI SPAZI
INTERVERTEBRALI LOMBARI; PIÙ SPECIFICO DEL SEGNO DI DELITALA
MA DI RELATIVA IMPORTANZA CLINICA.
:
LE LOMBALGIE
ERNIA DEL DISCO
ESAME OBIETTIVO
MANOVRE DI EVOCAZIONE DEL DOLORE CON LA PALPAZIONE
Si tratta di evocare il dolore andando a palpare i punti corrispondenti alla emergenza
delle radici nervose a livello del rachide lombare.
PUNTI DI VALLEIX
SONO PUNTI SPECIFICI DEL DECORSO DELLO SCIATICO.
AD ESEMPIO PER LA RADICE DI L5 I PUNTI SONO LA
PORZIONE CENTRALE DEL GLUTEO, LA PORZIONE MEDIA
DELLA FACCIA POSTERIORE DELLA COSCIA E LE REGIONI
PERIMALLEOLARI E SOTTOMALLEOLARI ESTERNE.
IL SIGNIFICATO CLINICO DI TALE MANOVRA NON È
TUTTAVIA DIRIMENTE IN QUANTO ESSO PUÒ IN ALCUNI
CASI EVOCARE DOLORE ANCHE IN ASSENZA DI UNA
PATOLOGIA ERNIARIA.
:
LE LOMBALGIE
ERNIA DEL DISCO
ESAME OBIETTIVO
ESAME DELLA SENSIBILITÀ
Prevede un esame della SENSIBILITÀ TATTILE, DOLORIFICA e TERMICA. Le prime
due forme sono quelle maggiormente importanti nello studio di una lombosciatalgia da
ernia discale. Si tratta di identificare eventuali zone di iperestesia, parestesia o
anestesia. L’esame viene eseguito comparativamente per permettere al paziente di
evidenziare eventuali zone avvertite come “diverse”; tutte le manovre devono essere
eseguite con precisione nel rispetto dei dermatomeri di distribuzione sensitiva delle radici
nervose da prima sfiorando le diverse zone, poi, in caso di necessità, cercando di evocare
dolore.
È necessario tenere presente che i dermatomeri non sempre sono equivalenti in diversi
individui e che spesso vi sono delle sovrapposizioni tra dermatomeri differenti per cui
l’esame va sempre condotto con attenzione, criticità ed analizzato assieme ai dati forniti
da tutto il resto della visita.
:
LE LOMBALGIE
ERNIA DEL DISCO
ESAME OBIETTIVO
ESAME DELLA SENSIBILITÀ
DERMATOMERO DI L4
PORZIONE
ANTERIORE DI
COSCIA E
ANTERO-MEDIALE
:
LE LOMBALGIE
ERNIA DEL DISCO
ESAME OBIETTIVO
ESAME DELLA SENSIBILITÀ
DERMATOMERO DI L5
FACCIA
POSTEROLATERALE
DELLA COSCIA,
LATERALE DELLA
GAMBA, DORSO
DEL PIEDE FINO
ALL’ALLUCE
:
LE LOMBALGIE
ERNIA DEL DISCO
ESAME OBIETTIVO
ESAME DELLA SENSIBILITÀ
DERMATOMERO DI S1
FACCIA
POSTERIORE DELLA
COSCIA,
POSTEROLATERALE
DELLA GAMBA E
PORZIONE
PLANTARE DEL
PIEDE FINO ALLE
ULTIME DUE DITA
DEL PIEDE
:
LE LOMBALGIE
ERNIA DEL DISCO
ESAME OBIETTIVO
ESAME DELLA MUSCOLATURA
Dapprima si valuta il TROFISMO MUSCOLARE infatti, un deficit radicolare,
soprattutto se di lunga data, può causare una ipotrofia o atrofia della
muscolatura. Si passa quindi all’esame della FORZA MUSCOLARE valutando se il
paziente è in grado di eseguire movimenti contro resistenza o se la normale
forza muscolare è diminuita o addirittura assente. L’esame deve essere sempre
eseguito comparativamente. Il risultato viene espresso in gradi di forza che
vanno da 5 a 0
PUNTEGGIO
TIPO DI CONTRAZIONE MUSCOLARE
5
normale, movimento completo contro massima resistenza
4
buono, movimento completo contro resistenza non massimale
3
discreto, movimento completo contro gravità
scarso, movimento completo possibile solo con “gravità
2
eliminata” (es. su un piano d’appoggio orizzontale)
1
tacce, contrazione apprezzabile ma nessun movimento
0
nessuna contrazione
Per
la
corretta
interpretazione
della
forza
muscolare
è
necessario conoscere la
innervazione
dei
vari
gruppi muscolari.
:
LE LOMBALGIE
ERNIA DEL DISCO
ESAME OBIETTIVO
ESAME DELLA MUSCOLATURA
TIBIALE ANTERIORE - ESTENSORE COMUNE DELLE DITA ESTENSORE LUNGO DELL’ALLUCE
Per valutare la forza di detti muscoli si inviterà il paziente a dorsiflettere il piede contro resistenza
L’ELA è l’unico innervato esclusivamente da L5, gli altri sono caratterizzati da innervazione mista
Una manovra utile anche se meno precisa, è far camminare il paziente sui talloni con pianta del piede
sollevata. In casi di importanti deficit del tibiale anteriore e degli estensori questo risulta impossibile.
:
LE LOMBALGIE
ERNIA DEL DISCO
ESAME OBIETTIVO
ESAME DELLA MUSCOLATURA
PERONEI
Sono prevalentemente innervati
da L5. Il loro esame è di
difficile interpretazione perché
spesso hanno un’ innervazione
pluriradicolare.
Per
la
loro
valutazione si chiede al paziente
di dorsiflettere il piede e di
abdurlo contro la resistenza
opposta
dalla
mano
dell’
esaminatore,
ovvero
si
fa
spingere in fuori il piede
:
LE LOMBALGIE
ERNIA DEL DISCO
ESAME OBIETTIVO
ESAME DELLA MUSCOLATURA
TRICIPITE SURALE
Viene
innervato
da
S1
ed
accessoriamente da S2. Essendo il
principale
flessore
plantare
della
caviglia si chiede al paziente che si
trova supino sul letto, di spingere la
punta del piede verso l’operatore e si
oppone resistenza a tale movimento con
il palmo della mano .
Anche in questo caso si può eseguire la
valutazione in piedi chiedendo al
paziente di camminare sulla punta dei
piedi.
:
LE LOMBALGIE
ERNIA DEL DISCO
ESAME OBIETTIVO
ESAME DELLA MUSCOLATURA
QUADRICIPITE FEMORALE
Viene innervato da L2-L3
e prevalentemente da L4.
La valutazione della forza
si effettua con il paziente
in posizione supina, prona
o seduta, anche se la
migliore è la posizione
prona.
Si
chiede
al
paziente di estendere la
gamba contro resistenza
dell’ esaminatore che tiene
una mano sul dorso della
caviglia
:
LE LOMBALGIE
ERNIA DEL DISCO
ESAME OBIETTIVO
ESAME DELLA MUSCOLATURA
ADDUTTORI
Sono
innervati
prevalentemente da L3; la
loro forza si valuta a
paziente
supino.
L’esaminatore fa addurre le
cosce e si oppone a questo
movimento mantenendo le
mani
all’
interno
delle
ginocchia
:
LE LOMBALGIE
ERNIA DEL DISCO
ESAME OBIETTIVO
ESAME DEI RIFLESSI OSTEOTENDINEI
Mira ad identificare la normo-evocabilità dei riflessi osteotendinei rispetto al
controlaterale o una eventuale ipo-iper-anevocabilità. I principali riflessi
analizzati sono: per le radici L3-L4 (maggiormente L4) il rotuleo, per S1
l’achilleo, per S2 il medioplantare.
RIFLESSO ROTULEO
Si evoca a paziente seduto o
supino andando a colpire con il
martelletto a livello del tendine
rotuleo che in condizioni normali
determina una estensione della
gamba sulla coscia
:
LE LOMBALGIE
ERNIA DEL DISCO
ESAME OBIETTIVO
ESAME DEI RIFLESSI OSTEOTENDINEI
RIFLESSO ACHILLEO
A paziente supino, prono o inginocchiato con i
piedi che rimangono fuori dal piano di appoggio si
percuote con il martelletto il tendine di Achille
evocando una lieve flessione plantare del piede
RIFLESSO MEDIOPLANTARE
A paziente prono si colpisce con il martelletto a metà circa della
fascia plantare evocando così una lieve flessione plantare del piede
:
LE LOMBALGIE
ERNIA DEL DISCO
DIAGNOSI STRUMENTALE
ESAME RADIOGRAFICO
Anche per la lombosciatalgia il paziente viene inizialmente indagato con Rx del rachide in
ortostatismo che è utile non tanto per il suo valore diagnostico quanto per l’eventuale
rinvenimento di reperti occasionali (spondilolistesi, schisi vertebrali) o per l’ esclusione di
gravi patologie strutturali del tratto lombosacrale (neoplasie).
Dalle radiografie convenzionali si possono avere segni
indiretti quali una degenerazione discale espressa da
riduzione in altezza dello spazio intersomatico o
eventuali osteofitosi critiche; può altresì essere
evidenziata indirettamente una stenosi vertebrale con
una forma delle lamine alterata con uno spazio ridotto
tra il margine mediale delle lamine e le apofisi
spinose; sempre con la radiologia convenzionale si
possono evidenziare stenosi foraminali.
Oltre alle radiografie standard sarebbe opportuno poter
disporre di radiografie funzionali ovvero in massima
flessione ed estensione le quali possono indicare eventuali
situazioni di instabilità nelle unità morfofunzionali.
:
LE LOMBALGIE
ERNIA DEL DISCO
DIAGNOSI STRUMENTALE
Esami di secondo livello sono invece la TC e la RMN (eventualmente con mezzo di
contrasto in caso di recidiva di ernia discale).
TC
Viene eseguita soprattutto per lo studio della
componente ossea del rachide ad esempio per
lo studio del canale vertebrale se si sospetta
un quadro di stenosi. E’ comunque anche utile
per lo studio di ernia discale.
RMN
Permette di evidenziare la
presenza
di
una
ernia,
di
caratterizzarla
topograficamente
e
contestualmente di valutare
anche lo stato di eventuale
degenerazione discale.
:
LE LOMBALGIE
ERNIA DEL DISCO
TRATTAMENTO
Il trattamento di una ernia discale può essere sia CONSERVATIVO che CHIRURGICO e quest’ultimo
deve essere riservato a casi ben selezionati nei quali il trattamento conservativo non abbia dato
risultati positivi, anche in considerazione del fatto che la grande maggioranza delle ernie discali (circa
il 70%) va incontro a recessione spontanea con il tempo.
Il TRATTAMENTO CONSERVATIVO si avvale di presidi quali busti ortopedici
,farmacologici (Fans, miorilassanti, eventualmente
diuretici e solo
eccezionalmente cortisonici), del riposo articolare e della fisiokinesiterapia
(elettroanalgesia, massoterapia, tecarterapia, ginnastica posturale).
:
LE LOMBALGIE
ERNIA DEL DISCO
TRATTAMENTO
Il TRATTAMENTO CHIRURGICO si avvale della asportazione del tessuto erniato che oggi si tende
ad eseguire in maniera sempre meno invasiva, quindi accanto all’intervento tradizionale a cielo
aperto con accesso interlaminare o una modesta laminotomia, si sono affiancati interventi di
microchirurgia con procedure che si avvalgono sia della microscopia che della endoscopia.
RACHIDE CERVICALE
MOVIMENTI
:
CERVICOBRACHIALGIE
DEFINIZIONE
SONO SINDROMI DOLOROSE LOCALIZZATE AL RACHIDE CERVICALE
CON IRRADIAZIONE AD UNO O A TUTTI E DUE GLI ARTI SUPERIORI.
EZIOLOGIA
La causa nella maggioranza dei casi è da attribuire ad una ernia del disco ad
estrinsecazione verso il forame interevertebrale, ma molto più raramente la stessa
sintomatologia dolorosa può essere sostenuta da una formazione osteofitica che aggetta
nel forma intervetebrale.
Il disturbo è quasi sempre monolaterale e si irradia nel territorio della radice colpita.
:
CERVICOBRACHIALGIE
SINTOMATOLOGIA
È caratterizzata da dolore, che
può essere anche notturno, che si
esacerba con la tosse o con gli
starnuti
e
da
parestesie,
disestesie e deficit muscolari.
Come per le ernie del disco
lombari possiamo distinguere una
fase
irritativa,
una
fase
compressiva
ed
una
fase
paralitica.
LE RADICI PIÙ
FREQUENTEMENTE COLPITE
SONO C5,C6 E C7
:
CERVICOBRACHIALGIE
INTERESSAMENTO DI C5
Il dolore cervicale si irradia alla spalla ed alla faccia laterale del braccio fino
al gomito; se vi è deficit muscolare si può evidenziare a carico del deltoide, del
sottospinato e del bicipite brachiale; il riflesso interessato può essere il
riflesso bicipitale.
:
CERVICOBRACHIALGIE
INTERESSAMENTO DI C6
Il dolore si irradia alla faccia laterale del braccio e radiale dell’avambraccio
fino al dorso delle prime due dita; se vi è deficit muscolare i muscoli
interessati sono il bicipite brachiale e il lungo supinatore o brachio-radiale; i
riflessi compromessi possono essere il bicipitale e lo stiloradiale.
CERVICOBRACHIALGIE
INTERESSAMENTO DI C7
Il dolore si irradia alla faccia dorsale del braccio e dell’avambraccio fino al
dorso della mano e delle dita centrali; se vi è deficit muscolare i muscoli
interessati sono il tricipite brachiale e l’estensore comune delle dita; il riflesso
interessato è il riflesso tricipitale.
CERVICOBRACHIALGIE
INTERESSAMENTO DI C8-T1
Il dolore si irradia alla faccia mediale del braccio ed ulnare dell’avambraccio
fino alle ultime due dita; nel caso di deficit motorio i muscoli interessati sono:
l’abduttore breve del pollice, il 1° interosseo dorsale, l’abduttore del 5° dito;
il riflesso interessato è il cubitopronatore.