Scarica () 0,4 Mb - Viaggiatori, malattie infettive

Responsabile:
Dott. Massimo Valsecchi
Redazione:
D.ssa Giuseppina Napoletano
[email protected]
Dott. Federico Gobbi
[email protected]
D.ssa Nguyen Thi My Dung
[email protected]
Recapiti:
tel. 045 8075918 – 5956 – 6010 - 6015
La presente newsletter e le edizioni
precedenti sono reperibili nel sito della
Regione del Veneto al seguente indirizzo:
http://www.regione.veneto.it/Servizi+alla
+Persona/Sanita/Prevenzione/Stili+di+vit
a+e+salute/Malattie+viaggiatori+interna
zionali/Newsletter.htm
Nel sito del Dipartimento di Prevenzione
ULSS 20 all’indirizzo:
http://prevenzione.ulss20.verona.it/viagn
ews.html
Supporto tecnico: Andrea Comin
Newsletter
N. 2 marzo 2008
UNO SGUARDO AL SUD AMERICA
CASO CLINICO
Malaga (Spagna)
07.03.07
Ad un paziente di 33 anni viene diagnosticata un’aplasia midollare grave. Aveva
ricevuto numerose trasfusioni (emazie e piastrine) nel mese precedente.
11.05.07
Il paziente riceve un allotrapianto da donatore parente HLA identico.
In seguito al condizionamento (ciclofosfamide/timoglobulina) viene rilevata una
febbricola per cui viene in seguito trattato con fludarabina.
20.05.07
Il paziente presenta febbre con puntate a 39,5°, annebbiamento della vista, edema
palpebrale che lentamente progredisce a eritema ed edema facciale con
colorazione violacea intorno agli occhi; sono presenti inoltre alcune emorragie
congiuntivali a destra.
21.05.07
L’emocoltura e la coltura della punta del catetere (effettuate il 18.05.07) risultano
positive per S.epidermidis; il paziente viene trattato con antibiotici a cui il batterio
appare sensibile secondo l’antibiogramma, ma lo stato febbrile persiste.
La funzionalità epatica e renale permangono inalterate: gli indici di flogosi risultano
elevati.
23.05.07
La Tac torace evidenzia condensazione alveolare nei segmenti basali posteriori;
l’esame PCR per CMV, P. jirovecii (Pneumocisti jirovecii pneumonia) e HSV6 nel
sangue risultano negative così come le PCR per VRS (virus respiratorio sinciziale) e
P. jirovecii nell’escreato.
Si decide di continuare con un trattamento antibiotico empirico con aggiunta di
TMP-SMX.
07.06.07
Vengono rilevati alti livelli di galattomannano nel sangue, per cui viene impostato
un trattamento empirico con amfotericina B liposomiale.
09.06.07
L’edema facciale peggiora di giorno in giorno; viene impostata terapia
corticosteroidea e si effettua biopsia cutanea.
Una finestra sul mondo
14.06.07
-Biopsia cutanea: forme di amastigoti
-Biopsia M.O: forme di amastigoti
-Striscio di sangue periferico: tripomastigoti mobili che suggeriscono tripanosomiasi
da T. cruzi.
-PCR per T. cruzi: positiva nel sangue, nelle urine e nella biopsia cutanea
-Sierologia per Chagas (IFI e ELISA): negativa
Si inizia dunque terapia con beznidazolo con dosaggio di 300 mg/die: dopo 7 gg
scomparsa dell’edema facciale e della febbre.
Il trattamento viene continuato per 80 gg fino a raggiungere una dose totale di 24
gr. di beznidazolo.
Non è stata rilevata tossicità da farmaco.
Dopo 10 gg la goccia spessa non ha più evidenziato la presenza di parassiti.
Dopo 30 gg si rileva la prima PCR negativa nel sangue.
La sierologia si è positivizzata 3 mesi dopo.
È stato poi condotto uno studio epidemiologico del caso. Né il paziente, né il
donatore dell’allotrapianto avevano visitato paesi endemici per il morbo di Chagas,
la tripanosomiasi americana.
Il paziente aveva però ricevuto una trasfusione di piastrine in data 28.02.07 da un
donatore boliviano, residente in Spagna da 3 anni e senza antecedenti clinici del
morbo di Chagas.
Il donatore boliviano era asintomatico, privo di patologia cardiaca e, al tratto
gastroenterico, le principali manifestazioni cliniche del morbo di Chagas.
La sierologia (IFI e ELISA) e la PCR risultarono positive per T. cruzi: il donatore
boliviano dunque iniziò la terapia con beznidazolo, poi interrotta per cefalea a
astenia.
In quel periodo a Malaga erano state trasfuse 7 unità di emazie, 5 di piastrine e 1
di plasma, tutte appartenenti al donatore boliviano.
Furono dunque testati per sierologia e PCR Chagas 8 soggetti vivi che avevano
ricevuto trasfusioni dal donatore boliviano: solo uno di essi risultò positivo, una
donna di 57 anni, operata per papilloma dei plessi corioidei, trasfusa nel postoperatorio il 05.04.07 con una sacca di piastrine.
La donna era asintomatica, dimostrando solamente un blocco cardiaco di branca
destra: fu sottoposta a trattamento completo per Chagas senza complicazioni.
In nessun caso dei 5 pazienti deceduti, che avevano ricevuto trasfusioni
provenienti dal donatore boliviano, pareva esserci una mortalità attribuibile al
Chagas.
Così il tasso di infezione sarebbe di almeno 25% per gli emoderivati e di 40% nel
caso delle piastrine.
DISCUSSIONE
Il caso sopra descritto dimostra come sia necessaria una attenta monitorizzazione
delle malattie infettive, anche quelle che sembrano confinate negli angoli più
remoti del pianeta.
Bisogna prendere atto che sono in forte aumento gli spostamenti di persone,
insetti, alimenti e che dunque ci possiamo trovare di fronte a patologie poco
conosciute che possono infettare l’uomo anche secondo modalità poco comuni.
È interessante vedere come è mutata negli ultimi anni l’epidemiologia del morbo di
Chagas: un tempo il luogo principale di infezione era costituito dalle zone rurali del
Centro e del Sud America e la via principale di infezione era costituita dalla puntura
notturna della cimice.
Ora molti abitanti delle grandi città del Centro e Sud America provengono dalle
zone rurali e presentano una sierologia positiva per il morbo di Chagas: molti di
essi sono asintomatici.
Stiamo dunque assistendo ad un aumento della trasmissione per via trasfusionale
e transplacentare tra madre e feto anche nelle metropoli, dove non è presente la
cimice.
marzo 2008
2
Una finestra sul mondo
Nelle campagne inoltre sono segnalate alcune epidemie di Chagas causate
dall’assunzione di cibi o bevande infettate dalla cimice (vedi report EDISAN più
avanti).
Anche in Spagna (paese europeo con la maggior percentuale di immigrati
provenienti dal Centro e Sud America) sono stati registrati negli ultimi anni diversi
casi di Chagas in immigrati (soprattutto boliviani e peruviani): sono inoltre riportati
alcuni casi di trasmissione materno infantile e di infezione causata da trasfusioni di
emoderivati.
Per questo motivo in Spagna la malattia di Chagas è divenuta un problema di
sanità pubblica. Da una parte i servizi di medicina tropicale e malattie infettive
sono stati allertati per una pronta diagnosi e cura dei casi di Chagas in immigrati
provenienti dal Centro e Sud America, dall’altra sono stati elaborati programmi di
prevenzione per impedire l’infezione materno-fetale e quella da trasfusione da
emoderivati.
L’obiettivo è quello di effettuare uno screening per il Chagas su tutte le donne
gravide provenienti dal Centro e Sud America e su tutte le sacche di sangue
provenienti dalle zone endemiche per tale patologia.
Ed ora qualche informazione sulla patologia.
MORBO DI CHAGAS
Tripanosmiasi americana
La tripanosomiasi americana è una malattia parassitaria causata da un protozoo
flagellato del genere Tripanosoma (T.cruzi) trasmesso all’uomo da diverse specie di
cimici (fig 1 e 2); la malattia può essere trasmessa anche attraverso le trasfusioni
di sangue, assunzione di bevande o cibi contaminati oppure attraverso la placenta
nella trasmissione materno-fetale. Le cimici, che fungono da vettore della malattia,
sono abbondanti nell’ambiente rurale dove trasmettono la malattia a molti animali
che costituiscono il serbatoio dell’infezione.
Fig. 1 e 2
Cimici responsabili della
trasmissione del parassita
La malattia esiste soltanto nel Continente americano. E' presente in quasi tutti i
paesi dell’America Centrale e dell’America Latina (18.000.000 di infetti): Argentina,
Cile, Colombia, Brasile, Bolivia, Ecuador, Messico, Paraguay, Perù, Uruguay,
Venezuela (Fig. 3).
Fig. 3
Distribuzione geografica della
tripanosmiasi americana
marzo 2008
3
Una finestra sul mondo
La malattia si presenta in diverse forme cliniche: la fase acuta è caratterizzata da
segni locali nella sede di inoculo e da segni sistemici. I segni locali però non sono
sempre presenti, soltanto 1-2% degli infettati presenta l'edema palpebrale (fig 4)
mentre quelli sistemici sono caratterizzati da febbre elevata, tachicardia,
linfoadenomegalia, epatosplenomegalia, anemia, talora esantemi e segni
elettrocardiografici di miocardite. Questa fase, caratterizzata da un decorso lievemoderato che talvolta non si verifica affatto, presenta una letalità inferiore al 5%.
Fig. 4
Edema palpebrale. Segno di
Romana
Nella fase cronica che si sviluppa 10-20 anni circa dopo l'infezione sono coinvolti il
cuore, l'esofago e il colon. Il danno cardiaco (cardiomegalia) (Fig 5) si manifesta
con ingrandimento del cuore, alterazioni della conduzione ed aritmie, aneurismi ed
embolie. Le lesioni dell’apparato gastroenterico sono la dilatazione dell'esofago (Fig
6) e/o del colon.
Fig. 5
Cardiomegalia
Fig. 6
Mesofago
Durante la fase acuta è possibile far diagnosi di morbo di Chagas tramite la goccia
spessa, la xenodiagnosi e la PCR su sangue: la sierologia tende a positivizzarsi
soltanto nei mesi successivi.
Durante la fase cronica è preferibile impiegare la PCR su sangue e la sierologia.
marzo 2008
4
Una finestra sul mondo
-goccia spessa: ricerca di tripomastigoti nel sangue (Fig 7 e 8)
-xenodiagnosi: tecnica poco utilizzata, ninfe di triatomine sicuramente non infette
vengono nutrite con il sangue prelevato dal sospetto chagasico: dopo 30 gg viene
prelevato il loro materiale fecale , che viene esaminato a fresco per la ricerca di
tripomastigoti.
-PCR su sangue: ottima tecnica, molto sensibile, utilizzata però solo nei laboratori
di riferimento.
-sierologia: esistono 3 tecniche principali, ELISA, IHA e IFI; per far diagnosi è
necessaria la positivizzazione di almeno 2 di esse.
Fig. 7
Goccia spessa che evidenzia
tripomastigoti tra i globuli rossi
Fig. 8
Dettaglio di tripomastigote
Il trattamento specifico si dimostra efficace soprattutto nella fase acuta della
patologia. Esistono due farmaci in grado di eliminare i tripanosomi, il nifurtimox e
il beznidazolo.
Il primo non viene più utilizzato poiché, sebbene dotato di buona efficacia,
presenta un’elevata epatotossicità.
Il beznidazolo è lievemente meno efficace ma è meglio tollerato: viene utilizzato al
dosaggio di 7,5 mg/kg/die in fase acuta e al dosaggio di 5 mg/kg/die in fase
cronica; la durata del trattamento è di 60 giorni.
La prevenzione della patologia si basa essenzialmente sulla lotta al vettore (Fig.
9), sullo screening delle gravide e sul controllo degli emoderivati.
Fig. 9
Lotta al vettore
marzo 2008
5
Una finestra sul mondo
EPIDEMIE DAL MONDO
(fonte EDISAN)
Martedi 8 gennaio 2008
Venezuela. Malattia di Chagas per contaminazione di tipo
digestivo.
In una scuola di Caracas 956 persone (principalmente bambini, ma anche adulti)
avrebbero contratto nel mese di dicembre 2007 per via digestiva un’infezione
acuta di Trypanosoma cruzi.
Vi è stata conferma diagnostica per 128 casi. L’ingestione di un succo di frutta
contaminato sarebbe stato all’origine dell’infezione.
Si tratta della più importante epidemia di malattia di Chagas per via alimentare fin
qui registrata.
Il Brasile ha segnalato diverse epidemie di questo tipo:
marzo 2005: 25 casi e 3 decessi nello stato di Santa Caterina
marzo 2005: 26 casi nello stato di Amapa
luglio 2006: 20 casi nella città di Santarem (Stato del Para)
agosto 2007: 15 casi con un possibile decesso nello stato del Para (Breves e
Abaetetuba)
da giugno 2006, sempre nello stato del Para, ci sono stati 116 casi dovuti
all’ingestione di succo di canna da zucchero.
Dal 1968 al 2005 l’incidenza media in Brasile della malattia di Chagas contratta per
via alimentare non superava le 12 unità per anno.
Sabato 1 marzo 2008
Brasile. Febbre gialla
Durante la puntata epidemica di febbre gialla che interessa attualmente il paese, il
Brasile riporta 33 casi confermati di cui 17 mortali. 3 casi sospetti sono tuttora in
corso di osservazione. I luoghi probabili di infezione di questi 33 casi sono lo stato
di Goias (20 casi su 33), Mato Grosso del Sud (6 casi ) e il Distretto Federale (5
casi).
Il primo caso confermato risale al 16 dicembre 2007, l’ultimo caso al 14 febbraio
2008.
Una sorveglianza post-vaccinale è stata messa in atto a partire dal dicembre 2007
sui soggetti sottoposti a vaccinazione. 23 hanno riportato reazioni allergiche che
hanno richiesto l’ospedalizzazione. In 7 casi si è trattato di una reazione
classificata come grave, in un caso di una malattia viscerotropica ad
evoluzione fatale. Il numero dei soggetti vaccinati non è stato precisato, ma
secondo il parere di ProMed la frequenza di reazioni avverse può in questo caso
essere considerata lieve.
Ricordiamo la frequenza stimata (secondo il CDC, Yellow Book 2008) delle reazioni
avverse alla vaccinazione, un’astrazione derivata da reazioni post-vaccinali minori,
locali o generali:
-reazione immediata di ipersensibilità (rash, orticaria, asma o combinazione di
questi diversi sintomi: <0,8 p.100.000
-malattia neurotropa associata alla vaccinazione (“Yellow Fever VaccineAssociated Neurologic Disease”) con inizio da 4 a 27 giorni successivi alla
vaccinazione: 0,5 p. 100.000.
-malattia viscerotropa associata alla vaccinazione (“Yellow Fever VaccineAssociated Viscerotropic Disease”) con inizio da 4 a 27 giorni successivi alla
marzo 2008
6
Una finestra sul mondo
vaccinazione: 0,3 – 0,5 per 100.000 (1,8 per 100.000 in soggetti di età
superiore a 60 anni).
Lunedi 25 febbraio 2008
Africa Subsahariana. Meningite meningococcica
Dal 1 gennaio al 10 febbraio 2008 il numero totale dei casi recensiti nei 13 paesi
della fascia di meningite meningococcica posti sotto sorveglianza (Mali, Burkina
Faso, Costa D’Avorio, Ghana, Togo, Benin, Nigeria, Niger, Chad, Camerun, Rep.
Centrafricana, Etiopia, Repubblica Democratica del Congo) è di 2312 casi (324
decessi), inferiore del 29% rispetto a quello del 2007 per lo stesso periodo
dell’anno.
Burkina Faso, Rep. Centrafricana e Repubblica Democratica del Congo segnalano
puntate epidemiche. Negli altri 10 paesi l’attività dei meningococchi rimane al di
sotto della soglia epidemica o non è stata segnalata.
Burkina Faso è il paese più interessato dall’epidemia, in questo periodo, con 1422
casi e 204 decessi. Sierotipo in causa: meningococco di tipo A. I distretti colpiti
dall’attività epidemica sono quelli di Gaoua e Mangodara (sud-est del paese,
vedere la mappa; Mangodara si trova a metà strada tra Gaoua e Ferkessédougou
in Costa d’Avorio).
Alcuni altri distretti centro-occidentali del Burkina Faso sono in stato di allerta. E’
stata condotta una campagna di vaccinazione nella regione di Gaoua.
Mappa del Burkina Faso (Nazioni Unite):
http://www.un.org/Depts/Cartographic/map/profile/burkina.pdf
Nella Repubblica Democratica del Congo, il focolaio epidemico (167 casi, 17
decessi) si situa a nord-est nel distretto di Aru, vicino al distretto di Arua in
Uganda.
Negli altri paesi come la Mauritania, Senegal, Gambia, Guinea, Eritrea, Kenya non
è stato riportato nessuna caso di meningite meningococcica.
È in corso una valutazione della situazione in Sudan dove sono stati segnalati casi
sospetti.
Venerdì 7 marzo 2008
Uganda. Epidemia di epatite E
Epidemia di epatite E nel Nord Uganda nella regione di Madi Opei, a 20 km dal
confine con il Sudan. L’epidemia ha avuto inizio nel novembre 2007. Ad oggi sono
stati registrati 314 casi e 11 decessi. 3/4 dei soggetti con epatite E sono adulti tra i
15 e i 44 anni e il 60% sono soggetti di sesso femminile.
Nel Nord Uganda circa 2.000.000 di persone vivono nei campi dei rifugiati dove le
cattive condizioni igieniche (numero di latrine per persona molto scarso,
inquinamento dell’acqua e dell’ambiente, etc.) costituiscono la base di tale
epidemia.
marzo 2008
7