Guida alla Occupational Therapy nei bambini con paralisi cerebrale

Ponte Lambro 1960
Guida alla Occupational Therapy nei bambini con paralisi cerebrale infantile
Il materiale di 0. T. presentato nella nostra documentazione, rappresenta semplicemente uno spunto, un’idea nella quale viene applicato e realizzato un determinato principio.
Nel nostro materiale abbiamo presentato vari tipi di presa perché, come è evidente, il compito dell’ 0. T. è principalmente quello di preparare la mano alla sua fondamentale funzione di afferrare e rilasciare, attraverso la quale possono svilupparsi le diverse attività che il Bambino potrà utilizzare nel gioco, nella cura di sé, nella alimentazione, nel disegno, nello scrivere, e cosi via.
La preparazione della mano alla presa avviene attraverso esercitazioni base, cui è necessario sottoporre le mani più gravemente colpite e prive quindi di una possibilità motoria di presa rudimentale e di una esperienza sensoriale che si forma solo se la mano è capace di toccare, di tastare, di sentire, raccogliendo così una serie infinita di "informazioni" sulle quali costruire sensazioni, percezioni, concetti.
La presa comincia con materiale abbastanza grosso (in relazione alla mano del bambino) come presa palmare a piena mano, con materiale più facile da trattenere, come può essere un dado in confronto ad una pallina. Viene esercitata poi con materiale più piccolo che esige controllo più fine, la presa, dapprima è esercitata con la mano in posizione pronata, in seguito in posizione intermedia e quindi di prono­supinazione. Dalla presa palmare, si passa ad una presa più differenziata, fino a quella bidigitale a pinza, propria dell'uomo.
L'attività che il bambino svolge attraverso 1'Occupational­Therapy è stata, in questa documentazione, suddivisa in vari settori :
­ O. T. come addestramento alla autonomia nella vita quotidiana ­ O. T. come esercitazione motoria, sensoriale, percettiva ­ O. T. come attività para­scolastica 1
­ O. T. come attività libera espressiva
­ O. T. come attività lavorativa.
Questa schematizzazione è, ovviamente, artificiosa, come lo è di ogni schematismo; d'altra parte si imponeva assolutamente una suddivisione del materiale e una selezione in base alla utilizzazione ed alla progressione.
L'avvio del bambino ai diversi settori della Occupational­Therapy, viene compiuto in base:
­ all'età
­ all'handicap motorio
­ al quoziente d'intelligenza
­ al grado di maturità sociale .
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“Attrezzatura base per le esercitazioni di
0. T.”
La postura da seduto costituisce di per sé un "momento curativo" e permette contemporaneamente di svolgere, in situazioni ottimali, le esercitazioni della mano.
Un principio di rieducazione è di dare al bambino posture corrette nei singoli segmenti, in modo che gli impulsi propriocettivi che partono dalle articolazioni, facciano registrare posture corrette.
Inoltre la possibilità di regolare variamente i diversi rapporti a livello delle varie articolazioni, serve per “rompere” certi schemi riflessi patologici che il bambino con p.c. i. presenta e, di per sé, possono impedire determinate posizioni.
La seggiola illustrata viene utilizzata sfruttando il seguente meccanismo:
­ l'appoggiapiedi, graduabile in altezza, permette di ottenere il grado utile di flessione: piede ­ ginocchio ­ anca, in modo da evitare che la spasticità in estensione del tronco e degli arti inferiori, impedisca al bambino la stazione seduta.
­ il divisorio centrale, in gomma piuma ricoperto in plastica lavabile, evita l'adduzione della coscia.
­ il piano del sedile a cuneo , facilita la stazione seduta tenendo l'anca flessa rispetto al bacino.
­ il supporto per il capo viene utilizzato per mantenere il capo in asse rispetto al tronco (favorendo anche la coordinazione occhio­mano) durante le varie esercitazioni di O.T., sia limitando le inclinazioni laterali, sia riducendo l'atteggiamento in iperestensione del capo flettendolo anteriormente.
Tale supporto può essere eliminato preferendo sempre, appena è possibile, un controllo attivo da parte del piccolo; a questo scopo viene utilizzato il paratesta della seggiola B. il quale, oltre che a non obbligare il capo alla flessione anteriore, permette di controllare anche i movimenti di lateralità.
Entrambe le seggiole possono essere portate a una discreta inclinazione, senza mutare i vari rapporti articolari e permettendo al soggetto un appoggio completo, in modo da favorire il rilasciamento in corrette posture. 3
Seggiola A
Seggiola B
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Questa seggiola permette, attraverso la possibilità di regolare i vari pezzi, di mantenere un “atteggiamento curativo” utile per alcuni casi di p.c.i. In alcuni soggetti si determina infatti, un atteggiamento distonico di estensione globale che impedisce la stazione seduta e limita la possibilità di movimento per il capo e gli arti superiori.
1) La inclinazione in avanti dell’appoggiatesta, realizza una flessione anteriore del capo, che riduce la tendenza di alcuni soggetti a porsi in atteggiamento globale di estensione, permettendo la posizione seduta, che altrimenti sarebbe impossibile.
2) Lo
schienale è
regolabile , così da permettere una posizione semi­
supina, utile al rilasciamento.
3) II sedile può essere regolato, sempre in rapporto alle altre parti, in modo da essere più o meno inclinato a cuneo, così da portare una flessione delle anche che, diversamente, andrebbero in estensione, impedendo quindi al bambino di stare seduto.
4) L'appoggiapiedi
è
regolabile in inclinazione e allungabile, a seconda dell'altezza del Bambino e del grado di flessione dal piede e ginocchio che sia utile ottenere. Questo è fornito pure di un divaricatore centrale, per evitare la adduzione degli arti inferiori. 5) Il tavolo è mobile, può cioè essere applicato o no, ed è regolabile, per cui può essere utilizzato come leggio nella inclinazione utile.
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“Attività di base”
Finger­painting
“La pittura con le dita” è tra le prime esercitazioni cui possiamo sottoporre la mano spastica e distonica.
Per le forme più gravi questa attività può essere iniziata in forma assistita, in modo da mantenere in atteggiamento corretto la mano in esercizio, e di guidare, se necessario, i movimenti di “pittura” sul largo foglio.
Le prime esercitazioni potranno essere ridotte ai più elementari movimenti di abduzione e adduzione del braccio, (cioè impegnando la sola articolazione della spalla, che è la più prossimale), in modo da coprire il foglio in grosse rigature orizzontali. Successivamente, quando è possibile, impegnare due articolazioni nel movimento: potranno essere tracciati segni verticali in partenza dall’alto (prevale il movimento di retropulsione del braccio), dal basso (prevale il movimento di flessione del braccio ed estensione del gomito). L’esercitazione verrà applicata nella forma più adatta ai singoli casi.
La forma di attività più completa, è raggiunta quando il bambino può compiere movimenti di tipo circolare, spirale, ondulato, che richiedono una successione continua di movimenti diversi a livello delle varie articolazioni ­ anche di quelle della mano (adduzione e abduzione) ­ e che necessitano quindi di un continuo aggiustamento motorio.
All’infuori di questa grossolana analisi kinesiologica, i principi validi per questa attività, possono essere cosi schematizzati :
1) mantenimento di posture corrette della mano (per contrastare l'abituale atteggiamento flessorio della mano spastica e per limitare i movimenti distonici della mano distonica). In un primo tempo l'atteggiamento verrà fissato e mantenuto dal terapista. Quindi, l'emiplegico ad esempio, può assistersi anche da sé, con la mano sana. Infine, il bambino sarà in grado di mantenere un atteggiamento corretto, da solo, attraverso l'autocontrollo.
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2) mobilizzazione a livello delle varie articolazioni, secondo schemi motori dapprima molto semplici e successivamente più complessi.
3) questa esercitazione realizza ancora la possibilit
à di toccare, di tastare
, di "sentire” , attività queste indispensabili allo sviluppo del senso kinestesico, estremamente povero e ridotto in un bambino di così limitate esperienze.
4) questa esercitazione rappresenta ancora una attività creativa ed espressiva del bambino: la scelta del colore, l'interpretazione degli elaborati prodotti dal bambino, la possibilità di renderli più complessi e ricchi fino ad una vera composizione pittorica, rappresentano un mezzo di grande valore psicologico ed educativo.
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La mano gravemente contratturata che ancora non ha alcuna capacità di movimento differenziato, può essere preparata a1 rilasciamento e ad una rudimentale possibllità di movimento col "gioco dell’acqua”.
Per il principio di Archimede e per l'effetto di una temperatura, abbastanza calda, il bambimo è facilitato ad usare in qualche modo del suo arto: tenterà di dare una spinta alla barca o di fare ciuf ciuf nell'acqua, stimolato anche dalla straordinaria attrazione che l’acqua ha per ogni bambino.
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Il primo "pasticciare" con la sabbia rappresenta una possibilità di gioco anche per una mano inabile e incapace.
Oltre che per i tentativi di movimento, l'attività è utile come addestramento del senso tattile. Il bambino può pestare nella sabbia, cercare di farne un mucchietto, farvi scorrere la mano, ecc. Può lavorare con sabbia asciutta e con sabbia bagnata.
L'attività è particolarmente utile tenendo conto della gioia che vi prova il bambino e della possibilità di creare un gioco anche se i mezzi di movimento sono ridottissimi.
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Le attivit à
motorie che si ottengono attraverso il gioco della " Strada "
“Strada"
Questo gioco mette in attività le articolazioni della spalla e del gomito, mentre la mano viene passivamente guidata dai movimenti dell'arto, con cura però di mantenere un atteggiamento corretto (distesa, aperta sul piano, con dita in lieve abduzione), atteggiamento che contrasta quello abituale in flessione.
Questo gioco realizza i principi di kinesiterapia validi per queste forme, che cioè, la rieducazione deve procedere in senso cefalo­caudale, e quindi, dal prossimale al distale.
Nei casi più gravi, o all'inizio del trattamento, l'esercitazione può essere compiuta in forma assistita dal terapista, che guiderà il movimento, controllando la spasticità e ampliando gradualmente il raggio. Appena possibile, il movimento verrà compiuto direttamente dal bambino, seguendo il "percorso", ed esercitandosi, soprattutto in una sola direzione dal1'alto al basso e viceversa, quando sia utile una particolare esercitazione.
La mano dovrà essere tenuta in buona attitudine attraverso l'autocontrollo; quando ciò non è ancora possibile, verrà controllata dal terapista o dall'altra mano sana, come nel caso dell'emiplegico.
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Il seguire il percorso tracciato obbliga alla ricerca e al mantenimento della direzione, sviluppando il senso della metria, sempre alterato particolarmente nei soggetti con esperienza motoria ridotta e privi di addestramento. 12
­ Il gioco della "Strada" può essere realizzato variamente, in modo da cominciare con i movimenti più elementari, fino a renderli via via più complessi. Inizialmente infatti al bambino sarà più semplice compiere movimenti ampi, eventualmente completati con aiuto, in successione lenta. Solo quando egli avrà imparato i singoli movimenti essenziali potrà passare ad attività più complesse (ad esempio secondo una linea a spirale) che impegnano contemporaneamente più articolazioni ed esigono un rapido aggiustamento per poter mantenere la coordinazione. 13
La Strada illustrata può essere utilizzata per il lavoro associato dei due arti. Nella fotografia il soggetto in esercitazione ha interessati tutti e due gli arti superiori, e viene guidato dalla terapista. Lo stesso esercizio è utile per 1'emiplegico, il quale tende sempre ad eliminare, nella attività spontanea, la mano lesa e quindi manca di schemi ad attività bi­manuale. 14
Il gioco delle “carte” educa l’atassico all’attività combinata delle due mani, che vengono tenute aperte e aderenti al piano di appoggio, e dirette contemporaneamente in direzione obbligata.
L’attenzione del piccolo è stimolata alla ricerca di coppie di figure simili, da associare nell’esercizio che, inizialmente guidato, in tempo successivo è eseguito dal bambino in autonomia.
L’esercitazione si inquadra perciò in schemi di movimenti omologhi e di coordinazione. 15
Questo tipo di strada, in cui il percorso viene seguito attraverso il rocchetto incastrato in binari fissi, può essere utilizzato anche in caso di grave spasticità, quando la mano spastica non può mantenere un atteggiamento di rilasciamento, e il movimento dei vari segmenti è ancora così grossolano e ridotto da essere impossibile l’esercizio con le strade disegnate su piano liscio.
Questo gioco realizza un’azione di “sblocco” delle grandi articolazioni ed esercita pure il senso della metria e della direzione, in quanto il percorso è obbligato e fisso. 16
Strada come la precedente, ma con passaggio dalla linea retta a curve molto accentuate.
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Con questa strada “a labirinto” il bambino può manovrare contemporaneamente due rocchetti, compiendo movimenti eterologhi degli arti superiori. 18
Binario in legno con incastrati prismi triangolari
E’ particolarmente utile per l’atassico, la cui mano, durante l’attività, assume un atteggiamento in iperestensione. Il bambino, nel far scorrere i prismi, è obbligato a mantenere la mano in atteggiamento di flessione alla metacarpo­falangea e a coordinare, nello stesso tempo, l’attività degli arti superiori, con movimenti omologhi. 19
L'addestramento all'autonomia della vita quotidiana, rappresenta una tappa di lavoro obbligatorie più o mano per tutti i bambini.
La minorazione, anche quando non è grave, mantiene sempre questi soggetti in uno stato di dipendenza, fino alla passività, e nei casi estremi, ad una forma di passività nei confronti della madre, che si sostituisce completamente al bambino. Il bambino più piccolo e più gravemente colpito, inizia il suo tirocinio per imparare a collaborare alla sua toilette, esercitandosi su una grossa bambola o pupazzo piuttosto maneggevole, ai quali, per esempio, il bambino mette o toglie le scarpe, il golf, e così via.
Con questa esercitazione il bambino, non soltanto compie i movimenti utili per le diverse fasi della operazione "abbigliamento" , ma realizza una importante esplorazione nel campo dello schema corporeo; il piccolo che tocca i vari pezzi della bambola (gambe, braccia , ecc.) di cui viene a conoscere quasi inavvertitamente, i vari rapporti ­ il destro e il sinistro ­ fa una esercitazione che nel suo fine più diretto e immediato lo porterà alla concreta capacità di mettersi una scarpa o di infilarsi un vestito, ma che contemporaneamente rappresenta una utilissima esercitazione di più profondo significato.
II bambino si esercita pure con materiale a pezzi staccati che preparano i dettagli, spesso più difficili, delle varie attività :
a)
­ stringatura
b)
­ fibbie
c)
­ allacciatura
d)
­ lampo
e)
­ intrecciatura, ecc.
Il più presto possibile, la capacità che il bambino ha conquistato,viene utilizzata nella situazione reale.
Il bambino comincia a potersi fare qualche cosa da sé al mattino, quando si alza, e alla sera, quando va a letto.
Non si pretenda mai che superi difficoltà per le quali non è ancora pronto. Ogni individuale tentativo, dovrà essere quindi coronato da successo, sia pure con l'aiuto del terapista che assiste il suo gruppo di fanciulli e, senza alcuna premura, lascia fare tutto quanto a loro è possibile.
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Quando il bambino con p.c.i. ha imparato a manipolare dei cordoni, potrà utilizzarli nel fine concreto di apprendere come si allaccia una scarpa.
Aiuteranno il bambino, nella comprensione della tecnica, dei lacci di differente colore.
Una scarpa di legno semplifica le difficoltà motorie.
La scarpa illustrata ha lati bassi e larghi da parte, in modo che tutto il pugno della bambina che afferra il laccio può essere piazzato in mezzo a loro. .
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