Lezione 4: CML, HES, MS

THE 2008 WHO CLASSIFICATION OF CHRONIC
MYELOPROLIFERATIVE NEOPLASMS – I
3.1 Chronic myelogenous leukemia (CML) Philadelphia [t(9;22)] pos
3.2 Polycythemia vera (PV)
3.3 Essential thrombocythemia (ET)
3.4 Primary myelofibrosis (PMF)
3.5
3.6
3.7
3.8
3.9
“forme classiche”
Chronic neutrophilic leukemia (CNL)
Chronic eosinophilic leukemia (CEL), not otherwise classified
Hypereosinophilic syndrome (HES)
Mast cell disease (MCD)
MPN, unclassifiable (MPN-u)
1
Leucemia mieloide cronica: neoplasia mieloproliferatica cronica
caratterizzata dalla presenza del cromosoma Philadelphia
LA
LMC
LMC: eziopatogenesi
•Radiazioni ionizzanti (incidenza >9 volte nei medici radiologi, 40% delle leucemie
dopo bomba atomica, raramente secondaria a chemioterapie)
LMC: segni clinici all’esordio
• Astenia, anoressia,
perdita di peso
• Splenomegalia
• Epatomegalia
• 40% asintomatici
•
•
•
•
•
Leucocitosi
Piastrinosi (30-50% casi)
Basofilia
 PAL
Mielemia con minima
blastosi
neutrofili
mielocita
Striscio di sangue
periferico
metamielocita
basofilo
Traslocazione t(9;22)(q34;q11) : il cromosoma Philadelphia
BCR: proteina con
attività di
serina/treonina
chinasi
ABL:
protoconcogene che
codifica per una
tirodsino chinasi
nucleare e
citoplasmatica
implicata nei
processi di
differenziazione,
divisione cellulare
adesione cellulare e
risposta allo stress
Trascritto di fusione BCR/ABL:
•Tirosino chinasi
costitutivamente attivata
•Fosforilazione di numerosi
substrati intracellulari
•Incremento dell’attività
proliferativa
•Incremento dell’instabilità
genetica
•Riduzione dell’apoptosi
•Manifestazioni cliniche della
LMC
DIAGNOSI e MONITORAGGIO:
• Esame cariotipico convenzionale
• FISH
• PCR qualitativa
• RT-PCR & TaqMan
STORIA NATURALE
LMC
FASE
INIZIALE
FASE
CRONICA
FASE
ACCELLERATA
(Fase blastica)
LEUCEMIA
ACUTA
•PV
•TE
•PMF
LMC: segni di progressione
• Astenia, anoressia, perdita
di peso ingravescenti
• Splenomegalia
progressiva, non
responsiva alla terapia
• Febbre non infettiva
• Dolori ossei
• Ridotta sensibilità ai
farmaci
-- fase acuta: blasti >30%
• Leucocitosi ingravescente,
anemia, piastrinopenia
• Spiccata trombocitosi
• Basofilia >20%
• Blasti periferici >15%
• Blasti+promielociti >30%
• Anomalie citogenetiche
aggiuntive
TERAPIA MIRATA: IMATINIB
Mechanism of Action of BCR-ABL and of Its Inhibition by Imatinib
Può portare a remissione della malattia
Radich, J. P. Blood 2009;114:3376-3381
Copyright ©2009 American Society of Hematology. Copyright restrictions may apply.
Table 1.. Methods to detect minimal residual disease in CML
Method
Morphology
Cytogenetics
Target
Cellular
morphology
Chromosome
structure
Sensitivity,
percentage
5
1-5
Advantages
Standard
Disadvantages
Poor sensitivity
Widely available Low sensitivity,
bone marrow
only
FISH
Specific genetic
marker(s)
0.1-5
Fast (1-2 days)
Does not look for
other clonal
events
QPCR
RNA sequence
0.001-0.01
Very sensitive
Poor
standardization,
laboratoryintensive
Table 2.. Response criteria in CML
Level of response
Definition
Complete hematologic response
Normal complete blood count and
differential
Minor cytogenetic response
35%-90% Ph+ metaphases
Partial cytogenetic response
1%-34% Ph+ metaphases
Complete cytogenetic response
0% Ph+ metaphases
Major molecular response
3-log reduction of BCR-ABL mRNA
Complete molecular remission
Negativity by QPCR
Note that all cytogenetic response categories require the analysis of at least 20 metaphases.
Durante il decorso della malattia, e durante la terapia, possono insorgere mutazioni puntiformi
del dominio chinasico di ABL.
Cadono in 4 regioni:
•Dominio che lega l’ATP (verde)
•Mutazione T315 (rosso), che forma un legame a idrogeno con imatinib e CONFERISCE
RESISTENZA ALLA TERAPIA
•Mutazione M351 (azzurro), che interagisce con il dominio SH2 e partecipa all’autoregolazione
dell’attività chinasica
•Nel loop di attivazione (magenta)
THE 2008 WHO CLASSIFICATION OF CHRONIC
MYELOPROLIFERATIVE NEOPLASMS – I
3.1 Chronic myelogenous leukemia (CML) Philadelphia [t(9;22)] pos
3.2 Polycythemia vera (PV)
3.3 Essential thrombocythemia (ET)
3.4 Primary myelofibrosis (PMF)
3.5
3.6
3.7
3.8
3.9
“forme classiche”
Chronic neutrophilic leukemia (CNL)
Chronic eosinophilic leukemia (CEL), not otherwise classified
Hypereosinophilic syndrome (HES)
Mast cell disease (MCD)
MPN, unclassifiable (MPN-u)
17
THE 2008 WHO CLASSIFICATION OF CHRONIC
MYELOPROLIFERATIVE NEOPLASMS -II
Myelodysplastic/Myeloproliferative neoplasms (MDS/MPN)
Chronic myelomonocytic leukemia (CMML)
Juvenile myelomonocytic leukemia (JMML)
Atypical chronic myeloid leukemia
MDS/MPN, unclassifiable
Myeloid neoplasms associated with eosinophilia and abnormalities of PDGFRA,
PDGFRB, or FGFR1
Myeloid neoplasms associated with PDGFRA rearrangement
Myeloid neoplasms associated with PDGFRB rearrangement
Myeloid neoplasms associated with FGFR1 rearrangement (8p11
myeloproliferative syndrome)
18
LE IPER-EOSINOFILIE
Eosinofilia:
•Lieve:
0.5-1.5 x109 L
•Moderata: 1.5-5 x109 L
•Grave:
>5 x109 L
Si sospetta una sindrome
ipereosinofila quando la conta degli
eosinofili è > 1500/mL per più di 6
mesi
19
EOSINOFILIA
• Eosinofilia reattiva o secondaria: reazioni allergiche,
parassitiosi intestinale, malattie autoimmuni,
ipersensibilità a farmaci
• In associazione a cloni T-linfocitari
• Forme mieloproliferative (CEL, HES)
• Forme mieloproliferative molecolarmente
caratterizzate (PDGFRa, PDGFRb, FGFR1)
20
RIAGGANGIAMENTO DI PDGFRa
• Causato da una delezione interstiziale di 800 kb nel cromosoma 4q12, che
comporta la giustapposizione dei geni PDGFRa e FIP1L1
• Tirosino chinasi costitutivamente
attivata
• Conferisce sensibilità a Imatinib
Detection by FISH or PCR
Fusion of FIP1L1 to PDGFRA
ACTINA
FIP1L1/PDGFRa
POSITIVE
CONTROL
MARKER
IX
Gotlib, J. et al. Blood 2004;103:2879-2891
Cools et al. NEJM 2003
RIAGGANGIAMENTO DI PDGFRbeta
Molti geni di fusione
descritti
Il riarrangiamento
più comune è la
t(5;12)
ETV6/PDGFRB
RIAGGANGIAMENTO DI FGFR1
• Localizzazione: 8p11
• Stesso meccanismo di riarrangiamento del
PDGFRbeta
• t(8;13)(p11;q12), t(8;9)(p11;q33), t(6;8)(q27;p11),
t(8;22)(p11;q22)
• Fenotipo della malattia
– Eosinofilia
– Linfoadenopatie
– Frequente evoluzione in linfoma non Hogkin a
cellule T
Sindrome ipereosinofila idiopatica (HES)/
leucemia eosinofilica cronica (CEL)
• Non clonale nè reattiva
• Presenza di
– Danno d’organo
– Eosinofili > 1500 / mL (>6 M)
•Gastrite/enterite/colite
•Polmonite eosinofila
•Infiltrazione del miocardio
con scompenso cardiaco
•epatosplenomegalia
•Citopenie
THE 2008 WHO CLASSIFICATION OF CHRONIC
MYELOPROLIFERATIVE NEOPLASMS – I
3.1 Chronic myelogenous leukemia (CML) Philadelphia [t(9;22)] pos
3.2 Polycythemia vera (PV)
3.3 Essential thrombocythemia (ET)
3.4 Primary myelofibrosis (PMF)
3.5
3.6
3.7
3.8
3.9
“forme classiche”
Chronic neutrophilic leukemia (CNL)
Chronic eosinophilic leukemia (CEL), not otherwise classified
Hypereosinophilic syndrome (HES)
Mast cell disease (MCD)
MPN, unclassifiable (MPN-u)
26
Mastocitosi
• Mastocitosi cutanea
• Mastocitosi sistemica
– Indolente
– Aggressiva
– Associata a neoplasie ematologiche non-mastocitarie
• Leucemia a mastociti
• Sarcoma mastocitario
• Mastocitoma extracutaneo
27
Mastocitosi
• Forme dovute alla proliferazione neoplastica clonale di
mastociti che si accumulano in uno o più organi
• La classificazione dipende dalla sede e dalla aggressività
(danno d’organo)
• Associazione con mutazioni (D816V la più frequente) del gene
KIT (che codifica per la citochina SCF) -resistenza ad
imatinib
28
Mastocitosi cutanea
29
Mastocitosi sistemica : coinvolgimento midollare
Mastocitosi (Giemsa)
Mastocitosi (Triptasi)
Studio immunofenotipico popolazione mastocitaria:
Distinzione MC normali/patologici
Espressione marcatori di patologia: CD25, CD2
Normal mast cells —
CD117+, CD25-, CD2Abnormal mast cells —
CD117+, CD25+, CD2 ±
MC 0.10% del tot
di cui:
Normali 1.82%
dei MC
Patologici 98.18%
dei MC
Mutazione c-kit D816V nel midollo osseo o in
un altro organo extracutaneo
Elettroforesi capillare dopo
digestione enzimatica:
•WTunico amplificato di 173 bp
•MUT due amplificati, di 173 e 159 bp
C-kit mutations
Asp816Val (kinase domain)
Val560Gly (JM domain)
Prof AM Vannucchi-AA2009-10
33
Metcalf, Blood 2008
TRIPTASI
 Enzima contenuto nei granuli
 Dosaggio correla con la massa di mastociti neoplastici
TRIPTASI SIERICA: vn <13.5 mg/L
Valore diagnostico: > 20 mg/L
Possibili danni d’organo da mastocitosi
Midollo osseo: riduzione globuli bianchi, rossi e piastrine
Fegato: epatomegalia con ascite
Milza: splenomegalia con ipersplenismo
Tratto gastroenterico: malassorbimento, ipoalbuminemia e perdita di
peso
Ossa: aree di osteolisi con fratture patologiche o osteoporosi severa