Marathon Parco degli Iblei 22 maggio 2016

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Marathon Parco degli Iblei 22 maggio 2016
MODULO ISCRIZIONE SINGOLO
Marathon Parco degli Iblei 22 maggio 2016
SOCIETÀ
Nome società:
Ente:
Codice Società:
e-mail:
PARTECIPANTE
Nome e Cognome:
Nato a:
Data di nascita:
C.F.:
Via/n° :
Città:
CAP:
Tel./Cell.:
E-mail:
Chiedo l’iscrizione alla manifestazione MARATHON DEGLI BLEI (Barrare la relativa casella):
Iscrizione MARATHON
Km 70 – 1989 mt disl.
Iscrizione KERMESSE in Notturna
Iscrizione GRANFONDO
Km 52 – 1454 mt disl.
Iscrizione KERMESSE in Notturna
Iscrizione ESCURSIONISTI Km 26– 542 mt disl.
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Categoria di appartenenza (Barrare la relativa casella):
ELITE
UNDER 23
DONNA ELITE
ELITE SPORT
MASTER 1
MASTER 2
MASTER 3
MASTER 4
MASTER 5
MASTER 6 E OLTRE
MASTER WOMEN 1
MASTER WOMEN 2
Il/La sottoscritto/a, autorizza la A.S.D. Bike & Co. Ragusa ai sensi dell’art 13 del D Lgs 196/2003 all’utilizzo dei propri dati anagrafici per i soli propri fini
istituzionali;
Dichiaro inoltre di autorizzare la A.S.D. Bike & Co. Ragusa all’utilizzo e pubblicazione di foto e video sia in forma cartacea che virtuale(stampe, banner,
brochure, internet ecc..) al solo fine di promuovere le attività dell’associazione stesse.
Data
Firma
A.S.D. BIKE & CO. RAGUSA – Via Titta Ruffo, 7 – 97100 Ragusa – tel. 329 2279748
e-mail: [email protected] web: www.bikeeco.it

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