CLA - Azienda Usl 4 di Prato

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Percorso Diagnostico Terapeutico Assistenziale per la gestione della Cerebrolesione Acuta
(CLA) grave
Il presente PDTA è stato realizzato da:
1)
Bagatti Sara, referente medico del PDTA, IAS Coordinamento Donazione e trapianti
2)
Caselli Serena, referente infermieristico del PDTA, Coordinamento donazione e trapianti
3)
Ceccotti Selenia, infermiere, Coordinamento donazione e trapianti
4)
Bellini Filippo, infermiere, UOC Emergenza e Accettazione
5)
Benucci Cristiana, infermiere, UOC Neurologia
6)
Bettocchi Daniela, medico, UOC Anestesia e Rianimazione
7)
Bonechi Cristina, medico, UOC Medicina generale 1
8)
Caruso Alba, medico, IAS Stroke Unit
9)
Coduti Italia, infermiere, UOC Medicina generale 2
10) Colzi Gianluca, medico, UOSD Emergenza Territoriale
11) De Antoniis Francesco, medico, UOC Emergenza e Accettazione
12) Grande Letizia, infermiere, UOC Geriatria
13) Iaculli Antonietta, infermiere, UOC Anestesia e Rianimazione
14) Nesti Alessandra, medico, UOC Geriatria
15) Risaliti Filippo, medico, UOC Medicina generale 2
16) Trombacco Laura, infermiere, UOSD Emergenza Territoriale
17) Valdiserri Marco, infermiere, UOC Medicina generale 1.
LISTA DI DISTRIBUZIONE
Descrizione
Direttore Sanitario
Direttore Zona Distretto
Direttore Medico Presidio Ospedaliero
Direttori Dipartimenti
Direttori UUOOCC
Direttori UUOOSSDD
IAS
P.O. e Coordinatori Sanitari
Team multidisciplinare del PDTA
UOC Qualità Accreditamento e Trasparenza
L’originale del presente documento è depositato presso la UOSD Governo clinico e liste d’attesa.
Il presente documento è diffuso a tutti su intranet (link: PDTA) e attraverso il programma
“White Paper” visibile attraverso Intranet aziendale.
Generalità
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(CLA) grave
SOMMARIO
1. Generalità .................................................................................................................................4
1.1
Proposito- Osservazione- Revisione- Criteri Generali dei PDTA- Criteri di riferimento dei
PDTA- Obiettivi del presente PDTA- Indicatori del presente PDTA- Campo di applicazione del
presente PDTA- Applicazione dei PDTA e Monitoraggio del PDTA .............................................4
1.2
Riferimenti ...........................................................................................................................6
1.3
Definizioni / Abbreviazioni..................................................................................................8
2. Premessa...................................................................................................................................9
3. Percorso Assistenziale - Management....................................................................................11
4. Rappresentazione del Percorso Assistenziale.........................................................................12
4.1. 1) Setting Territorio-Ospedale: 118- UOC Emergenza e Accettazione .............................12
4.2. 2) Setting Ospedale: UOC Emergenza e Accettazione (DEU)–Terapia Intensiva............14
4.3. 3) Setting Ospedale-Territorio: Terapia Intensiva (UOC Anestesia e rianimazione) - UOC
Recupero e rieducazione funzionale...............................................................................................19
4.4. 4) Setting Ospedale: dal Ward alla Terapia Intensiva (UOC Anestesia e rianimazione)...28
5. Registrazioni e Allegati ..........................................................................................................30
Generalità
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1.
GENERALITÀ
1.1 PROPOSITO- OSSERVAZIONE- REVISIONE- CRITERI GENERALI DEI PDTA- CRITERI DI
RIFERIMENTO DEI PDTA- OBIETTIVI DEL PRESENTE PDTA- INDICATORI DEL PRESENTE
PDTA- CAMPO DI APPLICAZIONE DEL PRESENTE PDTA- APPLICAZIONE DEI PDTA E
MONITORAGGIO DEL PDTA
Il presente documento ha lo scopo di tracciare il PDTA contestualizzando le linee
guida e le buone pratiche (EBM -Evidence Based Medicine - ed EBN- Evidence
Based Nursing), considera gli aspetti organizzativi e gestionali per un percorso sicuro,
semplice, efficace, sostenibile, ottimizzante le risorse, senza fasi inutili con
responsabilità definite (chi fa, che cosa) per l’integrazione della continuità delle cure.
L’osservazione:
Osservazione
- delle indicazioni Cliniche e Terapeutiche si configura come “indicazione” e non è
necessariamente obbligatoria in quanto le stesse non rappresentano le uniche opzioni
disponibili; i redattori del presente documento riconoscono l’importanza del giudizio
del singolo professionista nell’inquadramento e trattamento (clinico/assistenziale) di
ciascuna situazione specifica in relazione anche alle necessità individuali dei pazienti
e delle nuove acquisizioni culturali
- del percorso Organizzativo dovrà essere sempre garantita, fatte salve le situazioni
nelle quali sussistano cause di manifesta impossibilità.
Il presente documento verrà revisionato ogni volta che intervengano sostanziali
Revisione
modifiche organizzative o eventuali variazioni nella normativa cogente o di altri
documenti ufficiali presi a riferimento e comunque entro 3 anni dalla data di
applicazione.
Sono:
Criteri
Generali dei - il miglioramento continuo dell’assistenza
- la definizione di una pratica clinica e assistenziale rispondente ai criteri di
PDTA
appropriatezza ed efficacia e di efficienza dell’uso delle risorse e sicurezza del
paziente
- la standardizzazione del percorso diagnostico terapeutico assistenziale del paziente
al fine di assicurare equità nella presa in carico
- la modalità di lavoro di gruppo, in quanto ogni singola professionalità deve
concorrere con le proprie competenze e conoscenze ad individuare una risposta
sinergica e adeguata al problema di salute in oggetto
- la definizione dei bisogni organizzativi e tecnologici
- la definizione dei bisogni formativi e di sviluppo professionale
- la valorizzazione dei professionisti e dell’Azienda
- la possibilità di effettuare valutazione sulle risorse economiche assorbite (contabilità
economica per PDTA)
- il supporto da strumenti informativi di registrazione-controllo-monitoraggio PDTA e
relativa pianificazione assistenziale
- l’applicazione del PDTA collegata con gli obiettivi di Budget
- la garanzia della continuità assistenziale Ospedale-Territorio (MMG- Medico
Specialista)
- la valorizzazione del ruolo attivo ed informato del paziente attraverso la corretta
informazione, il supporto educativo, il self management e anche l’ascolto attivo del
paziente esperto.
Proposito
Generalità
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Criteri
di Sono:
- la gestione del rischio clinico (minimizzazione) con contributi di esperienza
riferimento
professionale
dei PDTA
- la rispondenza ai requisiti di Accreditamento (M17 = La continuità assistenziale è
garantita con protocolli terapeutici e/o percorsi assistenziali integrati e condivisi con
le macrostrutture organizzative interne)
- l’efficienza dell’uso delle risorse strutturali e di personale.
Obiettivi del Nello specifico, l’applicazione del PDTA si propone di ottenere i seguenti risultatiobiettivi:
presente
- migliorare i tempi di attesa dell’appropriato iter diagnostico-terapeutico, fissando
PDTA
degli standard aziendali per massimizzare un’assistenza precoce
- ottimizzare i livelli di qualità delle cure prestate, fornendo una accoglienza e un
regime di ricovero appropriato per minimizzarne gli esiti, favorendo l’accesso
corretto alle cure di fine vita e garantendo la corretta attenzione (clinica,
organizzativa e medico-legale) alla fase terminale della malattia
- monitorare i livelli di qualità delle cure prestate attraverso l’identificazione di
indicatori di processo e di esito e la messa a punto di un sistema di raccolta e analisi
dei dati
- migliorare gli aspetti informativi, comunicativi ed educativi con i parenti dei
pazienti
- definire il percorso diagnostico-terapeutico della CLA grave con GCS<9
- ottimizzare il livello di segnalazione dei cerebrolesi gravi acuti a rischio di
evoluzione verso la morte cerebrale, provenienti dal territorio (accessi al DEU) o
generati dai reparti di degenza
- standardizzare una valutazione multidisciplinare della lesione per ottenere il miglior
livello di assistenza nei casi non passibili di monitoraggio invasivo (monitoraggio
PIC) o senza indicazione chirurgica
- condividere i criteri di appropriatezza del ricovero dei cerebrolesi acuti gravi a
rischio di evoluzione verso la morte cerebrale
- migliorare le strategie terapeutiche di terapia intensiva del paziente cerebroleso con
lesione devastante, che debba essere considerato, se arriva a morte, possibile donatore
di organi e tessuti (la donazione di organi è di importanza rilevante perché al
momento attuale è l’unico mezzo per la cura di un gran numero di patologie d’organo,
sia acute che croniche, altrimenti mortali)
- standardizzare le strategie di mantenimento del potenziale donatore di organi e/o
tessuti secondo le indicazioni degli standard regionali e nazionali
- contribuire all’abbattimento liste di attesa per il trapianto.
Indicatori del A) Processo
1) N° di pazienti eleggibili entrati nel PDTA /N° totale pazienti eleggibili*
presente
2) N° di pazienti CLA<9 monitorati nel PDTA secondo i criteri adottati/ N° totale
PDTA
cerebrolesi acuti che hanno avuto accesso alle strutture ospedaliere
3) N° di pazienti ricoverati per CLA (ICD-9, ICD-10) deceduti entro le 72 h dal
ricovero fuori dalla Terapia Intensiva
4) N° pazienti dimessi dalla Terapia Intensiva
5) N° accertamenti di morte encefalica/N° posti letto in Terapia Intensiva
B) Mes
B6.1.1 Percentuale di Morti Encefaliche individuate.
*sono da considerare eleggibili tutti i cerebrolesi gravi acuti senza controindicazioni
assolute alla donazione di organi.
Generalità
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Campo
di
applicazione
del presente
PDTA
Applicazione
dei PDTA e
Monitoraggio
del
PDTA
(pag. 29)
Il presente documento rappresenta un percorso assistenziale da applicare ai soggetti
adulti affetti da cerebrolesione grave acuta con GCS < 9 di questo Presidio
Ospedaliero/Azienda USL, e indirizzato a tutte le professioni coinvolte nella diagnosi,
trattamento e assistenza, relativamente ad ogni specifico setting.
Strumenti di valutazione
- Sistema di monitoraggio sul livello di applicazione/applicabilità del PDTA nei vari
setting nel periodo di riferimento.
- Incontri (briefing periodici, audit, mortality e morbidity review, etc) tra i referenti
del PDTA ed il rispettivo gruppo professionale per l’esame dei risultati e delle
criticità emerse.
I referenti del PDTA effettueranno periodicamente la revisione del presente
documento alla luce dei risultati e di eventuali nuovi bisogni.
1.2 RIFERIMENTI
Riferimenti intranet Gestione del Rischio Clinico.
DGRT 10/R 22/03/2012 Modifiche al decreto del Presidente della Giunta regionale 24 dicembre 2010, n.
61/R (Regolamento di attuazione della legge regionale 5 agosto 2009, n. 51) in materia di autorizzazione
e accreditamento delle strutture sanitarie.
Aggiornato secondo le migliori evidenze scientifiche, i documenti e/o siti di riferimento per la stesura del
presente protocollo sono i seguenti:
1) Tagliaferri F, Compagnone C, Korsic M, Servadei F, Kraus J. A systematic review of brain injury
epidemiology in Europe. Acta Neurochir (Wien) 2005
2) Servadei F, Verlicchi A, Soldano F, Zanotti B, Piffer S. Descriptive epidemiology of head injury in
Romagna and Trentino. Comparison between two geographically different Italian regions.
Neuroepidemiology 2002;21(6):297-304
3) Engberg Aa W, Teasdale TW. Traumatic brain injury in Denmark 1979-1996. A national study of
incidence and mortality. Eur J Epidemiol 2001;17(5):437-42
4) Firsching R, Woischneck D. Present status of neurosurgical trauma in Germany. World J Surg
2001;25(9):1221-3
5) Kay A, Teasdale G. Head injury in the United Kingdom. World J Surg 2001;25(9):1210-20
6) Brell M, Ibanez J. [Minor head injury management in Spain: a multicenter national sur-avey]
Neurocirugia (Astur) 2001;12(2):105-24
7) Masson F, Thicoipe M, Aye P, et al. Epidemiology of severe brain injuries: a prospective
a.population-based study. J Trauma 2001;51(3):481-9
8) Servadei F, Antonelli V, Betti L, et al. Regional brain injury epidemiology as the basis for planning
brain injury treatment. The Romagna (Italy) experience. J Neurosurg Sci 2002;46(3-4):111-9
9) Teasdale G, Jennett B. Assessment of coma and impaired consciousness. A practical scale. Lancet
1974;2(7872):81-4
10) Fabbri A, Servadei F, Marchesini G, et al. Prospective validation of a proposal for diagnosis and
management of patients attending the emergency department for mild head injury. J Neurol Neurosurg
Psychiatry 2004;75(3):410-6
11) Sarti C, Rastenyte D, Cepaitis Z, Tuomilehto J.International trends in mortality from stroke,1968
to1994.Stroke2000;31:1588-1601
12) Feigin VL, Lawes CM, Bennett DA,Anderson CS. Stroke epidemiology: a review of populaCS.
Stroke epidemiology: a review of population-based studies of incidence, prevalence, and case-fatality in
the late 20th century. Lancet Neurol 2003; 2: 43-53
13) Murray CJL, Lopez AD. Global mortality, disability and the contribution of risk factors. Global
burden of the disease study. Lancet 1997; 349: 1436-1442
14) Marini C., Baldassarre M., Russo T., De Santis F., Sacco S., Ciancarelli I., Carolei A.: Burden of
first-ever ischemic stroke in the oldest old: evidence from a population-based study. Neurology
Generalità
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2004;62:77-81
15) The Italian Longitudinal Study on Aging Working Group. Prevalence of chronic diseases in older
Italians: comparing self-reported and clinical diagnoses. Int J Epidemiol 1997;26: 995-1002
16) Di Carlo A, Baldereschi M, Gandolfo C, Candelise L, Ghetti A, Maggi S, Scafato E., Carbonin P,
Amaducci L, Inzitari D, for the ILSA working group. Stroke in an Elderly Population. Incidence and
Impact on Survival and Daily Function. The Italian Longitudinal Study on Aging. Cerebrovasc Dis
2003,16: 141-150
17) Di Carlo A, Launer LJ, Breteler MM, Fratiglioni L, Lobo A, Martinez-Lage J, Schmidt R, Hofman A.
Frequency of stroke in Europe:A collaborative study of population-based cohorts. ILSA Working Group
and the Neurologic Diseases in the Elderly Research Group. Italian Longitudinal Study on Aging.
Neurology 2000; 54 (Suppl 5): S28-S33
18) Sacco S, Di Gianfilippo G, Di Napoli M, Santalucia P, Euforbio M, Triggiani L, Cimini L,
Ciancarelli, De Santis F, Olivieri L, Pistoia F, Marini C, Carolei A. L’ictus in Italia: Risultati a 5 anni de
L’Aquila Stroke Registry (1994-1998) e confronto con studi comparabili di popolazione nazionali ed
internazionali per una politica di gestione programmata della patologia. Riv Ital Neurobiol 2006;2:109136
19) Dennis MS, Burn JP, Sandercock PA, Bamford JM, Wade DT, Warlow CP. Long-term survival after
first-ever stroke: the Oxfordshire Community Stroke Project. Stroke 1993; 24:796-800
20) Dennis MS, Burn JP, Sandercock PA, Bamford JM, Wade DT, Warlow CP. Long-term survival after
first-ever stroke: the Oxfordshire Community Stroke Project. Stroke 1993; 24: 796-800
21) Johnston SC, Selvin S, Gress DR. The burden, trends and demographics of mortality from
subarachnoid hemorrhage. Neurology 1998; 50: 1413-1418
22) Hop JW, Rinkel GJ, Algra A, van GijnJ. Case- fatality rates and functional outcome after
subarachnoid hemorrhage: a systematic review. Stroke 1997; 28: 660-664
23) Inagawa T. Trends in Incidence and Case Fatality Rates of Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage in
Izumo, Japan between 1980- 1989 and 1990-1998. Stroke 2001; 32: 1499- 1507
24) Guia de buenas practicas en el proceso de la donaciòn de organos, ONT 2011
25) Linee guida CNT 2012
26) Raccomandazioni S.I.A.A.R.T.I. per l’ammissione e la dimissione dalla terapia intensiva e per la
limitazione dei trattamenti in terapia intensiva. Min Anestesiologica vol 69. n°3:111-118, 2003
27) Task Force of the American College of Critical Care medicine, Society of Critical Care Medicine.
Guidelines for intensive care admission, discharge, and triage. Crit. Care Med., 1999;27 (3):633-638
28) Legge n.91 aprile 1999
29) “Management of the heartbeating brain-dead organ donor” BJC 2012 108(S1):i96-i107
30) Manuale TPM-VII Ed (2012)
31) DGR. 576 /2014 (Adozione Nuovo impianto documentale)
32) Guidelines for intensive care admission, discharge, and triage. Crit. Care Med., 1999;27 (3):633-638
33) Progetto mantenimento Organo Polmone (versione 16/12/2013)
34) Manuale Qualità per l’Accreditamento Percorso Donazione di organi e tessuti Codice Aziendale:
01203MQA01
35) PDTA Ictus
36) Decreto ministeriale 15 maggio 1992, Gazzetta Ufficiale 25 maggio 1992, n.121 (testo aggiornato al
9.12.2005): ”Criteri e requisiti per la codificazione degli interventi di emergenza”
37) Protocollo Terapeutico assistenziale Gestione del paziente con sindrome post arresto cardiaco e
ipotermie terapeutica moderata cod.az. 01106PTC05
38) Procedura Specifica Accertamento di morte per ACR e gestione della salma, cod. az. 01150PRS08
39) Cartella infermieristica codice aziendale IC000MOD01
40) Linee di indirizzo gestione del processo assistenziale nell'area delle terapie intensive codice
aziendale IC000PTC01.
Generalità
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1.3 DEFINIZIONI / ABBREVIAZIONI
ACR: Arresto Cardio Respiratorio
APR: Anamnesi patologica remota
CAM: Commissione Accertamento Morte
CL: Coordinamento Locale
CLA: Cerebrolesione acuta
CNT: Centro Nazionale Trapianti
CRAOT: Centro Regionale Allocazione Organi e Tessuti
CVC: Catetere venoso centrale
EON: Esame obiettivo neurologico
etCO2: End tidal CO2
GCS: Glasgow Coma Scale
H:Ospedale
h: Ora, ore
I3R: Inoltro gravità 3 Rosso in Pronto Soccorso (I3: soggetto con compromissione delle
funzioni vitali, R: codice rosso)
ISTAT: Istituto nazionale di Statistica
ME: Morte Encefalica
NCH: Neurochirurgia
NR: Neuroradiologia
NIHSS: National Institute of Health Stroke Scale
OTT: Organizzazione Toscana Trapianti
Pz.: Paziente,pazienti
TINCH: Terapia Intensiva Neurochirurgia
TI: Terapia Intensiva
~: Circa
C.O. 118 FI – PO: Centrale Operativa 118 Firenze – Prato.
Generalità
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2.
PREMESSA
Definizione La grave cerebrolesione acquisita (CLA) è un danno cerebrale dovuto a trauma
cranioencefalico o ad altre cause (anossia cerebrale, emorragia, ischemia, ecc.), tale da
determinare una condizione di coma, più o meno protratto (ma comunque di durata >alle 24 ore),
e menomazioni senso-motorie, cognitive o comportamentali, che conducono a disabilità oppure a
morte.
La CLA caratterizza quindi un insieme di condizioni di origine diversa che si connotano per il
fatto di produrre un danno encefalico severo, le cui conseguenze si protraggono nel tempo,
determinando disabilità temporanea o permanente, e per la definizione di “acquisito” che
sottolinea una precedente “normalità” di funzionamento. Una importante distinzione, per il
diverso spettro di menomazioni e disabilità residue e per la diversa incidenza nelle varie fasce di
età, è quella fra cerebrolesioni di origine traumatica e cerebrolesioni di origine non traumatica
(emorragica, anossica, infettiva).
Una persona affetta da CLA necessita di appropriatezza degli interventi nella fase dell’emergenza
e di un tempestivo ricovero in sede idonea per trattamenti rianimatori o neurochirurgici di durata
variabile da alcuni giorni ad alcune settimane (fase acuta). Se la lesione non può essere guarita la
cura del pz. è volta alla cura di quegli organi che possono diventare oggetto di prelievo a scopo di
trapianto.
Cerebrolesioni di origine traumatica
Trauma cranico: danno procurato al capo da una forza fisica esterna ad esso.
(1) .
L’incidenza del trauma cranico europeo è stimata attorno ai 235 casi/100.000 abitanti/anno
Il trauma cranico rappresenta, per frequenza e per impiego di risorse, uno dei maggiori problemi
sanitari, risultando la 1a causa di morte in Italia fra i 15-44 anni (ISTAT. Anuario. Cause di(2)Morte).
L’incidenza di ricovero in ospedale in Italia è di ~ 250-300 casi/100.000 abitanti/anno ,la gran
parte
classificati come traumi minori, questi dati sono sovrapponibili a quelli di altri paesi europei
(3-7)
.
L’incidenza di pz. in coma dopo trauma cranico è di ~ 20-25 casi/100.000 abitanti/anno (ISTAT,
Annuario,Cause di Morte).
(8)
In Italia la 1a causa del trauma sono gli incidenti stradali, seguiti dalle cadute accidentali. Sono
da considerare, tra le concause, le tossicosi (abuso d’alcool e uso di droghe), che possono rendere
difficile l’esame neurologico obiettivo.
I pz. con
trauma cranico sono stati divisi in tre gruppi, in accordo con la Glasgow Coma Score
(9)
(GCS) e cioè: 1) Gravi (GCS 3-8) 2) Moderati (GCS 9 -13) 3) Lievi (GCS 14-15).
Ogni categoria “dovrebbe avere”una omogeneità di rischio di ematoma intracranico e di prognosi.
Tuttavia, in pz. con trauma cranico lieve sono state riconosciuti diversi sottogruppi considerando
come segni clinici che aumentano il rischio di ematoma la presenza di amnesia, cefalea, vomito,
perdita di coscienza o di deficit neurologici , mentre i fattori di rischio sono
la coagulopatia,
(10)
l’età >60, la epilessia pre trauma, l’abuso di alcool e droghe e la frattura cranica .
Cerebrolesioni di origine non traumatica (emorragica, anossica, infettiva)
Ictus cerebrale rappresenta la:
- 2a causa di morte nel mondo
e la 3a causa di morte nei paesi industrializzati, dopo le malattie
(11)
cardiovascolari ed i tumori .
Premessa
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-1a causa di(12-14)
disabilità nell’anziano con un rilevante impatto individuale, familiare e
sociosanitario
.
(15-18)
.
Nella popolazione anziana (65-84 anni) italiana il tasso di prevalenza è 6,5%
L’incidenza, come la prevalenza, aumenta esponenzialmente con l’aumentare dell’età
raggiungendo il massimo negli ultra ottantacinquenni.
La frequenza delle diverse forme di ictus si suddivide:
- forme ischemiche 82,6%
- emorragie intraparenchimali 13,5%
- emorragie subaracnoidee 2,7%(8)
- forme non classificabili 1,2% .
In Italia ogni anno vi sono 196.000 nuovi ictus, di cui il 20% decede nel 1o mese successivo
all’evento
e
circa
il
30%
sopravvive
con
esiti
gravemente
invalidanti.
Dei 196·000 nuovi ictus l’80% sono primi episodi, il 20% sono recidive.
La mortalità ad 1 anno dei pz. con ictus ischemico è ~ il 30-40%, mentre la frequenza
di recidiva
(19)
o
è tra 10-15% nel 1 anno e tra 4% e 9% nei primi 5 anni dopo l’evento iniziale .
L’emorragia cerebrale parenchimale comporta una mortalità acuta (40-50% circa ad un mese)
nettamente più alta rispetto alle forme ischemiche globalmente considerate, simile, peraltro, a
quella che è presente negli infarti totali del circolo anteriore (39% a 30 giorni).
La mortalità acuta è pertanto molto più precoce nelle forme emorragiche.
Nella 1a settimana, infatti, ~ il 30-40% dei pz. con emorragia cerebrale decede contro il 17% degli
infarti totali anteriori.
Superata la fase acuta, la(20)mortalità a lungo termine non differisce molto rispetto all’infarto
cerebrale (62% ad 1 anno) .
L’emorragia subaracnoidea,
pur rappresentando solo il 3% di tutti gli ictus è responsabile del 5%
(21)
degli esiti fatali .
La mortalità(22)acuta ad un mese è simile a quella dell’emorragia intraparenchimale, attestandosi a
circa il 40% .
Anche per le emorragie subaracnoidee, il tasso di fatalità acuta (23)riguarda soprattutto la 1a
settimana, periodo in cui si concentra ~ il 75% dei decessi del 1o mese .
Fra le cause di CLA, seppur in minima misura, concorre anche l’edema cerebrale maligno che si
può produrre in alcuni casi di ACR ripreso o in gravi meningoencefaliti.
Premessa
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(CLA) grave
3.
PERCORSO ASSISTENZIALE - MANAGEMENT
118 attivo
su allertamento C.O. 118 FI – PO
Medico H
reparto degenza medica
Fattori di rischio
Elementi anamnestici
Sospetto
clinico
Valutazione in DEU
diagnosi radiologica
acquisizione ulteriori elementi
anamnestici
Valutazione in reparto di degenza
medica
diagnosi radiologica
acquisizione ulteriori elementi anamnestici
Infermiere Coordinatore o delegati segnala e-mail, entro 48 h, il ricovero (nominativo, data di nascita,
diagnosi, data e ora dell’accesso in reparto, reparto)
al [email protected] per monitoraggio dati-andamento ricovero
↓
IAS Coordinamento Donazione e trapianti con Degenze esegue monitoraggio dati-andamento ricovero
Consulenza neurologica e consulenza rianimatoria
valutazione GCS e instabilità parametri vitali
Pz. con lesione operabile
Pz. con lesione non operabile
Pz. con GCS ALTO (≥ 9) e stabile
clinicamente
Trasferimento in
Neuroradiologia
interventistica
o NCH o
TINCH
Pz. con GCS BASSO (<9) o
instabile clinicamente
Ricovero in
Degenza Ordinaria o
Neurologia o Stroke Unit
Ricovero in Terapia Intensiva
Morte cerebrale
Recupero clinico/cronicizzazione
Percorso
donazione organi e tessuti
Manuale Qualità per l’Accreditamento
Percorso Donazione di organi e tessuti
01203MQA01
Riabilitazione/dimissione
Percorso Assistenziale - Management
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(CLA) grave
4.
RAPPRESENTAZIONE DEL PERCORSO ASSISTENZIALE
4.1.
1) SETTING TERRITORIO-OSPEDALE: 118- UOC EMERGENZA E ACCETTAZIONE
Chiamata al 118
Infermiere C.O. 118 FI – PO
raccoglie dati anagrafici ed esegue triage telefonico
(Dispatch)
Sì
Invio ALS
Alterazioni ABC
Sospetto lesione acuta
No
Fattori di rischio
Elementi anamnestici
Intervento su codice CLA
Valutazione pz sul posto:
-Raccolta dati anamnestici (evento
e tempo 0 ultimo momento in
assenza di sintomatologia ,APR,
estremi medico curante e familiari)
-PV, glicemia al dito
- GCS scritta su apposita griglia
con eventuale rivalutazione seriata
ogni 30 minuti o al variare della
condizione clinica
-Ossigeno se ipossico (SO2 <92%
o non determinabile)
-Accesso venoso o accesso
intraosseo
-Trattamento eventuale ipoglicemia
-ECG
-Eventuale terapia se comorbidità
-Eventuale IOT se GCS <9 a
protezione delle vie aeree
-Comunicazione rientro codice I3R
-Trasporto in sicurezza
Trasporto
in DEU
Rappresentazione del Percorso Assistenziale
12/30
(CLA) grave
118 Triage telefonico
Ricevuta la chiamata, l’infermiere della C.O. 118 FI – PO:
- raccoglie i dati anagrafici
- valuta l’ABC (Airway, Breathing, Circulation), secondo procedura regionale codificata nel
sistema Dispatch
- se stato di coscienza alterato comunque provocato e sospetto di Score Glasgow Coma Scale
diminuito , invia un mezzo ALS in codice rosso secondo procedure interne
- comunica con il mezzo tramite computer di bordo su cui è possibile visualizzare la sintesi delle
condizioni cliniche del pz. rilevate al momento dell’intervista telefonica.
Intervento su codice CLA
Il Medico EST(zona) e l’infermiere Emergenza Territoriale (se ambulanza ALS) o i volontari del
Soccorso di livello base ed avanzato (se ambulanza BLS) intervengono per:
a) valutare l’ABC e trattare i parametri vitali alterati
b) confermare il sospetto di CLA e valutazione secondo GCS scritta su apposita griglia con
eventuale rivalutazione seriata ogni 30 minuti o al variare della condizione clinica
c) stabilire l’ora di insorgenza dei sintomi (si considera come tempo 0 l’ultimo momento in cui
il pz. era, o è stato osservato, in assenza della sintomatologia)
d) raccogliere l’anamnesi personale, l'anamnesi patologica remota (APR), la documentazione
sanitaria oltre ad indicare nominativo e recapito telefonico del medico curante, ove possibile
e) attivare il DEU per il rientro verso l’UOC Emergenza e accettazione di un pz. con CLA
f) assicurarsi, ove possibile, che i familiari o i presenti al fatto si rechino subito in DEU (in
alternativa, ove possibile, procurarsi i recapiti telefonici).
Le manovre sanitarie sono:
• controllare i parametri vitali (PA,FC,SPO2) comprensivi di glicemia al dito, determinazione
punteggio secondo GCS
• ossigenoterapia (se il pz. è ipossico: SO2 <92% e se SO2 non determinabile)
• reperire un accesso venoso periferico (CVP) di grosso calibro, ove possibile, per esecuzione
fluidoterapia per infusione di colloidi o cristalloidi in base all’indicazione (segnalare la
quantità somministrata per evitare emodiluizione; è da preferirsi l’utilizzo di soluzione
fisiologica). Evitare la soluzione glucosata, a meno che non vi sia uno stato ipoglicemico da
trattare, e le soluzioni ipotoniche (NaCl 0,45%, Glucosio 5%) per il rischio di incremento
dell’edema cerebrale
• dopo due tentativi inefficaci di inserimento CVP, considerare accesso intraosseo
• in caso di ipoglicemia, trattare con boli di glucosio 33% e glucosata 5% fino a risoluzione
• eseguire, se possibile, ECG 12 derivazioni
• evitare la somministrazione di ipotensivi, specie quelli a rapida induzione, a meno che non vi
siano comorbidità (IMA, dissecazioni,...)
• valutare intubazione orotracheale se GCS <9 a protezione delle vie aeree
• trasportare in sicurezza
• comunicare del rientro in codice I3R [inoltro gravità 3 Rosso in Pronto Soccorso (I3: soggetto
con compromissione delle funzioni vitali, R: codice rosso)].
1) Setting Territorio-Ospedale: 118- UOC Emergenza e Accettazione
13/30
(CLA) grave
4.2.
2) SETTING OSPEDALE: UOC EMERGENZA E ACCETTAZIONE (DEU)–TERAPIA INTENSIVA
Infermiere
Medico
Emergenza e accettazione
Emergenza e
accettazione
(Parametri vitali,Accesso venoso,
Prelievi, ECG,
se possibile SNG, catetere vescicale)
GCS<9
No
Valutazione Neurologo e
Valutazione Rianimatore
Valuta pz (ABCD..)
Sì
Valutazione con
rianimatore
IOT e stabilizzazione
Condivisione
regime di ricovero
Esecuzione
TC cranio-encefalo
Valutazione con
neurologo
Lesione vascolare
Invio in NR
secondo procedura
Consulto
NCH o NR
1)Notizie anamnestiche
disponibili
2)Rischio per HIV/epatite
3)Malattie infettive
pregresse
4)Uso di sostanze
stupefacenti
5)Neoplasie
6)Familiarità per neoplasie
7)Anamnesi Interventi
chirurgici
8)Gravidanza in atto
9)Aborto recente
10)Cardiopatia
11)Pneumopatia
12)Epatopatia
13)Nefropatia
14)Diabete
15)Altre malattie
autoimmuni
16) Ipertensione
17)Uso cronico di farmaci
18)Dislipidemie
19)Etilismo
20)Tabagismo
Lesione chirurgica
Invio in NCH
secondo procedura
Lesione non
chirurgica
Ricovero in TI o
altra degenza
Infermiere Coordinatore o delegati segnala e-mail, entro 48 h, i nominativi
dei ricoverati in codice giallo o rosso e la diagnosi di ricovero, al
[email protected]
per monitoraggio dati-andamento ricovero
↓
IAS Coordinamento Donazione e trapianti con Degenze esegue
monitoraggio dati-andamento ricovero
2) Setting Ospedale: UOC Emergenza e Accettazione (DEU)–Terapia Intensiva
14/30
(CLA) grave
Infermiere
Emergenza e accettazione
(parametri vitali,
accesso venoso,
prelievi, ECG,
se possibile SNG e
catetere vescicale)
Medico
Emergenza
e
accettazione
valuta pz
(ABCD..)
Valutazione ←Sì ←
con rianimatore IOT stabilizzazione
↓
TC Cranio-encefalo
1)
Trauma Cranico
Grave
↓
Valutazione
Neurologo se
GCS≤8
Allerta precoce
Neurologo se pz non
richiede intubazione
immediata, per
valutazione neurologica
pre-somministr.ne
farmaci per
sedazione/intubazione
Neurologo
Esegue EON,valuta
diametro
pupillare,GSC, Pa, O2
terapia, terapia sedativa
miorilassante
Approfondisce
anamnesi,valuta TC
cranio-cervicale
↓
Consulto NCH
GCS<9
1)Notizie anamnestiche disponibili 2)Rischio per
HIV/epatite 3)Malattie infettive pregresse 4)Uso di
sostanze stupefacenti 5)Neoplasie
6)Familiarità per neoplasie 7)Anamnesi Interventi
chirurgici 8)Gravidanza in atto 9)Aborto recente
10)Cardiopatia 11)Pneumopatia 12)Epatopatia
13)Nefropatia 14)Diabete 15)Altre malattie autoimmuni
16)Ipertensione 17)Uso cronico di farmaci
18)Dislipidemie 19)Etilismo 20)Tabagismo
→No →Valutazioni Neurologo e
Rianimatore per condivisione regime di
ricovero
2) Emorragia cerebrale
intraparenchimale spontanea
Valutazione Neurologo
entro 25 minuti dall’arrivo
(storia, clinica, diagnosi
concomitanti, terapia domiciliare,
NIHSS cod. az. 01515MOD01 ,
GSC, parametri vitali, esami
coagulativi, collaborare
all’impostazione di eventuali
terapie)
Indicazioni chirurgiche se
emorragie :
-cerebellari di diametro >3 cm con
quadro di deterioramento
neurologico o segni compressione
tronco e idrocefalo secondario a
ostruzione ventricolare
-lobari di medie (30 e <50 cm3) o
grandi o (>50 cm3) dimensioni, in
rapido deterioramento per
compressione strutture vitali
intracraniche o erniazione
- intracerebrali associate ad
aneurismi o a malformazioni arterovenose
Consulto NCH o NR
Senza indicazioni chirurgiche
3) Ictus ischemico GCS<9
↓
Valutazione Neurologo
entro 25 minuti dall’arrivo
(ora inizio sintomi , storia clinica, diagnosi
concomitanti, terapia domiciliare, criteri di inesclusione trombolisi, NIHSS cod. az.
01515MOD01, GCS )
↓
-Richiede TC cranio diretta e/o Angio TC
intracranica confermando il codice rosso
trombolisi preannunciato e concorda tempo di
arrivo in sala TC
- segue pz in sala TC per lettura immediata
↓
Se non
terapia
trombolitica
venosa o
arteriosa
o alla
trombectomia
meccanica
Se trombolisi
venosa
↓
Vedi PDTA
Ictus sulla
intranet
eventuale
deterioramento
neurologico da
segnalare al
neurochirurgo
GCS<9 emodinamicamente stabile e non
↓
consulenza rianimatoria
eventuale ricovero in Terapia intensiva
↓
pz.in PS per
iniziare trombolisi
venosa e invio
Neuroradiologia
interventistica
Firenze per
trombectomia
meccanica
↓
Valutazione
Neurologo
ripetuta per monitorare
Se intervento
combinato di
trombolisi venosa
e trombectomia
meccanica
GCS≥9 emodinamicamente
stabile e non
↓
Stroke Unit
Infermiere Coordinatore o delegati segnala con e-mail entro 48 h, il ricovero
(nominativo, data di nascita, diagnosi, data e ora dell’accesso in reparto, reparto)
al [email protected],. IAS Coordinamento Donazione e trapianti con Degenze esegue
monitoraggio dati-andamento ricovero
15/30
(CLA) grave
L’infermiere dell’UOC Emergenza e accettazione:
- applica il braccialetto identificativo al pz.
-controlla i parametri vitali (PA, SO2, FC, FR, T°)
-somministra O2 in caso di ipossia
-posiziona accesso venoso periferico
-esegue il prelievo delle urgenze per il laboratorio analisi
-esegue l’ECG
- se possibile posiziona il:
- catetere vescicale
- SNG.
Il medico dell’UOC Emergenza e accettazione:
-valuta immediatamente all’arrivo del pz..l’ABCD
-se GCS < 9 chiama Rianimatore (n urgenze TI: 3712)
-se GCS<9 estrema attenzione alla protezione vie aeree, se urgentissimo IOT anche prima
dell’arrivo del rianimatore
-esegue emogasanalisi arteriosa (eventuale correzione acidosi, insufficienza respiratoria, disionie,
anemia, ipoglicemia)
-stabilisce l’ora di inizio dei sintomi e la dinamica (emorragia cerebrale traumatica/spontanea –
ictus ischemico – post-anossico)
-contatta immediatamente i familiari ed i testimoni
- raccoglie l’anamnesi patologica (neoplasia, malattie infettive, etc.) farmacologica (TAO)
- fa eseguire TC cranio-encefalo
-richiede consulenza del Neurologo (n. cercapersone 6220).
16/30
(CLA) grave
Il neurologo in UOC Emergenza e Accettazione può trovare 3 scenari.
1) Nel Trauma cranico grave (evento 2) Nell’emorragia cerebrale intraparenchimale
traumatico che interessa il distretto
spontanea il neurologo esegue la valutazione
cranio-encefalico con GCS ≤ 8) il
neurologica :
neurologo:
- entro 25 minuti dall’arrivo in UOC Emergenza e
- deve essere allertato precocemente
accettazione
per permettere, se il pz. non richiede
- confermando, tramite il contatto immediato con i
intubazione immediata, di effettuare e
familiari, il verbale della C.O. 118 FI – PO e
registrare una valutazione neurologica
l’anamnesi raccolta dal medico dell’UOC Emergenza
prima di somministrare i farmaci
e accettazione:
necessari alla sedazione/intubazione
• la storia clinica
-esegue EON con valutazione del
• le diagnosi concomitanti
diametro pupillare e compilazione della
• la terapia domiciliare
GCS. Descrive la GCS separatamente
- comprendendo NIHSS (National Institute of Health
nelle sue 3 componenti (apertura occhi, Stroke Scale, cod. az. 01515MOD01) e GCS
verbale, risposta motoria), e registra il - controllando i parametri vitali e gli esami
diametro e la reattività pupillare
emocoagulativi e collaborando all’impostazione di
- quando valuta GSC annotare la
eventuali terapie.
pressione arteriosa, la ossigenazione e
In caso di emorragie:
se concomitante terapia sedativa,
cerebellari di diametro >3 cm con quadro di
analgesica o miorilassante
deterioramento neurologico o con segni di
- approfondisce l’anamnesi patologica,
compressione del tronco e idrocefalo secondario a
farmacologica e tossica
ostruzione ventricolare
- valuta TC Cranio-cervicale
lobari di medie (30 e <50 cm3) o grandi o (>50
- contatta il neurochirurgo di guardia
cm3) dimensioni, in rapido deterioramento per
per attivare la consulenza con invio
compressione delle strutture vitali intracraniche o
delle immagini con:
erniazione
intracerebrali associate ad aneurismi o a
malformazioni artero-venose
il neurologo richiede la consulenza neurochirurgica
presso la NCH di Firenze con:
a)contatto telefonico con il medico di guardia della NCH al cellulare di servizio (331.6225069)
b) invio di un FAX con i dati personali e clinici del paziente (faxserver 055.7947756)
c) invio delle immagini di TC cranio in formato DICOM mediante il sistema RIS-PACS.
- ripete la valutazione neurologica per
Se emorragie cerebrali con:
- GCS≥9 senza indicazioni chirurgiche dispone il
monitorare un eventuale
deterioramento neurologico da
ricovero in Stroke Unit
segnalare al neurochirurgo.
- GCS<9 senza indicazioni chirurgiche chiede la
consulenza rianimatoria.
17/30
(CLA) grave
3) Nell’Ictus ischemico il neurologo:
- esegue la valutazione neurologica entro 25 minuti dall’arrivo in UOC Emergenza e
accettazione
- confermando, anche tramite il contatto immediato con i familiari:
l’ora di inizio dei sintomi
la storia clinica
le diagnosi concomitanti
la terapia domiciliare
i criteri di inclusione e di esclusione alla trombolisi
- compila NIHSS (National Institute of Health Stroke Scale, cod. az. 01515MOD01) e GCS
- richiede la TC cranio diretta e/o l’Angio TC intracranica confermando il codice rosso trombolisi
preannunciato e concorda il tempo di arrivo in sala TC.
Il neurologo segue il pz. in sala TC per la lettura immediata e decide se il pz.:
a) rimane candidato alla trombolisi venosa, vedi PDTA Ictus
b) è candidato ad un intervento combinato di trombolisi venosa e trombectomia meccanica per
cui viene ricondotto in UOC Emergenza e accettazione per iniziate la trombolisi venosa e essere
inviato presso a Neuroradiologia interventistica di Firenze per la trombectomia meccanica
c) non è candidato alla terapia trombolitica venosa o arteriosa o alla trombectomia meccanica e
ha un GCS≥9 ed è emodinamicamente stabile per cui viene ricoverato in Stroke Unit o presso il
reparto di Neurologia
d) non è candidato alla terapia trombolitica venosa o arteriosa o alla trombectomia meccanica e
ha un GCS<9 ed è emodinamicamente stabile per cui esegue la consulenza rianimatoria.
Il medico rianimatore in UOC Emergenza e accettazione:
- ha il ruolo di sostenere le funzioni vitali del pz. qualunque sia la noxa che produce la CLA
- provvede quindi alla protezione delle vie aeree, all’incannulamento di CVC se necessario
immediatamente, all’assistenza al pz. durante tutti gli accertamenti effettuati in UOC Emergenza
e accettazione e in Radiologia, alla comunicazione con i familiari del pz
-coordina, dopo aver condiviso con colleghi e consulenti il regime appropriato di ricovero, il
trasferimento del pz in NCH, in TINCH, in TI, Stroke Unit o altro reparto di degenza.
18/30
(CLA) grave
4.3.
3) SETTING OSPEDALE-TERRITORIO: TERAPIA INTENSIVA (UOC ANESTESIA E
RIANIMAZIONE) - UOC RECUPERO E RIEDUCAZIONE FUNZIONALE
Infermiere TI
-Gestione vie aeree
-Gestione vie venose
-Gestione via arteriosa
-Eventuale ipotermia terapeutica o
dispositivi riscaldamento
-Prelievo pre-emodiluizione
-Misurazione temperatura in continuo
-Misurazione etCO2
Medico TI
-IOT
-Ventilazione protettiva
-CVC toracico
-Catetere arterioso
-Eventuale ipotermia terapeutica
-Anamnesi completa
-Goal standard mantenimento
-Segnalazione e aggiornamento continuo CL
GCS<9
Scenario A
verso la morte
encefalica
GCS=3 con
segni di ME
Consulenza Neurologo e
tracciato EEG e assenza
criteri eseguibilità CAM
Consulenza Neurologo e
tracciato EEG e presenza
criteri eseguibilità CAM
CAM
Stabilizzazione del pz fino al
raggiungimento delle condizioni
eseguibilità CAM compresa se
del caso prova di flusso
Scenario B
verso la riabilitazione
-GCS in miglioramento
o stabilizzazione a
qualunque livello di
GCS
-Consulenza Neurologo
e/o Fisiatra
- Dimissione in reparto
o
in UOC Recupero e
rieducazione
funzionale
Donazione
Sì
Mantenimento fino al
trasferimento in SO
Operazioni di prelievo
No
Mantenimento fino al
termine lavori CAM
Deconnessione da tutti i
device
Ricomposizione e consegna defunto
3) Setting Ospedale-Territorio: Terapia Intensiva (UOC Anestesia e rianimazione) - UOC Recupero e rieducazione funzionale 19/30
(CLA) grave
Le fasi sono:
1) Accoglienza del pz. celebroleso
2) Prelievi pre-emodiluizione
Scenario A :
verso la morte encefalica
3) Mantenimento del potenziale donatore
4) Assistenza durante l’accertamento di
morte e nelle ore successive
5) Trasporto del paziente/potenziale
donatore (per diagnostica o in sala
operatoria)
6) Aspetti relazionali: la relazione d’aiuto e
la famiglia
7) Il ruolo del personale del Coordinamento
Locale (CL)
Scenario B:
verso la riabilitazione
Se il pz beneficia dei trattamenti medici (e
chirurgici se ve ne sono stati) e tende a
risolvere la lesione provocata dell’insulto
ischemico/emorragico, riacquisirà almeno in
parte le proprie competenze neurologiche. In
tutti questi casi il pz verrà sottoposto a
valutazione fisiatrica in base alla quale verrà
stabilito il successivo livello di assistenza (vedi
PDTA ICTUS presente sulla intranet).
1) Accoglienza del pz. cerebroleso
Il medico di TI:
- raggiunge col pz. la postazione assegnata
- procede a IOT se ancora non fosse avvenuta e collega il pz. al ventilatore cercando di impostare
fin da subito una ventilazione di tipo protettivo
-posiziona un catetere centrale trilume toracico per monitoraggio, rilevamento parametri e
infusioni
- incannula vaso arterioso
- se la CLA è dovuta ad ACR e le condizioni cliniche lo consentano, dispone per l’effettuazione
della ipotermia terapeutica (vedi Protocollo Terapeutico assistenziale Gestione del paziente con
sindrome post arresto cardiaco e ipotermie terapeutica moderata cod.az. 01106PTC05)
- procede agli adempimenti burocratici del caso, terminando la raccolta puntuale dell’anamnesi.
L’infermiere di TI, per la gestione del pz. neuroleso, all’ingresso del pz. in terapia intensiva
(GSC<9) predispone, o verifica la presenza, dei seguenti presidi, prelievi ematici e indagini
strumentali:
-accesso vie aeree per ventilazione invasiva
-monitoraggio continuo funzione cardiaca
-accesso venoso centrale toracico trilume (giugulare/succlavia) per monitoraggio PVC e infusione
farmaci
-accesso venoso periferico di grosso calibro per infusioni rapide
-accesso arterioso per monitoraggio continuo PA e prelievi EGA
-saturimetro
-misurazione etCO2
-sistema monitoraggio continuo temperatura corporea vescicale (in alternativa gastrica o rettale)
-sistema di umidificazione attiva per il circuito ventilatorio e sistema a circuito chiuso per
aspirazione
-SNG
-disponibilità sistemi di riscaldamento (coperta termica e sistema di riscaldamento fluidi)
-disponibilità sistemi di raffreddamento
(CLA) grave
-effettuazione prelievi preemodiluzione, urgenza e gruppo sanguigno*, colturali, tamponi, ECG e
rx torace.
*Il prelievo per il gruppo va inviato con urgenza, inserendo nelle note della richiesta la dicitura “
Urgente per identificazione probabile donatore”.
E’ mandatario comunicare al Coordinamento Locale l’ingresso del pz. in terapia intensiva
con
una
mail
al
Coordinamento
Locale.
L’indirizzo
mail
è
[email protected]. Per comunicazioni urgenti il numero di
riferimento è 3289856786 (coordinatore locale) attivo h24.
2) Prelievi pre-emodiluizione
Il trattamento in terapia intensiva del pz. cerebroleso acuto grave prevede molto spesso la
somministrazione di soluzioni elettrolitiche, plasma-expander/sangue ed emoderivati in quantità
tali da costituire rischio di emodiluizione. L’emodiluizione può inficiare la valutazione sieroinfettivologica del pz. potenziale donatore portando a risultati falsamente negativi e
condizionando la valutazione di rischio del donatore.
Quindi l’infermiere all’ingresso in terapia intensiva del cerebroleso:
- effettua il prelievo da accesso venoso o arterioso dei campioni ematici che costituiscono ‘il
prelievo pre-emodiluizione’
- conserva i contenitori primari in frigo a 4° centigradi per 48 h nell’emoteca di reparto, dotata di
strumenti di tracciabilità della temperatura (in alternativa, centrifuga e conservazione in
laboratorio, a disposizione del coordinamento locale)
- applica su ogni campione etichetta adesiva (formato etichetta del programma Degenza, già in
uso per la C.I) contenente i dati del pz., data prelievo e sigla dell’infermiere che effettua il
prelievo
- registra i prelievi pre-emodiluizione nell’apposito registro pz. (ammissione/dimissione)
Sono predisposte buste apposite con la seguente tipologia di contenitori primari:
Sierologia
-n.4 provette (tappo giallo)
da 5 ml da siero con attivatore
della coagulazione
-n.1 provetta (tappo viola)
da 6 ml con EDTA.
Biomolecolari
n.3 provette ( tappo madre
perla) da 5 ml con gel
separatore e K2 EDTA.
Archivio biologico
-n.4 provette (tappo viola) da
4 ml con EDTA
-n.2 provette provette (tappo
giallo) da 5 ml con attivatore
della coagulazione.
(CLA) grave
Scenario A : verso la morte encefalica
3) Mantenimento del potenziale donatore (livello medico)
Il pz. con CLA grave ad andamento ingravescente, non passibile di trattamento chirurgico, ha una
prognosi molto severa. Se il trattamento medico consentirà una stabilizzazione del quadro clinico
saranno probabili, come già descritto, gravi disalibità fino allo stato vegetativo. Molto più spesso
invece si andrà incontro alla ME.
Il trattamento medico impostato al mantenimento della stabilità emodinamica, metabolica e
neuroendocrina sarà in ogni caso necessario per 3 motivi fondamentali per:
- la ripresa o la stabilizzazione delle condizioni del pz
- il raggiungimento delle condizioni necessarie all’accertamento della ME
- la preservazione della vitalità e funzionalità degli organi potenzialmente utilizzabili a fini di
trapianto.
Ogni pz. che non beneficiando della terapia medica andrà incontro a morte encefalica dovrà
essere considerato un potenziale donatore di organi, senza riguardo per l’età anagrafica.
Alla base delle strategie per il mantenimento degli organi c’è il tentativo di portare il donatore ai
parametri fisiologici. Questo è il “gold standard” ultimo, non solo per non perdere donatori
durante il mantenimento, ma anche per avere organi idonei al trapianto, e favorire un buon
outcome dei riceventi. Il medico rianimatore quindi:
- garantisce una corretta ossigenazione in tutti i distretti
- ottimizza la funzione cardiocircolatoria
- gestisce al meglio la fluidoterapia.
Di seguito i goal standard espressi in letteratura ed adottati con apposita scheda dalla Regione
Toscana:
a) gli obiettivi
1.PaO2 > 80mmHg
2. PaO2 > 300 mmHg (in FiO2=1 e PEEP=5)
3. 35< CO2 < 45 mmHg
4. SpO2 sat>=95
5. PO2/FiO2>=300 (con: 6<TV<8 ml/Kg,)
6. Pressione di Plateau< 28 cm H2O; oppure pressione transpolmonare 15-20 cm H2O)
7. PAS fra 100 mm Hg e 150 mm Hg
8. PAM >60 mm Hg (> 90 nell’anziano e nell’iperteso)
9.PVC 8-10 mmHg
10. FC 60-100 b/min
11. Glucosio 80-150 mg/dl
12. elettroliti:
Na 130-150 mmol/L
K 3,5-4,5 mEq/L
Ca 8,4-10,2 mg/100ml
Cl 98-106 mEq/L
13. Ph 7.35-7.45 (raccomandate frequenti misurazioni dei lattati per monitorare la perfusione
d’organo)
14. Hb>= 9g/dL Hb 10 (se polmone)
15. Albumina>2g/L
16. Diuresi = 1-3 ml/Kg/h
17. T° >= 35°C
(CLA) grave
18. Controllo di eventuali infezioni in atto
19. Bilancio idrico negativo (per polmone).
b) farmaci
Per raggiungere gli obiettivi di riferimento è necessaria una politerapia che varia a seconda delle
condizioni cliniche del caso. Diamo qui di seguito i dosaggi consigliati di alcuni farmaci.
E’ sempre preferibile una politerapia per evitare dosaggi massimali di ciascun farmaco, piuttosto
che una monoterapia ad alti dosaggi.
1. Esmololo (bolo 1 mg/kg in 30 sec., seguito da 150 300 mcg/Kg/min poi a scalare) nelle
tachicardie e ipertensioni che si hanno durante la tempesta neurovegetativa
2. Nitroglicerina 0,5-5 y/Kg/min
3. Labetalolo bolo 20 mg seguito da IC di 1-2 mg/min
4. Dopamina 0,1- 10 y/Kg/min
5. Dobutamina 0,1-10 y/Kg/min
6. Adrenalina 0,01-0,02 y/Kg/min fino ad un max di 0,1 y/Kg/min
7. Vasopressina 0,5-2,4 U/h (preceduto da un bolo di 1 U) *
8. Metilprednisolone (bolo 15mg/Kg ) **
9. i.Triiodothyronina (T3) 4y in bolo seguita da IC di 3y/h somministrare prima
500ml di glucosio al 5% in quanto farmaco ipoglicemizzante **
10. Insulina in IC per mantenere una glicemia fra 80 e 150 mg/dl
11. Amiodarone (aritmie sopraventricolari) 150 mg in 10 ml di sol.fis. poi IC 10 mcg/Kg/min
12. Lidocaina (aritmie ventricolari e extrasistoli ventricolari) 1 mg/Kg ev seguito da IC
di 40mcgr/Kg/min + defibrillazione sincrona
13. Isoproterenolo(bradiaritmie) una fl da 0,2 mg in 10 ml di sol.fis. da ripetere se occorre
14. N-acetylcysteine 600–1000 mg dopo esami contrastografici come angiografica, angioTC o coronarografia.
* All’uso della Noradrenalina è preferibile l’uso della Vasopressina.
** Recenti studi hanno messo in evidenza inoltre l’efficacia della terapia ormonale
metilprednisolone e tri-iodothyronine (T3) nei donatori di cuore e polmone.
La somministrazione precoce di steroidi diminuisce la produzione di citochine e può
prevenire le alterazioni indotte dai mediatori dell’infiammazione, stabilizzare le membrane
cellulari, ridurre l’adesione delle molecole alla superficie cellulare ed evitare la perossidazione
lipidica dopo un periodo di ischemia. Ormai molta letteratura supporta i benefici della
somministrazione di metilprednisolone (15 mg/Kg in bolo fino ad un massimo di 1 gr. Il timing
di somministrazione dovrebbe coincidere con la diagnosi di morte encefalica).
(CLA) grave
4) Assistenza durante l’accertamento di morte e nelle ore successive
Il medico di TI:
-al momento della morte cerebrale verifica che non esista nessuna condizione che non ne
consenta l’accertamento, il pz deve:
a) essere stabile da un punta di vista cardiorespiratorio, metabolico
b)essere non ipotermico
c) non avere in infusione farmaci neurodepressivi
d)essere stato senza condizioni cliniche ostacolanti la elicitazione bilaterale dei riflessi del
troncoencefalo
- se rilevate alcune di queste condizioni, dopo averlo concordato con il neurologo, predispone il
pz all’esecuzione della prova di flusso (angioTAC, scintigrafia cerebrale, ecodoppler
transcranico)
- verificata la compresenza di tutti gli elementi utili alla diagnosi di morte encefalica richiede la
consulenza neurologica con una valutazione elettroencefalografica
-se confermata la diagnosi di morte si informa la direzione sanitaria che istituisce la CAM
(Commissione Accertamento Morte).
Il medico di guardia TI:
- deve seguire le indicazioni riportate nel “Progetto mantenimento Organo Polmone”(33),
adottato come riferimento dalla Organizzazione Toscana Trapianti, in merito alla corretta
gestione delle vie aeree, ai parametri per la ventilazione protettiva, alle manovre di reclutamento
alla esecuzione del test di apnea
- collabora inoltre con il personale del Coordinamento Locale alla richiesta delle consulenze
necessarie alla valutazione del potenziale donatore
- effettuerà le tecniche di mantenimento del cadavere da protrarsi, in caso di donazione degli
organi, fino al trasporto in SO del donatore.
L’infermiere di TI:
- effettua il necessario monitoraggio e la registrazione dei parametri vitali standard ogni 4 h sul
diario clinico compresa la somministrazione del GCS (il pz cerebroleso è per sua natura un tipo di
pz instabile da un punto di vista emodinamico e respiratorio, nel periodo precedente ME sono da
prevenire gravi instabilità emodinamiche, respiratorie e metaboliche, per garantire le condizioni
per la morte cerebrale, espresse dalla Legge e la corretta preservazione degli organi oggetti di
prelievo)
- fornisce l’assistenza infermieristica [l'assistenza infermieristica in terapia intensiva è strutturata
in tre livelli di assistenza, di cui i riferimenti sono la cartella infermieristica codice aziendale
IC000MOD01 ed il protocollo operativo “Linee di indirizzo gestione del processo assistenziale
nell'area delle terapie intensive” codice aziendale IC000PTC01. Nel primo livello definito
standard si garantiscono piani di assistenza standard relativi ad un pacchetto di diagnosi " di base"
valido per tutti i pz. in terapia intensiva. In aggiunta saranno garantiti anche il secondo livello di
assistenza, più specifico: di tipo respiratorio e neurologico. Il protocollo operativo (di cui sopra)
contiene in dettaglio la definizione e le specificazioni di tutti i piani di assistenza]
- dall’inizio dell’accertamento della ME in poi, monitorizza in continuo e registra i parametri
vitali e ventilatori ogni ora fino all’ingresso in SO (se alla CAM seguirà la donazione di organi)
- interrompe la nutrizione
(CLA) grave
- segue le indicazioni riportate nel “Progetto mantenimento polmone” (33) adottato come
riferimento dalla Organizzazione Toscana Trapianti in merito alla corretta gestione delle vie aeree
e alla tecnica di bronco aspirazione.
5) Trasporto del paziente/potenziale donatore (per diagnostica o in sala operatoria)
Anche durante il trasporto il livello di assistenza e monitoraggio devono essere ottimali perché:
-il prelievo di organi è un intervento di urgenza/emergenza per le possibili condizioni di
deterioramento degli organi del cadavere e le condizioni cliniche dei riceventi
- la condizione di “cadavere a cuore battente” è caratterizzata da estrema fragilità emodinamica e
metabolica
- trasferire il cadavere a cuore battente dalla T.I. alla sala operatoria o alle altre unità operative
ospedaliere per indagini diagnostiche supplementari necessarie (es.: accertamenti radiologici o
angiografici) può costituire una fase critica.
Quindi il o per il “cadavere a cuore battente”:
- il responsabile del trasporto in sala operatoria (o in altre sedi) è il medico anestesistarianimatore
- viene accompagnato (nel tragitto dalla terapia intensiva) da un medico rianimatore, coadiuvato
da un infermiere e da un OSS per garantire, oltre all’accuratezza dell’assistenza, anche possibili
manovre di rianimazione cardiopolmonare
- viene trasportato preferibilmente sul proprio letto per ridurre al minimo gli spostamenti del
corpo
- al momento del trasferimento, dovrà essere quanto più possibile stabile emodinamicamente e
metabolicamente; se al momento del trasferimento le condizioni del pz sono tali da rendere
insicuro il mantenimento della stabilità emodinamica, si attenderà il ripristino delle condizioni di
stabilità e rinviare il trasferimento per il tempo necessario
- durante il trasporto deve essere ventilato con apposito ventilatore da trasporto e avere lo stesso
setting di monitoraggio e controllo dello stato clinico che ne ha consentito il mantenimento fino a
quel momento
- identificazione del donatore e modulistica di accompagnamento del cadavere:
-cartella clinica
-braccialetto identificativo
-documenti di necroscopica (Procedura Specifica Accertamento di morte per
ACR e gestione della salma, codice aziendale: 01150PRS08)
- presidi indispensabili previsti per il trasferimento:
-bombola di ossigeno piena
-sistema di ventilazione da trasporto (ventilatore da trasporto, indispensabile se
saranno prelevati i polmoni; pallone autoespansibile con reservoir/circuito va e vieni)
-monitor per la registrazione della pressione arteriosa, dell’attività cardiaca, dei valori
di saturazione
-monitor defibrillatore
-set per intubazione
-farmaci per l’emergenza
-pompe per controllo e mantenimento di eventuali infusioni/trasfusioni in corso.
(CLA) grave
6) Aspetti relazionali: la relazione d’aiuto e la famiglia
Il medico e l’infermiere della T.I. o il medico e l’infermiere del CL forniscono supporto alla
famiglia come parte integrante del PDTA per facilitare una corretta elaborazione della fase acuta
del lutto, e non è finalizzato all’autorizzazione/non opposizione al prelievo.
Solo il personale adeguatamente formato (senza riguardo alla U.O. di appartenenza purchè
riconosciuto come figura autorizzata all’interno del percorso donativo aziendale) potrà formulare
l’autorizzazione/non opposizione al prelievo (che è l’epifenomeno di un percorso assistenziale
che pone la persona al centro delle cure) e inoltre consente l’espressione dei riti religiosi a tutte le
differenti possibili etnie.
Il personale sanitario del percorso donativo aziendale :
- accompagna i familiari del potenziale donatore di organi durante tutto il percorso della
donazione, dall’accoglienza al congedo
- rinnova ai familiari la disponibilità ad ulteriori contatti per eventuali informazioni, o anche per
un supporto psicologico nel tempo, questo permetterà un congedo corretto che, nonostante il
dolore, restituirà dignità a tutte le persone coinvolte e renderà ad esse possibile, ma soprattutto
meno gravoso, il processo di elaborazione del lutto
- con il massimo impegno degli operatori della TI garantisce privacy ai familiari del potenziale
donatore, e allo stesso tempo protezione e privacy per gli utenti presenti nell’unità operativa di
terapia intensiva “open space”.
7) Il ruolo del personale del Coordinamento Locale (CL)
Il Coordinamento Locale è l’organismo nominato dal Direttore Generale per la gestione in
Azienda del percorso del procurement di organi e tessuti.
Deve essere informato tempestivamente del ricovero di un pz. con CLA in modo da poter
organizzare il proprio personale.
Durante la CAM il Coordinatore medico e l’infermiere espletano tutte le procedure inerenti:
- la segnalazione al CRAOT dell’inizio dei lavori della CAM
- il prelievo ematico ed il successivo invio dei campioni ematici ai Laboratori di AV Centro
o AV NO in caso di pz in età da prelievo di pancreas o rene-pancreas, tramite il vettore
regionale trasporti
- la compilazione dei dati sulla piattaforma e-Git
- la collaborazione con il personale della TI medico e infermieristico nella corretta gestione
del potenziale donatore
- la gestione i rapporti con i familiari del potenziale donatore
- coordinano l’esecuzione delle consulenze e di eventuali esami di approfondimento
richiesti dal CRAOT
- coordinano inoltre i rapporti con il personale Sala Operatoria, con gli anestesisti e con
medici e biologi delle equipe dei prelevatori perché le operazioni di avvengano nei tempi
e nei modi concordati con il CRAOT
- coordinano le operazioni di ricomposizione del cadavere, inviandolo secondo la procedura
in essere verso il locale Sosta Salme con la documentazione adeguata e gestendo la
riconsegna del corpo alla famiglia.
(CLA) grave
Il neurologo in TI:
- in caso di allerta da parte del rianimatore di una condizione clinica di morte cerebrale, ne
verifica la sussistenza e attiva il tecnico reperibile di neurofisiologia per la esecuzione dell’EEG
-se l’EEG conferma la diagnosi di morte cerebrale partecipa alla commissione di accertamento di
morte
-se l’EEG NON conferma la diagnosi strumentale di morte cerebrale programma un nuovo
controllo a distanza a seconda della situazione clinica
-se l’EEG non è eseguibile, o esistono impedimenti alla elicitazione bilaterale dei riflessi di
tronco dispone, in accordo con il rianimatore, per la esecuzione della prova di flusso.
Il tecnico di neurofisiopatologia in TI viene allertato dal neurologo ed esegue i tracciati EEG
come disposto dalla legge (D.M. dell’11/04/2008 “Regolamento recante le modalità per
l'accertamento e la certificazione di morte”) dopo aver verificato le condizioni tecniche per la sua
esecuzione.
Il medico legale in TI: la figura di medico legale all’interno della CAM è definita dalla legge
(D.M. dell’11/04/2008 “Regolamento recante le modalità per l'accertamento e la certificazione di
morte”) e in ogni caso chiunque sia in quel momento incaricato del ruolo verrà allertato dal
personale del Coordinamento Locale sugli orari di convocazione della CAM stessa.
(CLA) grave
4.4.
4) SETTING OSPEDALE: DAL WARD ALLA TERAPIA INTENSIVA (UOC ANESTESIA E
RIANIMAZIONE)
Infermiere di reparto
-Parametri vitali
-O2 terapia
-Accesso venoso
-Carrello urgenza
-ECG
Medico di reparto
-ABCD
-GCS <9
-Chiamare rianimatore/neurologo
-EGA
-Anamnesi
GCS<9
Approccio di cura intensivo
Predisposizione al trasporto
(monitoraggio, IOT)
IAS Coordinamento Donazione e trapianti con
Degenze esegue monitoraggio
dati-andamento ricovero
Lesione
chirurgica
Ricovero in posto
letto monitorizzato
in Stroke Unit o TI
Infermiere Coordinatore o delegati
segnala e-mail, entro 24 h, il ricovero
(nominativo, data di nascita, diagnosi, data e
ora dell’evento in reparto, reparto)
al [email protected]
per monitoraggio dati-andamento ricovero
↓
TAC cranio
TAC cranio-encefalo
Lesione non
chirurgica
Approccio di cura non intensivo
Pz. rimane nel reparto di
degenza ordinaria
Consulenza NCH
per eventuale
trasferimento
4) Setting Ospedale: dal Ward alla Terapia Intensiva (UOC Anestesia e rianimazione)
28/30
(CLA) grave
La CLA è un evento che può presentarsi ovunque in Ospedale, sia come insorgenza di nuova
malattia che come complicanza di affezione precedente o di manovra strumentale.
Il Medico di Reparto:
L’Infermiere di Reparto:
-valuta l’ABCD
-controlla i parametri vitali (PA, SO2,
-chiama Rianimatore se GCS < 9 (n. urgenze TI: 3712)
FC, FR,)
e Neurologo (cell 6220)
-somministra O2 in caso di ipossia
-se GCS<9 fa estrema attenzione alla protezione vie
-posiziona accesso venoso periferico
aeree ponendo il pz. in posizioni che ostacolino
-predispone il carrello dell’urgenza
l’inalazione
-esegue l’ECG
-esegue emogasanalisi arteriosa
-se possibile posiziona:
-stabilisce l’ora di inizio dei sintomi
- catetere vescicale
-verifica anamnesi patologica (neoplasia, malattie
- SNG.
infettive, etc.) farmacologica (TAO).
Il Rianimatore in reparto:
-valuta la condizione del pz. in rapporto al GCS e all’anamnesi
-condivide con gli altri colleghi se il pz. è passibile di un approccio di cure intensivo
- stabilizza in ogni caso il pz. e se il pz. deve essere trasferito in regime intensivo lo accompagna
ad effettuare la TAC cranio
- in presenza di lesione chirurgica attiva con il neurologo la consulenza neurochirurgica ed
l’eventuale trasferimento in NCH
- se la lesione non è chirurgica procede al ricovero in ambiente intensivo.
Il Neurologo in reparto:
-valuta il pz. e con i colleghi stabilisce il piano di indagini e il regime di ricovero successivo
- se ricovero in TI il pz verrà sottoposto in ogni caso ad indagine TAC cranio.
Monitoraggio del PDTA
1) La segnalazione dal reparto sede di ricovero al CL:
- è proattiva alla corretta presa in carico e alla gestione delle cerebrolesioni acute gravi, e alla
sensibilizzazione del personale sanitario nei confronti delle esigenze trapiantologiche
- dovrà pervenire dall’Infermiere Coordinatore o da loro delegati dei vari reparti, con e-mail al
[email protected] con i seguenti dati del pz: il nominativo, la data di
nascita, il reparto di ricovero, la diagnosi
- se l’evento avviene in reparto medico come patologia a nuova insorgenza è da comunicare la
data e l’ora dell’evento non essendo significativa la data di ricovero
- rispettando i tempi, entro 24 ore dall’accesso in H/insorgenza ex –novo della patologia se già
ricoverato.
2) Il CL:
- con un registro digitale rileva in tempo reale (entro le 24 h dall’evento) il percorso del pz.
- traccia il PDTA CLA per fini statistici-studio epidemiologico e per individuare eventuali fughe
(tali eventi sono da valutare e sottoporre in audit dei reparti che sono responsabili della
correttezza dell’invio dei dati)
- verifica con il SW ‘Degenza’ i dati ottenuti, ove l’attività di report non sia corretta annoterà i
casi per una revisione delle cartelle cliniche dei pz. coinvolti e istituirà ove necessario con
cadenza trimestrale degli audit con i reparti coinvolti
4) Setting Ospedale: dal Ward alla Terapia Intensiva (UOC Anestesia e rianimazione)
29/30
(CLA) grave
- gestisce i dati, invia un report semestrale a tutti i reparti coinvolti (Direttore, Infermiere
coordinatore e delegati)
- comunica i dati nel report annuale alla Direzione Aziendale e a OTT
- verifica l’aderenza al PDTA CLA, la corretta valutazione della CLA grave, le possibilità di
recupero della lesione, la valutazione del potenziale donativo aziendale e il contributo alla
donazione e all’abbattimento delle liste di attesa dei pz. in attesa di trapianto.
5.
REGISTRAZIONI E ALLEGATI
NIHSS (National Institute of Health Stroke Scale) – cod. az. 01515MOD01
Registrazioni e Allegati
30/30

CLA - Azienda Usl 4 di Prato

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