Trattamento delle stenosi del tratto digestivo inferiore

TRATTAMENTO DELLE STENOSI
DEL TRATTO DIGESTIVO INFERIORE
U.O.C. Gastroenterologia ed Endoscopia Digestiva, Azienda Ospedaliera Ospedali Riuniti Marche Nord,
Ospedale “San Salvatore” di Pesaro
2
Servizio di Endoscopia Digestiva, IRCCS Istituto Clinico Humanitas di Rozzano (MI)
Quali indagini diagnostiche
eseguire una volta posto
il sospetto clinico di occlusione
intestinale?
L’Rx diretta addome dovrebbe essere effettuata di routine nel sospetto di ostruzione intestinale (1). La presenza
di livelli idroaerei nel tenue dilatato è diagnostica, ma la
si osserva nel 50-60% dei casi. Nei casi di perforazione
e di pneumatosi nei casi di infarto intestinale può documentare la presenza di aria libera sottodiaframmatica.
L’Rx diretta addome è inoltre diagnostica nell’80% dei
volvoli del sigma, con il reperto di un sigma disteso, due
livelli idroaerei ed una deformità a becco di uccello (2).
La TC addome con e senza mdc è considerata la tecnica diagnostica di scelta nell’occlusione intestinale perché
rende disponibili informazioni sulla causa, la morfologia
e la sede dell’ostruzione oltre che permettere una valutazione precisa della dilatazione cecale. Permette inoltre
di stadiare eventuali neoplasie maligne e pianificare l’iter
terapeutico ottimale per il paziente. La sensibilità e la specificità della TC sono approssimativamente del 90% (3).
Il clisma opaco viene ormai richiesto solo nei casi in cui
la TC fornisca informazioni di dubbia interpretazione.
STENOSI MALIGNE
L’adenocarcinoma del colon è responsabile della maggior parte delle occlusioni coliche maligne che interessano generalmente il colon sinistro. Malattia metastatica
al colon e altre forme neoplastiche primitive del colon o
degli organi pelvici più raramente possono determinare
un’occlusione intestinale (4).
Quali opzioni terapeutiche
nelle stenosi maligne?
Nei quadri di occlusione intestinale sostenuti da una neoplasia colica stenosante l’approccio tradizionale è costituito dall’intervento chirurgico in urgenza con resezione
della neoplasia e confezionamento di colostomia. Spesso
nei pazienti con tumore del colon che hanno un quadro
d’esordio caratterizzato da occlusione intestinale, la malattia è avanzata e non suscettibile di radicalità chirurgica
oppure presentano condizioni generali scadute. In tali circostanze la chirurgia in urgenza è gravata da un tasso di
mortalità >10% ed una morbilità >40% (5).
Molti di questi pazienti rischiano poi di mantenere una stomia definitiva per via della concomitante presenza di metastasi. Alternative endoscopiche all’intervento chirurgico
in urgenza sono costituite dal “debulking” neoplastico mediante laserterapia, argon plasma coagulator (APC), ansa
da polipectomia e più recentemente con la decompressione colica (6).
Quali tecniche endoscopiche
per la decompressione colica?
Le tecniche di decompressione colica sono sostanzialmente rappresentate dal posizionamento colonscopico e sotto
controllo radiologico di un sondino transanale e dal posizionamento di endoprotesi metalliche autoespandibili (SelfExpandable Metallic Stent/SEMS).
Tumor debulking
La laser terapia, l’argon plasma coagulator, ansa da polipectomia ed APC sono state utilizzate per la disostruzione
del colon in pazienti non candidabili alla chirurgia ottenendo buon successo tecnico e clinico. I risultati a breve e
lungo termine di queste metodiche sono spesso risultati
modesti ed non in grado di determinare una completa ed
efficace ricanalizzazione del lume intestinale.
Decompressione endoscopica
Il posizionamento endoscopico di una sonda decompressiva transanale posizionata per via endoscopico/radiologica è ormai stata descritta da più di 10 anni ed i buoni
risultati ottenuti sono riportati in diversi studi clinici: questa
tecnica ha permesso nel 78-100% dei pazienti di essere poi sottoposti ad intervento chirurgico senza necessità
di una colostomia (6). Nonostante i risultati incoraggianti,
le sonde decompressive coliche hanno alcuni svantaggi
come la difficoltà della sonda a rimanere in sede, la possibile ostruzione della sonda con le feci, il disagio del paziente ed i problemi di assistenza infermieristica.
Endoprotesi metalliche autoespandibili
Il posizionamento di uno stent metallico autoespandibile
rappresenta una metodica endoscopica estremamente
efficace nella gestione dell’occlusione neoplastica del colon, in quanto permette: di ottenere una decompressione
colica con immediato sollievo sulla sintomatologia ostruttiva e quindi una stabilizzazione della malattia acuta; di
perfezionare la stadiazione della malattia e approfondire
le comorbidità del paziente. In caso di malattia resecabile
chirurgicamente, il paziente può sottoporsi ad una procedura chirurgica in un tempo unico, eventualmente anche
con approccio laparoscopico ed anastomosi primaria
in regime di elezione (bridge to surgery). In presenza di
malattia metastatica o di importante comorbidità, la decompressione endoscopica del colon rimane comunque
un’ottima opportunità palliativa (7).
Controindicazioni assolute allo stenting colo-rettale sono:
perforazione intestinale con evidenza di aria libera, stenosi
rettale troppo distale (a meno di 5 cm dallo sfintere anale)
e carcinosi peritoneale. La presenza di un’eventuale coagulopatia è da considerarsi una controindicazione relativa
in quanto, in caso di tempo di sanguinamento aumentato, si può posizionare la protesi dopo infusione di plasma
e piastrine (8). Diversi studi pubblicati in letteratura hanno
evidenziato come il posizionamento di SEMS permetta di
raggiungere un successo clinico intorno all’85-90% (8).
Quali sono le complicanze legate
al posizionamento di endoprotesi metallica
autoespandibile?
Il rischio globale di complicanze correlate allo stenting colorettale è stimato intorno al 5% con un tasso di mortalità
inferiore all’1% (8). Le complicanze vengono usualmente
suddivise in precoci (entro 30 giorni) e tardive. Nelle complicanze precoci sono incluse la perforazione, l’emorragia e la
dislocazione. Nelle complicanze tardive si includono migrazione dello stent, ostruzione dello stent per ingrowth/over-
Giorn Ital End Dig 2012;35:65-69
1
Danilo Baroncini1, Alessandro Repici2
con la collaborazione di Luca De Luca1 e Giacomo Rando2
65
TRATTAMENTO DELLE STENOSI
DEL TRATTO DIGESTIVO INFERIORE
D. Baroncini, A. Repici > Trattamento delle stenosi del tratto digestivo inferiore
66
1
growth neoplastica, tenesmo e più raramente la perforazione.
La perforazione intestinale in corso di procedura determina
circa il 15-20% delle complicanze totali ed è spesso causata
dal filoguida o dal catetere al passaggio della stenosi, dal tentativo prestenting di dilatazione della stenosi (che aumenta il
rischio di perforazione fino al 20%) oppure può essere legata
all’aria insufflata che determina una sovradistensione del colon a monte. Perforazione intestinale può realizzarsi anche
a distanza di 48-72 ore, tempo necessario per la completa
espansione dello stent che può determinare una frattura della neoplasia con conseguente perforazione del viscere.
È buona norma verificare il corretto posizionamento e l’espansione dello stent a distanza di 48-72 ore dalla procedura mediante un Rx addome. Da numerosi studi che
valutano le complicanze dello stenting colo-rettale emergono però tre indicazioni:
1) va assolutamente evitata la dilatazione prestenting del
tratto stenotico in quanto incrementa significativamente il
rischio di perforazione;
2) l’uso del bevacizumab prima o dopo il posizionamento
dello stent aumenta significativamente il rischio di perforazione intestinale;
3) le endoprotesi “covered” risultano meno efficaci di quelle
“uncovered” per l’elevato rischio di dislocazione (31% vs 3%).
Pochi studi retrospettivi sul posizionamento di stent colici in
caso di neoplasie della pelvi e di stenosi coliche ab estrinseco hanno registrato un minore tasso di successo tecnico
(20-87%) e un maggior tasso di complicanze (33-39%).
Pertanto, in questi casi, andrebbero prese altri percorsi
terapeutici o, comunque, discutere in un contesto multidisciplinare e con il paziente i possibili vantaggi e/o svantaggi
del posizionamento dello stent (8).
Chi può posizionare una SEMS?
Come detto precedentemente,il paziente con occlusione
intestinale prevede una gestione multidisciplinare ed il posizionamento di una protesi colica prevede, oltre che di una
sala attrezzata, di un team medico-infermieristico qualificato, che dopo adeguato training, conosca tecnica di posizionamento, dispositivi e gli accessori da utilizzare e abbia
familiarità con le immagini fluoroscopiche.
Dati recenti sembrano indicare che gli operatori con una
buona esperienza in endoscopia bilio-pancreatica siano in
grado di eseguire queste procedure con un maggior successo tecnico ed un minor tasso di complicanze.
Approccio multidisciplinare nella gestione sia diagnostico-terapeutica del paziente con occlusione
intestinale sia delle complicanze precoci e tardive.
Preparazione del paziente alla procedura endoscopica (ripristino omeostasi idroelettrolitica,
posizionamento sondino naso-gastrico, monitoraggio parametri vitali, clisteri evacuativi, ev antibioticoterapia ad ampio spettro).
i pazienti con stenosi ab extrinseco e malattie
della pelvi infiltranti il colon in cui si decide di
posizionare uno stent colico hanno una minore
probabilità di successo tecnico e maggiore probabilità di complicanze.
“Expertise” dell’endoscopista e del personale
infermieristico nelle varie tecniche terapeutiche
con adeguata conoscenza di dispositivi, accessori (fili guida, cateteri ecc.) e nell’interpretazione
delle immagini endoscopiche e radiologiche.
STENOSI BENIGNE
Le stenosi coliche benigne possono essere dovute a diverse condizioni cliniche che hanno rapida evoluzione come il
volvolo intestinale o l’intussuscezione intestinale oppure costituiscono l’esito di condizioni che evolvono più lentamente come diverticolosi complicata, di ischemia intestinale, di
malattia di Crohn (5%) e terapia radiante (9). Le stenosi anastomotiche postchirurgiche sono descritte in oltre il 30% di
pazienti sottoposti a chirurgia colo-rettale, costituiscono una
condizione clinica che può trarre beneficio da trattamenti
endoscopici quali la dilatazione pneumatica (con catetere a
palloncino) o meccanica (dilatatori di Savary), in associazione
a iniezione locale di steroidi, incisione con elettrocauterio, e al
posizionamento di sonde decompressive coliche.
Quando si genera il volvolo
del colon e quali scelte terapeutiche?
Per volvolo si intende una torsione assiale del viscere intorno al mesentere, con formazione di un’ostruzione parziale o
completa. La maggior parte dei volvoli del colon è a carico
del sigma o del cieco. Un sigma esuberante contribuisce alla
formazione del volvolo. Un mesentere del cieco che non sia
ben adeso alla parete addominale posteriore predispone al
volvolo del cieco. È rara la formazione di un volvolo in altri
segmenti del colon.
La presentazione clinica è quella di un’ostruzione intestinale.
Dal momento che la condizione può correggersi spontaneamente, i pazienti possono presentare precedenti analoghi
in anamnesi. Una volta posto il sospetto clinico e radiologico di volvolo del sigma, in assenza di segni di peritonite
o riferibili a perforazione intestinale, l’approccio terapeutico
iniziale è la rettosigmoidoscopia: quando l’endoscopio passa attraverso la torsione si ottiene la decompressione del
segmento. Una volta superata la stenosi, l’intestino presenta un aspetto caratteristicamente cavernoso (10).
Una decompressione endoscopica ha successo in circa
l’80% dei casi anche se la recidiva è frequente e quindi un
intervento chirurgico in elezione è raccomandabile dopo la
derotazione del colon. L’intervento chirurgico in urgenza è
indicato solo nei casi di perforazione o infarto intestinale (11).
Quali opzioni terapeutiche
nelle stenosi benigne?
Dilatazione endoscopica
La dilatazione endoscopica con catetere a palloncino risulta efficace nel trattamento sia delle stenosi anastomotiche
post-chirurgiche e di quelle correlate a malattie infiammatorie croniche intestinali con un buon successo clinico (7397%) e basso tasso di complicanze maggiori (2% - perforazione, emorragia, infezioni) (12). In una review pubblicata
da Hassan et al. (13) che ha incluso 347 pazienti con Morbo
di Crohn il successo tecnico di questa procedura è stata
riportata nel 86% dei casi, con un tasso complessivo di
complicanze del 2%. Può essere necessario un ciclo di
dilatazione graduale per raggiungere un diametro luminale
soddisfacente, sebbene in circa il 25% dei pazienti una sola
dilatazione risulti sufficiente. L’iniezione locale di steroidi è
stata utilizzata in combinazione con la dilatazione pneumatica in quei pazienti con stenosi recidive da morbo di Crohn.
Altre terapie
La sonda decompressiva transanale perendoscopica si è
dimostrata efficace nelle decompressione del colon in casi
di stenosi benigne con successo clinico del 100%.
Le SEMS possono essere utilizzate come ponte alla chirurgia in quei pazienti candidati alla chirurgia, anche se l’alto
tasso di dislocazione e di ostruzione dello stent, ne limita di
fatto l’utilizzo. Ad oggi è evidente che gli stent metallici hanno un beneficio dimostrato seppur limitato come terapia
“bridge to surgery” nella patologia ostruttiva benigna (14).
Il posizionamento di SEMS è stato proposto anche per la
palliazione di fistole associate a stenosi benigne indotte da
radiazioni e stenosi associata malattie infiammatorie croniche intestinali con risultati contrastanti (15).
L’utilizzo di protesi plastiche o riassorbibili in caso di patologia ostruttiva colica da cause benigne è stato riportato in
diversi case series e case reports (16) con risultati contrastanti ma ad oggi non ci sono dati sufficienti per raccomandarne l’utilizzo.
La colostomia percutanea endoscopica (PEC), descritta
nel trattamento di diverse patologie quali stipsi funzionale,
volvolo ricorrente del sigma, pseudo-ostruzione intestinale (17). Ad oggi, sebbene siano descritti in letteratura
risultati favorevoli, la PEC dovrebbe essere riservata nei
pazienti con alto rischio chirurgico.
PSEUDO-OSTRUZIONE ACUTA
La pseudo-ostruzione acuta del colon (ACPO) o sindrome di Ogilvie rappresenta un quadro clinico raro caratterizzato da una distensione acuta del colon in assenza
di ostruzione organica (18). La perforazione e l’ischemia
rappresentano le più temute complicanze dell’ACPO. La
perforazione spontanea del colon è stata riportata dal 3 al
15% dei pazienti con un tasso di mortalità >50%. La probabilità di ischemia e/o perforazione incrementa rapidamente quando le dimensioni del cieco raggiungono i 1012 cm e quando la durata della distensione è superiore
ai 6 giorni. Le cause e i fattori predisponenti associati allo
sviluppo di un AOCP sono molteplici (Tabella 1) anche se
spesso essa è secondaria ad interventi chirurgici. Lo step
iniziale nel management di questi pazienti consiste nel valutare i potenziali fattori scatenanti ed iniziare una terapia
correttiva (Tabella 2 - Figura 1) (18-19).
Quali opzioni terapeutiche
nella pseudo-ostruzione acuta?
È descritto in letteratura l’utilizzo di procinetici quali l’eritromicina (250-500 mg ogni 6 ore), la cisapride (non più in
commercio) ma senza evidenza di beneficio.
L’unico farmaco dimostratosi efficace è la neostigmina (2
mg ev in 5 min), un agente parasimpaticomimetico anticolinesterasi, non scevro di effetti collaterali (bradicardia, asistolia, ipotensione, tremori, broncocostrizione ecc.) e che
necessita di uno stretto monitoraggio cardiorespiratorio.
In caso di mancata risposta alla prima somministrazione,
non c’è evidenza di beneficio in caso di seconda somministrazione.
La recidiva di AOCP dopo iniziale risposta alla terapia farmacologica o endoscopica si verifica in oltre il 40% dei pazienti.
La somministrazione quotidiana di polietilenglicole via sondino naso gastrico ha documentato un significativo decremento (rispetto al placebo 0%vs 33%) nella recidiva di
AOCP (19).
Quale approccio endoscopico è preferibile?
In caso di mancata risposta alla terapia medica, soprattutto
nei casi in cui non si identifichi chiaramente una causa responsabile della pseudo-ostruzione e vi sia dilatazione del
cieco >10 cm persistente da diversi giorni, può essere utile
decomprimere il colon per via endoscopica (senza necessità
di lassativi, in sedazione con benzodiazepine) posizionando
una sonda transanale o confezionando una PEC.
Qualsiasi procedura endoscopica è ovviamente controindicata in caso di evidenti segni di peritonite o perforazione
intestinale.
Rimane ancora controverso se l’ischemia del colon costituisca una controindicazione assoluta alla decompressione
endoscopica. Le complicanze di un approccio endoscopico
per la decompressione del colon nella AOCP si verificano in
Tabella 1: Pseudo-ostruzione acuta del colon: cause e fattori predisponenti (modificata da 19)
Post-chirurgia
Chirurgia addominale
Altre procedure chirurgiche
Lombare, spinale, ginecologica, urologica, ortopedica
Traumi
Traumi retroperitoneali
Lesioni midollo spinale
Malattie neurologiche / endocrinologiche
Ipotiroidismo
Infezioni virali
Herpes, varicella Zoster
Squilibri elettrolitici
Farmaci (narcotici, antidepressivi triciclici, anti-parkinsoniani, fenotiazidi,
anestetici, altri)
Insufficienza renale
Tabella 2: Terapia conservativa nella pseudo-ostruzione acuta del colon (modificato da 19)
Digiuno
Sondino naso-gastrico
Sondino rettale per decompressione
Correzione squilibri idro-elettrolitici
Limitare utilizzo di narcotici, anticolinergici ed altri
farmaci potenzialmente tossici
Mobilizzare frequentemente il paziente
Giorn
Ital2 OTTOBRE
End Dig 2012;35:65-69
LUNEDì
- I SESSIONE
Età
Deambulazione, se possibile
67
15
TRATTAMENTO DELLE STENOSI
DEL TRATTO DIGESTIVO INFERIORE
circa il 3% dei pazienti con un tasso di perforazione del 2%,
e mortalità dell’1% .
Il trattamento chirurgico, gravato da tassi di morbidità e
D. Baroncini, A. Repici > Trattamento delle stenosi del tratto digestivo inferiore
In caso di occlusione intestinale meccanica, suggeriamo una precoce valutazione chirurgica.
Le procedure endoscopiche sono controindicate nei pazienti con segni di peritonismo o sospetto di
perforazione intestinale che richiedono un intervento chirurgico urgente.
Si consiglia il posizionamento di uno stent colico metallico autoespandibile nella palliazione di neoplasie coliche avanzate determinanti occlusione intestinale. Altre opzioni includono il “debulking” neoplastico o il posizionamento di sonde decompressive perendoscopiche.
Si consiglia il posizionamento di stent colico metallico autoespandibile come “bridge to surgery” per i
pazienti con occlusione intestinale da neoplasia del colon suscettibile di resezione radicale chirurgica.
Si consiglia di evitare la dilatazione della stenosi dopo aver posizionato lo stent colico per l’aumentato
rischio di perforazione.
Si consiglia la colonscopia per la valutazione ed il trattamento in caso di sospetto volvolo del sigma.
Non c’è invece evidenza a favore o sfavore per raccomandare l’uso di una sonda decompressiva
perendoscopica per evitare la recidiva.
Si consiglia la dilatazione endoscopica pneumatica nelle stenosi da morbo di Crohn come alternativa
alla chirurgia resettiva.
Nei casi di stenosi coliche recidivanti da malattia di Crohn, si consigliano le iniezioni di steroidi in associazione alla dilatazione pneumatica.
Si consiglia il posizionamento di stent metallici autoespandibili nel trattamento di stenosi benigne come
“bridge to surgery” tenendo in considerazione il significativo tasso di migrazione ed ostruzione dello stent.
Si raccomanda terapia conservativa nella gestione iniziale dell’ACPO, identificando e eventualmente
correggendo i fattori metabolici, infettivi o farmacologici che la determinano.
In pazienti con ACPO in cui fallisca la terapia conservativa e siano a rischio di perforazione, si raccomanda l’utilizzo di neostigmina (qualora non vi siano chiare controindicazioni all’utilizzo) con stretto
monitoraggio cardiorespiratorio. Non c’è sufficiente evidenza per raccomandare o meno l’uso di una
seconda dose di neostigmina qualora il paziente non dovesse rispondere alla prima dose.
Per i pazienti con ACPO che abbiano controindicazioni o non tollerino la neostigmina, si consiglia la
decompressione colica con sonda decompressiva perendoscopica transanale.
Per i pazienti con ACPO con perforazione intestinale, aria libera in addome o segni di peritonismo, si
raccomanda l’intervento chirurgico.
Figura 1: algoritmo diagnostico-terapeutico nelle stenosi del tratto digestivo inferiore
Distensione acuta del colon
Chirurgia
Terapia specifica
(es. derotazione endoscopica
del colon, chirurgia, stenting)
SÌ
Ischemia/Perforazione/Volvolo
NO
SÌ
Ostruzione meccanica?
NO
Distensione acuta
del colon
Terapia conservativa per 24 ore (digiuno, sondino nasogastrico e rettale,
sospendere farmaci tossici, riequilibrio idroelettrolitico, mobilizzazione
del paziente, trattamento delle cause ecc.)
Parziale o nessuna risposta
Successo
Considerare somministrazione
di PEG a basse dosi
STOP
68
1
mortalità rispettivamente del 30% e 6%, dovrebbe invece
essere riservato in tutti quei pazienti in cui sia fallito l’approccio farmacologico ed endoscopico.
Neostigmina (se no controindicazioni)
Successo
Parziale o nessuna risposta
Colonscopia decompressiva
Chirurgia o Colostomia
percutanea
Parziale o nessuna risposta
Baroncini Danilo
U.O.C. di Gastroenterologia e Endoscopia Digestiva
Ospedale San Salvatore
Piazzale Cinelli, 1 - 61100 Pesaro
Tel. + 39 721 362288
Fax + 39 721.362285
e-mail: [email protected]
Alessandro Repici
Servizio di Endoscopia Digestiva
IRCCS Istituto Clinico Humanitas
Via Manzoni, 56 - 20089 Rozzano (MI)
Tel. + 39 02 82244581
Fax + 39 02 82244590
e-mail: [email protected]
Bibliografia
1. Johnson CD, Rice RP, Kevin FM, Foster WL, Williford ME. The radiologic evaluation of gross cecal distension: emphasis on cecal ileus. AJR
Am J Roentgen 1985;145:1211-7.
2. Agrez M, Cameron D. Radiology of sigmoid volvulus. Dis Colon Rectum
1973;177:527.
3.Beattie GC, Peters RT, Guy S, Mendelson RM. Computed tomography
in the assessment of suspected large bowel obstruction. ANZ J Surg
2007;77(3):160-5.
4. Buechter KJ, Boustany C, Caillouette R, Cohn I. Surgical management
of the acutely obstructed colon. Am J Surg 1988;156:163-8.
5.Ascanelli S, Navarra G, Tonini G, Feo C, Zerbinati A, Pozza E,
Carcoforo P. Early and late outcome after surgery for colorectal cancer: elective versus emergency surgery. Tumori 2003;89:36-41.
6.Fischer A, Schrag HJ, Goos M, Obermaier R, Hopt UT, Baier PK.
Transanal endoscopic tube decompression of acute colonic obstruction:
experience with 51 cases. Surg Endosc 2008;22:683-8.
7.van Hooft JE, Fockens P, Marinelli AW, Timmer R, van Berkel AM,
Bossuyt PM, Bemelman WA; Dutch Colorectal Stent Group. Early
closure of a multicenter randomized clinical trial of endoscopic
stenting versus surgery for stage IV left-sided colorectal cancer.
Endoscopy 2008;40:184-91.
8.Repici A, De Paula Pessoa Ferreira D. Expandable metal stents for
malignant colorectal strictures. Gastrointest Endoscopy Clin N Am
2011;21:511-533.
9.GE Hayden, KL Sprouse. Bowel obstruction and Hernia. Emerg Med
Clin N Am 2011;29:319-345.
10.Ballantyne GH. Review of sigmoid volvolus: clinical patterns and pathogenesis. Dis Colon Rectum 1982;25(8):823-30.
11.Oren D, Atamanalp SS, Aydinli B, Yildirgan MI, Basoglu M, Polat KY,
Onbas O. An algorithm for the management of sigmoid colon volvulus
and the safety of primary resection: experience with 827 cases. Dis
Colon Rectum 2007;50:489-97.
12.Ambrosetti P, Francis K, De Peyer R, Frossard JL. Colorectal anastomotic stenosis after elective laparoscopic sigmoidectomy for diverticular
disease: a prospective evaluation of 68 patients. Dis Colon Rectum
2008;51:1345-9.
13. Hassan C, Zullo A, De Francesco V, Ierardi E, Giustini M, Pitidis A, Taggi
F, Winn S, Morini S. Systematic review: endoscopic dilatation in Crohn’s
disease. Aliment Pharmacol Ther 2007;26:1457-64.
14.Baron TH. Colonic stenting: technique, technology, and outcomes for
malignant and benign disease. Gastrointest Endosc Clin North Am
2003;5:182-90.
15. Law WL, Choi HK, Chu KW, Tung HM. Radiation stricture of rectosigmoid
treated with self-expanding metallic stent. Surg Endosc 2002;16:1105-10.
16.Janik V, Horak L, Hnanicek J, Málek J, Laasch HU. Biodegradable
polydioxanone stens: a new option for therapy-resistent anastomotic
strictures of the colon. Eur Radiol 2011;21:1956-1961.
17.Cowlam S, Watson C, Elltringham M, Bain I, Barrett P, Green S,
Yiannakou Y. Percutaneous endoscopic colostomy of the left side of the
colon. Gastrointest Endosc 2007;65:1007-14.
18.Saunders MD. Acute colonic pseudo-obstruction. Best Pract Res Clin
Gastroenterol 2007;21:671-87
19. ASGE guidelines. The role of endoscopy in the management of patients
with known and suspected colonic obstruction and pseudo-obstruction.
Gastrointest Endosc 2010;71(4):669-79.
20.Loftus CG, Harewood GC, Baron TH. Assessment of predictors of
response to neostigmine for acute colonic pseudo-obstruction. Am J
Gastroenterol 2002;97:3118-22.
Giorn
Ital2 OTTOBRE
End Dig 2012;35:65-69
LUNEDì
- I SESSIONE
Corrispondenza
69
15