Risk Assessment ZIKA Aggiornamento al 10

Settore operativo di Epidemic Intelligence
del gruppo di Crisi Malattie Infettive Giubileo 2015
dell’INMI L. Spallanzani di Roma.
Epidemic Intelligence
Risk assessment
Patologia: Zika
Probabilità: molto bassa
Data stesura: 23 Dicembre 2016
Impatto: basso
Scopo: stabilire il rischio di evento
epidemico durante Giubileo 2015-16
Risultato: basso rischio
Confidence: soddisfacente
Aggiornamento del 10 marzo 2016
1. Introduzione
Tale documento ha lo scopo di valutare il rischio di eventuale evento epidemico al momento della
valutazione dei parametri in esame per ogni componente dell’algoritmo di rischio. Le patologie
considerate per il risk assessment sono le malattie infettive per le quali si creano le condizioni per
un’aumentata probabilità di esposizione durante il Giubileo (Domanda A). Nel caso vi siano
eventuali gruppi a rischio che presentino peculiari caratteristiche cliniche ed epidemiologiche di
rischio, viene effettuato un assessment dedicato per ogni gruppo.
Questo documento ed il rischio valutato sono da considerarsi validi dalla data di stesura e per tutto
il periodo a seguire fino a nuova valutazione. Durante tale periodo si effettuerà il monitoraggio di
alcuni parametri di allarme (nel testo in rosso). L’eventuale modifica di tali parametri determinerà
una nuova valutazione del rischio. Infine, il rischio verrà rivalutato sempre nel caso di evento
epidemico.
2. Generalità:
1.1 Eziologia
Zika è una arbovirosi causata dal virus Zika (ZIKV), un flavivirus della famiglia Flaviviridae,
inizialmente identificato nel 1947 nella foresta Zika, in Uganda, nella popolazione dei macachi
Rhesus e successivamente, nel 1952 in Tanzania, nell’uomo [1,2].
1.2 Modalità di trasmissione
ZIKV è trasmesso all’uomo attraverso il morso di una zanzara infetta del genere Aedes,
principalmente aegypti e albopictus, due specie attive prevalentemente durante il giorno. [11,22].
In Europa, Ae. aegypti è attualmente presente nella parte meridionale dell’isola di Madeira e
intorno al Mar Nero (in Russia, Abkhazia, e Georgia). [16] Ae. Albopictus, una delle specie più
invasive di rilievo in salute pubblica, è attualmente presente in almeno 15 paesi e continua a
diffondersi diffondere nel territorio. La mappa aggiornata della distribuzione dei vettori in Europa
può
essere
consultata
al
link
http://ecdc.europa.eu/en/healthtopics/vectors/vectormaps/Pages/VBORNET_maps.aspx. Nel Mediterraneo, il picco di attività per Ae. albopictus si ha
nei mesi estivi [18-21].
Recentemente, nel corso delle epidemie di Zika in Polinesia francese e Brasile, è stata
riconosciuta la probabile trasmissione interumana della malattia, per via sessuale, [25-26,40, 49-
52] e sempre maggiori sono le evidenze sulla possibilità di trasmissione verticale, transplacentare
o nel corso del parto, durante la fase viremica della madre.[23,39,42] La trasmissione di ZIKV da
trasfusione è teoricamente possibile in quanto il 3% dei donatori di sangue (42/1505) che erano
asintomatici nel momento della donazione durante l’epidemia di ZIKV in Polinesia Francese,
furono trovati positivi alla ricerca del virus mediante PCR [24]. In Brasile, la possibile trasmissione
dell’infezione attraverso la trasfusione di sangue infetto, è stata riportata dai media a marzo 2015 e
a febbraio 2016.[46-48] Non vi sono a oggi evidenze di trasmissione attraverso la donazione di
cellule, tessuti o organi, né attraverso la saliva, le urine e il latte materno.
1.3 Morbidità, mortalità e letalità
La maggior parte dei pazienti guarisce completamente e i tassi di ospedalizzazione sono bassi.
Sempre maggiori sono invece le evidenze che indicano un rapporto di causa-effetto tra l’infezione
da ZIKV durante la gravidanza e il rischio di malformazioni fetali (microcefalia, calcificazioni
cerebrali, danni oculari) [37,38], nonché l’infezione da ZIKV e alterazioni neurologiche quali la
sindrome di Guillain-Barre. A partire da Ottobre 2015 al 27 febbraio 2016, sono stati segnalati in
Brasile circa 5909 casi sospetti di microcefalia. Ulteriori accertamenti hanno permesso, al 27
febbraio, di escludere 1046 casi e confermarne 641; di questi ultimi, 82 casi sono inoltre casi
laboratoristicamente confermati di infezione da ZIKV. I rimanenti casi sono ancora in corso di
studio.[37,41,45] In merito alla sindrome di Guillain-Barre, già durante l’epidemia in Polinesia
francese, 74 soggetti presentarono sintomi neurologici o una sindrome autoimmune
successivamente ad un episodio compatibile con un’infezione da ZIKV nei giorni precedenti.[28,29]
Tra questi, 42 vennero confermati come sindrome di Guillain-Barré, successiva in 37 casi ad
infezione da ZIKV [33]. Ad oggi, in Brasile, Colombia, El Salvador, Venezuela e Suriname, è stato
a oggi registrato un notevole incremento dei casi di sindrome di Guillan-Barrè in concomitanza con
le epidemie di ZIKV; in Brasile, Suriname e Venezuela è stata laboratoristicamente confermata nei
casi un’infezione da ZIKV.[43,44,45] In Europa, un caso di sindrome di Guillain-Barré correlata
all’infezione da ZIKV è stata riportata in Francia, in un cittadino di ritorno da un viaggio in una zona
epidemica.
3. Epidemiologia
Tra ottobre 2013 ed aprile 2014, 8750 casi sospetti di infezione da ZIKV sono stati riportati dal
network di sorveglianza sindromica della Polinesia Francese, con 383 casi confermati e una stima
di 32000 casi valutati [30,31]. Dal 2014 la trasmissione autoctona di ZIKV è stata dimostrata nel
continente Americano. A febbraio 2014 è stato confermato il primo caso nell’isola di Pasqua (Cile)
[34], a maggio 2015, le autorità sanitarie pubbliche del Brasile hanno confermato la trasmissione
autoctona di Zika virus nella zona nordorientale del paese. Più recentemente è stato identificato il
primo caso di trasmissione autoctona in Colombia, nello stato di Bolívar [34]. Alla data del 7 marzo
2016, casi autoctoni di infezione negli ultimi 2 mesi sono stati riportati in 39 paesi o territori: Aruba,
Barbados, Bolivia, Brasile, Bonaire, Capo Verde, Colombia, Costa Rica, Curaçao, Repubblica
Domenicana, Ecuador, El Salvador, isole Fiji, Guinea Francese, Guadeloupe, Guatemala, Guyana,
Haiti, Honduras, Jamaica, Isole Marshall, Isole Vergini, Martinique, Messico, Nicaragua, Nuova
Caledonia, Panama, Paraguay, Filippine, Porto Rico, Saint Martin, Saint Vincent and the
Grenadines, Samoa, Samoa Americana, Sint Maarten, Suriname, Thailandia, Tonga, Trinidad e
Tobago e Venezuela. Nei nove mesi precedenti, casi autoctoni sono stati riscontrati anche nei
seguenti Paesi: Isole Solomone e Repubblica di Vanuatu [45].
Al 7 marzo, non sono stati registrati in Europa casi autoctoni di infezione. 224 casi importati sono
stati complessivamente registrati nei seguenti Paesi europei: Austria (1), Repubblica Ceca (3),
Danimarca (4), Finlandia (2), Francia (89), Germania (26), Irlanda (3), Italia (9), Malta (1), Spagna
(32), Inghilterra (10), Portogallo (11), Svezia (2), e Slovenia (1), Slovacchia (1) e Paesi Bassi (30).
[45]
In data 01/02/2016 la WHO ha dichiarato ZIKV un'emergenza mondiale di salute pubblica, in
particolare per il suo presunto legame con la microcefalia neonatale.
4. Valutazione del rischio
4.1 Casi importati
L’afflusso di persone provenienti da aree endemiche aumenta la possibilità che vi siano casi
importati.
4.2 Trasmissione autoctona – Outbreak
Attualmente la probabilità di trasmissione autoctona è trascurabile.
Il rischio di diffusione in Europa è legato all’importazione del virus da parte di pazienti viremici, in
aree con vettori competenti (Aedes albopictus è presente principalmente intorno al Mediterraneo,
sebbene siano tutt’ora in corso esperimenti per valutare la competenza della popolazione europea
di Ae. Albopictus, e Aedes aegypti è presente a Madeira) durante il periodo di attività del vettore
(estate), e alla successiva esposizione umana alle zanzare infette.
Da “Combined approach for risk assessment”- Operational guidance on rapid risk assessment
methodology - ECDC 2011 [36].
Domanda
Parametri da considerare
Evidenza
Fonte di
evidenza
Qualità
Commenti
dell’evidenza
A. Vi è
un’aumentata
probabilità di
esposizione
durante il
Giubileo?
Considerare i seguenti fattori:
L’afflusso di persone
provenienti da aree
endemiche aumenta sia
la distribuzione di casi
importati che il rischio di
emergenza di casi
autoctoni nella stagione
estiva, tenendo in
considerazione la
presenza in Italia del
vettore competente ed
efficiente. In Italia il
vettore Aedes
albopictus, meglio
conosciuto come
“zanzara tigre” è diffusa
in tutto il paese.
Report
epidemiologici
WHO
Soddisfacente
Infettività, modalità di
trasmissione, periodo di
incubazione
Esempi: alimenti, alberghi;
arbovirosi se alta densità di
vettori.
SI
Report
distribuzione
popolazione
cristiana
Altre modalità di
trasmissione sono
possibili da parte di casi
importati (e.g
trasmissione sessuale).
B. Ci sono
specifici gruppi a
più alto rischio di
infezione
Considerare i seguenti gruppi:
• rischio diretto (es.
occupazionale)
• rischio indiretto (es trasfusione,
inalazione)
NO
• specifici gruppi a rischio (es.
donne gravide, bambini)
Studi
Soggetti sottoposti a
osservazionali.
trapianto d’organo: non
ancora descritta la
trasmissione tramite
questa via. Al fine di
prevenire la trasmissione
di ZIKV è raccomandato
di rafforzare la
sorveglianza
anamnestica per i viaggi
per tutti i donatori di
organi e di sperma,
sospendendone il
prelievo durante i 28
giorni successivi al
ritorno da zone in cui è
segnalata la diffusione
del virus.
Trasfusione di
emoderivati: rafforzata la
Soddisfacente.
sorveglianza
anamnestica per i viaggi
per tutti i donatori di
emoderivati e sospeso il
loro prelievo durante i 28
giorni successivi al
ritorno da zone in cui è
segnalata la diffusione
del virus.
PROBABILITÀ
1. Data l’attuale
situazione, vi è
un’aumentata
probabilità di
esposizione ad
un
caso/vettore/veic
olo infetto?
Fattori che possono modificare
il rischio nel corso dell’anno
giubilare:
Il vettore è presente in
Italia in particolare nella
stagione estiva.
Variazione della situazione
epidemiologica in altri paesi con
possibile importazione di casi.
Temperatura ambientale,
competenza e densità dei vettori
in Italia.
L’attuale diffondersi
dell’infezione e
l’aumento dei casi
autoctoni aumenta il
rischio di un eventuale
caso importato ma non
si ritiene possa
modificare il rischio di
una eventuale
epidemia.
Considerare la dimensione della
popolazione suscettibile ed il
possibile numero di casi
L’afflusso di persone
provenienti da aree
endemiche aumenta sia
la distribuzione di casi
importati che il rischio di
emergenza di casi
autoctoni in particolare
nella stagione estiva.
NO
2. La popolazione
suscettibile è
numerosa o
aumentata
durante il
Giubileo?
Esempi: nuovo ceppo di
influenza; epatite A in una
popolazione non vaccinata;
morbillo
SI
3.La malattia è
altamente
contagiosa?
Studi
osservazionali
e dati di
sorveglianza
Soddisfacente
Report
epidemiologici
WHO
Soddisfacente
Report
distribuzione
popolazione
cristiana
Considerare contagiosità,
modalità di trasmissione, periodo
di incubazione, period di
contagiosità, R0
La trasmissibilità è
prevalentemente
condizionata dalla
densità del vettore e
temperatura ambientale
ed è maggiore nei mesi
di giugno-settembre. La
contagiosità
dell’infezione attraverso
altre vie
(transplacentare, da
trasfusione, sessuale) è
tutt’ora ignota.
Studi
osservazionali
Soddisfacente
4. L’infezione può Considerare: morbidità, mortalità,
causare una
case fatality rate, complicazioni
malattia grave?
Esempi: malattie gravi con
sequele a lungo termine o alto
case fatality rate (rabbia, ebola,
NO
Meningococco, MDR-TB etc)
La mortalità è
considerata rara. Le
principali complicanze
(tutt’ora oggetto di
studio) sono la
microcefalia infantile e
altri disordini neurologici
in caso di infezione in
donna in gravidanza,
così come l’aborto, e la
sindrome di GuillanBarrè.
Studi
osservazionali
Soddisfacente
NO
IMPATTO
5. L’infezione
potrebbe colpire
un numero di
persone
significativo?
Sì
6. Ci sono
trattamenti o
misure di
prevenzione
efficaci?
NO
7. Vi sono fattori
relativi al
contesto che
possano
influenzare il risk
assessment?
Considerare: specifici gruppi a
rischio, rischo diretto o indiretto,
modalità di trasmissione,
popolazione suscettibile.
Popolazione suscettibile
durante il periodo di
attività del vettore
Libri di testo,
studi
osservazionali
Soddisfacente
Considerare: trattamenti efficaci e Il trattamento è
disponibili, profilassi e logistica
sintomatico. La
correlata
prevenzione si basa sul
controllo dei vettori e
sulla protezione
personale nei confronti
delle punture da
zanzara.
Libri di testo,
studi
osservazionali
Soddisfacente
Esempi: malattie con alto numero
di esposti ed infetti (varicella in
una popolazione non immune)
Considerare: interesse dei media, MEDIA
percezione dell’opinione pubblica,
conseguenze economiche
Non
soddisfacente
SI
Note. Le domande A e B non entrano negli algoritmi di valutazione del rischio.
Popolazione generale
Valutazione Probabilità
1.Data l’attuale situazione, vi è
un’aumentata probabilità di esposizione
ad un caso/vettore/veicolo infetto?
NO
4. L’evento è
inaspettato
e/o inusuale?
Si
Molto Bassa
Si
NO
2.La popolazione suscettibile è
numerosa o aumentata durante il
Giubileo?
Bassa
NO
Si
3.La malattia è altamente
contagiosa?
Moderata
NO
Si
Alta
Valutazione Impatto
5.L’infezione
causa una
malattia grave?
NO
3.La malattia è
altamente
contagiosa?
Si
NO
7.Ci sono
trattamenti o
misure di
prevenzione
efficaci?
NO
Si
6. L’infezione
potrebbe
colpire un
numero di
persone
significativo?
7.Ci sono
trattamenti o
misure di
prevenzione
efficaci?
NO
Si
3.La malattia è
altamente
contagiosa?
NO
Molto
Basso
Si
7.Ci sono
trattamenti o
misure di
prevenzione
efficaci?
Si
Basso
NO
Moderato
Si
NO
Si
Alto
7.Ci sono
trattamenti o
misure di
prevenzione
efficaci?
Si
NO
Molto
Alto
Valutazione rischio
Molto Bassa
Bassa
Moderata
Alta
Molto Basso
Rischio molto
basso
Basso
Rischio
Basso Rischio
Rischio
Moderato
Basso
Basso Rischio
Basso
Rischio
Rischio
Moderato
Rischio
Moderato
Moderato
Basso Rischio
Rischio
Moderato
Rischio
Moderato
Rischio Alto
Alto
Rischio Moderato
Rischio
Moderato
Rischio Alto
Rischio Alto
Molto Alto
Rischio Moderato
Rischio
Alto
Rischio Alto
Rischio molto
alto
Impatto
Probabilità
Donne in gravidanza
Valutazione Probabilità
1.Data l’attuale situazione, vi è
un’aumentata probabilità di esposizione
ad un caso/vettore/veicolo infetto?
NO
4. L’evento è
inaspettato
e/o inusuale?
Molto Bassa
Si
Si
NO
2.La popolazione suscettibile è
numerosa o aumentata durante il
Giubileo?
Bassa
NO
Si
3.La malattia è altamente
contagiosa?
Moderata
NO
Si
Alta
Valutazione impatto
5.L’infezione
causa una
malattia grave?
NO
3.La malattia è
altamente
contagiosa?
Si
NO
7.Ci sono
trattamenti o
misure di
prevenzione
efficaci?
7.Ci sono
trattamenti o
misure di
prevenzione
efficaci?
NO
Si
3.La malattia è
altamente
contagiosa?
NO
Molto
Basso
NO
Si
6. L’infezione
potrebbe
colpire un
numero di
persone
significativo?
Si
7.Ci sono
trattamenti o
misure di
prevenzione
efficaci?
Si
Basso
NO
Si
Moderato
NO
Si
Alto
7.Ci sono
trattamenti o
misure di
prevenzione
efficaci?
Si
NO
Molto
Alto
Valutazione rischio
Molto Bassa
Bassa
Moderata
Alta
Molto Basso
Rischio molto
basso
Basso
Rischio
Basso Rischio
Rischio
Moderato
Basso
Basso Rischio
Basso
Rischio
Rischio
Moderato
Rischio
Moderato
Moderato
Basso Rischio
Rischio
Moderato
Rischio
Moderato
Rischio Alto
Alto
Rischio Moderato
Rischio
Moderato
Rischio Alto
Rischio Alto
Molto Alto
Rischio Moderato
Rischio
Alto
Rischio Alto
Rischio molto
alto
Impatto
Probabilità
5. Conclusioni e raccomandazioni per le misure sorveglianza, controllo e prevenzione in
relazione al livello di rischio valutato
L’aggiornamento del documento non modifica il rischio di eventuale epidemico già previsto
nella versione del 23 Dicembre 2015.
Al momento non vi sono misure aggiuntive di sorveglianza raccomandate. La scarsa attivazione
del vettore in questo periodo dell’anno rende la probabilità di una eventuale trasmissione
autoctona molto bassa. Si raccomanda invece un programma di informazione ed aggiornamento
delle strutture del SSR a cui possano accedere eventuali casi importati.
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