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I molti dubbi sull’esistenza in Brasile di una epidemia di microcefalia
causata dallo Zika virus
Roberto Ronchetti
Prof. Emerito di Pediatria, Università “la Sapienza” di Roma
Presidente Sezione Laziale de Medici per l’Ambiente- Isde
Pietro Massimiliano Bianco
Tecnologo-Ricercatore ISPRA
Prendiamo atto che nei giorni scorsi il “Comitato di Emergenza” istituito dalla Organizzazione
Mondiale della Sanità (OMS) ha stabilito che lo svolgimento delle Olimpiadi e Paraolimpiadi a Rio
de Janeiro alla data prevista (inizio 5 agosto 2016) non è un evento che possa minimamente
aumentare il rischio di diffusione del virus ZiKa (WHO, 2016; ANSA, 2016).
Probabilmente si è tenuto conto del fatto che la situazione epidemiologica di Rio, metropoli di otto
milioni di abitanti e meta di oltre 10 milioni di visitatori all anno (un milione soltanto in occasione
del Carnevale di Rio) poco sarebbe influenzata dall’arrivo dei 500.000 “visitatori olimpici”
Ne consegue che la richiesta di rinvio dei Giochi (“Rio Olympics Later”,
ww”w.rioolympicslater.org) che proprio a causa della epidemia causata dal virus Zika era stata
avanzata (29 maggio 2016) da oltre 170 Scienziati di varia nazionalità, viene ritenuta dall’OMS non
sufficientemente motivata ed appare quindi esagerata e “clamorosa” (inevitabilmente destinata a
creare clamore).
Ciò rende superata e superflua la proposta da noi stessi avanzata di rispondere con una lettera di
Ricercatori Italiani (Medici per l’Ambiente- Isde e rappresentanti di altre Organizzazioni
Scientifiche) alle argomentazioni della lettera citata che riteniamo o non sufficientemente
documentate o confutabili e comunque, di fatto, allarmistiche.
Se la presa di posizione dell’OMS ci esime dal rispondere puntualmente a “Rio Olympics Later”
l’occasione appare opportuna per fare un tentativo di sintesi delle conoscenze sui tema della
“epidemia “ brasiliana di Microcefalia che sarebbe causata dallo Zika virus.
Obiettivo non facile perché su questo tema la letteratura scientifica (ed i contributi quasi quotidiani
dei “media”) configura un intreccio di tesi contrapposte: dall’acceso allarmismo fino all’estremo
opposto di autorevoli “dubbiosi” (Butler, 2016 a)
Dai dati affidabili e di più recente pubblicazione emergono due scenari apparentemente
contrapposti, ma entrambi scientificamente documentati.
1) LO ZIKA VIRUS E’ IN GRADO DI PROVOCARE MICROCEFALIA
Il primo scenario deriva dal crescente numero di segnalazioni di feti o neonati con microcefalia nei
quali è stata documentata la presenza di Zika virus nell'encefalo e in altri tessuti. Si tratta di casi
individuali o di piccole casistiche ( Schuler-Faccini et al ,2016) descritti in Brasile, o altrove in
donne variamente esposte al virus Brasiliano.
Ci sono, inoltre, due pubblicazioni particolarmente interessanti.
A Tahiti,secondo uno studio retrospettivo ma assai ben documentato, nel corso degli ultimi quattro
mesi di una epidemia da Zika virus durata complessivamente otto mesi (Cauchemez et al., 2016), si
sono verificati otto casi di microcefalia che rapportati al numero di parti avvenuti in quel periodo
suggerirebbero che l’incidenza di microcefalia associata a Zika è stata in quella circostanza di 95
casi per 10.000 donne infettate con sintomi evidenti nel primo trimestre di gravidanza.
In un altro studio condotto in Brasile (Brasil et al., 2016) 42 donne, che nel primo trimestre di
gravidanza avevano avuto una malattia da Zika fortemente sintomatica (esantema, febbre, dolori,
adenopatie, ecc), sono state seguite con ecografie periodiche fino al parto: il 29% dei feti ha
mostrato lesioni encefaliche.
Occorre sottolineare che la stragrande maggioranza (oltre l’80%) delle persone che contraggono una
infezione da Zika rimangono clinicamente asintomatiche e in coloro che presentano sintomi questi
son per lo più lievi e transitori: quindi le casistiche sopra descritte (donne chiaramente sintomatiche)
sono molto selezionate e l’alto numero percentuale di malformazioni cerebrali trovate non riflette
una epidemiologia generale
Tuttavia il significato epidemiologico di tutti questi studi è importantissimo e dimostra che lo Zika
virus è in grado di causare craniostenosi o malformazioni cerebrali in feti di madri che contraggono
un’infezione sintomatica nei primi mesi di gestazione.
Non è peraltro del tutto inatteso che una infezione virale sintomatica nei primi mesi di gravidanza
crei danni feto-neonatali: sappiamo assai bene che gravi malformazioni neonatali possono derivare
da un altissimo numero di infezioni, virali oppure no, contratte da una gestante. Ricordiamo che
agenti infettivi come sifilide, toxoplasmosi, rosolia, citomegalovirus, herpes sono noti da tempo
come fattori di tossicità feto- embrionale. La rosolia può dare malformazioni fetali nel 100% dei
casi nelle donne non vaccinate che contraggono il virus all’inizio della gravidanza: anche agenti
chimici, pesticidi, insetticidi, assunzione di droghe, malnutrizione possono essere cause o concause
di malformazioni neonatali.
In sintesi si può affermare che esistono un numero consistente di osservazioni che dimostrano
come il virus Zika sia certamente in grado di creare gravi malformazioni neurologiche fetali e
microcefalia.
Deve essere però chiaro che si tratta di dati di tipo qualitativo e che non si può trarre da essi la
conclusione che sia in atto una “epidemia”: questa è una evenienza di tipo quantitativo che non può
essere dimostrata da singole osservazioni non si sa quanto complessivamente numerose.
2) NON CI SONO PROVE CONVINCENTI CHE IN BRASILE SIA IN ATTO UNA
“EPIDEMIA DI CRANIOSTNOSI CAUSATA DALLO ZIKA VIRUS
Un secondo gruppo di dati tende a negare che ci sia stata o ci sia in atto una epidemia di
craniostenosi e ad assolvere lo Zika virus dall’accusa di essere un pericolo sanitario
planetario.
a) La dichiarazione di” Public Health Emergency of International Concern” (PHEIC) (stato di
emergenza per la salute pubblica di livello internazionale)
L’allarme causato dallo Zika virus ha inizio l’1febbraio 2016 quando18 Esperti, convocati con solo
4 giorni di preavviso dalla Presidente dell’OMS, Margaret Chan, furono messi di fronte al
documento del Ministero della Sanità Brasiliana che, dopo aver confermato come in tutto il Paese
fosse in atto una vasta epidemia causata dallo Zika virus, riportava il fatto che negli ultimi 4-6 mesi
si erano contemporaneamente registrati in Brasile 4-5 mila casi di craniostenosi: di fronte a tali dati
gli Esperti dichiararono che “una relazione di causa-effetto tra una infezione da Zika virus contratta
in gravidanza e la evenienza di una microcefalia feto-neonatale era da considerarsi fortemente
sospettabile, sebbene non ancora scientificamente dimostrata”. In base a tale dichiarazione, la
Presidente Chan dichiarò “the recent cluster of microcephaly cases.... constitutes a PHEIC”
dichiarazione che a livello internazionale significa allarme, pericolo di contagio e necessità di
mobilitazione (WHO, 2016b).
Nelle:circostanze date il comportamento degli Esperti e della Presidente Chang appaiono
ineccepibili ma le conseguenze a livello scientifico, sociale, politico e soprattutto mediatico furono
e sono enormi: la presa di posizione degli autori di “Rio Olympics Later” ne è un esempio.
b) La definizione di “microcefalia “ in Brasile
I 4000-5000 casi di “sospetta microcefalia” segnalati nel
gennaio 2016 dal Ministero della Salute Brasiliano
derivavano da disposizioni urgentemente emanate dopo i
primi allarmi nelle quali la definizione di microcefalia
era quella di una circonferenza cranica alla nascita
inferire a 33 cm, senza distinzione tra bambini di sesso
diverso. Oggi sappiamo (Tab. 1, Gomes Victoria, 2016)
che una tale definizione selezionerebbe in Brasile circa
600.000 casi “sospetti”, la stragrande maggioranza dei
quali risulterebbe però perfettamente normale.
Da allora, in pochi mesi, la definizione di craniostenosi in Brasile è cambiata 4 volte riducendo
progressivamente la circonferenza cranica al di sotto della quale deve essere posta la diagnosi, (da
definizioni molto “sensibili” che non lasciano sfuggire nessun “caso” ma includono molti soggetti
normali si è passati a definizioni sempre più “specifiche” che selezionano solo “casi” e pochi
normali).
Con la definizione attualmente ritenuta corretta (“3 deviazioni standard sotto il valore medio della
circonferenza cranica per età gestazionale e sesso” con valori di riferimento derivati da
studi su neonati brasiliani) nel documento Ministeriale del gennaio 2016 ci sarebbero stati un
numero di “casi sospetti” almeno 100 volte inferiore a quanto allora riportato. Quindi l’allarme
lanciato nel febbraio 2016 dall’OMS fu certo eccessivo
c) Il numero di casi di craniostenosi verificatisi in Brasile dal settembre 2015 ad oggi non
configura alcuna “epidemia”
Secondo dati aggiornati dell ministero della Salute Brasiliano nei sette mesi precedenti il 21
maggio 2016, in applicazione del protocollo nazionale “Surveillance and Response” sono stati
segnalati 7623 casi di “sospetta microcefalia o malformazioni congenite del Sistema Nervoso
Centrale”: di questi il 40% sono stati subito scartati perchè non rispondenti alla definizione. Dei
rimanenti 4680, il 30 % (1434 casi) è stato riconosciuto effettivamente affetto da microcefalia o
altre malformazioni congenite del SNC mentre il 70% (3252 casi) sarebbe tutt’ora in sottoposto a
valutazione (Butler, 2016).
Non è possibile quindi dare cifre definitive della incidenza vera della patologia: ma anche se la
revisione dei 3252 casi ancora in studio duplicasse i 1434 casi di sicura microcefala (ipotesi non
probabile) si arriverebbe ad un numero di casi (circa 3000) che rapportati ai circa due milioni di
nascite che in 7 mesi si verificano in Brasile darebbe una incidenza della malformazione di circa
1.5/ 10.000 nati , incidenza identica a quella che si registra in Europa: vari studi hanno stimato che
nel mondo l’incidenza di microcefalia varia tra 1-2 e 12 per ogni 10.000 bambini nati
Quindi il numero di microcefalie verificatisi in Brasile dall’inizio dell’epidemia ad oggi non
configura alcun significativo aumento epidemico di casi .
d)La anomala distribuzione territoriale dei casi di microcefalia in Brasile
Una importante pubblicazione del marzo 2016 (Kleber de Oliveira et al ,2016) su una casistica ben
selezionata di microcefalia ha dimostrato che nei 15 stati del Brasile dove è presente lo Zika virus
l’incidenza media di microcefalia è di 2,6/10.000 nati vivi (incidenza
che come abbiamo detto è sovrapponibile a quella che si registra
normalmente in varie parti del mondo.
C’é però il fatto importantissimo che questi casi anziché essere
distribuiti uniformemente sul territorio colpito dalla epidemia di Zika
virus sono per il 90 % localizzati negli stati del nord-est del Paese:
5.6 per 10.00 nati vivi nell’ insieme degli stai de nord-est, 14,8 casi
per 100.000 nati vivi nel Pernambuco e 10,6% per 10.000 nati vivi
nel Paraibo. (fig.2)
Gli autori di questa ricerca presentano i loro dati con il
chiaro intento di dimostrare che l’improvviso aumento di
microcefalie nel Pernambuco e stati viciniori registrato
nella seconda metà del 2015 non era altro che la parte
iniziale di una epidemia nel territorio in cui l’infezione da
Zika aveva cominciato a diffondersi: ci si attendeva
implicitamente che simile alta incidenza di microcefalie si
sarebbe registrata altrove man mano che il virus si fosse
diffuso. Non si può prevedere l’andamento futuro ma fino
ad aprile scorso i casi hanno continuato ad apparire quasi
esclusivamente negli stati del nord est. (fig. 3)
Inoltre uno studio retrospettivo (Simmins, 2016) pubblicato nel
febbraio 2016 riguardante i casi di microcefalia verificatisi nel nordest del Brasile ha dimostrato che già in anni antecedenti all'arrivo
dello Zika, erano stati registrati dei picchi stagionali di casi di severa
microcefalia del tutto analoghi a quello del 2015 (fig. 4)
Per spiegare queste anomalie di distribuzione territoriale delle microcefalie brasiliane alcuni mesi
addietro sono state suggerite ezio-patogenesi differenti dal virus Zika, come l’uso del piriproxifen
nelle acque potabili (ABRASCO, 2016) per prevenite lo sv. iluppo larvale delle zanzare o
vaccinazioni di massa praticate in donne gravide: .Non sappiamo quanto valide tali ipotesi potranno
risultare ma di certo sembra emergere con chiarezza che il problema delle craniostenosi brasiliane è
problema prevalente o esclusivo dei paesi del nord est brasiliani ed è li che si deve ricercare e
trovare la causa ( o la concausa ) delle nascite di bambini con encefalo di piccolo volume. Gli stati
del nord-est sono distanti oltre 2000 km da Rio dove non ci sono microcefalie.
Nel frattempo il presunto colpevole, lo
Zika virus continua la sua corsa
travolgente, ma forse largamente
innocua, in almeno 60 paesi della fascia tropicale del pianeta, in nessuno dei quali è stato finora
denunciato un qualsivoglia aumento di microcefalia. (Fig.5)
In sintesi questi dati dimostrano, sia pure in modo non apodittico, che:
1) il numero di microcefalie verificatesi non è eccessivo per il Brasile (non c’è epidemia);
2) i casi verificatisi si sono stranamente verificati solo in una regione del paese e proprio lì
hanno cominciato a verificarsi vari anni prima della comparsa dello Zika;
3) in nessuno dei tanti altri paesi dove il virus dilaga ci sono segnalazioni di epidemia di
craniostenosi.
In sintesi noi riteniamo, che per il momento, il virus Zika vada considerato un “normale” agente
infettivo assai diffuso e che è in grado, infettando donne nel primo trimestre di gravidanza,di
causare gravi danni al prodotto del concepimento: non possiamo dire se e quanto da questo punto di
vista lo Zika sia più pericoloso dei tanti altri virus che infestano i tropici (chikungunya, dengue,
West-nile, ecc.): rispetto a questi lo Zika possiede la pericolosità aggiuntiva di poter essere
trasmesso per via sessuale.
Non c’è dubbio che prudenza e prevenzione sono necessarie per i viaggiatori che visitano il
Brasile. Di certo ad una donna all’inizio di una gravidanza consiglieremmo, per seguire le imprese
olimpioniche, il domestico schermo televisivo.
Ci sembra però di poter dire che sempre più dubbioso appare l’accostamento dello Zika virus ad
una epidemia di microcefalia che non abbiamo trovato nei dati faticosamente consultati
Con saggia prudenza occorre chiaramente ammettere che i dati attualmente disponibili non sono
definitivi e che nuove rilevazioni potrebbero cambiare lo scenario. E che in una certa misura
l’abbondanza della letteratura consente, in buona fede, prese di posizioni divergenti .
Bibliografia:
Ansa. Zika Oms, rischi diffusione Zika per le Olimpiadi sono molto bassi. 14 giugno 2016
https://ansa.it/saluteebenessere/notizie/rubriche/medicina/2016/06/14/oms-rischi-diffusione-zika-per-le-olimpiadi-sonomolto-bassi_28341057-b303-4c5f-9aa7-b4c3c26979cd.html
Bezerrados Santos Filho P., 2016.Causa da Microcefalia nãoé Zika Vírus, pode ser asvacinasemgestantes; dizestudo..
http://quiteriachagas.com/2016/01/28/causa-da-microcefalia-em-pernambuco-nao-e-zika-virus-foram-as-vacinas-emgestantes-diz-estudo/
Brasil P., Pereira J.P. Jr, Raja Gabaglia C. et al., Zika, 2016. virus infection in pregnant women in Rio de Janeiro:
preliminary report. N Engl J Med, 4. http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1602412#t=article
Butler D., 2016. Microcephaly surge in doubt. Nature 530:13-14.
Cauchemez S., Besnard M., Bompard P., Dub T., Guillemette-Artur P., Eyrolle-Guignot D., Salje H., Van Kerkhove M.
D., Abadie V., Garel C., Fontanet A., Mallet H.-P.. 2016. Association between Zika virus and microcephaly in French
Polynesia, 2013–15: a retrospective study. The Lancet, 387(10033): 2125–2132.
Gomes Victora C., Schuler-Faccini L., MatijasevichA., Ribeiro E., Pessoa A., Celso Barros F., 2016. Microcephaly in
Brazil: how to interpret reported numbers?. The Lancet, 387(10019):621–624, 13 February
2016.http://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(16)00273-7/abstract
Kleber de Oliveira W., Cortez-Escalante J., De Oliveira W.T., Ikeda do CarmoG.M.,HenriquesC.M.P., Coelho G.E., de
França G.V.., 2016. Increase in Reported Prevalence of Microcephaly in Infants Born to Women Living in Areas with
Confirmed Zika Virus Transmission During the First Trimester of Pregnancy — Brazil, 2015. MMWR Morb Mortal
CDC
Schuler-Faccini L, Ribeiro EM, Feitosa IM, et al. Possible Association Between Zika Virus Infection and Microcephaly
— Brazil, 2015. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2016;65place_Holder_For_Early_Release:59–62. DOI:
http://dx.doi.org/10.15585/mmwr.mm6503e2p://www.thelancet.com/pdfs/journals/lancet/PIIS0140-6736(16)006516.pdf
Wkly Rep 2016;65:242–247. DOI: http://dx.doi.org/10.15585/mmwr.mm6509e2
Simmins Jr C.H., 2016. Establishing base levels of microcephaly in Brazil prior to the arrival of Zika viral illnesses.
Bull World Health Organ E-pub: 8 Feb 2016. doi: http://dx.doi.org/10.2471/BLT.16.171223
WHO, 2016a. WHO statement on the third meeting of the International Health Regulations (2005) (IHR(2005))
Emergency Committee on Zika virus and observed increase in neurological disorders and neonatal malformations.
http://www.who.int/mediacentre/news/statements/2016/zika-third-ec/en/
Sitografia
PAHO-WHO, Zika - Epidemiological Update 26 May 2016. http://www.paho.org/hq/index.php?
option=com_docman&task=doc_view&Itemid=270&gid=34788&lang=en
PAHO-WHO, Regional Zika Epidemiological Update (Americas) - 23 June 2016. http://www.paho.org/hq/index.php?
option=com_content&view=article&id=11599%3Aregional-zika-epidemiological-updateamericas&catid=8424%3Acontents&Itemid=41691&lang=en
Open Letter to Dr. Margaret Chan, Director-General, WHO.www.rioolympicslater.org
WHO, Zika situation report, 7 aprile 2016. http://www.who.int/emergencies/zika-virus/situation-report/7-april-2016/en/
WHO, Zika situation report, 23 June 2016. http://www.who.int/emergencies/zika-virus/situation-report/23-june2016/en/26 6