Richiesta utilizzo occasionale Palazzetto dello sport

RICHIESTA DI UTILIZZO OCCASIONALE
DEL PALAZZETTO DELLO SPORT P. SCOLA DI MALGRATE
Spett.le
Ufficio Sport Comune di Malgrate
Via Agudio, 10
23864 MALGRATE
Il/la sottoscritto/a ________________________________________________________________________
residente a ________________________________ ( ___ ) in Via ___________________________n.____
C.A.P._______________________ Recapiti telefonici __________________________________________
________________________________________________________________________________________
e-mail ________________________________________@________________________________________
in qualità di:
(Presidente, Legale Rappresentante, Dirigente, ecc…) ______________________________________
dell’Associazione Sportiva/ Società (inserire denominazione legale esatta): _______________________
_______________________________________________________________________________________
con sede a ______________________ in Via __________________________________________ n.______
C.A.P. __________________ Tel._____________________________ Fax___________________________
Indirizzo e-mail _________________________________________________________________________
C.F. o P:I. ______________________________________________________________________________
affiliata alla Federazione o Ente di Promozione Sportiva: _________________________________________
Soggetto privato
CHIEDE
di poter utilizzare il Palazzetto dello Sport P. Scola e, nello specifico:
Campo da gioco + spogliatoio atleti
Palestrina a specchi + spogliatoio atleti
il/i giorno/i _______________________________________________________________________________
dalle ore______________________________ alle ore______________________________ per lo svolgimento
della seguente attività sportiva (per le ASD, oltre al tipo di sport praticato specificare la categoria di
appartenenza in relazione all’età degli iscritti ai fini dell’applicazione del relativo profilo tariffario):
__________________________________________________________________________________________
SI IMPEGNA
1. al pagamento della somma di € ________________ secondo quanto previsto dal tariffario vigente,
approvato con deliberazione di Giunta Comunale n. 52 del 04.06.2015, da versare tramite Bonifico
bancario sul c/c intestato a COMUNE DI MALGRATE o in contanti presso Servizio Tesoreria Banca
Popolare di Sondrio - CODICE IBAN IT66C0569622900000064087X10 - causale: utilizzo impianto
sportivo comunale (la ricevuta dovrà essere consegnata al Comune all’atto della prenotazione per
garantirsi l’uso della sala stessa);
2. ad indicare di seguito gli estremi necessari per l'emissione della fattura relativa all'importo versato
(qualora richiesta):
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
3. alla sorveglianza e al rispetto di tutte le condizioni d’uso previste dal vigente “Regolamento Comunale
per l’utilizzo degli impianti sportivi comunali” approvato con deliberazione del Consiglio Comunale n. 21
in data 12.05.2015, assumendosi ogni responsabilità civile e patrimoniale per danni a persone e cose,
eventualmente arrecati durante l’utilizzo, sollevando l’Amministrazione Comunale da ogni responsabilità.
Il sottoscritto prende atto che la struttura è assicurata per la Responsabilità Civile e dichiara che il
servizio d’ordine e vigilanza durante l’utilizzo richiesto:
è totalmente in capo al sottoscritto
è assunta dal sottoscritto e dalle persone di seguito segnalate:
____________________________________ Recapito telefonico ____________________________________
____________________________________ Recapito telefonico ____________________________________
____________________________________ Recapito telefonico ____________________________________
____________________________________ Recapito telefonico ____________________________________
Malgrate, ________________________
____________________________________
(Firma)
Il sottoscritto dichiara di essere informato/a ai sensi dell’art. 13 del D.Lgs. n. 196 del 30 giugno 2003 (privacy) che i
dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del
procedimento relativo all’assegnazione di spazi all'interno degli impianti sportivi comunali, per il quale la presente
dichiarazione viene resa e acconsente al trattamento dei dati personali e sensibili e alla comunicazione degli stessi.
Malgrate, ________________________
____________________________________
(Firma)
COMUNE DI MALGRATE - UFFICIO SPORT
Via Agudio 10 23864 MALGRATE (LC) Tel. 0341 2055 212 e-mail [email protected]