35_Voriconazolo e rischio di carcinomi cutanei a cellule squamose

RISORSE ONLINE PER LA FARMACOLOGIA © ZANICHELLI 2015 Voriconazolo e aumento del rischio di carcinoma cutaneo a cellule squamose A cura di Domenico Motola e Nicola Montanaro Il carcinoma cutaneo è molto comune dopo trapianto d’organo, in relazione al trattamento con farmaci antirigetto. Il rischio di carcinoma cutaneo a cellule squamose (squamous cell carcinoma, SCC) può aumentare fino a 65 volte rispetto alla popolazione generale. In questa categoria di pazienti, tale complicanza è aggressiva e può comportare un aumento del rischio di decesso. I soggetti che hanno ricevuto un trapianto di polmone sono più a rischio per l’età avanzata, nonché per la più intensa immunosoppressione farmacologica, ma casi di SCC sono stati descritti anche per pazienti giovani, trattati per leucemia1. Inoltre, questi pazienti presentano alti tassi di infezioni gravi da funghi e quindi è pratica comune avviare la profilassi antimicotica dopo il trapianto, o in corso di trattamento antileucemico. Il voriconazolo è un antimicotico azolico in uso dai primi anni 2000 ed è tra i più prescritti in questa categoria di pazienti. Evidenze provenienti da studi di coorte e caso-­‐controllo suggeriscono che l’esposizione al voriconazolo può comportare un significativo aumento del rischio di SCC e, sebbene il meccanismo non sia completamente chiarito, sembra che ciò sia da attribuire anche a un meccanismo di fototossicità. Per meglio caratterizzare questo rischio, unitamente ad altri obiettivi, è stato condotto uno studio di coorte retrospettivo presso l’Università della California, con il coinvolgimento di tutti i pazienti sottoposti a trapianto di polmone dal 1991 al 20122. Tutti i pazienti sottoposti a trapianto di polmone ricevono una profilassi antimicotica postoperatoria di 3 mesi, che può essere prolungata a seconda della situazione clinica. Sono stati coinvolti 455 pazienti di età media pari a 55 anni. Tra quelli per cui erano disponibili dati completi sull’uso di farmaci, 327 sono stati esposti a voriconazolo, mentre 60 pazienti mai esposti fino alla fine dello studio sono stati utilizzati come controlli. La durata media dell’esposizione a voriconazolo è stata di 9,8 mesi. L’esposizione a voriconazolo ha determinato un aumento significativo del rischio di SCC con un hazard ratio aggiustato pari a 1,73 (CI 95% 1,04-­‐2,88), che è cresciuto all’aumentare della dose di voriconazolo. Tra le covariate associate a un maggior rischio vi sono: l’età superiore a 50 anni, il sesso maschile e l’origine etnica bianca, tutti fattori statisticamente significativi. L’analisi estesa all’uso di una triplice terapia con posaconazolo e amfotericina B inalatoria ha evidenziato un aumento del rischio solo per il voriconazolo. In generale, l’esposizione a voriconazolo ha comportato un aumento del rischio assoluto di SCC del 15% a 5 anni e del 7% a 10 anni. L’uso di voriconazolo ha comportato un incremento del 73% del rischio di sviluppare SCC e tale associazione è dose dipendente, dato che ciascun ciclo terapeutico aggiuntivo di 30 giorni a dose standard (200 mg/giorno) aumenta il rischio di un ulteriore 3%. La mancata dimostrazione di questo rischio per il posaconazolo e l’amfotericina B, associata alle recenti evidenze a sostegno dell’efficacia di questi farmaci nella profilassi antimicotica nei pazienti trapiantati e al loro rapporto costo-­‐efficacia, ne rafforza il ruolo come potenziali alternative più sicure in soggetti a maggior rischio di SCC. I risultati di questo studio hanno importanti implicazioni cliniche: l’SCC nei pazienti trapiantati può diventare rapidamente aggressivo e comportare un peggioramento della qualità di vita, la formazione di metastasi e un aumento della mortalità. Si raccomanda ai professionisti sanitari di informare i pazienti sul rischio di SCC e di consigliare una adeguata fotoprotezione nonché visite dermatologiche routinarie. Nei pazienti sottoposti a trapianto polmonare e portatori di fattori di rischio per l’SCC (bianchi in età avanzata e di sesso maschile) o per i quali si possa prevedere una terapia prolungata, il RISORSE ONLINE PER LA FARMACOLOGIA © ZANICHELLI 2015 rapporto beneficio/rischio del voriconazolo deve essere valutato molto attentamente e, nel caso, si rende necessario utilizzare terapie farmacologiche alternative. Riferimenti bibliografici 1) Brin L., Zubair A.S., Brewer J.D. Optimal management of skin cancer in immunosuppressed patients. Am J Clin Dermatol. 2014 Aug;15(4):339-­‐56.
2) Mansh M. et al. Voriconazole Exposure and Risk of Cutaneous Squamous Cell Carcinoma, Aspergillus Colonization, Invasive Aspergillosis and Death in Lung Transplant Recipients. Am J Transplant 2015 Sep 3. doi: 10.1111/ajt.13431. Collegamenti con i testi Zanichelli -­‐
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Clark et al., Le basi della farmacologia (2° ed): Capitolo 35, pagina 457 Hitner et al., Principi di farmacologia (1° ed): Capitolo 42, pagine 618-­‐624 Goodman & Gilman, Le basi farmacologiche della terapia -­ Il manuale (2° ed): Sezione VII, Capitolo 57, pagine 995-­‐996; Goodman & Gilman, Le basi farmacologiche della terapia (12° ed): Sezione VII, Capitolo 57, pagine VII.181-­‐VII.182 Govoni et al., Farmacologia (1° ed): Sezione L, Capitolo 41, pagine 519-­‐527 Garattini e Nobili, Interazioni tra farmaci (2009): scheda voriconazolo.