Valutazione morfofunzionale e approccio mirato alle

Valutazione morfofunzionale e approccio mirato alle disfunzioni neurogene
intestinali.
Michele Spinelli, Luigi Rizzato
NeuroUrologia, “Centro Alberto Zanollo” Unità Spinale Unipolare
Ospedale Niguarda “Ca’ Granda” Milano
Le disfunzioni vescicali e intestinali a seguito di mielolesione rappresentano la maggiore
disabilità riportata dai pazienti sul piano della qualità di vita .
E’ noto come le disfunzioni vescico-sfinteriche da mielolesione hanno rappresentato per
molti decenni la maggiore causa di morbilità e mortalità nei pazienti.
Questo ha dato luogo ad un interesse nell’ambito dell’urologia funzionale che ha
modificato in modo radicale l’approccio urologico al mieloleso.
L’esperienza maturata nell’ultimo trentennio permette oggi un approccio alle disfunzioni
vescico-sfinteriche fino dalla fase acuta al fine di soddisfare fondamentali requisiti:
Salvaguardia dell’anatomia dell’apparato urinario fino dalla fase acuta con la precoce
introduzione del cateterismo intermittente
Ripristino delle caratteristiche fisiologiche del basso tratto urinario ripristinando una fase di
riempimento a bassa pressione, uno svuotamento a bassa pressione con la possibilità di
trattamenti diversificati dell’iperattività detrusoriale con conseguente conservazione di
una buona funzione renale, con continenza e basso tasso di infezioni urinarie
sintomatiche.
A fronte di una rivoluzione nel tempo del trattamento della disfunzione vescico-sfinterica
con continue ricerche nei vari campi, scarsi sono stati nel tempo i risultati nella ricerca di
soluzioni utili per ripristinare un fisiologico svuotamento intestinale.
Nonostante esita una ricca letteratura riguardo la prevalenza e la fisiopatologia delle
disfunzioni intestinali nelle mielolesioni congenite o acquisite, poco è stato fatto riguardo
una gestione pratica della problematica. Sono infatti pochi gli studi controllati su proposte
di trattamenti.
In particolare non sono gia’ ben definiti a priori i sintomi prevalenti dei pazienti che sono
sempre accoppiati con un disturbo della progressione colica, un disturbo dello
svuotamento e un disturbo della continenza.
Nonostante I tentativi di linee guida per il management intestinale e I tentative di
classificazione della funzione residua correlate a livello completezza e tempo dalla lesione
scarse sono le indicazioni che si riducono a regime dietetico e stile di vita,uso di lassativi
procinetici (cosiddetto conservative treatment) e all’uso di supposte lassative e clismi.
Si assite poi in situazioni non gestibili a una chirurgia demolitiva non in grado di risolvere il
problema funzionale o in alternativa al confezionamento di stomie continenti per
lavaggio anterogrado.
Le due frontiere attuali riportate nelle linee guida internazionali riguardano l’utilizzo
del lavaggio colico e della neurostimolazione.
Da alcuni anni è entrato in uso il sistema di irrigazione transanale denominato Peristeen.
Gia’ in passato era stato proposto come soluzione un sistema canadese di lavaggio
analogo senza le caratteristiche di monouso.
A fronte peraltro di buoni risultati ottenuti da pazienti autodidatti che hanno acquisito il
prodotto è stato osservato un drop out dei pazienti e una scarsa compliance cosi’ come
si sono registrati rari ma gravi effetti colaterali
Non esistono peraltro dei protocolli ben definiti per la valutazione del paziente prima
dell’utilizzo del sistema e per il controlllo del beneficio successivo
Materiali e metodi
A partire dal gennaio 2010 abbiamo introdotto una semplice metodica morfofunzionale
di studio per i pazienti candidati all’uso del lavaggio transanale.
La metodica consiste nella diluizione di mezzo di contrasto iodato (iopamiro) nell’acqua
del serbatoio.
Il paziente viene preliminarmente valutato con un diario intestinale.
Previa esplorazione rettale al fine di escludere patologie e livello del canale anale e
dell’ampolla rettale si procede all’introduzione della sonda.
Viene introdotto il liquido di lavaggio con contrasto per momenti successivi con quantità
crescenti e con controllo fluoroscopico ogni 100 ml
Dal gennaio al dicembre 2010 abbiamo sottoposto a valutazione morfofunzionale
intestinale con Peristeen e mezzo di contrasto 90 pazienti
3 pazienti sono stati scartati all’inizio della procedura per presenza di prolasso rettale
marcato e di fistola rettale. ) 9 pazienti sono stati esclusi al primo follow up per scarsa
compliance al trattamento
Gli altri pazienti hanno tutti seguito il protocollo
La scelta dei pazienti è stata condotta dai medici della neurourologia durante le visite di
controllo urologico con scelta delle situazioni in cui venivano riportate marcate difficolta’
all’evacuazione nonostante un programma intestinale impostato. Tutti i pazienti prima
dell’utilizzo del lavaggio transanale utilizzavano lassativi e stimolazione meccanica o
digitale per l’evacuazione con associazione di supposte e microclismi.
25 pazienti riferivano episodi di incontinenza fecale.
Sotto il profilo urologico tutti i pazienti avevano raggiunto un buon bilancio sia della fase
di riempimento vescicale con associazione di trattamenti per la presenza di iperattività
detrusoriale (farmacologico con antimuscarinici o con impianto di sistemi da
neurostimolazione sacrale e del pudendo e con utilizzo della tossina botulinica
intradestrusoriale con raggiungimento della continenza. In tutte le situazioni lo
svuotamento vescicale era garantito dalla manovra del cateterismo intemittente.
Durante la prima seduta sono stati valutati i seguenti parametri:
presenza di fecalomi durante il riempimento
dilatazione dell’ampolla durante la fase di riempimento
sensibilità rettale o dolore nella fase di riempimento
presenza di peristalsi intestinale durante la procedura
Terminata la fase di riempimento tutti i pazienti si sono recati alla toilette e è stato eseguito
un controllo fluoroscopico a fine procedura per valutare la presenza di uno svuotamento
completo.
Risultati e follow up
A due settimane dall’esecuzione della prima seduta tutti i pazienti sono stati rivalutati con
esecuzione della medesima procedura di irrigazione transanale con liquido di contrasto e
controllo fluoroscopico.
Dopo una prima fase per ogni paziente è stato stabilito il dosaggio di liquido per
l’irrigazione in base alle caratteristiche morfofunzionali intestinali rilevate durante la
valutazione.
senza risalita del liquidi di lavaggio e 1 con lesione cervicale per presenza di disreflessia
autonomica scatenata dalla procedura.
Il follow up è stato proseguito con valutazioni ambulatoriali con diario intestinale. Tutti i
pazienti hanno eseguito 2 valutazioni con studio radiologico (baseline e a due
settimane)e da 3 a 5 valutazioni cliniche per un periodo di follow up variabile da 4 a 12
mesi.
La quantità media utilizzata attualmente dai pazienti per l’irrigazione transanale è di 580
ml.
Dopo la valutazione iniziale dove è risultata elevata la presenza di ristagno cronico di feci
con fecalomi si è utilizzato un approccio di utilizzo del macrogol tutti i giorni e del lavaggio
transanale tutti i giorni per la prima settimana per poi proseguire fino al controllo con
lavaggio trisettimanale con somministrazione di macrogol il giorno precedente
Al follow up tutti i pazienti mantengono un utilizzo trisettimanale del lavaggio transanale e
54 pazienti proseguono con l’assunzione di lassativo per via orale il giorno prima.
I pazienti in trattamento hanno riportato al diario intestinale la scomparsa di episodi di
incontinenza
Non si sono piu’ verificate infezioni sintomatiche da germi di provenienza intestinale
(Escherichia coli, enterobatteri)
Discussione
Una corretta riabilitazione intestinale a seguito di mielolesione o comunque in tutte le
situazioni neurogene prevede un programma utile al fine di promuovere la progressione
delle feci e permettere una completa evacuazione.
Un corretto programma di svuotamento intestinale ha come obiettivo la pulizia del colon
con normalizzazione della consistenza delle feci.
Un corretto regime di idratazione e di introduzione di fibre con un piano di evacuazione
programmato sta alla base del programma riabilitativo associato alla valutazione dei
tempi corretti per l’evacuazione in correlazione all’attività intestinale correlata al riflesso
gastro-colico.
Le metodiche che promuovono la fase di evacuazione sono diverse: dalla stimolazione
meccanica, all’esplorazione rettale, all’utilizzo di supposte lassative o microclismi.
Numerose sono le metodiche proposte per favorire una normale consistenza delle feci e
per promuovere una completa evacuazione. Il massaggio addominale, l’utilizzo della
manovra di valsalva, l’associazione di lassativi e di farmaci che riducono la consistenza
delle feci, i farmaci procinetici, vengono proposti come ausilio.
L’introduzione dell’irrigazione transanale è risultata essere una possibile efficace
alternativa con attualmente un livello di evidenza non ancora elevato(LOE3 ICI 2009).
Nella nostra esperienza l’introduzione di una facile metodica utile ad un utilizzo piu’
ragionato di questo approccio sta portando ad una percentuale elevata di risultati
positivi
Se nel campo dell’urologia funzionale si sono create nel tempo vere e proprie realtà con
reparti di neuro-urologia rimane non ben definito il ruolo medico che deve interessarsi di
tale disfunzione: tale approccio porta in ultima analisi il paziente verso specialisti del tratto
gastrointestinale sia sotto il profilo medico che chirurgioco che spesso hanno peraltro
scarsa dimestichezza con il problema neurologico di base.
In generale sono vigenti dei consigli di comportamento basati su stili di vita con
l’importanza di una buona introduzione di liquidi e di una dieta bilanciata e con
l’introduzione di vari tipi di lassativi.
All’attuale osservazione dello specialista neurourologo diventa sempre piu’ urgente
trovare soluzioni ragionevoli per la disfunzione intestinale: Infatti nella normale pratica
clinica uroologica risulta sempre piu’ importante per il raggiungimento di un buon bilancio
clinico, affrontare le due problematiche simultaneamente.
Ad esempio un programma di continenza urinaria in un giovane con spina bifida con
l’impiego di metodiche di protesizzazione maggiore per l’incontinenza non esula dal fatto
di raggiungere una analoga continenza fecale al fine di una abolizione di sistemi da
assorbenza, cosi’ come piu’ semplicemente un buon raggiungimento di un bilancio
urologico non è scevro da infezioni sintomatiche in presenza di un intestino non ben
riabilitato.
Molti pazienti preferiscono infatti la stipsi all’incontinenza perchè piu’ accettabile
soocialmente, anche se questo rimane causa di effetti collaterali quali l’aumento
dell’iperattivita’ detrusoriale, della spasticità scheletrica, della presenza di ingombro
intestinale causa di diarrea fino ad arrivare a importanti crisi di disreflessia autonomica.
Inoltre nella letteratura sulla gestione intestinale vengono scarsamente prese in
considerazione le differenze legate ai differenti livelli di lesione, alla loro completezza e
alla causa della mielolesione se congenita o acquisita.
Conclusioni
L’attuale protocollo adottato presso la nostra struttura si e rilevato uno strumento per una
corretta selezione dei pazienti, per la definizione di una metodica di lavaggio
personalizzata con elevato successo in una disfunzione da mielolesione che non aveva
trovato fattive risposte in passato