L`uso dlele terapie complementari nella gestione della

INFERMIERISTICHE
SCIENZE
L’uso delle terapie complementari
nella gestione della funzione intestinale
nel paziente mieloleso:
una revisione della letteratura
INTRODUZIONE
Patrizia Tedesco
Infermiera Asl Roma C, Ospedale S. Eugenio
Laura Soldà
Infermiera Dirigente Cooperativa Sociale
Nuova SAIR onlus
Teresa Compagnone
Professore a.c. Università degli Studi
di Tor Vergata, Roma
Annalisa De Silvestri
Serv. Biometria ed Epidemiologia
Clinica, Fondazione Irccs,
Policlinico San Matteo, Pavia
[email protected]
RIASSUNTO
La lesione del midollo spinale è una condizione accompagnata da disturbi di diversa
natura, tra questi l’intestino neurogeno determina un grandissimo impatto sulla vita
dei pazienti mielolesi.
Per promuovere l’assistenza infermieristica
basata sulle prove di efficacia è stata effettuata una ricerca bibliografica, con l’obiettivo di individuare fonti primarie e/o secondarie per la gestione della funzione intestinale nel mieloleso, che dimostrino l’utilità di
interventi complementari.
Dalla ricerca effettuata sono stati individuati 13 documenti, di cui soltanto 6 rispettavano i criteri di inclusione, rispettivamente su:
effetti del massaggio addominale, effetti della stimolazione digitale rettale, utilizzo delle
fibre, uso di un wc con getto d’acqua e telecamera, protocollo caratterizzato da inter-
L’intestino neurogeno è da considerare una
delle complicanze più rilevanti della condizione di mieloleso; la gestione delle funzioni intestinali rappresenta una delle difficoltà maggiori, sia in considerazione dei tempi necessari per effettuare un’efficace evacuazione, sia in considerazione di ciò che
significa gestire le normali funzioni di eliminazione attraverso l’utilizzo dei clisteri
medicati, in termini di qualità di vita. Lo scopo del presente lavoro è quello di reperire,
attraverso una ricerca bibliografica effettuata
su banche dati di letteratura scientifica, studi relativi alla gestione della costipazione
nel paziente mieloleso con terapie complementari, al fine di poter garantire una adeguata funzionalità intestinale. L’obiettivo è
quello di descrivere le ricerche effettuate sull’uso delle terapie complementari nella gestione della funzione intestinale nei pazienti
mielolesi.
METODOLOGIA
La ricerca bibliografica è stata effettuata nel
mese di febbraio 2009, consultando le seguenti banche dati di letteraratura scientifica: Medline e Cinahl.
L’identificazione degli studi è stata condotta adattando la stringa di ricerca al database utilizzato (tab. 1).
Dalla ricerca bibliografica sono stati reperiti 13 documenti, di cui solo 6 rispettavano i
criteri di inclusione (valutazione dei rimedi
naturali nella cura della costipazione in pazienti mielolesi; pubblicazione in full-text in
lingua inglese dal 1995 al febbraio 2009).
Dei 6 articoli valutati, 4 descrivono l’utilizzo di singole metodiche non farmacologiche di gestione della funzione intestinale:
massaggio addominale, stimolazione digitale rettale, utilizzo delle fibre, uso di wc con
getto d’acqua e telecamera. Un articolo descrive un programma progressivo di interventi (massaggio e stimolazione), ed è stata inclusa anche una review sulla gestione
complessiva della funzionalità intestinale
nel paziente mieloleso. Non sono state rintracciate revisioni sistematiche sull’argomento selezionato.
Al fine di consentire una più facile lettura, i
risultati sono stati schematizzati all’interno
di una griglia di sintesi che descrive, per ogni
riferimento bibliografico, lo scopo e il tipo
di studio, il campione preso in esame, i parametri di outcome ed i risultati ottenuti
(tab. 2).
RISULTATI
Efficacia di singole terapie
complementari
L’articolo di Ayaş(1) è uno studio non con-
Tabella 1 - STRATEGIA DI RICERCA
1) Medline (National Library of Medicine) dal 1995 a febbraio 2009
(spinal cord diseases[mesh] OR spinal cord injuries[mesh]) AND (defecation[mesh] OR
constipation[mesh])
subset: complementary medicine
2) Cinahl dal 1995 a febbraio 2009
spinal cord injuries [word in subject heading] and constipation [word in subject heading]
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SCIENZE
INFERMIERISTICHE
Tabella 2 - SINTESI DEI RISULTATI
CAMPIONE
PARAMETRI
E TIPOLOGIA
DI OUTCAME
RIFERIMENTO
SCOPO
DI STUDIO
STUDIATI
Ayaş S, Leblebici B, Sözay S, Sperimentare gli
24 pazienti mielolesi Frequenzaevacuazioni
Bayramoğlu M, Niron EA
effetti del massaggio
Tempi di transito
addominale.
Studio clinico non colico
Theeffectofabdominalmassage
controllato
Incontinenza fecale
on bowel function in patients
Distensione
with spinal cord injury
addominale
Dolore addominale
Am J Phys Med Rehabil. 2006
Difficoltà di
Dec;85(12):951-5
evacuazione
Korsten MA, Singal AK, Monga Valutare gli effetti
6 pazienti mielolesi Ampiezza e frequenza
A, Chaparala G, Khan AM,
della stimolazione
delle contrazioni
Palmon R, Mendoza JR, Lirio JP, digitale rettale (DRS) Studio quasi speri- intestinali.
Rosman AS, Spungen A,
mentale
Bauman WA.
RISULTATI
Dopo il massaggio addominale la frequenza
media di defecazioni è aumentata, la media totale
dei tempi di transito intestinale, la distensione
addominale e l’incontinenza fecale si sono
significativamente ridotti, mentre non ci sono
state significative differenze nei tempi medi
richiesti per l’evacuazione intestinale e in
proporzione di pazienti con difficoltà di
evacuazione intestinale o dolore addominale.
Si è registrato un aumento significativo durante e
immediatamente dopo la DRS della media
numerica dei movimenti peristaltici al minuto
La frequenza e l’ampiezza delle contrazioni
durante la DRS non è stata significativamente
differente comparata con la frequenza
Anorectal stimulation causes
immediatamente successiva alla DRS.
increased colonic motor activity
Le contrazioni intestinali sono finite dopo cinque
insubjectswithspinalcordinjury.
minuti dalla cessazione del DRS.
Le contrazioni peristaltiche del colon sinistro
J Spinal Cord Med.
sono state accompagnate da un incremento della
2007;30(1):31-5.
motilità del colon sinistro.
Cameron KJ, Nyulasi IB, Collier Determinare gli effetti 11 pazienti
Peso della massa
Dopo l’aumento della quantità giornaliera di fibre
GR; Brown DJ
dell’aumento di fibre
fecale
da 25 a 31 gr. La media del transito colico è
nella dieta sulla
Studio quasi speriaumentata nel retto e nel sigma.
Assessmentoftheeffectofincreased funzionalità
mentale senza grup- Tempi di transito
I tempi di transito del colon destro e sinistro, il
dietaryfibreintakeonbowelfunction intestinale
po di controllo
intestinale totale e
peso della massa fecale e i tempi di evacuazione
inpatientswithspinalcordinjury
segmentariodelcolon non hanno avuto cambiamenti significativi.
Spinal Cord (SPINAL CORD),
1996 May; 34(5): 277-83 (23 ref).
Bryant GA.
Descrivere gli effetti di Pazienti con danno
When spinal cord injuries
un adeguato
midollare
affects the bowel
programma di
gestione intestinale Review
RN (RN), Feb2000; 63(2): 2630 (6 ref)
Uchikawa K, Takahashi H.,
Valutare l’efficacia di 20 pazienti mielolesi
Deguchi G., Liu M.
un sedile WC
modificato, dotato di Studio quasi speriA washing toilet seat with a
videocamera e bidet mentale senza grupCCD Camera monitor to
elettronico
po di controllo
stimulate bowel movement in
patient with spinal cord injury
Am.J.Phis.Med. Rehabil.
Mar 2007, 86 (3) : 200 - 4
Coggrave M., Burrows D.,
Durant M.A.
Tempi di evacuazione
intestinale.
Efficacia di un
programma
intestinale
individualizzato sulla
defecazione
Attraverso un adeguato e personalizzato programma
intestinale, che integra interventi di provata efficacia
quali la dieta equilibrata nel quantitativo di fibre e
liquidi introdotti, l’assunzione di senna e probiotici,
l’uso della stimolazione digitale rettale, è possibile
ottenere effetti positivi sulla defecazione
Tempi di evacuazione È stato indotto un movimento del transito
intestinale
intestinale in quindici pazienti su venti ed una
riduzione dei tempi di evacuazione in undici
Tempi di transito
pazienti su tredici. Tuttavia non vi è stata
intestinale
evacuazione completa in otto pazienti su
quindici.
Valutare l’efficacia di un 17 pazienti mielolesi Uso di farmaci
Riduzione significativa dell’uso di lassativi, di
protocollo integrato
Evacuazioni manuali evacuazioni manuali e della durata delle
(interventi fisici e
Studio quasi speri- Tempi di evacuazione evacuazioni.
Progressiveprotocolinthebowel stimolazione rettale) mentale senza grupmanagementofspinalcordinjury
po di controllo
BJN 2006 Nov 922;15(20):1108-13.
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INFERMIERISTICHE
trollato sull’efficacia del massaggio addominale, svolto su 24 pazienti con lesione midollare. Sono stati valutati sia il tempo medio che la frequenza delle defecazioni e i tempi di transito colico (valutato attraverso la
somministrazione orale di marker radiopachi), nonché altre variabili quali l’incontinenza fecale, la distensione o il dolore addominale ed eventuali difficoltà di evacuazione.
Dai risultati complessivi è stato possibile registrare, a seguito dell’introduzione del massaggio addominale, un incremento della frequenza media di defecazioni e una diminuzione della media totale dei tempi di transito
intestinale È necessario ricordare che gli autori dello studio hanno introdotto un massaggio addominale di 15 minuti, che a partire
dalla zona del cieco si è esteso sul colon verso il retto, su un pre-esistente programma standard di dieta e stimolazione digitale rettale. Lo
studio evidenzia come, in seguito all’inserimento del massaggio addominale in un programma di gestione della funzione intestinale nel paziente mieloleso, si sono registrati effetti positivi da attribuire all’intervento svolto.
Il documento analizzato sulla stimolazione
digitale rettale (Drs)(2) è il report di una ricerca quasi sperimentale. L’articolo, molto
ben descritto nella metodologia e negli outcome, riporta la valutazione dell’ampiezza e
della frequenza delle contrazioni intestinali.
I risultati dimostrano un aumento significativo dei movimenti peristaltici durante e immediatamente dopo la Drs, movimenti che
risultano interrompersi dopo circa 5 minuti
dalla cessazione della Drs. Dalla stessa ricerca emerge un altro importante aspetto:
per mezzo della dilatazione del canale anale si ottiene in risposta un rilassamento dei
muscoli pubo-rettali, che consente di diminuire l’angolo ano-rettale e ridurre la resistenza al passaggio delle feci. Inoltre lo studio evidenzia l’esistenza di una risposta meccanica alla stimolazione digitale rettale da
parte di particolari meccano recettori, presenti all’interno dello sfintere anale interno,
quindi, attraverso l’attivazione di un riflesso
spinale, un incremento della peristalsi ed un
aumento dei meccanismi che inducono la
defecazione. Per tali ragioni gli autori descrivono la stimolazione digitale rettale come un valido intervento a supporto della gestione della funzionalità intestinale nei pazienti con danno del midollo spinale. È da
sottolineare, nel programma di gestione della funzionalità intestinale, l’inclusione di un
prodotto fitoterapico, la senna, della quale
vengono riconosciute le specifiche funzioni
di stimolatore della mobilità del colon.
Sull’utilizzo di sostanze naturali e di fitoterapici per il trattamento della funzionalità intestinale nel paziente mieloleso è stato reperito un unico documento(3), che riporta i
dati di uno studio quasi sperimentale senza
gruppo di controllo. Si è deciso di inserirlo
nella revisione poiché l’unico su tale argomento, pur non essendo di recente pubblicazione. Lo scopo della ricerca è stato quello di valutare le variazioni sulla funzionalità
intestinale, in termini di transito e tempi di
evacuazione, molto ben dettagliati sia nella
situazione di partenza che dopo la modifica
della dieta, conseguenti all’aumento di fibre
nel regime alimentare.
Lo studio è stato svolto su 11 pazienti mielolesi, dotati individualmente di un programma di riabilitazione intestinale. Nella
seconda fase dello studio, in cui l’apporto di
fibre è stato aumentato con 40 g di cereali,
sono stati valutati i seguenti parametri: peso della massa fecale, tempi di transito intestinale totale e segmentario del colon (attraverso la somministrazione per via orale
di marker radiopachi), tempi di evacuazione
intestinale e apporto delle fibre. Il menu di
ogni paziente è stato documentato ed è stato chiesto a questi di non variare l’usuale regime alimentare.
I risultati, nonostante l’aumento delle fibre
sia stato inferiore a quanto programmato (a
causa della difficoltà dei pazienti ad assumere un quantitativo maggiore di fibre rispetto al normale utilizzo), non sono stati
quelli ipotizzati. Si sono determinati tempi
di transito colico decisamente aumentati rispetto alla fase 1, effetto che ha portato gli
autori a concludere sottolineando la reale necessità di effettuare ulteriori ricerche, poiché
SCIENZE
venti progressivi, review sull’efficacia di un
equilibrato programma intestinale. Le evidenze individuate risultano ancora insufficienti per apportare modifiche rilevanti nella gestione della funzione intestinale nel mieloleso, anche se massaggio addominale, stimolazione digitale rettale e uso di wc con
getto d’acqua potrebbero rappresentare un
valido ausilio ai metodi farmacologici. Sull’utilizzo di fitoterapici i dati sembrano contrastanti e sono necessari ulteriori studi a
supporto delle ricerche già effettuate.
Per garantire un’adeguata gestione della costipazione nel paziente con danno midollare, consentendo benefici fisici, psichici e sulla qualità della vita, è indispensabile impostare un programma intestinale che comprenda anche diversi trattamenti non farmacologici.
PAROLE CHIAVE
Mielolesione, stipsi, defecazione, terapie complementari
SUMMARY
Neurogenic bowel management is one of the
most important problem and has a big impact in the life of the patients with Spinal
cord injury (SCI).
In order to promote evidence based nursing,
a bibliographic research was made looking
to the possibility to find sources able to demonstrate the utility of not-invasive interventions for the bowel management in patients with SCI.
From research carried out have been identified 13 papers, including six specific to the
patient under study. Were found six items,
respectively, on the effects of abdominal
massage, digital rectal stimulation, the use
of fiber, the use of a bathroom with a jet of
water and a camera, a protocol characterized by a progressive intervention and review
the effectiveness of a balanced intestinal
program.
Notwithstanding, the evidences founded
are still not enough to be the cause of a radical change in the management of neurogenic bowel in patients with SCI, we can
say that the complementary terapies could
L’INFERMIERE 3/2009
19
SCIENZE
INFERMIERISTICHE
represent an effective alternative to the traditional methods. With reference to the increasing dietary fiber, in consideration to
the contrasting dates, further researches
are needed.
In order to guarantee a correct management
of constipation in patients with SCI and consenting physical and psicological benefits,
is necessary to delineate an individual bowel program that include different types of
natural treatments and interventions not-invasive.
KEY WORDS
Spinal cord injury, constipation, defecation,
complementary therapies
il peso della massa fecale, il tempo necessario per l’evacuazione e i tempi di transito
anale non sono cambiati significativamente.
Infine, nell’ambito dell’uso di nuove tecnologie(4), può essere descritta la sperimentazione di un water modificato con telecamera
e getto d’acqua elettronico, in grado di direzionare un getto d’acqua nell’area anale, per
stimolare la peristalsi intestinale. La peristalsi
è stata indotta in quindici pazienti su venti e
si è ridotto il tempo di evacuazione in undici pazienti su tredici, anche se in questi ultimi l’evacuazione non è stata completa.
Non si sono inoltre verificati eventi avversi
nei pazienti osservati.
Sperimentazione di protocollo
progressivo
Nello studio di Coggrave(5) viene sperimentato un protocollo caratterizzato da interventi
progressivi, dove l’uso di farmaci è preceduto da massaggio e stimolazione rettale. Ogni
episodio di gestione della funzione intestinale viene gestito con interventi in ordine graduale, fino alla completa evacuazione. Il primo intervento è rappresentato dal massaggio addominale, di seguito stimolazione perianale, poi anorettale. Se tali interventi non
risultano soddisfacenti, si prosegue con trattamenti farmacologici. Nei pazienti trattati si
è potuto osservare una riduzione significativa dell’uso di lassativi, di evacuazioni manuali e nella durata delle evacuazioni.
Revisione narrativa sull’utilizzo
di trattamenti non farmacologici
L’ultimo documento analizzato(6) è una review che descrive l’utilità di sostanze naturali e di fitoterapici assieme ad una serie di
altri interventi non farmacologici, per garantire un corretto trattamento dell’intestino neurogeno. Esso include l’utilizzo delle
fibre in un programma intestinale completo
ed individualizzato in base alle condizioni
del singolo paziente, che prevede anche l’assunzione giornaliera di una giusta quantità
di liquidi (2 – 3 lt), l’introduzione della senna per favorire la motilità colica, per la quale vengono indicate precise quantità e tem-
20 L’INFERMIERE 2/2009
pi di assunzione, l’utilizzo dei probiotici, nonché l’eventuale utilizzo della stimolazione digitale rettale in presenza di un intestino riflesso.
Secondo le conclusioni dell’autore, la gestione della costipazione sembra essere legata ad un percorso ben preciso che si esplicita in un vero e proprio programma intestinale e non sembra possibile ricondurre la
sua gestione ad un unico provvedimento terapeutico, ma solo ad un insieme di azioni.
DISCUSSIONE
Il trattamento della costipazione nel paziente
con danno del midollo spinale risulta essere un problema oggetto di grande interesse
nella comunità scientifica, per le complicanze
fisiche e psichiche conseguenti in questo tipo di pazienti.
La ricerca bibliografica svolta, però, ha evidenziato una limitatezza di contributi scientifici sull’argomento (solo 6 studi specifici); non esiste una revisione sistematica sull’argomento, tuttavia può essere reperita
una revisione sistematica Cochrane dell’anno 2006 sulla gestione della costipazione e dell’incontinenza negli adulti affetti da patologie neurologiche, che riporta
conclusioni incerte.
Nessuno studio analizzato possiede un disegno rigoroso; inoltre sono tra loro eterogenei e questo rende difficile il confronto
dei risultati. L’eterogeneità riguarda diversi aspetti:
• tecniche di campionamento. Tutti gli studi hanno selezionato un campione di convenienza, pertanto potrebbero aver selezionato solo i pazienti più motivati e collaboranti;
• interventi. Diversi sono gli interventi sperimentati, in forma singola o integrata;
• esiti. La funzione intestinale viene studiata attraverso diversi end-point primari (frequenza evacuazioni) e secondari (pressione anorettale, tempi di transito intestinale, uso di lassativi etc.).
Ciò che comunque si è riscontrato è la necessità di un corretto programma di management intestinale, così come emerge anche
INFERMIERISTICHE
SCIENZE
dall’unica review reperita, che deve porsi i
seguenti obiettivi prioritari: eliminare o ridurre al minimo le evacuazioni non programmate, consentire evacuazioni ad orari
prevedibili e regolari, ridurre al minimo i sintomi correlati al tratto gastro-intestinale, etc.
Entro precisi parametri di sicurezza ed efficacia, la stesura del programma intestinale
dovrebbe tenere conto degli obiettivi personali del paziente, dei suoi impegni quotidiani e della sua auto-valutazione della qualità
di vita. Infatti, in un percorso in cui l’assistenza infermieristica svolge una parte importante, è fondamentale stimolare il paziente ad avere un ruolo rilevante all’interno
di tale programma di riabilitazione, al fine di
ridurre al minimo l’impatto psicologico della condizione di mieloleso.
Ma se da sempre la gestione del problema
si è indirizzata sull’utilizzo di metodi tradi-
zionali, rappresentati dal clistere medicato,
la revisione della letteratura scientifica prodotta sull’argomento permette di affermare
che la gestione della costipazione attraverso i rimedi naturali e/o non invasivi, quali il
massaggio addominale, la stimolazione digitale rettale, l’uso dei fitoterapici e di nuove tecnologie, potrebbe rappresentare una
valida alternativa ai mezzi tradizionali. Ma è
necessario anche sottolineare che gli studi
effettuati risultano essere ancora insufficienti
per poter apportare un cambiamento radicale nella gestione della costipazione nel paziente con danno midollare, anzi gli autori
stessi hanno dichiarato la necessità di un approfondimento della tematica a conferma di
quanto già dimostrato. Tuttavia si può asserire l’orientamento verso l’utilizzo di approcci
integrati alternativi al tradizionale clistere
medicato.
È NECESSARIO SOTTOLINEARE
CHE GLI STUDI EFFETTUATI
RISULTANO ESSERE ANCORA
INSUFFICIENTI PER POTER
APPORTARE UN CAMBIAMENTO
RADICALE NELLA GESTIONE
DELLA COSTIPAZIONE
NEL PAZIENTE CON DANNO
MIDOLLARE
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2. Korsten MA, Singal AK, Monga A, Chaparala G, Khan AM, Palmon R, Mendoza
JR, Lirio JP, Rosman AS, Spungen A, Bauman WA. Anorectal stimulation causes in-
L’INFERMIERE 3/2009
21