MOD311 Parco Giochi - Il Comune di Gatteo

MODELLO
311
PICCOLO PARCO GIOCHI
Rilascio licenza
Parte riservata al protocollo
MARCA DA BOLLO
AL SINDACO DEL COMUNE DI GATTEO
Il sottoscritto ________________________________________________________________________________
nato a _______________________________________________________________ il _________________________
nazionalità ________________________________ n° codice fiscale _______________________________________
residente in ______________________________________ via __________________________________ n° _______
recapito telefonico n° _______________________ in qualità di ____________________________________________
della società/impresa ______________________________________________________________________________
con sede legale/sede in _____________________________ via ____________________________________ n° _____
partita I.V.A. _____________________________________________, in possesso dell’iscrizione al Registro Imprese
presso la C.C.I.A.A. di ________________________________________ dal ________________________________,
CHIEDE
il rilascio della licenza per l’apertura e la gestione di un parco giochi per bambini, ad apertura annuale/stagionale,
denominato _____________________________________________________________________________________,
sito in Gatteo Via _________________________________________________________________ n° ____________,
Il sottoscritto, nella qualità di cui sopra, attesta ai sensi e per gli effetti di cui all’art. 3 del D.p.r. n. 300/1992
(barrare ciò che interessa):
❏ di essere subentrato a ___________________________________________________________________________
titolare di licenza n° _________ del _________________, come risulta da atto di __________________________,
allegato alla presente, registrato in data ____________________________ repertorio n° _____________________
con decorrenza dal giorno ___________________________;
❏ di
essere iscritto nel Registro Imprese della Camera ci Commercio, Industria e Artigianato di
______________________________________________________________ dal __________________________;
❏ (per
imprese/società non ancora iscritte) di iscriversi presso il Registro Imprese della Camera ci Commercio,
Industria e Artigianato competente, prima dell’inizio dell’attività in quanto non sussistono cause ostative o
impedimento alcuno per l’iscrizione al Registro Imprese stesso;
❏ di avere la disponibilità dell’immobile/area;
❏ di essere in possesso dell’agibilità n° _____________ del _______________ prevista dall’articolo 80 del T.U.L.P.S.
attestante la sicurezza degli edifici, dei locali, degli impianti in cui si svolgono spettacoli e trattenimenti pubblici,
nonché tutte le strutture e/o attrezzature in essa installate.
❏ che
i locali e le aree (mq. _______________) ove è esercitata l’attività sono conformi alle vigenti norme e
prescrizioni in materia edilizia, urbanistica, igienico-sanitaria, nonché di quelle sulla destinazione d’uso dei locali e
degli edifici, e per essi sono stati rilasciati i relativi atti autorizzativi previsti, fra cui il certificato comunale di
agibilità – conformità edilizia n° _________________________________ del _____________________________;
❏ di essere in possesso della autorizzazione n° __________ del _______________ rilasciata dal Dipartimento del
turismo e dello spettacolo per dare spettacoli viaggianti a mezzo di1 _____________________________________
❏ di aver provveduto a quanto disposto dall’art. 12 del T.U.L.P.S. approvato con R.D. 18.6.1931, n° 773;
❏ di non avere riportato condanne di cui agli artt. 11 e 92 del T.U.L.P.S. approvato con R.D. 18.6.1931, n° 773,
ovvero di avere riportato le seguenti condanne di cui agli artt. 11 e 92 del T.U.L.P.S. approvato con R.D. 18.6.1931,
n°. 773: ____________________________________________________________________________;
❏ l’esistenza dei presupposti e dei requisiti soggettivi ed oggettivi previsti dalla legge;
❏ che
l’esercizio dell’attività ricettiva sarà svolta nel rispetto delle vigenti norme, prescrizioni e autorizzazioni in
materia edilizia, urbanistica, igienico-sanitaria e di inquinamento acustico, sulla destinazione d’uso dei locali e degli
edifici, nonché delle norme in materia di sicurezza e prevenzione incendi e sorvegliabilità;
Il sottoscritto dichiara inoltre:
• che nei propri confronti non sussistono le cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all’articolo 10 della
Legge 31.05.1965, n° 575 (legge antimafia) e successive modificazioni ed integrazioni;
• che è consapevole che le dichiarazioni false, la falsità negli atti e l’uso di atti falsi comportano l’applicazione delle
sanzioni previste agli articoli 75 e 76 del D.P.R. 445/2000.
Allega alla presente:
❏ Autocertificazione per l’eventuale rappresentante e per i soci;
❏ Copia atto di trasferimento in proprietà/gestione dell’esercizio;
❏ Accettazione della rappresentanza;
❏ Copia fotostatica documento di identità del sottoscrittore;
❏ Elenco delle attrezzature e dei servizi;
❏ ____________________________________________________________________________________________;
Data ___________________________
1
Firma _____________________________________
Specificare se si tratta di circo, giostra, tiro al bersaglio, teatro, ecc.)