RICHIESTA TABELLA GIOCHI PROIBITI

RICHIESTA TABELLA GIOCHI PROIBITI
(Modello utilizzabile nel solo caso in cui, ai sensi dell’art. 86, comma 3 del T.U.L.P.S. 18 giugno
1931, n. 773, è possibile l’installazione di apparecchi di cui all’art. 110 del T.U.L.P.S., senza
necessità di ulteriore titolo amministrativo, in locali che sono già in possesso di una licenza
rilasciata ai sensi dell’art. 86, comma 1 e 2, e dell’art. 88 del menzionato T.U.L.P.S., da inoltrare
all’Autorità competente al rilascio del titolo detenuto )
Spett.le Comune di
84021 BUCCINO SA
Il sottoscritto ……………………..…………………………….., nato a …………………………
( …..) il ……………………………., residente in ..………………………………………………alla
Via/Loc. …………………………………………………… n. …….,
Cod. Fisc. ………………………………………………………………….., nella sua qualità di:
□ titolare omonima ditta individuale P.IVA: …………………………………………………………,
□ legale rappresentante della società/associazione/circolo: ………………………………………….
…………………………………………………….…., CF/P.IVA: ………………………………….,
con sede nel Comune di BUCCINO in via …………………………………….…………., n. ………
iscritta al registro imprese della C.C.I.A.A. di ………………………………… al n. …..…………..,
CHIEDE
la vidimazione ed il rilascio della Tabella dei Giochi Proibiti di cui all’art. 110, c. 1, T.U.L.P.S., da
esporre nei locali del:
|__| - pubblico esercizio di …………………………………………………………………………………….
|__| -associazione/circolo con somministrazione diretta agli associati;
sito alla Via ……………………………………………… n. …..., già munito di autorizzazione/licenza/D.I.A./S.C.I.A. n./prot. ..…….. del ………………………, valida ai sensi dell’art. 86, c. 1 e
2, del T.U.L.P.S. 18 giugno 1931, n. 773 (Bar, Ristoranti, Pizzerie, Alberghi, Sale pubbliche per bigliardo o per altri giuochi leciti, circoli privati con somministrazione), nel quale, ai sensi dell’art. 86, c. 3,
fermo restando il rispetto delle disposizioni, divieti e limitazioni di legge, senza necessità di alcuna
ulteriore licenza, possono essere installati apparecchi e congengi automatici, semiautomatici ed elettronici per il gioco lecito di cui all’art. 110, commi 6 e 7, del T.U.L.P.S. 18 giugno 1931, n. 773.
A tal fine allega:
- N. 1 marca da bollo da € 14,62;
Copia di un documento di identità in corso di validità.
BUCCINO, lì ………………………..
Firma
.. ………………………………………..
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ Ai sensi dell’art. 38 DPR 445/00, la dichiarazione è sottoscritta dall’interessato in presente del dipendente
addetto o sottoscritta e inoltrata unitamente a copia fotostatica di documento di identità del sottoscrittore.
- Informativa ai sensi del D.Lgs. 196/03: i dati sopra indicati sono prescritti dalle disposizioni vigenti ai fini
del procedimento per il quale sono richiesti e verranno utilizzati esclusivamente per tale scopo.