Storia della Medicina e della Sanità Storia della Medicina e della

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Università degli Studi di Milano - Bicocca
Corso di Laurea Specialistica in Medicina e Chirurgia
Storia
Storia
della
della Medicina
Medicina
ee della
della Sanità
Sanità
Prof. Giancarlo Cesana
Storia della medicina: introduzione (1)
Il vero aspetto negativo della scuola è quello di non far
conoscere l'umano attraverso i valori che troppo spesso
tanto inutilmente maneggia: mentre in ogni azione l'uomo
rivela la sua indole, appare ridicolo (o tragico!) che
vanamente si percorrano a scuola, attraverso lo studio delle
varie manifestazioni degli uomini, alcuni millenni di civiltà
senza saper ricostruire con sufficiente precisione la figura
dell'uomo, il suo significato nella realtà (Milano Studenti)
I fatti, gli avvenimenti, sono sempre suggestivi di nessi.
Incitano ad andare oltre, verso un'interpretazione, un
approfondimento che li unisca in un insieme significativo.
Chi non conosce la storia è condannato a ripeterla (George
Santajana)
Sotto l'azzurro fitto
del cielo qualche uccello di mare se ne va
nè sosta mai perché tutte le immagini portano scritto
"più in là"
(Eugenio Montale)
Dipartimento di Medicina Clinica, Prevenzione e Biotecnologie Sanitarie
Il medico non è un veterinario non tanto perché si occupa di
animali più complessi, ma perché non si occupa di animali;
si occupa di esseri che cercano il senso della loro
sofferenza, ovvero il nesso tra la loro vita e il destino per cui
si sentono fatti. La malattia è il segno che questo senso
definitivo delle cose, se esiste è qualcosa di più grande di
noi. La malattia è il richiamo, l'ultimo e più terribile a
ricercare questo senso.
Da questa evidenza è partita la lunga storia della medicina,
in cui notevoli energie sono sempre state dedicate ad
affrontare i temi fondamentali della umanità: il rapporto tra
anima e corpo, tra psiche e soma, tra vita e morte.
Storia della medicina: le origini (3)
Una rappresentazione mitologica delle medicina nella civiltà
pre-ellenica è la messa in primo piano della figura di
Asclepio (Esculapio), dio della guarigione, figlio di Apollo e
Coronide, discepolo del medico Chirone.
Venerato nel santuario di Epidauro, è raffigurato mentre
regge il serpente guaritore, considerato simbolo di
rigenerazione salutare per la muta della pelle tipica dei
rettili.
Il rapporto tra uomo e malattia è sempre stato drammatico.
La malattia prima che un oggetto di ricerca è una minaccia
subita per secoli potendo fare poco o nulla. La sua
descrizione ha avuto innanzitutto lo scopo di individuarla
precocemente e di evitarla.
La preoccupazione preventiva è logicamente e
cronologicamente precedente a quella del trattamento, in
particolare di fronte alle grandi epidemie e pesti (forse dal
latino peius, peggior malattia): peste di guerra o tifo
petecchiale; peste dei cristiani o sifilide; peste nera o vaiolo
nero emorragico; peste dell'ottocento o colera.
Grazie ai filosofi scienziati (Talete, Anassimandro, Pitagora,
Eraclito, Democrito, Empedocle) si realizzò il passaggio dal
mythos al logos (600-400 a.C)
La nascita della medicina razionale si deve a Ippocrate e
alla sua scuola (di Cos) che operarono nella Grecia del V-IV
secolo a.C.
Nell'antichità gli ammalati erano innanzitutto allontanati
perché pericolosi in quanto portatori di morte e disgrazie,
attraverso umori, miasmi e spiriti maligni (i lebbrosari citati
dal Vangelo erano citta’ autonome segregate dove si
rifugiavano i soggetti che avevano perso i diritti civili).
L'ignoranza e l'impotenza di fronte alla malattia sono ancora
oggi, come ieri, causa di ricorso a pratiche magiche,
stregonesche e istintive.
Per lungo tempo, pur avvalendosi anche della osservazione
empirica, la figura del medico si identificò con quella del
sacerdote e i recinti sacri, i templi costituirono i primi luoghi
di cura (medicina teurgica).
Ippocrate e i suoi, con grande coraggio, oltre che spirito di
osservazione e tenacia, si dedicarono a cercare quelle cose
nascoste, partendo dalle quali sarebbe stato possibile
modificare positivamente -cioè non solo prevenire, ma
trattare- le disfunzioni dell'organismo umano.
La salute venne intesa come equilibrio o eucrasia e la
malattia come squilibrio o discrasia tra i quattro liquidi o
umori contenuti nel corpo: sangue, flemma (umore di natura
non chiara che si raccoglieva alla base del cranio), bile
chiara o gialla e bile nera o scura (anche questo umore
collocato in zona non precisata).
Nota (1)
Venne così formulata una teoria umorale dei processi
patogenetici. L'eccesso o la deficienza di un umore causava
uno squilibrio che poteva andare dalla semplice
caratterizzazione del temperamento - sanguigno,
flemmatico, collerico e melanconico- fino alla condizione
morbosa.
Per capire bisognava ricorrere più che a riti magici all'uso
dei cinque sensi, che unici erano in grado di valutare lo
sbilancio presente. Per curare, attraverso rimedi naturali e
chirurgici, si doveva rimuovere l'eccesso -con digiuno,
vomito, purghe, salassi, svuotamenti- o sostituire il deficit diete speciali, medicine, sostegni di vario genere.
Il Giuramento di Ippocrate
Io giuro per Apollo medico e per Asclepio, per Igea e per Panacea e per gli dei tutti e le
dee, che prendo a testimoni, che secondo le mie forze e il mio giudizio osserverò questo
giuramento e questi precetti: rispettare colui che mi ha insegnato quest'arte allo stesso
modo che i miei genitori; dividere con lui il sostentamento e dargli ciò di cui abbia bisogno;
considerare i suoi discendenti come miei fratelli; insegnare loro l'arte, se vogliono
apprenderla, senza mercede o condizioni; rendere partecipi delle istruzioni,
dell'insegnamento e dell'intera disciplina i figli miei e quelli del mio maestro e poi i
discepoli iscritti che hanno prestato giuramento secondo il costume medico, e nessun
altro. Secondo le mie forze e il mio giudizio, prescriverò la dieta per giovamento dei malati
e mi asterrò da ogni danno o violenza. Pur se richiesto, non darò ad alcuno farmaco
mortale né darò consiglio siffatto: allo stesso modo non darò a donna rimedio abortivo.
Puramente e santamente custodirò la vita e l'arte mia: non farò l'operazione della pietra
[intervento per l'asportazione di calcoli], ma la lascerò agli specialisti di questa operazione:
in qualunque casa io entri, vi andrò per giovamento del malato, astenendomi da ogni
azione volontariamente dannosa e da contatti impuri con donne e uomini, con liberi e
servi. Qualunque cosa io vegga o oda durante la cura, che non sia da divulgare, ovvero
anche fuor della cura nei rapporti della vita, la tacerò come cosa che non è permesso
dire.Se osserverò questo giuramento e non lo violerò, mi sia concessa vita e arte in buona
fama presso tutti gli uomini, per sempre; il contrario, ove io trasgredisca e spergiuri.
Nella medicina ippocratica la malattia interessa sempre il
corpo e l’anima insieme (olismo).
La tetrapartizione degli umori corrisponde a quella degli
elementi primordiali (terra, acqua, aria, fuoco), delle
stagioni, delle età della vita (puerizia, giovinezza, maturità,
vecchiaia).
Le cure sono “antropologiche”: ispezione/simpatia,
palpazione del polso/stretta di mano, tocco della
fronte/conforto, anamnesi/ascolto, prognosi/speranza.
In terapia: “contraria, contrariis curantur”
L'idea dell'equilibrio/squilibrio come fattori di salute/malattia
era ed è molto diffusa.
In molte tradizioni popolari dell'America Latina all'equilibrio
degli umori corrisponde l'equilibrio caldo/freddo.
La tradizione Ayurvedica indiana (riconosciuta dalla OMS)
ritiene l'universo e la vita costituiti da cinque elementi base:
etere, vento, acqua, terra e fuoco.
La medicina tradizionale cinese vede la salute come un
equilibrio tra due principi cosmici contrastanti: yin - scuro,
umido, acquoso e femminile- e yang - caldo, secco,
coraggioso e maschile
Nella medicina moderna il problema dello squilibrio umorale
è presente nel concetto di omeostasi e di feedback.
Nota (2)
Nuland SB: I figli di Ippocrate. Oscar Saggi, 1994, "…il
Giuramento non è una dichiarazione religiosa; è una
assunzione di responsabilità piuttosto che un documento
sacro…gli dei non sono invocati in quanto provocano o
guariscono una malattia…La separazione della scienza
dalla religione è totale.".
E' una dichiarazione religiosa proprio in quanto assunzione
di responsabilità di fronte al divino. Gli dei infatti non sono
invocati come guaritori ma come sostegno dell'azione del
medico e giudici della sua verità.
Il Giuramento di
Ippocrate (V sec.
A.C.) venne
“scoperto” e
diffuso dalla
civiltà cristiana.
(Dal ms. Vat.
Urbin. gr. 64, f.
116)
Non a caso, la fortuna del giuramento di Ippocrate, se è
vero che nell’antica Grecia il suo valore era riconosciuto da
una minoranza, è legata al cristianesimo.
Nota (2b)
Con la secolarizzazione il giuramento di Ippocrate ha perso
molto della sua importanza come testimone di una pratica
professionale che dura da 25 secoli.
L'atteggiamento di Ippocrate e della sua scuola è
improntato a un profondo rispetto religioso per la vita che
non può essere ridotto a un sentimento ecologico,
coadiuvante della natura nel senso di non far danno.
Per esempio, si deve tenere conto che nell'antica Grecia
l'aborto era diffuso quanto dibattuto dalle scuole filosofiche:
Aristotele lo riteneva possibile prima della vita “animale”; gli
stoici e Platone facevano coincidere la vita con la nascita; i
pitagorici facevano coincidere la vita con il concepimento e
pertanto erano contro l'aborto.
Un'altra colonna della
storia della medicina fu
Galeno di Pergamo (129201), che lavorò anche a
Roma nel II secolo d.C.
Galeno aggiunse alle dottrine ippocratiche una concezione
del sistema anatomo-fisiologico che metteva insieme una
teoria degli spiriti -naturale, vitale, animale- con
osservazioni derivate da esperienze anche di natura
anatomo-comparative (distinzione tra nervi sensitivi e
motori, teoria della circolazione del sangue, diagnosi
differenziale).
Nonostante gli aspetti fortemente innovativi della sua opera,
che ha introdotto una sorta di metodo sperimentale
nell'indagine medica, Galeno è (ingiustamente) accusato,
per la sua permanente impostazione ippocratica, di avere
svolto il ruolo di biologo-teologo con influssi nefasti nei
secoli successivi, fino al Rinascimento.
Storia della medicina: il medioevo e il rischio della carità (1)
Per molti secoli i conventi furono le sedi prevalenti di pratica
della medicina, di conservazione della tradizione
ippocratico-galenica, di scambi con i contributi della cultura
bizantina e araba.
Ebbe particolare attenzione l’uso di erbe e piante a scopo
medicinale. Le raccomandazioni venivano tramandate
oralmente a cura degli ordini monastici, in particolare
benedettini, cistercensi, certosini e francescani, i quali poi
produssero veri e propri trattati che tenevano conto anche
di esperienze che risalivano a molti secoli prima, di Egizi,
Ebrei, Assiri, Fenici e Greci.
La medicina romana era caratterizzata da un nucleo etrusco
(arte divinatoria degli aruspici, igiene, terapie vegetominerali, protesi dentarie) e dalla penetrazione della
medicina greca.
Interessante lo sviluppo “sanitario”, attraverso l’igiene
pubblica, la medicina militare e i valetudinari.
Nello sviluppo, prima di Galeno, è importante Celso con il
suo metodo enciclopedico (De re medica)
L’empirica coltura dei semplici si evolve negli orti botanici
delle università (tuttavia il primo orto botanico con finalità
farmacologiche nasce nella Repubblica Veneta del XVI
secolo), confluisce oltre che nei precetti della Scuola
Salernitana, nell’Antidotarium di Nicola Salernitano e
nell’Ars Medendi di Cofone.
Nel IX secolo venne fondata la Scuola Medica Salernitana,
secondo la leggenda da un ebreo, un greco, un arabo e un
latino, a testimonianza dell'ecumenismo e dell'universalità
della scienza.
Flos Medicinae Salerni, poemetto in versi leonini del XI-XII
secolo, contenente i precetti fondamentali della Regola
Sanitaria Salernitana.
Avicenna (Abu Ali Hssayn Ibn Sina 980-1037) medico
arabo riprende e traduce Galeno. Si applica alla
erboristeria e chirurgia
L'erboristeria medioevale dura a lungo: avrà un notevole
potenziamento ed espansione commerciale a seguito delle
grandi scoperte geografiche del secolo XVI; manterrà una
inevitabile importanza fino all'esplosione della ricerca e
produzione farmacologica; dopo essere stata messa un po'
in disparte da queste. riprenderà forza ai giorni nostri con
l'aumento della sensibilità ecologica e dei desideri di ritorno
alla natura.
Il vero fatto nuovo del medioevo è la creazione degli
ospedali.
Già nel primo medioevo le chiese e i monasteri si
occupavano di assistere i poveri, gli ammalati, i pellegrini e i
viaggiatori. Negli hospites appositamente creati la regola
era che in questi uomini carichi di bisogno si doveva vedere
Cristo stesso.
L'insieme di queste conoscenze costituiva la medicina
monastica nel cui ambito è da segnalare la fioritura della
Medicina dei Semplici, che ebbe il suo massimo esponente
in Fra Domenico Palombi, monaco cistercense.
Avicenna, che fu medico a Baghdad, era un filosofo per cui
l’antropologia della medicina era un aspetto del suo
umanesimo orientale. Così la sua opera è una
ricapitolazione sistematica delle teorie ippocratiche
galeniche e della filosofia di Aristotile.
Spetta al medico…indagare le cause materiali, formali e
finali del corpo sano e malato…
L’accoglienza degli ammalati era gia praticata dai primi
centri di vita cenobitica dell’Oriente (nosokomèion, oltre al
xenodokèion, brephotropheèion, gerontokomèion)
Nei grandi monasteri medioevali si potevano trovare:
l’infirmarium, un cubiculum valde infirmorum, l’hortus, un
armarium pigmentorum, un armarium librorum.
Cluaustrum sine armario est quasi castrum sine
armamentario.
La restitutio ad integrum della salute fisica è tutt’uno con
quella della salute spirituale (olismo)
La svolta decisiva si ebbe nel secolo XII con Guido di
Montpellier, che diede vita all'Ordine Ospedaliero dello
Spirito Santo, specificamente dedicato alla cura degli
ammalati. L'ordine venne approvato (1198) e sostenuto da
Papa Innocenzo III, quando già aveva dieci case nella
Francia meridionale e la sede centrale a Roma, l'Ospedale
dello Spirito Santo in Sassia.
La regola dell'ordine definiva la cura dei malati e dei poveri
come il primo compito degli aderenti. I principali paesi di
diffusione furono l'Italia, la Francia e la Germania dove
ancora oggi si trovano numerosi ospedali dello Spirito
Santo.
Storia della medicina: il medioevo e il rischio della carità
(10)
L'esempio di Guido di Montpellier fu contagioso. Venne
imitato da numerose confraternite laiche e religiose e, con
l'aumento della popolazione e delle città, anche dalla
borghesia che cominciò a realizzare ospedali comunali,
seppure non secolarizzati.
Per la prima volta nella storia umana gli ammalati non
furono uomini e donne da allontanare o da evitare, ma da
assistere.
Tuttavia la medicina monastica venne frenata a cause
delle preoccupazioni ecclesiastiche a riguardo dei
monaci che per esercitarla lasciavano i conventi
Per l'impossibilità di controllare le infezioni ciò implicava un
rischio mortale che venne accettato in via della
consapevolezza cristiana che la morte e il limite fisico, così
imponente nella malattia, non erano le ultime parole sulla
vita.
Un sinodo papale proibisce di studiare medicina ed
esercitarla al di fuori del convento(1130).
Gli ospedali, secondo le conoscenze del tempo erano
particolarmente accurati per l'areazione, i servizi igienici e la
fornitura di acqua. Anche le tecniche erano più evolute di
quanto si pensi: basti pensare alle pratiche operatorie sui
nervi e il cranio, alla individuazione della origine delle
malattie veneree, all'uso dei raggi infrarossi nella cura del
vaiolo, con accurati rapporti accessibili oggi.
(11)
Inoltre poiché Ecclesia abhorret sanguine (Tours 1163)
medicina e chirurgia si separano sempre più.
Nonostante le durissime condizioni dell'esistenza, s'era
diffusa una speranza più grande, caratteristica di tutto il
mondo occidentale e per nulla estranea ai successivi
sviluppi della scienza e della medicina.
(12)
Anche di fronte alle gravissime pestilenze che squassavano
l’Europa (sono stati stimati 43 milioni di morti tra il 1347 e il
1350) il riconoscimento del valore della persona umana non
cedette alla paura.
D’altra parte anche per impulso ecclesiastico nacquero e si
diffusero le università – la prima fu quella di Bologna nel
1088 – dove si cominciò a insegnare sistematicamente la
medicina, secondo l’aspirazione universalistica della
conoscenza (uni-versitas = verso l’uno), per cui ogni
conoscenza particolare è introduttiva al significato totale
della realtà.
E’ nel tardo medio evo (1200-300) che viene fissato il corso
di medicina in sei anni.
Dopo secoli in cui gli appestati erano sfuggiti ed espulsi
dalle citta, nel 1403 sorse a Venezia, sull’isola di S. Maria
di Nazaret, ad opera dei frati agostiniani, il primo ricovero,
denominato “lazzaretto” dall’errata pronuncia di
Nazarethun, il nome con cui era noto il loro monastero (la
denominazione potrebbe risentire anche del fatto che, su
un’isola vicina, S. Lazzaro degli Armeni, era presente da
tempo un ospedale per pellegrini.
Addirittura alcune università, come quelle di Montpellier e di
Parigi, da cui sarebbero originate Oxford e Cambridge,
erano sotto la dipendenza diretta della autorità
ecclesiastica.
Storia
Storia della
della medicina:
medicina: la
la Peste
Peste (1)
(1)
Storia
Storia della
della medicina:
medicina: la
la Peste
Peste (2)
(2)
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peste
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manodopera
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I medici vengono distinti dagli speziali (officine apotecarie)
con le Ordinationes di Federico II (1240), il quale in
precedenza aveva subordinato l’esercizio della professione
all’ottenimento di un diploma di abilitazione.
Gli studenti di medicina debbono essere legati alla traditio,
ma aperti alla ratio, la quale deve essere raccordata
all’experientia (sine experientia nihil sciri potest).
La medicina diventa scientia e ars, ovvero theorica
armonizzata con una practica.
Storia
Storia della
della mediicina:
mediicina: la
la Peste
Peste (3)
(3)
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La
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Storia
Storia della
della medicina:
medicina: la
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(4)
Storia della medicina: il Rinascimento e il metodo
sperimentale (1)
sperimentale (2)
Attività
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Nota (3)
Le autopsie sono sempre state assai discusse
Le prime dissezioni di cadaveri avvengono nella
scuola medica di Alessandria, dove venne esportata
la medicina ippocratica (III sec. a.C.)
A Bologna, Mondino de’Liuzzi seziona due cadaveri
di donne (1315).
Dal quattrocento le bolle papali rimuovono gli
impedimenti alla dissezione dei cadaveri.
sperimentale (5)
Un altro notevole contributo alla riforma della assistenza
ospedaliera venne da Giovanni di Dio, portoghese (nato nel
1495), fondatore degli ospedali dei Fatebenefratelli.
Qualcuno vuol fare del bene a se stesso? Fratelli miei, per
amor di Dio, fate bene a voi stessi!.
Considerato pazzo dopo la conversione (a 44 anni) venne
ricoverato in manicomio. Uscitone si dedicò per 11 anni a
creare ospedali e ricoveri per i poveri (a Granada). Morì nel
1550.
Scrive Lope de Vega: amò tanto la povertà che se avesse
incontrato insieme un angelo e un povero, avrebbe lasciato
l’angelo e abbracciato il povero.
Il Rinascimento è stato avviato in campo scientifico
dall’insorgente interesse medievale per l’osservazione
della natura: dalla scienza “libresca” alla scienza
“sperimentale” di Alberto Magno e Ruggero Bacone (XIII
secolo)
Nel Rinascimento sorge un nuovo e progressivo interesse
per il corpo umano. Andreas Vesal, professore a Padova
(De humani corporis fabrica libri septem, Basilea, 1543) ,
pur continuando ad accettare la “filosofia” di Galeno, trova
almeno 200 errori nelle sue dimostrazioni. Innova
l’insegnamento, praticato direttamente sul cadavere
L’invenzione della stampa da parte di Gutemberg
contribuì assai alla diffusione delle conoscenze nuove e
vecchie (come, per esempio il De Materia Medica di
Dioscoride Pedanio, chirurgo militare romano del primo
secolo, “tradotto” da Pietro Maria Mattioli.
Padova è un centro fiorente di studi anatomici, data
l’assenza nella Repubblica Veneta di divieti a effettuare
autopsie. E’ centro anche di medicina (Montano) e di altre
scienze (Galileo), attirando studenti da tutta l’Europa.
sperimentale (3)
sperimentale (4)
Le autopsie erano operazioni scientifico rituali dove c’erano
un lettore commentatore, un incisore, un ostensore e il
pubblico.
Proprio l'interesse per il corpo umano (e la sua perfezione)
fu la causa della trascuratezza per gli ammalati
Il “professore” era un medico letterato e non un chirurgo.
Lasciava dissezionare ai cerusici e ai laureandi.
Gli ospedali e l’assistenza
vennero abbandonati fino a
Camillo de Lellis (1550-1614),
soldato di ventura convertito,
“Inventore” della croce rossa.
Così imparò Vesalio.
Nel cinquecento si sviluppa la pratica chirurgica insegnata
dai maestri dell’arte (chirurghi maggiori, in “veste lunga”) a
serventi e infermieri (barbieri e chirurghi minori).
sperimentale (6)
sperimentale (7)
Personaggio degno di
nota fu Theophrast
von Hohenheim detto
Paracelso (14931541), medico,
naturalista e filosofo.
Paracelso immaginava l'esistenza di arcana o mysteria
concentrati negli astri a costituire un unico firmamento e
un’unica essenza, origine di tutti i fenomeni naturali.
Polemico verso la
medicina ippocratica e
galenica: “c’e’ molto
piu’ sapere nei miei
lacci”
Personaggio discusso, comunque rivalutò Il "Metodo
empirico " (experienz) contro le falsità del "metodo
speculativo"
Praticò la nuova quanto sospetta procedura di produrre
farmaci attraverso tecniche di trasformazione alchemica
delle sostanze naturali: “Venenum dosit solo facit”
sperimentale (8)
sperimentale (9)
Paracelso venne soprannominato anche il “Lutero dei
medici”. Bruciò simbolicamente le opere della tradizione
classica a Basilea nel 1527.
Intanto nel 1500 si avviava una grande riforma ospedaliera,
rappresentata esemplificativamente dall’Ospedale
Maggiore di Milano (1456)
sperimentale (10)
L’ospedale si trasforma in “fabbrica della saluta” inserito
con un suo ruolo produttivo nell’urbanesimo rinascimentale.
I medici sono professionisti e decidono dell’accettazione
dei malati secondo patologie tendenzialmente omogenee.
Pensava la terapia basata sulla reintegrazione degli identici
individuati nei minerali o vegetali che subivano o
esprimevano le stesse influenze astrali.
L’assistenza è retta da un ministro (ecclesiastico),
coadiuvato da conversi/e (persone pie) e da famuli/e per le
mansioni più umili.
Dalla esperienza dei malati, dei quali lenisce le sofferenze
con il laudano, trae l’aforisma similia similibus curantur,
valevole sia in senso farmacologico che antropologico.
L’amministrazione è laica e controllata dal governo.
Affermando che “il buon medico è la prima medicina”
introduce il concetto di effetto placebo.
sperimentale (11)
Nell’Ospedale Maggiore di Milano:
Un letto per paziente.
I letti sono disposti su due file, in locali alti 10 metri, con
ampie finestre, con un servizio igienico ogni due letti
(scarico fognario verso il naviglio).
La disposizione delle sale è a crocera (Filarete) con al
centro un altare per celebrazioni liturgiche ritenute
indispensabili per la guarigione (la crocera permetteva
anche il controllo degli ammalati)
sperimentale (14)
Elementi fondamentali del metodo di conoscenza galileiano
erano le “sensate esperienze e certe dimostrazioni”.
Bisognava potenziare i sensi “veggano ora quanta sia la
forza della verità, mentre l’istessa esperienza che pareva nel
primo aspetto mostrare una cosa, meglio considerata ci
assicura del contrario”.
(Comincia così la messa a punto della strumentazione
medica: invenzione del microscopio attribuita all’olandese
Zacharia Jansen (1590); Galilei insieme a Santorio inventa il
termometro (1609).
sperimentale (12)
sperimentale (13)
Con gli ospedali riformati (oltre a Milano, Brescia 1429,
Venezia 1477, Firenze 1421, Ferrara 1440, S.Matteo Pavia
1449), il malato cronico viene indirizzato ad altri ricoveri
(ospedale maggiore, non più grande).
Ma novità più sostanziali per la
scienza e la medicina vennero con
Galileo e la sua introduzione del
metodo sperimentale.
“anteporre l’esperienza a
qualsivoglia discorso” fu “precetto
stimatissimo da Aristotile e di gran
lunga anteposto al valore et alla
forza dell’autorità di tutti gli huomini
del mondo”.
Per le malattie infettive permangono i lazzaretti, sempre
più intesi come luogo di segregazione (con fossato e muro)
temporanea, diversa per sospetti, infetti e convalescenti.
A Milano i primi lazzaretti furono a Cusago e Crescenzago,
poi siccome erano ritenuti troppo lontani, in città a S.
Gragorio.
Nota (4)
Nota (4b)
Così l’appello all’esperienza non è appello al semplice
provare le cose, ma a un processo attivo, capace di vagliare
la realtà e di trovare in essa corrispondenze e rapporti.
Popper (1902-1994), continuando la
“filosofia” galileiana ha recentemente
codificato questa constatazione nel
principio della “falsificabilità
dell'ipotesi”.
L’esperienza non può verificare una proposizione universale
per quanti esempi adduca a suo sostegno, mentre basta un
solo esempio contrario per falsificarla. La falsificabilità
rappresenta il criterio di demarcazione fra le teorie
scientifiche le teorie non scientifiche (“le razionalità altre”)
Come ha riconosciuto lo stesso Papa Giovanni Paolo II la
Chiesa Cattolica sbagliò a condannare Galileo
Appellandosi alla matematica come strumento esplicativo
dell'esperienza, Galileo concorse in termini decisivi a
definire la scienza come misurazione.
Egli identificò chiaramente le differenze tra scienza e
filosofia o teologia.
Da Galileo in poi, anche a motivo della grossolanità della
condanna ecclesiastica, è montata la pretesa della
indipendenza, della unicità e della superiorità della
conoscenza scientifica rispetto a qualsiasi altra
conoscenza, in particolare di natura religiosa.
Nota (4c)
sperimentale (15)
sperimentale (16)
Ma se l'uomo può veramente conoscere solo ciò che
misura, è profondamente diviso in se stesso, perché amore,
dolore, ricerca della felicità e del destino, che sono i suoi
moventi più profondi, in quanto non misurabili, non hanno
alcuna dignità nella formazione della consapevolezza dell'io
e delle cose.
Altre osservazioni importanti:
Andrea Cesalpino, toscano, dimostra l’esistenza della
circolazione polmonare e afferma che il sangue giunge ai
polmoni dal cuore e viene a contatto con l’aria proveniente
dai bronchi.
Invece l'esperienza -l'esperienza invocata da Galileodimostra che non è così. Esempio chiarissimo è proprio la
malattia
Girolamo Fracastoro, veronese, pubblica nel 1530 il
poemetto Syphilis sive de morbo gallico, in cui descrive
l’evoluzione e la terapia della lue. Il suo trattato De
contagione et contagiosis morbis, del 1546, può essere
considerato all’origine della moderna microbiologia.
Gerolamo Cardano, pavese, pubblica nel 1561 il libro De
utilitate ex adversis capienda, per cui viene considerato un
precursore della moderna psichiatria.
Ambroise Paré, francese, barbiere-chirurgo militare, pratica
la legatura delle arterie; riforma la tecnica operatoria, tanto
da essere considerato il padre della moderna chirurgia.
Storia della medicina: i secoli dell’anatomia e della
medicina sociale (1)
Nel XVII secolo iniziarono ad essere gettate le fondamenta
della nuova scienza che fosse libera dal retaggio del
medioevalismo galenico e diretta alla formulazione di leggi e
principi generali attraverso l’esperimento, più che
all’osservazione scolastica dei fenomeni. Decisivo fu il
contributo, oltre che delle altre scienze (Galilei, Newton,
Keplero, Pascal), della filosofia (Cartesio, Bacone,
Campanella).
Un tentativo di applicare il principio sperimentale anche alla
medicina fu quello della sua interpretazione iatromeccanica
e iatrochimica: entrambe tentavano di applicare ai processi
fisiologici leggi e regole proprie dei corpi inorganici.
La prima cercava la spiegazione di tutti i fenomeni biologici
in regole di meccanica e di matematica, formule e calcoli
numerici. Da ricordare Santorio Santorio, veneziano, con i
suoi studi sul metabolismo e sulla traspirazione
Gabriele Falloppio, a Padova, nelle Osservazioni
anatomiche (1561) descrive con esattezza le strutture
dell’orecchio interno, cervello, occhio, intestino, e le tube
uterine che da lui prendono il nome.
Costanzo Varolio, bolognese, compie fondamentali scoperte
sulla struttura del cervello (fra cui, appunto, il ponte di
Varolio).
Da citare è Thomas Sydenham (1624-1689).
Soprannominato l’Ippocrate inglese, diede vita a è una
nuova scuola clinica, basata sullo studio accurato e obiettivo
della sintomatologia. Egli riaffermò, in un'epoca in cui
iatrofisici e iatrochimici disputavano tra loro, sempre più
allontanandosi dall'osservazione diretta del malato, la
necessità di riportare la medicina sulla strada
dell'osservazione e dell'esperienza, in omaggio ai principi
ippocratici.
Nonostante tutto non si registrarono inizialmente grandi
scoperte né in patologia, né in terapia, anche perché era
difficile mettere ordine nel calderone delle innumerevoli
dottrine mediche e scuole di pensiero.
La seconda interpretava la malattia come un’alterazione
chimica, uno squilibrio tra acidi e basi, sconfinando talvolta
nel campo dell’alchimia. Francesco de la Boe meglio
conosciuto come Sylvius vedeva nella fermentazione la
chiave di volta di tutti i processi fisiologici.
Marcello Malpighi, bolognese, introduce la strumentazione
scientifica (il potenziamento dei sensi) nell'osservazione
medica. E’ il fondatore dell’anatomia microscopica, il
precursore dei moderni studi di istologia e di embriologia.
Per mezzo del microscopio scopre gli alveoli polmonari; lo
studio dei capillari polmonari gli permette inoltre di chiarire il
meccanismo col quale avvengono gli scambi gassosi nella
respirazione. Studia anche la struttura dell’epidermide e vi
individua lo strato germinativo (di Malpighi); i tessuti del
fegato, della milza, dei reni (individua i glomeruli) e della
lingua (stabilisce che le papille linguali sono la sede del
gusto).
Malpighi, grazie agli studi condotti sugli insetti, contribuì alla
demolizione della dottrina della generazione spontanea, un
vero e proprio dogma proveniente dal pensiero aristotelico:
la loro struttura appariva infatti troppo complessa perché
derivassero semplicemente dalla putrefazione di sostanze
organiche come si era sempre pensato.
Una ventata di novità arrivò grazie a medici più empirici e
pratici.
William Harvey, inglese, laureato a Padova, descrive (1616)
il cuore e la circolazione sanguigna secondo la moderna
concezione meccanico-idraulica (Exercitatio anatomica de
motu cordis et sanguinis in animalibus, Francoforte, 1628).
Gaspare Aselli, lombardo, dimostra l’esistenza dei vasi
chiliferi. Francis Glisson, inglese, descrive, per primo, in
modo esatto il rachitismo e la capsula del fegato.
Aselli e Harvey sono i promotori della anatomia animata o
fisiologia, che troverà pieno sviluppo con Albrecht von Haller
e Spallanzani.
Scrisse il Tractatus de podagra et hydrope (1683) in cui per
la prima volta è data una lucida e completa descrizione del
quadro clinico della gotta, di cui Sydenham era affetto.
Da ricordare la nascita del concetto della natura vivente del
contagio: Giovan Cosimo Bonomo, ad esempio, individuò la
vera eziologia della scabbia con la scoperta del ruolo
dell’acaro nella malattia, anche se la medicina ufficiale
ignorò i suoi studi fino quasi alla metà del sec. XIX°.
Giovan Battista Morgagni afferma il metodo anatomo-clinico
e l’indirizzo localistico in patologia (De sedibus et causis
morborum per anatomen indagatis, Padova 1761). Studia le
connessioni tra sintomo e alterazioni organiche sui cadaveri,
gettando le basi dell’anatomia patologica. Descrive la cirrosi
epatica e dà una classificazione dei tumori.
Anche Lazzaro Spallanzani, a Pavia, dimostra l’infondatezza
della teoria della generazione spontanea. Importanti i suoi
studi sul cuore, sui vasi sanguigni dell’embrione, sulla
circolazione del sangue nei polmoni. Descrive l’azione del
succo gastrico sulla solubilizzazione degli alimenti.
Sperimenta la prima fecondazione artificiale sul cane
((1773)
Lavoratori esemplificativamente indagati da Ramazzini
furono: doratori (mercurio), vasai e stagnai (piombo),
solfatari, fabbri, vetrai (borace e antimonio), pittori (minio,
cinabro, biacca, verderame), tintori (uso di urina umana per
la macerazione e la sgrassatura dei panni), fornaciai,
speziali, svuotacessi (irritazioni oculari), fabbricanti di olii,
candele, sego, conciatori, beccai, casari, pescivendoli, vinai,
mugnai, cavapietre, contadini, cantanti, insegnanti, suonatori
di strumenti a fiato, orefici, miniaturisti, calligrafi, levatrici,
nutrici, lavandaie, pescatori, militari (febbri petecchiali e
perniciose, dissenterie, pleuriti, paura della morte)
Nota (5c)
Sempre dal punto di vista della prevenzione non bisogna
dimenticare alcuni eventi, apparentemente banali e non
medici che hanno modificato la storia della salute umana: la
costruzione dell’acquedotto di Appio Claudio (IV sec. a.C);
l’istituzione degli orinatoi pubblici da parte di Vespasiano (I
sec. d.C), il brevetto del water closet di Alexander
Cummings (1775), l’invenzione dlla carta igienica da parte di
Joseph Gayetty (1857).
Prima ancora dell’illuminismo l'attenzione venne indirizzata
sui problemi medico-sociali.
Nacque la
medicina del
lavoro ad opera
di Bernardino
Ramazzini
(1633-1714) da
Carpi, prof di
medicina a
Padova e
Modena)
Nota (5)
La parola preservare sembra provenire dall'indoeuropeo
"swer", che significa vergogna o schiavo, verosimilmente
con la funzione di guardiano. Analogamente il termine
profilassi, che descrive un atteggiamento decisivo della
prevenzione, è derivato dal greco "phylax", guardiano,
ovviamente contro le malattie.
Lo stesso Ippocrate nella sua opera "Delle arie, delle acque
e dei luoghi" suggeriva al medico, che si fosse recato in
nuova regione, di considerare l’ambiente, le abitudini e le
aspirazioni personali per conoscere adeguatamente le
malattie e la loro origine. All’inizio del suo giuramento situò
poi un’invocazione, tra gli altri dei, alla dea Igea,
comunemente intesa come madre dell’igiene.
Nota (5d)
Osservazioni di patologie da lavoro precedenti a Ramazzini
furono di:
Platone (427-347 a.c.), deformazioni scheletriche in alcune
categorie di artigiani;
Plinio il vecchio (23-79), patologie dei manipolatori di S, Zn,
Hg e mezzi di protezione;
Celso, Galeno, Nicandro, Avicenna, coliche da Pb;
Ellenborg (tedesco, seconda metà del ‘400), patologie da
fumi metallici, carbone, vapori acidi;
Paracelso, tossicità dei metalli, “malattia delle montagne”;
Agricola, prima trattazione medica del lavoro, “De re
metallica”, patologie dei minatori e infortunistica
Ramazzini fu un “novatore“, primo medico a fare oggetto di
trattazione sistematica le malattie della "gente comune“.
Affermò inoltre che "longe praestantius est praeservare
quam curare“.Alle domande ippocratiche che il medico
rivolgeva al paziente - cosa soffri, per quale motivo, da
quanti giorni, vai di corpo, cosa mangi? – aggiunse "et quam
artem exerceas?“
Autore del “De morbis artificum diatriba” (Padova, 1700),
riguardante 60 categorie di lavoratori. Identificò la nocività
del lavoro con “violenza esercitata dalla struttura naturale
sulla macchina umana” e con “la natura nociva delle
sostanze usate”
Nota (5b)
Lucrezio nel suo “De rerum natura” (I-II sec a.C.) identifico
nei "semi" i fattori di contagio.
Il primo che parlò esplicitamente di prevenzione fu Celso,
che trattando della febbre quartana disse “septimo die
balneo frigus prevenire”, "al settimo giorno prevenire il
freddo con un bagno".
Nella Scuola salernitana i riferimenti diventarono più
espliciti: “regimina sanitatis: si tu vis vivere sanum”, “se vuoi
vivere sano, segui le regole della salute”.
Nel primo Rinascimento, Fra Girolamo Fracastoro riprese
l'intuizione di Lucrezio e, nella sua opera, “De contagione e
contagiosis morbis”, identificò i fattori di contagio in minute e
invisibili particelle.
Percival Pott (1713-1783), inglese, mise in evidenza per la
prima volta la connessione tra tumori e fattori ambientali,
individuando nella fuliggine da cui erano letteralmente
ricoperti gli spazzacamini la causa del cancro cutaneo e
dello scroto nei giovani uomini.
Spesso a tale lavoro erano addetti bambini, che per la loro
dimensione potevano passare all’interno delle canne fumarie
strette fino a 30 cm di diametro (venivano anche denudati).
Intanto la scienza medica era caratterizzata dall’affermazione
delle dottrine dei “sistemi”, cioè una serie di principi
fisiologici, patologici e terapeutici tenuti insieme da una
solida base filosofica che continuava a rivestire una certa
importanza nel tentativo di spiegare alcuni fenomeni naturali
di non immediata comprensione.
Persisteva la distinzione tra medici “nobili” che tenevano le
lezioni universitarie in latino e chirurghi borghesi, che
tenevano le lezioni in lingua volgare.
Tra le varie teorie, popolari alla fine del ‘700, oltre a stimolo e
controstimolo (l’ultima citata) si segnalano:
I principali sistemi furono quelli elaborati da Friederich
Hoffmann e da Georg Ernst Stahl (a cavallo del ‘700).
Hoffmann teorizzò un sistema medico che poggiava su basi
essenzialmente meccaniche (contrazione e rilasciamento di
fibre). Stahl sottolineava invece l’importanza dell’anima che
ordinava ed equilibrava ogni processo fisiologico; la morte
dell’anima portava alla putrefazione del corpo
A cavallo del XVII secolo nasce l’ortopedia (Nicolas Andry in
Francia e Antonio Scarpa a Pavia) dedicata soprattutto alle
deformazioni da sindromi carenziali (rachitismo)
Un contributo da segnalare sul finire del ‘700 è quello di
Xavier Bichat, anatomico francese. Riteneva i tessuti come
l’unità funzionale della vita. Ne identificò 21. E’ ritenuto da
molti il fondatore dell’istologia. Così si avvia una successione
logica di studi: da Morgagni (anatomia patologica), a Bichat
(istologia), a Virchow (patologia cellulare).
Leopold Auerbrugger, viennese, figlio di un oste propone la
percussione del torace (1771), diffusa però ad opera del
francese Jean Corvisat (1808)
Decisiva fu la scoperta della vaccinazione da parte di
Edward Jenner (1749-1823), che avviò così il cammino della
medicina preventiva. Osservando che le persone infettate
dalla forma vaccina di vaiolo non contraevano più quella
umana, produsse sul figlio di 8 anni un’infezione artificiale
(1796), come misura immunizzante e profilattica verso una
delle malattie allora più pericolose.
La sua scoperta, per quanto ostacolata, non fermò la
diffusione del metodo, che ebbe compimento nelle ricerche
di Pasteur.
Esistevano poi i cerusici, o chirurghi barbieri, spesso
analfabeti, che amputavano, incidevano ascessi e
applicavano salassi e farmaci.
Il mesmerismo (da Mesmer), una fisiologia basata sul
magnetismo animale (applicazioni di calamite, imposizioni
delle mani, bagni con acqua magnetizzata)
Gli infermieri avevano una funzione “servente”.
L’omeopatia, fondata da Samuel Hanemaan, o terapia dei
simili.
Prima di Morgagni le lesioni anatomiche erano considerate
effetti post-mortem e non cause delle malattie. I sintomi,
secondo Brown e Rasori, erano sembianze ingannevoli di
malattie che avevano una base esclusivamente stenica
(terapie a base di docce scozzesi, oppio, stimolazioni varie).
La frenologia, fondata da Joseph Gall, per la quale le
funzioni psichiche avrebbero una localizzazione cerebrale,
con corrispondenti rilievi sulla teca cranica che
consentirebbero la determinazione della loro posizione e
conseguentemente dei caratteri psichici dell’individuo.
Con la Rivoluzione Francese vennero create le Ecoles de
Santè (1794), con le quali la Convenzione Parigina,
prescindendo dal nome “medecine” dalle vecchie facoltà,
individuava un'area di conoscenze teoriche e pratiche che
concernevano appunto la “santè”, intesa come, oltre che un
bisogno, un diritto primario del cittadino.
Nelle Ecoles de Santè non si insegnava attraverso la rilettura
di Ippocrate e Galeno, ma attraverso tre discipline.
In questo clima si ebbe la nascita della psichiatria dovuta
all'italiano Chiarugi, suo coinventore con Philippe Pinel, che
liberò letteralmente dalle catene i malati di mente della
Bicetre e della Salpetriere (1793).
La polizia medica.
IlIl Vaiolo
Vaiolo (1)
(1)
IlIl Vaiolo
Vaiolo (2)
(2)
IlIl virus
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un'immunitàstabile.
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tre-cinqueanni,
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decresce.
La
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nel 1980.
1980.
La
La vaccinazione
vaccinazione di
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primo caso
caso
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documentato di
di prevenzione
prevenzione attiva
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malattia,
anche
anche se
se altri
altri tentativi
tentativi di
di immunizzazione
immunizzazione erano
erano già
già
stati
stati fatti.
fatti.
La clinica ospedaliera: segni, sintomi e autopsie.
La chimica applicata: relazioni tra processi morbosi e
farmaci, fisiologia
Nel saggio Du degrè del certitude de la medicine (1797),
Cabanis (fu lui a introdurre le cartelle cliniche) certifica la
morte della vecchia medicina
Nel
Nel tardo
tardo ‘600
‘600 lady
lady Montagu,
Montagu, moglie
moglie dell’ambasciatore
dell’ambasciatore
inglese
inglese aa Costantinopoli,
Costantinopoli, aveva
aveva promosso
promosso in
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Inghilterra
Inghilterra la
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pratica della
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variolizzazione, secondo
secondo
un’usanza
un’usanza già
già diffusa
diffusa in
in oriente.
oriente. La
La stessa
stessa pratica
pratica era
era
stata
stata introdotta
introdotta anche
anche in
in Italia
Italia dai
dai medici
medici greci
greci ee
sostenuta
sostenuta dal
dal papa
papa Benedetto
Benedetto XIV.
XIV. La
La variolizzazione
variolizzazione
consisteva
consisteva nell’iniettare
nell’iniettare un
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prelevato da
da un
un
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in via
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militariimpegnati
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L'Italiapossiede
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che, attraverso
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Salute
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sconsigliauna
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vaccinazioneestesa
estesaalla
allapopolazione
popolazionein
in
assenza
assenzadi
dipericolo
pericoloimminente.
imminente.
Ma fu Johann Peter Frank (1745-1821) a dare fondamento
all’igiene moderna.
Medico di Gottinga trasferitosi a Pavia, realizzò un'opera che
costituisce il pilastro delle discipline igienistiche, le quali,
attraverso la “medizinische polizei” vennero introdotte come
insegnamento nella da lui riformata facoltà medica, essendo
egli diventato Direttore Generale degli Affari Medici del
Lombardo Veneto (1808).
(Nel 1784, nella Lombardia austriaca vi erano 1.000.000 di
abitanti, 715 medici e chirurghi e 2000 posti letto negli
ospedali)
Con il riordinamento delle facoltà si definisce la figura del
medico-chirurgo moderno (dal 1770 in poi), per la cui
formazione si prevedono corsi in aula e corsia, nonché un
tirocinio pratico.
Gli ospedali tendono a diventare più piccoli e specializzati
(ortopedia, maternità, infanzia, oculistica, pellagra, malaria,
manicomi, malattie infettive e veneree, etc.).
“…la polizia medica. e’ un’arte di difesa, una dottrina che
insegna a proteggere gli uomini e gli animali, che loro sono
d’aiuto, dalle nocevoli conseguenze di una numerosa
coabitazione, e a promuovere il loro benessere fisico in
modo che,…giungano il piu’ tardi che sia possibile, a subire
il finale destino che tutti li attende”.
Il brano è tratto dall’opera di Frank, che tratta di matrimonio,
fertilita’, prostituzione, malattie veneree, protezione del
lavoro, controllo alimentare, educazione dei bambini,
vestiario e abitazione.
Non sono più luoghi di accoglienza per i poveri, che
vengono trasferiti all'assistenza sociale. Non sono più
considerati luoghi “pii”. Perdono il diritto di asilo e immunità.
Cambia l'architettura degli ospedali, che diventano a
padiglioni, collegati tra loro per permettere la celerità dei
servizi, molto illuminati e con soffitti bassi così da poter
essere riscaldati in inverno. Viene posta attenzione all'igiene
e all'organizzazione sanitaria (direttore medico). Vengono
introdotte le divise.
Vengono create le prime condotte. Il curato e il medico
rappresentano frequentemente la razionalità intellettuale,
che, non solo nei paesi e nelle campagne, combatte i
ciarlatani.
Si introducono la semeiotica clinica ante-mortem (2 giri di
visite al giorno), la semeiotica anatomo-patologica postmortem (autopsie), le analisi strumentali e di laboratorio
(gabinetti di analisi), la valutazione della dieta e della terapia
e la "cartella clinica" (ospedali militari francesi).
Nel 1805 l’Ospedale Maggiore di Milano ha 2500 letti e 32
medici Mentre il primario non deve dormire in ospedale, i
medici di guardia devono (diritto all'alloggio ed alla legna) e
sono tenuti al celibato. Viene vietato il tenere le galline ed i
pulcini nelle infermerie femminili.
Storia della medicina: l’ottocento e i cacciatori di microbi
(1)
(2)
(3)
Vengono resi disponibili i cadaveri e la loro dissezione
diventa sistematica, così come l’osservazione anatomica
negli interventi chirurgici.
All’inizio del secolo Laennec inventa lo stetoscopio, che
obbliga il medico a pensare alle patologie come lesioni
localizzate apprezzabili, oltre che con la vista e il tatto,
anche con l'udito (stetoscopio, appunto, e percussione di
Auengrugger)
Precisa la natura e i caratteri dei vari rumori (soffi, rantoli
ecc.) respiratori; distingue la pleurite dalla polmonite;
descrive la tubercolosi polmonare, l’enfisema, l’edema
polmonare, la dilatazione dei bronchi e così via.
Con il Romanticismo la malattia diventa ens morbi,
parassita, spirito maligno, “altro”, parassita vivente nel
corpo del malato come fattore di contagio.
La biologia, così chiamata da Treviranus (1802) si stacca
dalla filosofia della natura. La fisiologia si lega alla chimica
della vita (la biochimica di Justus Liebig che studia i
composti del carbonio) procedendo verso la medicina
sperimentale.
La chirurgia progredisce notevolmente durante le guerre
napoleoniche, con i chirurghi che diventano professionisti
del bisturi.
Whitering dimostra le capacità cardiocinetiche della digitale
e il vomito come suo principale effetto tossico (1785).
Nel 1800 con l’editto di Saint Cloud Napoleone pone i
cimiteri ad di fuori delle mura cittadine.
Cominciano ad essere isolati chimicamente i principi attivi
dei farmaci in uso: dall’oppio, la morfina; dalla china il
chinino; dal caffè, la caffeina; dalla nox vomica, la stricnina.
Wholer sintetizza l’urea da materiale inorganico,
dimostrando così che la generazione dei composti organici
non necessita di una “forza vitale”.
(4)
(5)
Le teorie patogenetiche imperanti si rifanno sempre allo
squilibrio di umori o di tono nervoso e neurologico. Così
spesso i medici non riescono ad aderire al nuovo metodo:
portano lo stetoscopio, ma non lo sanno usare. Cominciano
tuttavia alcune osservazioni importanti.
Jean – Baptiste Bouillaud, francese, stabilisce i rapporti tra
il reumatismo articolare acuto e l’endocardite.
James Parkinson, inglese, nel Saggio sulla paralisi agitante
descrive le sue ricerche sulla malattia del sistema nervoso
centrale che ha preso il suo nome (morbo di Parkinson).
Johannes Müller, tedesco, considerato il fondatore della
fisiologia moderna, è l’iniziatore degli studi di chimica
fisiologica. Importanti gli studi su sistema nervoso, apparato
digerente, struttura delle ossa e cartilagini, reni e ghiandole,
meccanismo della formazione della voce e udito.
Thomas Addison, inglese, creatore dell’endocrinologia.
Descrive le alterazioni delle capsule surrenali (morbo di
Addison) e l’anemia perniciosa.
(7)
La svolta verso la medicina moderna si ebbe a partire dagli
anni immediatamente precedenti al 1850.
Schleiden e Schwann propongono la teoria cellulare
(le cellule si riproducono secondo meccanismi chimico-fisici,
omnis cellula e cellula) e poco dopo Virchow (Die
Cellularpathologie, 1858) localizza l’origine delle malattie
nell'alterata struttura delle cellule dell'organismo.
Thomas Hodgkin, inglese, descrive, per primo, il
linfogranuloma maligno (morbo di Hodgkin).
(6)
I tedeschi Ernst Heinrich Weber e Gustav Theodor Fechner
enunciano la teoria secondo la quale in biologia esistono
due serie di fenomeni paralleli, fisici e psichici (fisicalismo,
1831).
Comincia la “quantificazione” della malattia: la prova di
Fehling per la glicosuria è del 1848. Si valutano i parametri
biochimici e diventa di uso abituale il termometro
Con l’oftalmoscopio di Helmholz, l’otoscopio di Meniere e il
laringoscopio di Czermak comincia l’endoscopia
(8)
(9)
Si potenzia l’istologia grazie anche alla invenzione
dell’oculare positivo acromatico da parte del fisico GB
Amici.
Horace Wells per primo a introduce l'ossido d'azoto (1844)
come mezzo di addormentamento dei pazienti.
Comincia una classificazione delle malattie non più
attraverso i sintomi, ma attraverso l’identificazione degli
organi lesi (polmonite, gastrite etc.).
Nel 1846, a Boston, William Morton sperimenta l'etere
solforico e il cloroformio nella prima operazione indolore
(trucco yankee).
L'etere (etilico) era stato scoperto tre secoli prima da
Paracelso che lo raccomandava per le malattie dolorose.
L'anestesia non aveva preso piede anche perché si pensava
che il dolore avesse un ruolo terapeutico.
Claude Bernard scopre la glicogenesi epatica e i collegamenti
tra sistema nervoso centrale e simpatico. Conduce ricerche
approfondite nel campo della fisiologia sperimentale che
raccoglie nel il testo-manifesto Introduction a l’etude de la
medecine experimentale, 1865).
Coerentemente comincia a organizzarsi anche l’ospedale.
(10)
(11)
(12)
Certamente la teoria dei germi con il successivo sviluppo della
microbiologia è l'aspetto più impressionante del progresso
della medicina del XIX secolo.
Personaggi emblematici furono certamente i contemporanei
Vero pioniere fu Ignazio Filippo Semmelweis, ungherese,
professore nella clinica ostetrica di Vienna. Questi sostenne la
necessità del lavaggio delle mani quale procedura in grado di
diminuire l'incidenza e la mortalità per febbre puerperale.
Louis
Pasteur,
prof alla
Sorbona
Nel 1847 si scopre il cloroformio. L’etere etilico continua
ad essere il principale anestetico fino agli anni venti,
quando viene sostituito dal ciclopropano (fino agli anni
cinquanta). Il pentothal è stato introdotto nel 1934 e il
curaro nel 1942. Gli anestetici locali (cocaina e derivati)
sono stati usati in chirurgia sin dal 1880.
La regina Vittoria partorisce l’ottavo figlio in anestesia,
violando il principio del “partorirai con dolore”.
Pravaz inventa la siringa con ago cavo nel 1852. Per la
fiala si deve aspettare l’invenzione di Limousin nel 1893
Le osservazioni di Semmelweiss trovarono ulteriore sviluppo
nei concetti listeriani (dal cognome del medico inglese Joseph
Lister) sull’antisepsi (acido fenico) degli strumenti chirurgici.
Robert
Koch, prof
Università
di Berlino.
(13)
(14)
Pasteur, in mezzo a notevoli ostilità dell'ambiente medicoscientifico, dimostrando l'impossibilità della germinazione
spontanea dei microbi e il loro ruolo nella patogenesi delle
malattie infettive fu capostipite delle principali scoperte
microbiologiche e immunologiche.
Koch fu grande “cacciatore di microbi”. Scoprì gli agenti del
carbonchio (1876), della tubercolosi (1882) e del colera
(1884)
Scoprì lo streptococco della febbre puerperale, preparò i
vaccini contro il carbonchio e contro la rabbia
Inoltre definì i postulati, che portando il suo nome reggono
l'impianto della disciplina da lui instancabilmente coltivata:
(15)
Il norvegese Hansen addirittura precedette Koch,
scoprendo il batterio della lebbra nel 1875.
Neisser, di Breslavia, scoprì il gonococco nel 1879.
Fraenkel, lo pneumococco nel 1881.
Klebs, l'agente della difterite nel 1883.
a) il microrganismo deve essere presente in ogni caso di
malattia; b) il microrganismo deve poter essere isolato e
coltivato in coltura pura; c) l’inoculazione del microrganismo
in un animale suscettibile riproduce la malattia; d)
dall’infezione sperimentale può essere nuovamente isolato
il microrganismo.
Nocolaier, l'agente del tetano e della febbre tifoide nel1884.
Sempre nel 1884, Yersin, insieme al giapponese Kitasato,
mise in evidenza il bacillo della peste e la funzione dei topi
e delle pulci come vettori.
(16)
(17)
(18)
Bruce scoprì l'agente della febbre di Malta o brucellosi nel
1886 e nel 1895, l'agente della malattia del sonno
(tripanosoma) e la mosca Tse-tse come vettore.
Charles Darwin pubblica The Origin of the Species nel
1859.
Nella seconda metà dell’ottocento si verifica anche la
rivoluzione farmacologica, con lo sviluppo di farmaci di
sintesi e dell’industria che li produce: Bayer & Hoechst, Basf
e Schering in Germania; Ciba & Geigy, Sandoz e HoffmanLa Roche in Svizzera.
Mutando il secolo, Schaudinn dimostrò lo spirochete quale
agente della sifilide nel 1905.
Dopo l’esperienza di Florence Nightingale durante la guerra
di Crimea, lo svizzero Dunant a seguito della battglia di
Solferino (40 mila morti e 40 mila feriti) fonda (Ginevra
1864) la Croce Rossa Internazionale.
Ultimo citato, e significativamente, di questo elenco è
Howard Ricketts, nato nel 1871 e morto nel 1910 a Città del
Messico di tifo petecchiale, dopo aver messo in luce i suoi
agenti, le rickettsie, organismi infettivi nuovi, né batteri né
protozoi.
Il monaco boemo Johann Gregor Mendel formula le leggi di
trasmissione dei caratteri ereditari nel 1865
(19)
(20)
In Italia l’industria farmaceutica si sviluppa dalle botteghe
degli speziali più intraprendenti: Giovanni Schiapparelli di
Torino, Carlo Erba, Ludovico Zambelletti e Roberto Lepetit
di Milano.
Altre scoperte/osservazioni della seconda metà dell’800.
Fu così che all’inizio del 900 i medici, pur non essendo in
grado di curare le malattie infettive, erano in grado di dare
suggerimenti per stare lontani da quasi tutte.
La fenacetina, lanciata dalla Bayer nel 1988, è il primo
farmaco sintetico clinicamente utilizzabile, prodotto
dall’industria.
Hermann von Helmholtz, tedesco, inventa l’oftalmoscopio,
dando un contributo determinante allo sviluppo
dell’oculistica. Si dedica anche allo studio della fisiologia
dell’udito.
Jean-Martin Charcot, francese, studia la nevrosi e
l’isterismo, tentandone la cura con l’ipnosi. Conduce
ricerche sull’atrofia muscolare e sulla sclerosi multipla.
Christian Albert Theodor Billroth, tedesco, escogita nuove
tecniche chirurgiche riguardanti le resezione dell’esofago,
della laringe, del gozzo, dello stomaco, dell’intestino.
(21)
Camillo Golgi, premio Nobel, scopre le caratteristiche del
neurone. Descrive lo sviluppo del parassita delle febbri
terzana e quartana (malaria).
Wilhelm Conrad Röntgen, tedesco, con la scoperta dei
raggi X (1895) dà l’avvio alla radiologia
Carlo Forlanini, nello stesso anno in cui Koch scopre il
micobatterio, propone il pneumotorace terapeutico
(introduzione di aria nella cavità pleurica per collassare il
polmone nel trattamento della tubercolosi).
Riva Rocci mette a punto lo sfigmomanometro a mercurio
(1896), utilizzato ancora oggi per la misurazione della PA.
(22)
Il XIX secolo fu decisivo anche per lo sviluppo della sanità
pubblica.
Emulo di Ramazzini fu, in Gran Bretagna, Charles Turner
Thackrah (1795-1833). Grazie alla sua opera venne
approvato nel 1833 dal parlamento inglese il Factory Act
che creava il primo ispettorato del lavoro nel tentativo di
modificare le tremende condizioni della rivoluzione
industriale: le giornate lavorative potevano durare anche 15
ore; i bambini venivano mandati a lavorare all’età di 5 anni;
gli operai non avevano nessuna difesa contro infortuni,
malattie e disoccupazione.
Nota (6)
Esperienze di identificazione di nuove malattie, di
orientamento alla scoperta delle loro cause e di indicazioni
preventive prima di aver trovato i rimedi- sono significative
tra gli epidemiologi.
(23)
Nacque l’epidemiologia, dal greco epi=nel, demo=popolo,
logia=studio delle malattie.
Fu William Farr (1807-1883) a introdurre per la prima volta,
in Inghilterra e nel Galles, un sistema di registrazione delle
cause di morte su scala nazionale..
Nota (6b)
L’epidemiologia si è dimostrata uno strumento prezioso per
mettere in luce rapporti di causa-effetto più complessi e
valutare l’efficacia dei rimedi contro le malattie in rapporto ai
loro costi economici e sociali.
(24)
John Snow, 30 anni prima della identificazione del vibrione
colerico da parte di Koch, notò che l’incidenza di colera era
più alta nei quartieri di Londra serviti da una compagnia
dell’acqua che prelevava dal Tamigi, lo scarico fognario più
importante della città. Individuò così il vettore dell’infezione,
con conseguenze preventive di enorme importanza, che
potevano essere realizzate prima dell’accertamento della
causa, la quale comunque era in qualche modo indirizzata.
(25)
Verso la fine dell’ottocento la sensibilità ai fattori sociali nella
insorgenza delle malattie fu acuita in Italia dall'attività, dalla
riflessione e dall'insegnamento di grandi medici, che
assistevano i politici e diventavano essi stessi politici, come
Angelo Celli e Giovanni Battista Grassi.
Il Center for Disease Control di Atlanta negli Stati Uniti,
nell’arco di 8 mesi, tra l’ottobre 1980 e il maggio 1981,
osservò un fenomeno anomalo. Cinque giovani omosessuali
erano stati curati senza successo, in tre ospedali di Los
Angeles, per una polmonite molto rara, da Pneumocystis
carinii. Questo batterio, eccezionalmente presente nelle
affezioni polmonari di soggetti "sani", diventava
evidentemente frequente e assolutamente temibile in
soggetti particolari, per l’appunto affetti da
immunodeficienza indotta da un virus.
Valgano alcuni esempi: la definizione del colesterolo,
dell’ipertensione e del fumo di sigaretta quali fattori di rischio
dell’infarto miocardico; la verifica dell’innocuità del vaccino
antipolio in un milione di bambini USA nel 1954 e
successivamente del suo contributo alla eradicazione della
malattia; la dimostrazione della perdurante maggior
efficacia, a costi irrisori, di piccole dosi di aspirina nella
prevenzione delle trombosi.
(26)
(27)
Particolarmente significativa è l'esperienza milanese di
Gaetano Pini, che intendeva la lotta al rachitismo come
“rigenerazione degli infelici oppressi dalla scorrettezza della
natura e dalle ingiustizie sociali”.
Anche a Roma si fece largo l'idea ingenua e positivista della
sanità come demiurgo della nuova società, anticipando in
certo qual modo molte moderne proposizioni di scienziati e
organizzazioni internazionali. La lotta per la salute era vista
come lotta contro lo sfruttamento.
PESTE
Guido Baccelli, medico e politico, fondatore del policlinico
Umberto I di Roma, non aveva timore di affermare che “la
principale forza dei popoli si basa sulla sanità”.
COLERA
Imitandolo, il figlio Paolo, psichiatra e medico dei poveri,
lanciò l'idea di un partito dei medici per le riforme contro
quella che egli riteneva l'incapacità di tutta la classe politica
del suo tempo.
D'altra parte metà dei consiglieri socialisti del Comune di
Milano erano medici.
(La Bayer nel 1899 mette in commercio l’Aspirina)
I loro colleghi Carlo Farini e Giovanni Lanza divennero
addirittura presidenti del consiglio dei ministri.
Accanto a questi agivano i “medici dei poveri”, impegnati
socialmente e militanti nel partito socialista, fondato nel
1892.
Le
Le Grandi
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Produce
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neurologiche(tabe,
(tabe,pazzia)
pazzia)
Storia della medicina: uno sguardo sul presente (1)
L'ingresso della medicina nel XX secolo è caratterizzata
soprattutto dal potenziamento dei mezzi diagnostici e
terapeutici.
I sensi su cui Galileo fondava la possibilità dell'esperienza
sono oggi impegnati a percepire non solo qualcosa, per
quanto ingrandito, che si trova nel corpo dell'ammalato, ma
anche i particolari di immagini artificialmente derivate da
questo corpo, con la radiologia, l'ecografia, la tomografia
assiale computerizzata (TAC), la risonanza magnetica
nucleare (RNM).
Le erbe dei monaci sono state sostituite da piccole
molecole prodotte in natura, come la penicillina, e
artificialmente, come i chemioterapici, utilizzati contro le
infezioni e i tumori.
Entra
Entrain
inscena
scenacon
con ilildeclino
declinodel
del vaiolo
vaiolo
L’ultima
L’ultimaepidemia
epidemiaèèdel
del 1911
1911
L'esplosione
L'esplosionedella
dellapatologia
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con ililpassaggio
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rotazione
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mietitura
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seminareililmais
mais per
per la
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alimentazione(il
(il
90%)
90%)
La chirurgia, svolta in ambiente totalmente asettico, non si
limita più a distruggere, svuotando, asportando e
tagliando, ma aggiunge, rimodella, ricostruisce, con
materiali biologici e artificiali, e addirittura trapianta.
Importanti scoperte e osservazioni dell’ultimo secolo.
La struttura genetica, una volta inviolabile, ora può essere
manipolata, come dimostrano sperimentazioni animali, che
certamente si cercherà di estendere agli uomini, con gravi
conseguenze di ordine morale e filosofico sul significato e
le possibilità della vita.
La sanità pubblica infine ha realizzato un collaudato
sistema di profilassi e vigilanza, attraverso le vaccinazione
e la diffusione delle norme igieniche.
Sigmund Freud proprio nel 1900 pubblica l’Interpretazione
dei sogni. Si avvia la psicoanalisi
Paul Ehrlich, tedesco, nello stesso anno mette a punto il
primo chemioterapico, Salvarsan, per la cura della sifilide
e di altre infezioni.
Karl Landsteiner, americano, distingue i 4 gruppi
sanguigni. In collaborazione con J. Wiener individua il
fattore Rh nei globuli rossi.
Alexis Carrel, francese, crea le basi della chirurgia vasale.
Importanti le sue ricerche sulle suture dei vasi sanguigni e
sul trapianto di organi vitali.
John James Macleod, inglese, e Frederick Grant Banting,
canadese, scoprono nel ‘22 l’insulina.
Alexander Fleming, inglese, inaugura l’era degli antibiotici.
scoprendo la penicillina (1929)
Albert Bruce Sabin, americano, scopre un vaccino
antipolio di virus vivi, somministrabile per via orale, che
viene usato regolarmente dal 1956, soppiantando quello di
J.E. Salk, con virus uccisi.
Gerhard Domagk, tedesco, scopre i sulfamidici (1935), in
grado di curare molte malattie infettive.
Rita Levi – Montalcini, scopre il fattore di accrescimento
delle cellule nervose. Premio Nobel nel 1986.
Severo Ochoa, spagnolo, Arthur Kornberg, americano, a
partire dagli anni ’50 si occupano della sintesi degli acidi
nucleici e nel 1959 vincono i premio Nobel per la scoperta
dei meccanismi di sintesi degli acidi ribonucleico e
desossiribonucleico.
Renato Dulbecco, americano (nato a Catanzaro), compie
studi sulle cellule tumorali, sui meccanismi
dell’invecchiamento, sulle malattie genetiche ed ereditarie.
Premio Nobel nel 1975 assieme ai colleghi Baltimore e
Temin per le scoperte sull’interazione fra virus tumorali e
materiale genetico.
James Watson e Francis Crick, nel 1953, presentarono il
modello della doppia elica del DNA
Nota (6)
“Abbiamo un gran numero di ferite infette e di terribili ustioni
tra i nostri carristi. I sulfamidici non hanno alcun effetto in
questi casi. Come ultima cosa ho provato la penicillina...Il
primo paziente in cui l’ho provata era un giovane ufficiale
neozelandese di nome Newton, che si trovava a letto da sei
mesi con fratture multiple delle gambe. I suoi indumenti
erano imbevuti di pus, e il caldo del Cairo rendeva il fetore
ancora più intollerabile. Secondo la norma sarebbe morto in
breve tempo. Gli ho praticato tre iniezioni di penicillina in un
giorno, e ne ho studiato gli effetti al microscopio...Sembrò
quasi un miracolo. Nel termine di dieci giorni le gambe erano
guarite, e dopo un mese il ragazzo si era rimesso in piedi.
Avevo penicillina soltanto per altri dieci casi. Nove di essi
sono guariti completamente". (Colonnello Pulvertaft
dell’esercito inglese, 1943).
Altre tappe significative per la medicina del lavoro:
•1898
Assicurazione obbligatoria per gli Infortuni nell’industria
•1902
Regolamentazione del Lavoro delle donne e dei fanciulli
•1917
Assicurazione obbligatoria per gli Infortuni nell’agricoltura
•1923
Otto ore lavorative al giorno
•1930
Assicurazione delle malattie professionali
•1975
Nuova tebella delle malattie professionali
•1988
Riconoscimento anche delle malattie non tabellate
•1994
Decreto 626, l’imprenditore è responsabile della salute dei
dipendenti
Christiaan Neethling Barnard, sudafricano, effettua il primo
trapianto cardiaco (1967).
Robert William Holley, americano, Gobind Har Khorana,
indiano, Marshall Warren Nirenberg, americano, lavorano
all’interpretazione del codice genetico e del rapporto
funzionale tra struttura degli acidi nucleici e proteine. I
risultati delle ricerche di Nirenberg e Khorana sono
fondamentali per la traduzione del codice genetico.
Allan Mac Leod Cormack, sudafricano, Godfrey N.
Hounsfield, inglese, mettono a punto la nuova tecnica
radiologica di tomografia assiale computerizzata. Premi
Nobel nel 1979.
Laparoscopie, pleuroscopie, biopsie muscolari e spirometrie
erano prassi normale negli ospedali del primo ‘900.
Un primato italiano del ‘900 è, in continuità con lopera di
Ramazzini, lo sviluppo della medicina del lavoro.
Negli anni venti si affermò l’elettroencefalografia, nei trenta il
microscopio elettronico, nei quaranta la diagnostica
ecografica.
E’ stato realizzato il primo istituto al mondo dedicato a questa
disciplina: la "Clinica del Lavoro Luigi Devoto", fondata con
delibera del Comune di Milano nel 1902 e portata a termine
nel 1910.
Dal punto di vista farmacologico si scoprirono, oltre ai primi
antibiotici, alcuni antistaminici e anticoagulanti; apparvero
diuretici, cortisone, psicofarmaci, ipoglicemizzanti ed
antiparkinsoniani.
La chirurgia arricchiva il suo strumentario (pinze emostatiche,
elettrocauteri, fili assorbibili, lampade scialitiche, placche, viti
e chiodi di acciaio...), suddividendosii in vari rami: l’oculistica,
l’urologia, la traumatologia, l’otorinolaringoiatria.
Organizzazione Mondiale
della Sanità (OMS), 1946:
"la salute non è
semplicemente l'assenza di
malattia, ma lo stato di
completo benessere fisico,
mentale e sociale"
Nel 1906, sempre a Milano si svolse il primo congresso
internazionale di medicina del lavoro e venne fondata la
International Commission on Occupational Health (ICOH).
Vigliani, direttore per 45 anni della Clinica del Lavoro, ai
vertici della ICOH dal 1957 al 1981, contribuì alla scoperta
dei nessi causali tra benzene e leucemia e, con Pernis, della
patogenesi immunitaria della silicosi.
• Health for all 2.000 (1977)
• Dichiarazione di Alma Ata sullo
sviluppo della assistenza sanitaria di
base (1978)
Il concetto
di salute
• Carta di Ottawa per la promozione della
salute (1986)
Per rendere le persone sempre più in grado
di controllare e migliorare le proprie
condizioni di salute, ai fini di contribuire su
scala mondiale al raggiungimento della
salute come diritto fondamentale dell'essere
umano
Il concetto
di salute
Programmi
OMS
(1)
Le autorità sanitarie internazionali
suggeriscono che è responsabilità di tutti i
settori della società rendere "le scelte più
salubri, le scelte più facili".
Attualmente un gran numero di persone non
ha alcuna possibilità di scelta a riguardo
della propria salute, e per ignoranza e per
impossibilità materiale.
Combattere questa "ingiustizia", aiutando
l'accesso alla salute, ovvero realizzando un
ambiente ad essa favorevole e programmi
per il suo perseguimento, è ritenuto una
delle sfide più importanti del nostro tempo,
sia sul piano del progresso civile che del
miglioramento della situazione sanitaria
delle popolazioni.
Il concetto di salute, che emerge dai
documenti della OMS e che appare
accettato dagli ambienti medici e dalla
mentalità comune, risente fortemente della
cultura in cui si è sviluppato.
Gran parte della concezione, non solo
popolare, del corpo è di tipo ingegneristico
e tecnologico, come se si trattasse di un
insieme di tubazioni, o di un motore, o di
una macchina elettrica. Da qui l'dea di
esaurimento, di possibile sostituzione delle
parti, confermata dai progressi della
chirurgia delle protesi e dei trapianti
Con il declino delle religioni, le
preoccupazioni morali della società
occidentale vengano espresse non più in
termini religiosi ma in termini medici. Così
il concetto di peccato o di immoralità viene
sostituito da quello di malattia; al contrario
quello di bene con quello di salute.
Corrispondentemente aumenta l'industria
delle assicurazioni, le quali vengono
proposte e sempre più percepite come
garanti in termini razionali e secolarizzati
della possibilità di far fronte alla sfortuna o
di diminuire i suoi effetti.
Il concetto
di salute
Prospettive
Il concetto
di salute
Aspetti
critici
(2)
Il concetto
di salute
Aspetti
critici
(5)
L'OMS, pur considerando la salute non
come obiettivo della vita, ma come una
risorsa quotidiana per lo svolgimento
dignitoso di questa, ne ha fatto una specie
di principio normativo e regolatore
dell'esistenza personale e della società.
Ha definito infatti come sue condizioni
fondamentali la pace, un tetto, l'istruzione,
il cibo, un reddito, un ecosistema stabile, la
continuità delle risorse, la giustizia e
l'equità sociale.
Un
altro
concetto
profondamente
influenzato dalla cultura della società è
quello di normalità, frequentemente
sovrapposto a quello di salute.
Il concetto di normalità si basa sulle
credenze, condivise o prevalenti in un
gruppo sociale, a riguardo di ciò che
costituisce l'ideale di benessere. Esso ha
certamente un fondamento obiettivo che
emerge dalla verifica della realtà, ma a
volte e purtroppo gravemente corrisponde a
ciò che può essere controllato dalla società,
essendo considerato anormale tutto ciò che
risulta al di fuori di tale controllo.
Alcuni sociologi hanno parlato di
medicalizzazione, intendendo con ciò una
estensione della
giurisdizione della
medicina a una serie di problemi, che in
passato non erano riguardati come entità
mediche -mestruazione, gravidanza, parto e
menopausa, vecchiaia, infelicità, solitudine,
isolamento sociale.
La medicalizzazione non è solo l'invadenza,
a volte un po' pacchiana, a volte
ideologicamente grave della medicina in
campi non propri, è soprattutto un processo
che è iniziato da tempo e ha stabilito la
medicina come l’unico modo di proteggere
la salute, con delega di parte della propria
vita al potere estraneo del medico.
Il concetto
di salute
Programmi
OMS
(2)
Il concetto
di salute
Aspetti
critici
L'OMS, con i suoi documenti sulla
promozione della salute da una parte
espande all'infinito le responsabilità della
sanità e della medicina in genere, dall'altra
parte mette in rilievo tutte le deficienze di
questa, che, per realizzare i propri scopi,
necessita giustamente di ben altri interventi
di ordine politico ed economico.
Il meccanicismo e il relativismo, quasi
sempre interessato, con cui esperti e
inesperti guardano al concetto di salute o lo
subiscono
sono
perfettamente
complementari all'astratto perseguimento
del completo stato di benessere psicofisico-sociale per tutti, in date che verranno
di volta in volta spostate.
(3)
Il concetto
di salute
Aspetti
critici
(1)
Il concetto
di salute
Aspetti
critici
(4)
Sono elementi costitutivi del mito
dominante, per cui la società sarà vera
quando scientificamente organizzata
Il concetto
di salute
Aspetti
critici
(6)
Si è costituita un'ideologia medica, di tipo
biologico e organicistico, che tende a
escludere dalla propria attenzione qualsiasi
disturbo soggettivo non riferibile a
alterazioni misurabili.
Il concetto
di salute
Si tende a indurre una completa scissione
fra ciclo della prestazione, sempre più
breve anche in ospedale, e ciclo del
bisogno, tipicamente lungo, soggettivo e
troppo facilmente negletto.
(7)
Aspetti
critici
Anche gli interventi di diagnosi precoce
possono non costituire un metodo che
favorisce il benessere.
E' stato dimostrato che la scoperta di
alterazioni magari lievi e l'attenzione
eccessiva ad esse
possono provocare
preoccupazioni e perdita di autonomia
superiori a quelle che si verifica
spontaneamente a seguito dell’alterazione
biologica stessa.
E' facile intuire che la sottolineatura e
l'accettazione di un eccessivo ricorso a
interventi
medici
può
produrre
artificialmente malattia, nascondere le vere
cause di disagio personale e sociale,
realizzare forme di controllo tanto
improprie quanto oppressive.
Il concetto
di salute
Aspetti
critici
(8)
Il concetto
di salute
Problemi
etici
(2)
I medici occidentali hanno diritti e doveri
chiaramente definiti, uno stato sociale
generalmente elevato e un buon reddito.
Possono interrogare, esaminare o
intervenire su altri uomini che spesso
stanno di fronte a loro nudi in una
condizione di fortissima dipendenza.
Possono influenzare un periodo o anche la
totalità dell'esistenza di questi uomini,
etichettandoli come malati, incurabili,
ipocondriaci, mentitori, con conseguenze
che mutano lo stile di vita, impediscono o
cambiano il lavoro, autorizzano a sottrarsi
dagli obblighi sociali, limitano la libertà.
Il concetto
di salute
Un’ipotesi
positiva
• consenso del paziente, dato liberamente
dopo un'adeguata spiegazione; in caso di
incapacità legale o fisica dal tutore o
facente funzioni; nel caso della ricerca
non terapeutica, di regola scritto;
• un comitato indipendente che valuti il
protocollo della sperimentazione secondo
la considerazione che la ricerca
biomedica su soggetti umani non può
legittimamente
essere
svolta
se
l'importanza dell'obiettivo non è in
proporzione al rischio cui si sottopone il
paziente.
Il concetto
di salute
Problemi
etici
(3)
I medici occidentali possono prescrivere
l'assunzione di sostanze dagli effetti potenti
(medicine) e qualche volta dannosi.
La
professione
medica
(1)
Possono privare completamente certe
persone -i pazzi o i malati contagiosi- della
loro libertà e confinarle in luoghi chiusi
(ospedale). Qui possono controllare
strettamente queste persone e altre che più
o meno volontariamente vi giacciono dal
punto di vista di dieta, comportamento,
sonno; possono anche eseguire una grande
varietà di esami, a volte assai dolorosi e
ripugnanti.
"la medicina è un'arte anche nel senso che i
medici non possono mai essere soddisfatti
dal solo perseguimento dello scopo di
chiarificare le leggi della natura; non
possono procedere nel loro lavoro con il
freddo distacco dello scienziato il cui fine è
la vittoria del vero e, che, nel fare questo,
conduce un esperimento controllato…il
loro obiettivo primario e tradizionale è
utilitaristico: la prevenzione e la cura delle
malattie e l'alleviamento della sofferenza,
sia essa dell'anima o del corpo”
Il concetto
di salute
Problemi
etici
(1)
(Harrison’s Principles of Internal Medicine)
La Dichiarazione di Helsinki stabilisce le
condizioni a tutela del paziente:
Dichiarazione
di
Helsinki
della
Associazione Medica Mondiale(1964):
“è missione del medico la salvaguardia
della salute delle persone”, secondo quanto
riconosciuto in documenti precedenti, quali
la Dichiarazione di Ginevra della stessa
Associazione Medica Mondiale -"la salute
del mio paziente sarà la mia prima
considerazione"- e il Codice Internazionale
di Etica Medica -"ogni atto o consiglio che
potrebbe indebolire la resistenza fisica e
mentale di un essere umano può essere
usato solo nel suo interesse"
E’ impossibile definire salute e malattia se
non in termini che tengano conto del
soggetto, in quanto correlate a situazioni
ambientali variabili.
In questo modo la malattia è concepita, più
che come esito assoluto e inevitabile di una
alterazione biologica, come la riduzione del
margine di tolleranza alle variazioni
ambientali.
Salute e malattia non hanno come punto di
riferimento esclusivo la valutazione medico
biologica, ma la persona, gli scopi da
questa perseguiti e le possibilità che a
questa vengono offerte per realizzare
pienamente le potenzialità dell'esistenza.
La
professione
medica
(2)
E stato dimostrato che lo stesso consenso
volontario non può da solo essere ritenuto
sufficiente a giustificare le sperimentazioni
scientifiche.
La scienza - e nel caso la definizione e
l'utilizzo del concetto di salute - non è
astratta, ma esito di azioni umane complesse,
pertanto sottoposte al giudizio morale.
Il giudizio morale implica verità e libertà:
non bastano i procedimenti di consenso, che
possono essere viziati da convenienze
economiche e di potere.
Fini, mezzi, circostanze, conseguenze del
procedimento sperimentale e terapeutico sono
profondamente legati tra di loro e debbono
tutti essere giudicati in relazione a un bene
che è difficile pensare se non come valore
assoluto.
Il controllo sulle capacità dei medici è
eminentemente interno alla professione.
La promozione dei loro interessi, il
mantenimento del monopolio delle
conoscenze, la selezione delle ammissioni,
la difesa dalle incursioni di estranei, il
monitoraggio della competenza e dell'etica
sono esercitati, più che dalla legge, da
collegi di eguali, che si formano negli
ordini professionali, negli organismi della
pubblica amministrazione, nelle
commissioni di concorso.
Il concetto
di salute
Problemi
etici
(4)
La
professione
medica
(3)
La medicina è pertanto una professione
potente, basata su un corpo di conoscenze
specialistiche, non facilmente acquisibili,
che in mani esperte rispondono a un
bisogno fondamentale dell'essere umano,
che, per questa ragione, non si sente
semplicemente un cliente, ma una strana
figura insieme di questuante e avente
diritto.
Le ipotesi diagnostiche risentono
inevitabilmente del contesto in cui vengono
formulate e della specializzazione del
medico.
Questo è anche il modo per cui certi disagi,
che sono personali o sociali, vengono
medicalizzati e non affrontati nella loro
vera natura.
La denominazione venne usata per la
prima volta, nel 1992, in una
pubblicazione sul Journal of
American Medical Association
(JAMA)
Fondamentalmente la EBM si
propone di diffondere una pratica
clinica, non più affidata alla sola
intuizione personale del medico, ma
all'analisi sistematica che questi deve
impegnarsi a fare della qualità e
consistenza delle informazioni
ottenute da una lettura costante e
critica delle pubblicazioni scientifiche
La
professione
medica
(4)
Problemi
di diagnosi
e terapia
(1c)
EBM
Medicina
delle Prove
di Efficacia
Le ipotesi diagnostiche risentono
inevitabilmente del contesto in cui vengono
formulate e della specializzazione del
medico.
Nonostante la pretesa di universalità della
medicina occidentale, vi sono notevoli
differenze nei diversi paesi per quel che
riguarda le diagnosi e i trattamenti più
diffusi (per esempio, nevrosi e sedativi
sono le diagnosi e le terapie più diffuse in
Gran Bretagna rispetto a Germania,
Francia, Italia e Spagma)
Rispetto poi ai medici europei è stato
rilevato che i medici americani appaiono
più aggressivi, prescrivendo più test
diagnostici ed eseguendo più interventi
chirurgici.
• valore antiautoritario in opposizione
a una pratica medica
"autoreferenziata”
• diffusa tra i cultori della "medicina
intelligente"
• pone molta enfasi sull'aggiornamento
• sostenuta da istituzioni come la
Cochrane Collaboration, che
promuovono l'aggiornamento
attraverso revisioni di "alta qualità"
• utile per ampliare le conoscenze sulle
malattie già diagnosticate e ancora di
più per l’accuratezza delle
valutazioni terapeutiche
Problemi
di diagnosi
e terapia
(1a)
Problemi
di diagnosi
e terapia
(2)
Caratteristiche
salienti della
EBM
L'uso esteso dei test medici comporta rischi
non indifferenti:
a) aumento del numero di diagnosi
falsamente positive o negative;
b) effettuazione di un numero di esami
esagerato rispetto alle necessità e a volte
alle possibilità terapeutiche;
c) privilegio, da parte dei medici e degli
stessi pazienti, dell'esecuzione di test
diagnostici, magari ad alto contenuto
tecnologico, rispetto a una attenta
valutazione clinica;
d) induzione di un falso bisogno di
assistenza, fondato non su malattie reali
ma solo sospettate e continuamente
indagate.
Il riscontro di simili diversità ha fatto sì che
il confronto tra i differenti approcci
diagnostici e terapeutici a una stessa
malattia sia ormai diventato usuale.
Periodicamente si tengono le cosiddette
"consensus conferences", in cui ricercatori,
specialisti e medici di base tentano di
definire, per le patologie di volta in volta
considerate, le modalità di riconoscimento e
di intervento più logiche, meno costose per
la società e più efficaci per i pazienti..
• "indicazioni sistematicamente
sviluppate al fine di assistere il medico
e il paziente nell'assumere le decisioni
per l'assistenza più appropriata nelle
diverse e specifiche circostanze
cliniche”
• usualmente prodotte attraverso
metanalisi dei cosiddetti trial
• nella stragrande maggioranza ben
fatte
• tendono a costituire un metro di
giudizio importante dei
comportamenti clinici
• il loro uso è stato molto ampliato
anche nei tribunali
Problemi
di diagnosi
e terapia
(1b)
Problemi
di diagnosi
e terapia
(3)
Le linee guida
• non aggiunge nulla alla concezione
della medicina occidentale
• le linee guida raramente forniscono i
cosiddetti "soft data”
• le 20 riviste di medicina generale
più importanti del mondo
pubblicano circa 6000 articoli
all'anno
• autoritarismo cartaceo
• i progressi della medicina sono
rapidi, ma pochi sono quelli
sostanziali
• è di scarso aiuto per il
riconoscimento delle malattie e la
formulazione di ipotesi diagnostiche
Critiche alla
EBM
(1)
Critiche alla
EBM
(2)
• la EBM è guardata con un
certo sospetto per la sua
tendenza a omogeneizzare la
pratica medica per motivi
surretiziamente economicistici
• negli Stati Uniti vi sono oggi 29.000
"physician assistants” che fanno
diagnosi e trattano pazienti, con un
aumento del 83% dal 1991
• figure ritenute sempre più necessarie
alla "razionalizzazione" della pratica
clinica sono le "advanced practice
nurses (APN)"
• secondo la giurisdizione inglese
e americana, sono perseguibili i
medici che seguendo linee guida
giuste hanno danneggiato i
pazienti
Industrializzazione
della medicina
(2)
• anche lo specialista ospedaliero
"incarna lo spirito"
dell'industrializzazione: conduce una
pratica fortemente influenzata dagli
standard con lo scopo di ottimizzare la
qualità dell'intervento e l'uso di risorse
I governi hanno assunto
notevoli impegni sulla salute Medicina e
politica
in quanto sono consapevoli
sanitaria
che la loro popolarità è
(3)
molto giudicata in base ai
provvedimenti in questo
settore.
Le trasformazioni sociali che
Medicina e
hanno spostato la medicina
politica
da un contesto elitario a
sanitaria
quello democratico attuale
(1)
sono in gran parte fondate
sulla promessa di una
accesso universale alle cure.
Ciò ha grandemente aumentato
il controllo sociale della pratica
medica, così come le
preoccupazioni culturali,
manageriali ed economiche che
ne caratterizzano lo
svolgimento, con l'obiettivo
dichiarato che essa deve
mantenere la sua lealtà al
servizio del paziente e non agli
affari o alla politica.
Medicina e
politica
sanitaria
(4)
• il mercato della salute nelle società
occidentali, nonostante la retorica
delle affermazioni contrarie, viene
sempre più assimilato a un processo
industriale specifico
• l’industrializzazione di ogni attività
implica la spinta a stabilizzare le
variazioni e a produrre ai prezzi
possibilmente più bassi, con
l’impiego, ove possibile, di
manodopera sempre meno
qualificata
Industrializzazione
della medicina
(1)
Tutti i paesi sviluppati hanno
Medicina e
realizzato una parte più o
politica
meno grande del loro
sanitaria
sistema sanitario
(2)
completamente finanziata
dallo stato.
Fino alla metà degli anni settanta, servizio
pubblico non statale, fatto in grande
maggioranza di ospedali costituiti come enti
morali, governati localmente, e di un numero
piccolo di cliniche private.Tra le infermiere
forte presenza di personale religioso, che
lavorava molte ore per salari molto bassi.
Ciò rappresentava l'esito di una tradizione che,
nei secoli, aveva visto nascere i servizi pubblici
non dallo Stato, ma dalla iniziativa dei singoli e,
più frequentemente, di forme associative,
soprattutto di matrice cattolica.
Il sistema assicurativo era sostenuto da enti del
parastato, come l'INAM, e da mutue private a
sfondo corporativo.. I medici di famiglia
fornivano la loro opera come professionisti,
pagati a "notula", ovvero a prestazione,
nell'ambito delle assicurazioni di cui sopra.
Sistemi Sanitari:
l’Italia
(1)
Nel 1976, alla vigilia dell’istituzione del
Sistema Sanitario Nazionale (SSN), la spesa
sanitaria complessiva era 9371 miliardi, pari
al 6.60% del Prodotto Interno Lordo (PIL).
Non è possibile fare adeguate comparazioni
tra allora e ora, per il differente livello di
sviluppo tecnologico della medicina e per
una sensibilità verosimilmente più bassa
verso i problemi sanitari. Certamente vi
erano insoddisfazione, come adesso, deficit
di risorse, come adesso, e difficoltà
gestionali, come adesso. Non vi erano
invece, diversamente da adesso, eccedenze,
né nelle strutture sanitarie, né nei medici
Nuovi orientamenti vennero promossi con le
leggi 502/1992, 517/1993:
- avvio di un processo di aziendalizzazione
delle USL e degli ospedali nel tentativo di
aumentare i livelli di efficienza
- introduzione degli standard minimi di
assistenza garantiti
- partecipazione dei cittadini alla spesa
sanitaria
- esclusione dei “politici” dalla gestione che
viene affidata a tecnici (ma anche questi di
nomina politica)
- esaltazione del ruolo delle regioni
- finanziamento delle USL con quota procapite
- aziende ospedaliere finanziate per
prestazioni (DRG per ricoveri e tariffario per
prestazioni ambulatoriali)
Sistemi Sanitari:
l’Italia
(2)
La quota pubblica, il Fondo Sanitario Nazionale
(FSN), è costituita per una metà dalla fiscalità
generale e per l’altra dalla ridistribuzione di una
imposta regionale, l’IRAP, pagata al 100% dalle
imprese.
Nel triennio 1998-2000 il FSN ha mostrato un
tasso annuo di crescita del 3%.
Sistemi Sanitari:
l’Italia
(3)
La Regione Lombardia con legge 31/1997:
-
Sistemi Sanitari:
l’Italia
(5)
-
La spesa sanitaria totale (pubblica e privata) che
si aggira intorno ai 160.000 miliardi annui, circa
il 7.5%.
Quasi 1/3 di tale spesa è direttamente a carico
dei cittadini (ticket, prestazioni non
riconosciute, prestazioni private, assicurazioni
facoltative)
Il SSN venne istituito con la legge 833 del 1978.
I suoi principi ispiratori si possono ritrovare nel
"National Health System" britannico, in vigore
dal 1948, e soprattutto nella forte spinta, tipica
di quegli anni, alla trasformazione in senso
socialista del Paese:
- volontà di favorire l’integrazione tra servizi
sanitari e prevenzione
- lo Stato si afferma come il soggetto che
definisce il bisogno di salute e la risposta
complessiva a questo bisogno
- lo Stato si afferma altresì come il garante
verso tutti di tutta l’assistenza sanitaria
necessaria
- vengono create le Unità Sanitarie Locali
(USL) e la loro gestione come degli Ospedali
viene affidata a “politici”
- i medici di famiglia sono pagati a “quota
capitaria”
distingue tra compratore di servizi, Aziende
Sanitarie Locali (ASL), e produttore di
servizi (Ospedale, medici di base)
destina le ASL a gestire di norma un
territorio provinciale (16)
aggrega gli ospedali in Aziende Ospedaliere
di grandi dimensioni (30)
Sistemi Sanitari:
l’Italia
(6)
accredita un certo numero di centri privati
favorisce la competitività tra pubblico e
privato
favorisce un’economia di scala al fine di
razionalizzare la distribuzione delle risorse
Il FSN costituisce circa il 5.5% del Prodotto
Interno Lordo ed è così suddiviso (1998):
Sistemi Sanitari:
-
assistenza ospedaliera 56.2%
-
altre prestazioni sanitarie (assistenza
domiciliare, riabilitazione, dipendenze etc)
9.6%
l’Italia
(8)
-
assistenza farmaceutica 11.6%
-
assistenza medica generica e specialistica
10.9%
-
prevenzione 5%
-
servizi amministrativi 6.6%
Sistemi Sanitari:
l’Italia
(9)
Alla fine degli anni 80 il sistema istituito dalla
833 denuncia una crisi profonda:
- non è possibile garantire risorse adeguate a
una domanda sempre in crescita;
- il grado di efficienza del servizio sanitario
pubblico viene giudicato decisamente
insufficiente anche a causa di una gestione
definita dispersiva.
Inoltre da oltre 10 anni, con la liberalizzazione
degli accessi universitari, le facoltà di medicina
avevano cominciato a sfornare medici senza
nessun controllo. Vi furono anni i cui gli iscritti
al primo anno della sola facoltà di medicina di
Milano superavano le 2.000 unità, contro i circa
4.000 studenti accettati da tutte le scuole di
medicina del Regno Unito.
Ultimo intervento di riforma sanitaria (legge
229/1999):
- La gestione degli ospedali viene ricondotta
nelle ASL, eccetto che per alcuni pochi di
livello nazionale
- L’accreditamento di iniziative private in
ambito sanitario non è determinato dalla
qualità dei servizi offerti, ma dal volume
degli stessi che non devono eccedere le
previsioni formulate dall’amministrazione
pubblica. Vengono introdotte assicurazioni
integrative, che tuttavia possono essere
utilizzate solo presso gli ospedali pubblici o
accreditati
- Infine i medici dipendenti dagli ospedali
pubblici potranno svolgere attività privata,
ma solo concordata e all'interno di questi.
E’ un sistema sanitario statale (National
Health Service, NHS) di lunga tradizione,
essendo stato istituito nel 1948.
Copre il 100% della popolazione residente.
E’ fortemente centralizzato sia in termini di
offerta che di finanziamento, il quale
proviene per il 85% dalla tassazione
generale, il 13% da contributi sociali, il 3%
da privati.
La spesa complessiva assomma al 6% del
PIL ed è una tra le più basse in Europa.
Così la spesa sanitaria pro-capite,
nell’Europa occidentale, è superiore solo a
quella della Spagna.
E’ un sistema caratterizzato da lunghi tempi
di attesa.
Sistemi Sanitari:
l’Italia
(4)
Sistemi Sanitari:
l’Italia
(7)
Sistemi
Sanitari
Regno Unito
(1)
Nel 1990-91 è stata realizzata un’importante
riforma i cui principi fondamentali sono:
- decentramento
delle
responsabilità,
attraverso la pianificazione locale dei
servizi sanitari (DHA, District Health
Authority) e la trasformazione di questi,
ospedali o servizi territoriali, in aziende
autonome (trust)
- separazione tra acquisto e offerta dei
servizi: le DHA acquistano i servizi
contrattando con gli ospedali pubblici o
privati; gli ospedali ricevono il
pagamento in base alle prestazioni
fornite secondo il prezzo e la qualità
concordati
- incentivazione della iniziativa privata
Di particolare importanza è il ruolo dei
medici di base (General Practitioner, GP):
Sistemi
Sanitari
Regno Unito
(2)
Si basa su due principi fondamentali,
sussidiarietà e solidarietà.
Il primo principio afferma che lo Stato non può
assumere funzioni che “l’individuo, la famiglia,
le loro organizzazioni e gli Enti più vicini a
loro” riescono meglio ad assolvere.
Sistemi
Sanitari
Per questo lo Stato delega l’amministrazione del
settore sanitario alle GKV (Gesetzliche
Krankenversicherung o Assicurazioni Sanitarie
Obbligatorie), alle Associazioni delle Casse dei
Medici, a livello di Laender, Comune o
Distretto.
Germania
(1)
Il secondo principio prevede che con contributo
assicurativo alle GKV di coloro che producono
un reddito si finanziano le prestazioni per tutti i
cittadini
E’ un sistema a finanziamento prevalentemente
pubblico basato sull’assicurazione sociale
obbligatoria presso varie casse mutua che
coprono circa l’80% della popolazione.
Lo stato si preoccupa di proteggere le fasce a
reddito più basso.
Rispetto a Italia e UK da una parte e Germania
dall’altra la Francia è caratterizzata da un
modello intermedio che prevede la libera scelta
del medico di medicina generale, così come
dello specialista, con un pagamento diretto
della prestazione che viene rimborsata
dall’assicurazione al netto del ticket modérateur
(pari al 20% della spesa).
In questo tipo di organizzazione il medico di
medicina generale non svolge funzione di
gatekeeper
- ogni cittadino deve registrarsi presso un
GP, che agisce in genere in associazione
con altri;
- il GP decide tutte le prestazioni sanitarie
non di emergenza di cui hanno bisogno i
suoi pazienti (funzione gatekeeper);
- il GP contratta le prestazioni con gli
ospedali e gli altri servizi sanitari;
- questo crea una competizione con i DHA
nella contrattazione con i fornitori di
servizi e tra i diversi GP nell’”acquisire”i
pazienti.
E’ fondato su un modello federalista che delega
l’amministrazione e la programmazione
(soprattutto ospedaliera) a livello regionale
(Laender).
Il governo federale: definisce le competenze e i
doveri delle Assicurazioni Statali Obbligatorie;
garantisce lo sviluppo e la finanziabilità di
queste; emana gran parte delle leggi concernenti
il finanziamento degli ospedali.
Le GKV negoziano contratti con le associazioni
di medici e di ospedali e che assicurano la
copertura del 90% della popolazione. Il resto del
mercato assicurativo è lasciato ai privati.
Sistemi
Sanitari
Regno Unito
(3)
Sistemi
Sanitari
Germania
(2)
Sistemi
Sanitari
Francia
(1)
Agli assicurati viene riconosciuto il diritto di
libera scelta del medico e dell’ospedale dove
curarsi.Né nella scelta, né nell’offerta vi sono
differenze tra pubblico e privato
La struttura sanitaria presenta un eccesso di
offerta e produce una spesa complessiva che è
tra le più alte d’Europa (circa 11% del PIL).
Il pagamento delle spese ospedaliere viene
contrattato con le assicurazioni, secondo DRG,
tariffe speciali per interventi complessi, rette di
degenza per i non acuti.
Sistemi
Sanitari
Regno Unito
(4)
Sistemi
Sanitari
Germania
(3)
Si deve tenere conto che gran parte delle
prestazioni di pronto soccorso viene svolta dai
medici curanti, i quali agiscono in genere in
associazione.
La contribuzione assicurativa è fissata in base al
reddito.
Gli ospedali godono di ampia autonomia e nel
35% dei casi sono privati anche se dimensioni
generalmente più piccoli dei pubblici. Sono
controllati da l’Agence Regionale de
l’Hospitalisation l’Agence Nationale
d’Accreditation.
Gli ospedali pubblici vengono finanziati sulla
base di budget annuali (in genere con contratti
pluriennali). Gli ospedali privati no profit nello
stesso modo, quelli for profit a prestazione.
Il livello di spesa sanitaria francese è uno dei più
elevati in Europa (9.9% del GDP nel ’97) e ciò
viene attribuito a una relativamente grande
libertà di scelta dei medici, degli ospedali e delle
prestazioni.
Nel 1999, con la riforma Blair sono stati
introdotti i Primary Care Groups, con il
compito di utilizzare un budget assegnato
dalle autorità sanitarie locali per garantire
l’assistenza di base e quella ospedaliera ai
cittadini di un determinato ambito.
I Primary Care Groups hanno la
responsabilità di commissionare i servizi
sanitari per l’intera comunità locale e la
possibilità di diventare indipendenti e di
gestire essi stessi servizi sanitari pubblici, di
prendere decisioni sull’uso delle proprie
risorse cercando di ottenere il meglio sulla
base delle necessità individuali o collettive
dei pazienti ad essi afferenti.
Sistemi
Sanitari
Francia
(2)
Dopo la fine del regime franchista, il sistema è
evoluto in senso nazionale, con un
finanziamento dell’80% derivato dalla fiscalità
generale, il resto da contributi privati.
La spesa sanitaria complessiva si aggira sul
7.5% del PIL.
Recentemente è stata incoraggiata l’iniziativa
privata che copre circa il 44% dei servizi
sanitari.
Gli ospedali sono finanziati per DRG,
variamente corretti dal case mix.
Interessanti sono gli esperimenti di autonomia in
itinere con l’attribuzione di budget
completamente gestiti da associazioni di medici
di medicina generale.
Sistemi
Sanitari
Spagna
Con la maggior disponibilità di risorse cresce il sistema delle
assicurazioni, le quali vengono proposte e sempre più percepite
come garanti in termini razionali e secolarizzati della possibilità
di far fronte alla sfortuna o di diminuire i suoi effetti.
Spese per la Protezione Sociale in % sulle spese della Pubblica
Amministrazione, 1999
Spese per la Protezione Sociale in % sul PIL,
SEC
Con il declino delle religioni, le preoccupazioni morali della
società occidentale vengano espresse in termini medici. Così il
concetto di peccato o di male viene sostituito da quello di
malattia; al contrario quello di bene con quello di salute.
80
45
40
70
35
60
30
%
50
25
% 40
20
30
15
Così il problema dell’assistenza sanitaria rientra in quello più
generale della protezione sociale.
10
20
5
10
0
EU BE
DK DE GR
ES
FR
IE
IT
LU
NL
AT
PT
FI
SE
1995
Spese per la Protezione Sociale nella
Unione Europea per funzioni, 1999, SEC
UK
3%
7%
19%
4%
22%
7%
DE GR
ES
FR
IE
IT
LU
NL
AT
PT
FI
BE
DK
GR
ES
6
5
%
4
3
FR
2
1
NL
0
PT
IE
IT
LU
AT
FI
SE
UK
EU
Education
Survivors
Exclusion
Health care
Family
Administration costs
Disability
Unemployment
Other expenditure
Old Age
Housing
Education
Health care
Disability
Old Age
Survivors
Family
Unemployment
Housing
Exclusion
Administration costs
Other expenditure
La Spesa Sanitaria come percentuale del PIL
General gover nment expenditure and social security
schemes as % of public exp. on health, 1999
Total public health care expenditure per capita as
EUR PPP
2500
100,00
Social security
schemes
9 0,00
2000
8 0,00
7 0,00
1500
1991
EURO
1995
6 0,00
%
5 0,00
1998
1000
General
government
expenditure
4 0,00
3 0,00
500
2 0,00
1 0,00
0,00
0
BE
BE DK DE GR ES FR IE
IT LU NL AT PT FI SE UK
countries
DK
DE
GR
ES
FR
E
I
IT
c o un t r ie s
LU
NL
AT
PT
FI
SE
UK
Spes a
Spes a
Paes e
Totale
pubblica
Germania
10,5
8,2
Francia
9,7
7,8
Svizzera
9,7
7,1
Belgio
7,8
6,8
Canada
9,6
6,7
USA
14,0
6,5
Olanda
8,6
6,2
UK
6,9
5,8
Italia
7,7
5,3
Fonte: rapporto OECD 1998
Paesi con s istemi ass icurativi
Paesi con s istemi SSN
UK
SEC
DE
years
43%
SE
ESSPROS
9
6
3
0
7
2
4
5
9
1
6
8
3
0
19 6 19 6 19 6 1 96 1 97 19 7 19 7 1 98 1 98 19 8 19 9 1 99 1 99 19 9
5%
33%
DK
9
8
7
15%
16%
BE
Public health care expenditure as percentage of GDP
9%
6% 2%1% 3%1%
EU
1999
Spese per la Protezione Sociale
in Italia per funzioni, 1999, SEC
0% 2% 1%
2%
0
Spesa
privata
2,3
1,9
2,6
1,0
2,9
7,5
2,4
1,1
2,4
Estimated population structure
Spesa Sanitaria in proporzione
tra Pubblico (equo) e Privato (diretto)
100
Nel 1971, la spesa sanitaria USA era di circa
75 miliardi di dollari, corrispondenti al 7,6%
del prodotto interno lordo.
80
60
%
40
20
0
1 2 3
1 2 3
1 2 3
1 2 3
1 2 3
1 2 3
1 2 3
1 2 3
1 2 3
1 2 3
1 2 3
1 2 3
1 2 3
1 2 3
1 2 3
1 2 3
Nixon dichiarò che il sistema sanitario
americano era vicino al collasso e con il
Congresso si impegnò a introdurre norme
razionalizzatrici, che rafforzavano la
pianificazione e il controllo dell’attività di
medici e ospedali.
Sistemi Sanitari
Stati Uniti
Origine e
sviluppo
(1)
EU BE DK DE GR ES FR IE IT LU NE AT PT FI SE UK
1=2000 2=2025 3=2050
0-19
Preoccupato delle crescenti istanze, verso la
nazionalizzazione del sistema sanitario,
sponsorizzò la nascita delle Health
Maintenance Organisation
(“Organizzazioni per il Mantenimento della
Salute”, HMO).
Queste organizzazioni si basano sulla
cosiddetta “managed competition”
(competizione controllata), in cui le
prestazioni sanitarie sono poste in
competizione per prezzo e qualità, affidando
la progettazione e lo sviluppo della
assistenza a un sistema di mercato.
La sanità americana è un universo in cui
coesistono la più elevata spesa pro capite del
mondo, un’insoddisfazione degli utenti vicina al
90%.
Più di un cittadino americano su sette è privo di
assicurazione contro le malattie -mediamente,
circa il 13% della popolazione- e questa
proporzione sale a uno su quattro nelle classi
lavoratrici più povere.
La mancanza di assicurazione sembra dovuta
all’elevato costo dei contratti, a volte negati
quando si tratti di persone anziane o già
ammalate, e a una politica di polizze a
“formaggio svizzero”, ovvero piene di buchi
nella copertura del rischio.
Si arriva al paradosso che la prima potenza del
mondo si trova solo in ventiduesima posizione
nei confronti della mortalità infantile.
20-59
60-79
Sistemi Sanitari
Stati Uniti
Origine e
sviluppo
(2)
Sistemi Sanitari:
gli Stati Uniti
Caratteristiche
(1)
80+
Sistemi Sanitari
Vengono tendenzialmente eliminate le cure
inutili e viene incentivato il controlli dei
costi, non solo come si fa tradizionalmente
attraverso budget fissi, pre-pagamento,
regole di accesso, criteri guida e verifica
della qualità della pratica e dell’utilizzo
delle risorse, ma anche chiamando i medici
a partecipare del management e del rischio
economico delle HMO.
La Costituzione non considera la salute un diritto del
cittadino, né l’assistenza sanitaria un dovere dello
Stato, in quanto la malattia viene valutata soltanto
come uno dei possibili rischi connessi alla vita.
Esiste una forma di copertura pubblica delle spese
mediche (46.7% della spesa totale), costituita da
programmi finanziati e gestiti dallo Stato centrale o
dai singoli Stati federati. I più importanti sono
Medicare, riservato ai cittadini che hanno superato i
65 anni di età (circa 37 milioni) e Medicaid, per le
famiglie che dispongono di entrate inferiori alla
soglia di povertà (38 milioni di cittadini). I fondi per
il finanziamento di questi programmi derivano da
trattenute sulla busta paga dei lavoratori (pay-roll
tax), dalla tassazione generale e dalla
compartecipazione ai costi sanitari richiesta agli
assistiti per un elevato numero di prestazioni.
Stati Uniti
Origine e
sviluppo
(3)
Sistemi Sanitari:
gli Stati Uniti
Caratteristiche
(2)
Nel 1980 la sanità statunitense costava 250
miliardi di dollari, corrispondenti al 9,2%
del prodotto nazionale lordo.
Dichiarando che “le regole non funzionano”
il Presidente Reagan accentuò ancora di più
le tendenze liberistiche nel governo della
sanità.
Nel 1990, la spesa sanitaria aveva raggiunto
i 666 miliardi di dollari, ovvero il 12,1% del
prodotto interno lordo.
Nel 2000 è stata 1750 miliardi di dollari,
circa il 15% del PIL, praticamente il doppio
della percentuale europea.
La stragrande maggioranza dei cittadini americani si
copre dal rischio di malattia ricorrendo al sistema
assicurativo privato (53.7% della spesa totale).
Accanto a compagnie for profit esistono le cosiddette
Blues, che operano esclusivamente nel ramo della
salute senza scopo di lucro. I sistemi assicurativi più
utilizzati sono quelli delle HMO.
Le assicurazioni tradizionali sono diffuse soprattutto
nelle grandi aziende,che trattengono una quota di
retribuzione dei propri dipendenti e trattano
direttamente, per i servizi sanitari, con medici e
ospedali
Le HMO, invece basano la loro gestione
sull’accorpamento in una sola struttura dell’entità
finanziatrice e di quella erogatrice dei servizi, forniti
da medici e strutture sanitarie in convenzione o
proprie.
Sistemi Sanitari
Stati Uniti
Origine e
sviluppo
(4)
Sistemi Sanitari:
gli Stati Uniti
Caratteristiche
(3)
Sistemi Sanitari:
Negli Stati Uniti, sono sorti centinaia di
programmi di “managed care” (cure
organizzate), nell’ambito delle HMO e non
solo, e le compagnie private di assicurazione
hanno diminuito i premi solitamente pagati
dagli imprenditori a favore dei loro
dipendenti.
gli Stati Uniti
Caratteristiche
(4)
Le HMO sono oggi la forma di copertura
sanitaria più diffusa: più di cinquanta
milioni di americani vi appartengono e già
nel 1995 più del 83% di tutti i medici
praticanti negli Stati Uniti aveva almeno un
rapporto contrattuale con una di queste
organizzazioni
Sistemi Sanitari:
gli Stati Uniti
Le HMO contrattano con coloro che
vogliono essere assicurati, singoli o
rappresentanti di gruppi (come gli
imprenditori che vogliono offrire
l'assicurazione ai dipendenti), il tipo di
servizi previsti in cambio di una quota fissa,
prepagata annualmente o a intervalli minori.
Caratteristiche
Il modo con cui le HMO riescono ad
abbattere i costi è la selezione non solo dei
servizi offerti, ma anche delle realtà
sanitarie che li offrono e in particolare dei
medici.
Sistemi Sanitari:
Questi medici sono indicati dalle singole
HMO in un'appropriata lista come
"autorizzati", in quanto accettano di
funzionare da "gatekeeper", ovvero,
"guardaportoni" dell'ingresso alle
prestazioni sanitarie.
(7)
gli Stati Uniti
Caratteristiche
(10)
Una quota dei costi della sanità è stata
spostata direttamente sui lavoratori, che
possono dover pagare fino a 2000-2500
dollari delle parcelle presentate dai medici e
dagli ospedali alle loro compagnie
assicuratrici. E’ stato valutato che i cittadini
americani pagano circa il 25% in più dei
cittadini degli altri paesi industrializzati
come contributo diretto alle spese della
sanità.
Il sistema è capitario: la HMO si impegna a
fornire le prestazioni eventualmente
richieste anche quando il loro costo superi
l'entità della quota prepagata negli anni
precedenti o da pagarsi in futuro. Tale
perdita operativa è compensata dal fatto che
in un gruppo sufficientemente vasto di
assicurati, circa l'80%, ogni anno, non soffre
di disordini della salute tali da richiedere
assistenza sanitaria.
Le HMO, per funzionare adeguatamente e per
perseguire i dichiarati obiettivi di risparmio,
debbono insistere su un controllo e su un
management molto rigorosi delle richieste dei
pazienti e delle azioni di risposta a queste. Di
qui lo sviluppo di comitati di valutazione
dell'appropriatezza e dell'economia degli
interventi sanitari e il coinvolgimento sempre
più frequente di medici con compiti
esclusivamente amministrativi.
La politica di contenimento dei costi da parte
delle HMO ha prodotto, per la prima volta nel
1994, la riduzione degli introiti dei medici e
tutto lascia pensare che questa tendenza non
accenni a diminuire.
Sistemi Sanitari:
gli Stati Uniti
Caratteristiche
Uno studio recente, condotto sui reparti di
emergenza di cinque ospedali universitari
dell'area di Boston, ha dimostrato che su
2.562 pazienti di età inferiore a 65 anni,
ricorsi alle prestazioni di tali reparti, il 15%
non era assicurato e che, a parità di
problemi sanitari presentati, questa quota di
pazienti aveva molte meno probabilità di
essere ricoverata.
Sistemi Sanitari:
gli Stati Uniti
Caratteristiche
(5)
Gli ospedali americani sono per il 20%
pubblici, per il 70% centri privati senza
scopi di lucro e per il 10% centri privati for
profit
(6)
Sistemi Sanitari:
La contrattazione viene tendenzialmente
realizzata ai costi minori possibili per la
compagnia assicuratrice e per l'assicurato,
soprattutto quando questo agisce per conto
di gruppi relativamente vasti di individui.
Sistemi Sanitari:
gli Stati Uniti
Caratteristiche
(8)
Sistemi Sanitari:
gli Stati Uniti
Caratteristiche
(11)
gli Stati Uniti
La maggior attenzione è prestata a eliminare
le cure non necessarie o inappropriate con
l'accordo che i risparmi non sono solo
guadagni per la compagnia assicuratrice, ma
anche per l'assicurato, che si vedrà ridotti i
premi.
Caratteristiche
Per attrarre i medici a collaborare in una
prospettiva che riduce i compensi delle
singole prestazioni, le HMO offrono
incentivi economici nella forma di premi,
per le attività svolte a minor costo, o di
opzioni nell'acquisto di azioni, in quanto
molte di queste organizzazioni sono quotate
in borsa. Ma proprio il crescente
coinvolgimento dei medici negli aspetti
esplicitamente diretti al profitto sta
sollevando consistenti riserve sulla
organizzazione sanitaria oggi prevalente in
America.
Sistemi Sanitari:
(9)
gli Stati Uniti
Caratteristiche
(12)
L'uso dei cosiddetti “gatekeeper” sembra
rendere più difficoltoso l'affronto di malattie
rare, difficili da trattare o che comunque
richiedano interventi fuori dell'ordinario. Le
HMO sembrano assai lente nell'adozione delle
nuove terapie, anche se già state approvate dagli
organismi nazionali di controllo.
Particolarmente penalizzati appaiono i centri
medici universitari che aderiscono ai programmi
di “managed care”. Infatti questi, per la loro
tendenza al massimo risparmio, sono assai poco
adatti a sostenere il 30-40% di costi in più, che
caratterizzano gli ospedali universitari, i quali
oltre all’assistenza tradizionale, debbono
produrre ricerca, insegnamento e il continuo
sviluppo di attività cliniche altamente
specialistiche
Molti commentatori ritengono che
l’orientamento al risparmio e gli incentivi ai
medici in tale senso minano la relazione
medico-paziente, erodendone il clima di fiducia
e l’integrità del rapporto umano. Così, nel
pubblico viene gravemente alterata la
percezione della professione medica, ridotta a
poco più di una attività commerciale
Il problema riguarda il fatto che molte HMO
hanno introdotto cosiddette “gag rules”
(letteralmente “regole che impediscono di
parlare”), che impongono ai medici di non
discutere con i pazienti le alternative di
trattamento, escluse dalla filosofia delle HMO
cui appartengono. Così in 33 stati queste regole
sono state proibite nel tentativo di favorire nei
medici una lealtà al paziente e non al business.
Identità dell’assicuratore-prestatore d’opera e
quota capitaria sono la base della cosiddetta
“medicina commerciale”, in quanto
costituiscono incentivi al controllo delle risorse
e al risparmio, ovvero al profitto.
La differenza tra sistema americano e italiano è
che l’organizzazione del primo è
prevalentemente privata, mentre quella del
secondo è prevalentemente statale.
Sistemi Sanitari:
gli Stati Uniti
Caratteristiche
(13)
Sistemi Sanitari:
gli Stati Uniti
Caratteristiche
(16)
Problemi non
solo etici della
organizzazione
sanitaria
(2)
Le HMO, in un primo tempo, sono riuscite a
contenere i costi della sanità attraverso il
controllo della spesa ospedaliera, che costituisce
la quota maggiore -circa il 60%- della spesa
sanitaria, eliminando i ricoveri inappropriati e
riducendo i tempi di degenza. Ciò ha tuttavia
aumentato i costi della assistenza ambulatoriale
e delle procedure diagnostiche.
A questo punto sembra assai improbabile che la
degenza media possa essere ancora ridotta in
termini tali da produrre risparmi significativi.
Inoltre l'allargamento delle HMO e l'insistenza
sulle verifiche amministrative ne ha accresciuto
gli aspetti burocratici e di conseguenza i costi di
questi.
I medici, per parte loro, hanno cercato di
difendersi da quello che è sentito come un
controllo asfissiante.
Sono sorte così le “physician-practice
management companies” (PPM) a tutela
della qualità e dell'autonomia della
professione.
Queste compagnie agiscono come una
specie di intermediario tra il medico e la
HMO, fornendo al primo una serie di servizi
che aumentano l’efficienza delle sue
prestazioni e una realtà associativa in grado
di tutelarlo.
Il sistema italiano dovrebbe, per la sua
caratterizzazione esplicita di servizio controllato
dalla pubblica amministrazione, perseguire le
esigenze di risparmio e di efficienza senza
cadere in un pericoloso asservimento al profitto.
In realtà non è proprio così, in quanto da una
parte la pubblica amministrazione si dimostra
persistentemente lenta e dispersiva di risorse,
dall’altra parte le tendenze al profitto non sono
eliminate, ma spostate dalla gestione della sanità
ai rapporti, inevitabilmente d’affari, che questa
intrattiene con fornitori, costruttori e consulenti;
senza tralasciare il fatto che l’Italia si trova a
convivere anche con i problemi prodotti da una
quota non indifferente di iniziativa privata sulla
sanità.
Sistemi Sanitari:
gli Stati Uniti
Caratteristiche
(14)
Sistemi Sanitari:
gli Stati Uniti
Caratteristiche
(17)
Problemi non
solo etici della
organizzazione
sanitaria
(3)
E’ ipotizzabile che le HMO e gli altri
programmi di assistenza organizzata
continueranno ad avere una crescita non più
a due cifre, ma secondo il tasso attuale,
corrispondente al 1-2% all’anno. Secondo
le previsioni di Wall Street i profitti si
stabilizzeranno sulla media generale dei
servizi, intorno al 5% e forse al 7-8% per le
associazioni di medici indipendenti. Il
futuro, pertanto, più che dal mercato sarà
determinato dai provvedimenti legislativi,
variamente invocati per regolare una attività
in cui competizione e profitto non devono
prevaricare il pubblico interesse.
Le problematiche che caratterizzano le moderne
organizzazioni sanitarie possono risultare dal
confronto tra due sistemi ritenuti assai diversi
tra loro: quello italiano e quello statunitense.
Sia il sistema sanitario americano che quello
italiano sono caratterizzati da un’organizzazione
che svolge nello stesso tempo funzioni
assicurative e di fornitura di servizi.
Un’altra caratteristica condivisa dai due sistemi
è la pianificazione e l’assicurazione della spesa
per quota capitaria. Questo metodo, accettato da
molti paesi occidentali appare il più adeguato
per gli scopi di programmazione degli interventi
e per il contenimento dei costi.
La diversione dei fondi, che, sia che provengano
da privati o dallo stato, quando sono destinati
alla sanità sono intesi per un bene pubblico
quale è la protezione della salute.
Se una porzione di questi fondi se ne va in
dividendi per gli imprenditori di aziende
sanitarie, in pubblicità, in eccessivi guadagni per
i manager o per i medici, le risorse per la
prevenzione e la cura delle malattie vengono
ridotte.
Sistemi Sanitari:
gli Stati Uniti
Caratteristiche
(15)
Problemi non
solo etici della
organizzazione
sanitaria
(1)
Problemi non
solo etici della
organizzazione
sanitaria
(4)
La “prezzatura” non può seguire le regole
“normali” del mercato. In questo si assume che
esista una quota di popolazione meno affluente,
la quale non potendosi permettere certi acquisti,
non compra. La salute è per definizione un
bisogno essenziale e universale. Di qui le
tendenze a stabilire una soglia di prestazioni
necessarie di cui tutti possano usufruire, magari
gratuitamente in caso di impossibilità materiale.
Con il progresso della tecnologia medica, le
prestazioni ritenute essenziali diventano più
sofisticate con costi più elevati. Inoltre i livelli
di reddito, che definiscono la cosiddetta “soglia
di carità” tendono a innalzarsi. Può avvenire
che, volendo mantenere la quantità, la qualità
dei servizi essenziali resi alla popolazione scada
notevolmente, se non in senso assoluto, in senso
relativo rispetto alle possibilità.
La degenerazione dell’assistenza. Se una
impostazione commerciale della medicina tende
a ridurre al minimo i tempi di prestazione, una
impostazione rigidamente gratuita facilita un
eccesso di domanda infondata, che riduce
l'impegno e per lo scarso guadagno connesso e
per la consapevole inutilità del fare.
Il monopolio e la fine della libera scelta. Il
controllo dei costi tende a tradursi nella
definizione di standard di prestazione, per cui
procedure diagnostiche e trattamento sono
prefissate a prescindere dalla volontà del
paziente e del medico. Anche la libera scelta di
quest’ultimo è assai aleatoria sia nei sistemi
sanitari privatistici, sia in quelli statali. Vale
solo la pena di notare che se il commercio
privato sottolinea valori relativi e discutibili, il
commercio di stato tende invece a caricare i
valori prescelti della forza e della cogenza della
legge, nonché delle giustificazioni morali che
questa inevitabilmente richiede.
Problemi non
solo etici della
organizzazione
sanitaria
(5)
Problemi non
solo etici della
organizzazione
sanitaria
(8)
Problemi non
solo etici della
organizzazione
sanitaria
(11)
La tendenza a evitare i rischi. Un’indagine
statunitense ha osservato che la crescita di
efficienza, constatata rilevando una progressiva
diminuzione dei livelli medi di degenza e di
mortalità nel confronto tra ospedali pubblici,
non-profit e for profit, era dovuta alla tendenza
di questi ultimi a ricoverare casistica a bassa
letalità e con un’ospedalizzazione di breve
durata ad alto investimento tecnologico.
La trasformazione dei medici in imprenditori. Il
recente impulso imprenditoriale dei medici
americani è dovuto alla riduzione dei guadagni
determinata dalla insorgenza delle HMO.
Iniziative consimili si verificano in paesi come
l’Italia. Non si deve trascurare nella loro genesi
la reazione alle inefficienze della sanità statale.
Nelle società occidentali la parola efficienza
viene facilmente cortocicuitata nell’obiettivo di
risparmiare soldi. E’ inutile scandalizzarsi di
questo. Il problema del controllo delle risorse e
dei costi della sanità esiste, è acuto e va
affrontato, anche attraverso tecniche di mercato.
Bisogna tuttavia tener conto che il mercato della
sanità, per quanto di consistente entità, è
qualitativamente debole in quanto rivolto a un
bene, il mantenimento della salute, che non è
percepito come opzionale, ma come diritto. Il
mercato della sanità deve innanzitutto garantire
tale diritto, contribuendo a evitarne le pretese
eccessive e gli sperperi che si traducono in un
danno per tutta la collettività.
Problemi non
solo etici della
organizzazione
sanitaria
(6)
Problemi non
solo etici della
organizzazione
sanitaria
(9)
Problemi non
solo etici della
organizzazione
sanitaria
(12)
La dequalificazione del personale, che negli
Stati Uniti arriva fino al punto di attribuire a
infermiere super-specializzate le funzioni del
medico. In Italia avviene esattamente il
contrario: ai medici, di cui vi è abbondanza,
vengono attribuite funzioni tecniche o
infermieristiche.
La negligenza della responsabilità civile,
dell’insegnamento e della ricerca. Gli ospedali
sono sorti come centri di ospitalità per i
sofferenti, che venivano assistiti
indipendentemente dal censo e dalla gravità del
bisogno. Questa dimensione di gratuità tende ad
essere bandita dai moderni ospedali, assillati dal
problema di far quadrare i conti. Oggi i poveri
non sono solo quelli che non hanno soldi (e che
in un sistema come quello italiano sono
comunque assistiti), ma soprattutto quelli che
non hanno diritti civili perché clandestinamente
immigrati, quelli che sono anziani, soli e
necessitanti di lunghe cure. Per le stesse ragioni
economiche gli ospedali sono sempre più restii
ad accogliere al proprio interno attività di
ricerca e di insegnamento.
Probabilmente il regime più adeguato è quello
misto, che impegni i governi a garantire ciò che
deve essere garantito e la libera iniziativa a
inventare, modificare ed eventualmente tagliare
al fine di ottenere il modo migliore di agire.
Nulla può essere escluso come possibile
contributo al miglioramento dell’assistenza
sanitaria: dagli incentivi economici alla dettatura
di linee guida precise.
Bisogna essere inoltre consapevoli che la libertà
dei pazienti sta certamente nella scelta del
medico, ma soprattutto nella possibilità di
guarire o migliorare, magari per l’intervento di
un medico non scelto.
Problemi non
solo etici della
organizzazione
sanitaria
(7)
Problemi non
solo etici della
organizzazione
sanitaria
(10)
Problemi non
solo etici della
organizzazione
sanitaria
(13)
Storia della medicina: alcuni problemi aperti. L’uso
del computer (1)
del computer (2)
del computer (3)
I medici di oggi hanno la possibilità, un tempo sconosciuta,
di accedere con grande facilità a una enorme quantità di
informazioni, contenute nel web sanitario di Internet e nei
grandi database, di cui ospedali, università e altri centri di
assistenza e di ricerca si stanno dotando con sempre
maggior impegno di risorse.
L’utilizzo dei database e di Internet costituisce per i medici
un’attività relativamente nuova e in parte difficile per l’uso di
una tecnologia assai sofisticata, in continua evoluzione.
Dagli utenti il grande database tende a essere avvicinato
con un atteggiamento di sottomissione a quella che è stata
chiamata l’“autorità della scatola nera”.
Per quanto il fascino di questi strumenti sia grande, i medici
che volessero usarli abitualmente dovrebbero dedicare
all’apprendimento gran parte del loro tempo.
Nonostante la presunzione di un notevole spirito critico,
molti scienziati e professionisti cedono facilmente alla
credenza che se “una cosa sta sul computer deve essere
vera e qualcuno deve averla controllata”.
Mentre si ritiene comunemente che le disponibilità offerte
dal computer possano contribuire notevolmente ad ampliare
le conoscenze e a favorire l’aggiornamento, si sta
cominciando a constatare che la pratica e la qualità delle
prestazioni sanitarie ne sono assai poco influenzate.
In effetti, con particolare riguardo agli Stati Uniti, si stima che
nel 2000 il 90% delle organizzazioni sanitarie aveva un sito
web world wide (contattabile da tutto il mondo), più o meno
pieno di dati, ma solo il 5% sapeva perché lo aveva.
del computer (4)
Storia della medicina: alcuni problemi aperti. La
telemedicina (1)
La formazione al lavoro clinico e il continuo aggiornamento
delle conoscenze (educazione medica continua) non
avvengono davanti a uno schermo televisivo, ma nel
contesto affettivamente ed emotivamente carico
dell’ambiente clinico.
Imparare e praticare la medicina significa credere non
semplicemente in una serie di nozioni, ma soprattutto nella
dignità della vita umana. E questa fede deve trovare un
riscontro quotidiano, così che sia ragionevole e
soddisfacente, tanto da indurre un’attenzione persistente ad
approfondire e migliorare la propria capacità e conoscenze.
La telemedicina può essere definita in termini generali come
l’utilizzo delle tecnologie della telecomunicazione per fornire
non solo informazioni, ma servizi medici.
Sebbene una tale definizione includa l’uso a fini sanitari del
telefono, del fax e dei metodi di educazione a distanza, con
il termine telemedicina si intende soprattutto la possibilità di
consultazioni cliniche per mezzo di sistemi di accesso
remoto per via elettronica.
Senza questa tensione il computer – come i libri del resto –
è inutile.
Il dibattito è fra chi percepisce la telemedicina come uno
spreco dei già scarsi fondi per la sanità e chi la percepisce
invece come un’occasione unica per fornire servizi sanitari
alle aree sottoservite, per attrarre pazienti da aree distanti
dalle specializzazioni ospedaliere, o da altre regioni e da
altre nazioni.
telemedicina (3)
telemedicina (4)
Si possono trasmettere cartelle e tracciati (fax), immagini
ferme (computer).
Lo spostamento verso tecnologie digitali di comunicazione
(per cui i segnali vengono trasmessi come numeri),
verificatosi massicciamente negli ultimi dieci anni, ha avuto
una rilevanza enorme.
La televisione, intesa come video di immagini in movimento,
a una o due vie, è necessaria per le applicazioni più
complesse, come la trasmissione di interviste psichiatriche o
l’assistenza a distanza di interventi chirurgici. Sono oggi allo
studio, ormai in fase avanzata, tecniche che per mezzo di
robot potrebbero permettere addirittura l’esecuzione a
distanza di interventi chirurgici.
La comunicazione interattiva, “non compressa”, di un video
full motion richiede un’ampiezza di banda, ovvero occupa
spazio ed energia, quasi 1300 volte superiore a quella di una
comune telefonata.
Prima, compagnie telefoniche, provider di satelliti, servizi e
produttori di sistemi di telefonia cellulare, trasmissioni via
cavo e soprattutto utilizzatori della rete di Internet agivano e
producevano separatamente.
Oggi la maggior parte delle aziende di telecomunicazione si
trova immersa in un unico mercato, in cui i produttori o
fornitori vendono un unico servizio, la banda digitale.
La fede nell’high tech è molto moderna, ma alla prova dei
fatti vale meno delle altre.
telemedicina (2)
Le possibilità applicative sono molteplici: dal trasferimento di
immagini, alla esecuzione di indagini cooperative e a
distanza, al superamento di barriere o invalidità fisiche che
impediscono il contatto diretto o immediato tra paziente e
operatore sanitario, all’ottenimento di informazioni decisive e
non disponibili sul posto per un’assistenza appropriata.
Sebbene la telemedicina sia frequentemente descritta come
una televisione interattiva a due vie (iatv, o Inter Active Tele
Vision, secondo la sigla anglosassone) dove chi vede può
trasmettere a sua volta, i diversi problemi medici possono
essere diversamente gestiti. Il comune telefono è il mezzo
più diffuso di esercizio della medicina a distanza.
telemedicina (5)
Mentre la trasmissione di un segnale video non digitale
(“analogico”) e non compresso richiede l’equivalente di 90
milioni di bit (singoli impulsi) per secondo, lo stesso segnale
digitalizzato ne richiede solo 384.000. I costi corrispondenti
si riducono di dieci volte e si ridurranno ancora di più in
futuro (un sito interattivo può essere realizzato oggi con
meno di 20.000 $).
Quanto alle applicazioni, le più frequenti sono la
teleradiologia, le teleconsultazioni in campo psichiatrico, la
trasmissione di immagini ecocardiografiche, la
teledermatologia, il monitoraggio di pazienti a domicilio, la
consultazione a distanza tra medici. Attraverso le tecnologie
via satellite si stanno sperimentando con risultati discreti
teleinterventi nel campo dell’emergenza.
telemedicina (6)
telemedicina (7)
Con l’eccezione delle specializzazioni orientate allo studio e
all’utilizzo di immagini, poche indagini hanno documentato
l’accuratezza, l’affidabilità e l’utilità clinica della telemedicina
come strumento diagnostico e terapeutico.
È ipotizzabile che, entro pochi anni, i medici o altro
personale sanitario potranno vedere e controllare i pazienti
da siti remoti per mezzo di computer fissi o addirittura
portatili e senza fili (Medicare, USA, ha cominciato a
rimborsare alcuni servizi di telemedicina forniti a pazienti
anziani).
Vi sono poi problemi legali non indifferenti, legati alla pratica
della medicina oltre confine, alla definizione delle
responsabilità del medico remoto, di quello presente, del
paziente che chiede la prestazione.
L’interesse maggiore è probabilmente quello di incrementare
l’assistenza domiciliare rispetto a quella in regime di
ricovero, anche se molti sono scettici sia per quel che
concerne l’efficacia, sia per il risparmio di denaro.
genetica (2)
Uno dei paradigmi della ricerca biologica moderna è il
Progetto Genoma Umano, cominciato negli Stati Uniti nel
1990, per iniaziativa del National Institute of Health e del
Department of Energy, previsto per 15 anni con un
investimento complessivo di tre miliardi di dollari e “finito”
con due anni di anticipo nel 2003.
Il progetto, che ha come scopo lo studio della struttura
genetica dell’essere umano -, è divenuto “perpetuo”. Sono
stati coinvolti migliaia di ricercatori in tutto il mondo, anche
se la sequenza di detta struttura è stata praticamente
identificata in 20 centri di sei paesi (Cina, Francia,
Germania, Gran Bretagna, Giappone e Stati Uniti), sotto la
leadership di cinque grandi istituti, uno inglese e quattro
americani.
genetica (5)
I risultati del Progetto Genoma Umano, che è un progetto
pubblico sono stati pubblicati in contemporanea con quelli
prodotti dalla iniziativa privata Celera, sempre americana,
con un accordo seguito a un’aspra competizione e disputa
circa la proprietà degli stessi.
L’organizzazione del Progetto Genoma Umano offre
opportunità assolutamente nuove per la scienza e la
medicina. Si avvale di strumenti in grado di rendere assai
più rapida l’acquisizione di conoscenze. Mentre a metà degli
anni ottanta si “sequenziavano” 1000 paia di basi
nucleotidiche al giorno, nel 2000 i centri del Progetto
Genoma sequenziavano 1000 paia di basi al secondo, 24
ore al giorno, sette giorni alla settimana
Il tutto dovrà essere ovviamente controllato dal punto di vista
della tutela della privacy attraverso password e criptazione
dei dati.
Dovrà inoltre essere ben chiaro che il paziente dovrà stabilire
un rapporto con un medico o un’infermiera e non con una
televisione.
genetica (3)
Il genoma è tutto il DNA di un organismo, costituito appunto
da due filamenti disposti a elica e, nell’uomo, composti dalla
successione di 3 miliardi di paia di quattro sostanze
chimiche sempre uguali, denominate basi nucleotidiche.
L’ordine della sequenza è fondamentale, caratteristico di
ciascuna specie e dei suoi “geni”, le strutture che
determinano la nascita e lo sviluppo della vita. Nel genoma
umano sono contenuti da 30.000 a 35.000 geni (ma si
discute), disposti su 23 coppie di “bastoncini” denominate
cromosomi. Ciascuna coppia è costitita da un cromosoma
della madre e uno del padre, essendo l’ultima coppia
determinante per il sesso, con denominazione XX per le
femmine e XY per i maschi.
genetica (6)
Il flusso di nuove conoscenze provenienti dalla genetica e
dalla “biologia molecolare” potrà determinare una radicale
revisione del modo di pensare dei ricercatori biomedici, di
coloro che li finanziano, dell’industria dei farmaci e delle
biotecnologie.
genetica (1)
Alcuni paragonano il passato della biologia a una specie di
«caccia» primitiva, in cui erano decisive l’osservazione e la
classificazione (small science).
Oggi invece il paragone più adeguato sembra quello con una
«truppa corazzata» che, attraverso indagini «precise» di
realtà invisibili come i componenti delle cellule fino al livello
molecolare, «non erode, ma sistematicamente smantella i
bastioni dell’ignoto» (big science).
genetica (4)
I geni, composti mediamente da 3.000 basi che possono
aumentare fino a 2,4 milioni (nel gene distrofina, il più
grande fino a oggi conosciuto), contengono le informazioni
per “codificare”, nel senso proprio di “scrivere” e “stampare”
con l’ausilio di un'altra sostanza simile al DNA, l’acido
riboncleico (RNA), le proteine che a loro volta determinano
la composizione, le caratteristiche e le funzioni essenziali
dell’organismo. Queste possono essere normali o
patologiche, ovvero, a causa di “mutazioni” o alterazioni
prodottesi nei geni, deviate in un senso più o meno
incompatibile con la vita, che si esprime fin dalla nascita o
gradualmente nel tempo.
genetica (7)
La bioinformatica permette di confrontare facilmente i nuovi
geni individuati con quelli già noti. Questa esplorazione viene
perfezionata con la risonanza magnetica nucleare e la
cristallografia a raggi X, attraverso le quali si possono
costruire i modelli tridimensionali (corrispondenti alla realtà
delle proteine), in modo da poter valutare l’interazione con le
cellule e i tessuti dell’organismo.
I geni sono ora routinariamente studiati e “provati”,
“trasportandoli” per mezzo di vettori, costituiti da materiale
genetico vario anche di natura virale, su linee di cellule
coltivate, che vengono così modificate nelle loro proprietà.
Per esempio, alcune cellule possono essere rese in grado di
produrre grandi quantità di nuove proteine, magari anticorpi,
per scopi sperimentali, ma anche applicativi.
genetica (8)
genetica (9)
genetica (10)
Il miglior modo di determinare la funzione dei geni resta la
manipolazione in vivo, ovvero negli animali da esperimento.
Grande attesa suscita la possibilità di applicare i risultati delle
ricerche sopra menzionate all’uomo riproducendo o riparando
organi danneggiati, attraverso l’opportuno e specifico
“indirizzo” di cellule staminali presenti soprattutto
nell’embrione, ma anche nell’individuo adulto.
Oggi una donna sterile può partorire un figlio sviluppato da
una embrione prodotto artificialmente in vitro e
successivamente impiantato nel suo utero. Può anche, come
è avvenuto, rifiutare l’impianto di embrioni che risultino affetti
da malattie genetiche, pensando così non solo che sia un
diritto avere un figlio, ma pure che sia un diritto averlo sano.
Gli animali in cui si realizzano le procedure più sofisticate
sono i topi, poiché da essi si possono ottenere cellule
embrionali indifferenziate, con grande capacità riproduttiva in
direzioni che possono essere variamente determinate.
Per esempio, queste cellule, opportunamente modificate,
possono essere iniettate nelle blastocisti (stadio iniziale dello
sviluppo fetale) così da produrre animali chimerici, “strani”,
non presenti in natura. Oppure possono essere utilizzate per
generare in vivo modelli di malattie ereditarie, che possono
essere così studiate per trovare i modi migliori di trattamento.
Queste ultime ricerche sono particolarmente importanti, in
quanto risultati positivi eviterebbero lo sfruttamento
commerciale dell’ aborto e della “creazione” artificiale di
embrioni umani, molto pericolosa per la soggiacente
abolizione del concetto di persona e della sua integralità.
Ma l’aspetto su cui il progresso della ricerca genetica estende
le sue ambizioni più grandi è la riproduzione e l’allungamento
della vita umana.
Le pratiche di fecondazione artificiale vengono generalmente
presentate come facili e sicure, una specie di gioco della
speranza. In realtà nell’85% dei casi il figlio non arriva e
quando arriva è spesso sottopeso, con problemi genetici,
rischio di malattie degenerative e una mortalità prenatale e
perinatale (poco dopo la nascita) intorno al 20%.
genetica (11)
genetica (12)
genetica (13)
La vita umana media è molto aumentata nell’ultimo secolo,
quella massima no. L’uomo che ha vissuto più a lungo è
morto a 122 anni e appunto l’età media di morte si sta
comprimendo verso i 120 anni.
Le mutazioni genetiche che si verificano con
l’invecchiamento cellulare permettono il danno che invece è
estraneo alle cellule germinali, le quali costituiscono linee
cellulari “immortali”.
Allo stato attuale delle conoscenze l’uomo non è in grado di
influenzare il processo di invecchiamento, ma molti
ricercatori ritengono che l’assunto di una durata massima
della vita non sia più incontrovertibile.
Scientificamente l’invecchiamento viene spiegato da due
punti di vista: le teorie del danno (fisico e chimico) e le teorie
della programmazione (per esempio i pazienti affetti dalla
sindrome di Hutchinson-Guilford hanno una vita media di
12.7 anni)..
La speranza è quella di controllare il tempo di insorgenza
del danno, così da evitare l’invecchiamento.
La speranza della vita eterna è ovviamente altra cosa.
In molti laboratori si è riusciti a estendere notevolmente la
durata della vita di due specie multicellulari (Drosofila e
Caenorabditis elegans) per modificazioni genetiche, e di
diverse altre speci per mezzo di restrizioni dietetiche. La
clonazione della pecora Dolly, da cellule mammarie adulte
ha dimostrato che queste contengono la potenzialità di
moltiplicarsi.
genetica (14)
genetica (15)
genetica (16)
Le tecniche genetiche e molecolari rendono raggiungibili
obiettivi e possibilità di cura che sembravano fino a ieri
molto difficili.
Il passaggio ulteriore è che, se un farmaco contrasta un
disordine che ha come fondamento una predisposizione
genetica (e oggi per quasi tutte le malattie cronico
degenerative si ritiene sia questo il caso), l’identificazione
del gene o più frequentemente di una molteplicità di geni
“colpevoli” permetterà di aumentare di molto le vendite del
prodotto, che verrà offerto in senso preventivo anche alle
persone in cui la malattia non è conclamata.
Nel Progetto Genoma Umano, il 3-5% del budget annuo è
stata messa da parte per lo studio delle implicazioni etiche,
legali e sociali (Ethical Legal and Social Implications o ELSI
Research group) dei risultati prodotti. A seguito delle
indicazioni di questo studio più di 40 stati dell’Unione hanno
deliberato leggi contro la discriminazione genetica e oltre
3000 giudici hanno potuto usufruire di corsi di
aggiornamento sui “fondamentali” della genetica, sempre più
materia di discussione nei tribunali. La questione tuttavia è
ancora aperta in quanto, nonostante le numerose proposte,
nessuna legge federale è passata a protezione dalla
discrimanzione genetica nella copertura assicurativa e nelle
assunzioni al lavoro.
Per esempio, se una certa componente della superficie
cellulare, denominata recettore, è stata individuata come
“bersaglio” di un farmaco, i genetisti e i biologi molecolari
possono clonare (riprodurre) una famiglia di recettori simili,
impiantarli su cellule coltivate e provare su di esse una
grande spettro di sostanze (reagenti) in grado di attivare o
inibire la risposta biologica indagata a fini terapeutici.
La capacità terapeutica dei farmaci può così essere molto
affinata.
L’approccio alla ricerca biologica e terapeutica del tipo big
science prevede anche lo screening delle popolazioni per
individuare la presenza di geni patologici. Oltre a farmaci più
“personalizzati” si potranno prevedere terapie dirette alla
modifica o alla eliminazione del gene patologico.
ricerca contro il cancro (1)
Ogni anno circa 7 milioni di persone nel mondo muoiono di
cancro. La pressione per la ricerca di rimedi a una simile
catastrofe è grandissima.
L’epidemiologia molecolare, che usa indicatori biologici
(biomarker) per studiare la predisposizione alla malattia
nelle popolazioni, sta ora mettendo in discussione
l’approccio dei prevenzionisti che ritengono tutti gli individui
ugualmente a rischio di fronte alle sostanze cancerogene.
I negri americani sono più a rischio per il cancro
dell’esofago, dello stomaco, del polmone, della cervice
uterina, della cavità orale e della faringe; i bianchi, per la
leucemia, il linfoma, il melanoma, il cancro dell’utero, della
mammella, della vescica, delle ovaie, dei testicoli e del
cervello.
Ci sono almeno 4 differenze consistenti tra le persone da
questo punto di vista: la razza, l’età, il sesso e la
costituzione fisica sana o malata.
I bambini sono generalmente più a rischio se esposti a
carcinogeni ambientali.
La maggioranza dei tumori derivano dall’interazione tra
esposizione ambientale e predisposizione genetica. Si
ritiene che i soli fattori genetici spieghino il 5%
dell’insorgenza dei tumori (l’ereditarietà può essere
chiaramente definita nell’1% dei casi).
Per esempio dopo diverse generazioni le donne asiatiche,
meno colpite dal cancro alla mammella, dopo esser
immigrate negli Stati Uniti hanno messo in evidenza
un’incidenza del tumore pari a quella delle donne
americane.
In generale l’incidenza dei tumori è più alta nei maschi che
nelle femmine, le quali a parità di dose sembrano più
suscettibili all’azione di certi carcinogeni (fumo).
Gli individui immunodepressi, defedati, sono più a rischio,
così come coloro che non si nutrono adeguatamente, per
esempio, non assumendo antiossidanti.
Differenze nella predisposizione sono state documentate per
l’esposizione a due carcinogeni molto comuni: gli idrocarburi
aromatici policiclici generati dalla combustione dei carburanti
fossili; le amine aromatiche che sono presenti nel fumo di
sigaretta e in altri media ambientali.
Il contributo più importante dei biologi molecolari, consiste
nell’aver svelato le mutazioni genetiche e le loro
conseguenze che avvengono nella cellula cancerosa.
Lo sforzo di convertire le “osservazioni molecolari” della
ricerca di base in terapie sempre più efficaci si sta facendo
vieppiù intenso, costituendo un nuovo campo di applicazioni;
quello della cosiddetta “ricerca translazionale”, argomento di
punta della scienza moderna e dei suoi finanziamenti.
Per esempio con una stessa lieve esposizione a fumo di
sigaretta vi sono persone che sono sette volte più a rischio
di cancro polmonare a causa di un genotipo suscettibile
denominato CYP1A1 presente in circa il 10% della
popolazione dei nostri paesi (è curioso notare che i forti
fumatori con lo stesso genotipo hanno solo un rischio doppio
di cancro).
Tutto si giocherebbe nel rapporto tra oncogeni che, attivati,
promuovono la crescita del tumore, e geni soppressori di
questa crescita, la cui funzione viene meno a causa di una
mutazione spontanea o prodotta da agenti ambientali. La
speranza è quella di poter intervenire per rafforzare questi
geni inibitori o per eliminare gli agenti ambientali che ne
indeboliscono la funzione.
Sviluppando poi la tossicologia molecolare potrebbe essere
possibile non solo identificare gli individui più sensibili ai
cancerogeni ambientali, ma anche i pazienti di tumore più
sensibili ai farmaci anti-cancro.
Il Gleevec approvato dalla FDA nel 2001, nella leucemia
mieloide cronica, ha ottento risposta alla terapia nel 95% dei
casi e completa eliminazione del tumore nella metà. Per gli
ottimisti della ricerca contro il cancro questo risultato,
insieme parziale e definitivo, è la conferma della bontà della
strada perseguita: comprendere il disordine genico,
disegnare la terapia che corregge difetti ed effetti (il Gleevec
interagisce con proteine prodotte da oncogeni specifici) e
così battere la malattia.
Nella ricerca genetica e biomolecolare sono riposte molte
speranze per la lotta contro il cancro. Le terapie attuali, oltre
che poco efficaci, hanno effetti collaterali la cui nocività è
rilevante.
Le statistiche che descrivono la diffusione del cancro nelle
popolazioni sono scoraggianti. Dopo quasi trenta anni di
guerra sistematica e dispendiosa contro la malattia, con la
messa punto di terapie sempre più radicali e farmaci sempre
più aggressivi, con progressi spettacolari nelle conoscenze
dei meccanismi che generano il tumore, i tassi di mortalità
non diminuiscono e in qualche caso sono in aumento.
Gli ottimisti vedono il ritrovamento di una cura definitiva del
cancro dietro l’angolo, con un uso più adeguato dei
chemioterapici, combinati con la chirurgia e la radioterapia.
Si tratta di interventi tutti distruttivi, anche se sempre più
selettivamente contro il tumore. Altre terapie molto utilizzate
sono quelle biologiche, come l’alfa-interferon e
l’interleuchina, che sono ampiamente prescritti con una
certa efficacia.
Un oncologo ritornando dall’autopsia di un suo paziente,
affetto da un cancro molto esteso, rilevò con una certa
soddisfazione che il malato era stato liberato dal tumore.
Purtroppo era morto per una complicazione polmonare
indotta dalla chemioterapia, ovvero dai farmaci utilizzati per
combattere il cancro. Lo zelo nella eliminazione di questo
aveva eliminato anche il paziente. Questi sono purtroppo gli
effetti del metodo citotossico.
Gli oncologi qualche volta riescono a guarire pazienti affetti
da cancro, soprattutto quando questo è a carico del sangue
o di cellule germinali, ma passano la maggior parte del loro
tempo in cure “palliative”, che riescono solo a lenire le
sofferenze, magari allungando il tempo di vita. Il che non è
poco, ma è certamente lontano da un risultato
soddisfacente.
Dall’altra parte stanno i pessimisti, che considerano la lotta
contro il cancro come una guerra disperata. Per quest’ultimi
il cancro, quando arriva a manifestarsi a livello clinico,
appare come un’entità biologica intrattabile. Pertanto,
insistono nel chiedere che la ricerca sposti i suoi obiettivi
prioritari dal trattamento alla prevenzione.
Altri propongono un mutamento di approccio curativo, che
invece di essere soprattutto preoccupato di uccidere le
cellule del cancro sia soprattutto preoccupato di controllarle,
così che l’organismo sano possa convivere con la sua parte
malata. I sostenitori di questo metodo accusano l’oncologia
di essersi basata per troppo tempo su modelli derivati dalla
microbiologia.
Le documentazioni sperimentali dell’efficacia di questi ultimi
modelli di ricerca sono scarse. Si rifanno sostanzialmente
agli effetti delle terapie a base di sostanze naturali, come
ormoni e vitamine, o di meccanismi naturali come quelli
immunitari e genetici. Vengono citati i risultati positivi
ottenuti con l’acido retinoico su una forma relativamente rara
di leucemia, la pro-mielocitica o a livello ancora più
fondamentale, gli esperimenti su topi in cui il corredo
genetico di alcune cellule è stato modificato così da
impedire addirittura l’insorgenza del tumore.
Tanto più la sofferenza è grande, tanto più il rimedio è
“amaro” e spesso insufficiente. Non bisogna certo cessare di
cercare soluzioni migliori e più sopportabili, ma nemmeno
illudersi di poter trovare un giorno il segreto della vita eterna,
ovvero della tranquilla convivenza del male con il bene.
Questa convivenza esiste, ma è altamente drammatica,
umana e mortale.
Si parla di terapia differenziativa. La caratteristica delle
cellule cancerose è quella di moltiplicarsi all’infinito, a causa
di una sdifferenziazione. Se si riesce a far sì che queste
cellule si differenzino, esse possono magari continuare a
essere malate, ma si moltiplicano di meno, diventano meno
invasive e soprattutto come tutte le altre cellule dopo un po’
muoiono.
Storia della medicina: alcuni problemi aperti. Le
nuove infezioni (1)
Il virus dell’AIDS è probabilmente penetrato nella specie
umana meno di 60 anni fa. Come altri virus simili, è
probabilmente “passato” all’uomo da scimmie cacciate e
mangiate nelle foreste dell’Africa centro-occidentale.
Nel 2003 suscitò grandi paure la SARS (“severe acute
respiratory syndrome”), che al mese di ottobre aveva
prodotto ben 8099 casi in oltre 30 paesi con una letalità
intorno al 10%. Fortunatamente e contrariamente alle
previsioni, il contagio venne circoscritto alla Cina e a pochi
altri paesi asiatici. In effetti, l’agente della SARS è un
“nuovo” coronarvirus, simile a quelli dell’influenza e di altre
infezioni delle vie respiratorie superiori, ma con una capacità
di trasmissione meno efficace.
nuove infezioni (4)
Agli scorretti rapporti con l’ambiente vanno infine riferite
epidemie tradizionali, come quella di colera, verificatasi in
America Latina nel 1991, in seguito allo scarico, contro le
regole sanitarie, nel Golfo de Messico di acque zavorrate nel
Golfo del Bengala, dove il colera aveva provocato migliaia di
casi.
Ciò che gli esperti temono maggiormente è una nuova
pandemia (epidemia diffusa a livello mondiale) di influenza
del tipo di quelle avenute nel 1918 (la cosiddetta “Spagnola”,
gravissima!), 1957 e 1968, ma prodotte da virus resi, se
possibile, ancora più pericolosi da mutazioni in corso.
La chemioterapia, per quanto dolorosa e a volte devastante,
ha allungato e migliorato la vita di molte persone, prima
incurabili e destinate a morire entro breve tempo. Certo non
è un metodo di cura ideale, ma quale medicina lo è?
nuove infezioni (2)
nuove infezioni (3)
Anche per la SARS il sospetto è di zoonosi, di cui tuttavia
non è stato ancora ben identificato l’animale ospite tra una
serie di piccoli carnivori selvatici: zibetto, furetto, procione,
che sono tenuti in una confusa cattività insieme ad animali
domestici nei cosiddetti “wet market” dell’estremo oriente.
Il virus Ebola produce una febbre emorragica con letalità
dell’80%. Ve ne sono diversi sottotipi, che hanno
determinato insorgenze epidemiche soprattutto in centro
Africa, ma anche nelle Filippine (con esiti assai meno gravi)
e in Europa, negli addetti alla cura di scimmie importate.
La cattiva gestione ecologica ha pure prodotto l’emergenza
della encefalite spongiforme bovina (BSE nella sigla
anglosassone), altamente mortale e trasmessa all’uomo in
140 casi manifestatisi per lo più nel Regno Unito. E’ causata
ma da una proteina particolare, denominata “prione”, capace
di attraversare le naturali barriere tra le speci. E’ comparsa
perchè i bovini, assolutamente erbivori, per ragioni di resa
economica, sono stati alimentati con mangime ricavato dagli
scarti delle macellerie.
Agli scorretti rapporti con l’ambiente, alla mutazioni
climatiche indotte dall’uomo con la deforestazione, alle
importazioni non controllate vengono fatte risalire altre
epidemie “strane” come le infezioni da West Nile virus negli
Stati Uniti, dove, tra il 2002 e il 2003, 12.000 cittadini punti
da zanzare si sono trovati affetti da una inaspettata malattia
tropicale, una encefalite con discreti effetti letali e invalidanti.
nuove infezioni (5)
L’imprevista emergenza di infezioni è un indice che la
natura, si tratti di rapporti tra gli uomini, di animali o di
ambiente più e meno animato, se trattata male si ribella,
quasi si vendica, con mezzi nuovi e vecchi. A proposito di
questi ultimi è stato giustamente osservato che “nel vasto
numero dei potenziali incubi che potrebbero affliggere il
nostro futuro non è detto che il peggiore debba essere
nuovo”.
Storia della medicina: alcuni problemi aperti. Le armi
biologiche (1)
Si dice che nel XIV secolo i Tartari catapultassero i corpi
degli appestati morti entro le mura della città assediata di
Kaffa.
Si dice inoltre che nel corso delle guerre indiane nelle
colonie americane, gli inglesi fornissero ai pellerossa
coperte volutamente contaminate con il vaiolo.
Durante la seconda guerra mondiale i Giapponesi
sperimentarono armi biologiche su prigionieri cinesi,
uccidendone più di mille.
Ma sono gli ultimi anni che hanno tolto alle armi biologiche
l’aspetto un po’ chimerico di curiosità storica o di vaga e
ipotetica minaccia.
biologiche (2)
biologiche (3)
biologiche (4)
Nonostante la firma nel 1972 di una convenzione
internazionale (Biological and Toxins Weapons Convention)
che proibiva l’utilizzo di armi biologiche, la ricerca soprattutto
sovietica su questi agenti è continuata.
La Russia non solo è tuttora in grado di produrre armi
biologiche, ma soprattutto contribuisce alla loro diffusione
perché le vende o se le fa rubare, e comunque perché non è
in grado di controllarne la produzione e i depositi.
Gli agenti biologici destinati a “essere usati con grande
probabilità” come arma erano undici, dei quali i quattro più
importanti erano vaiolo, peste, antrace e tossina botulinica.
Le difficoltà economiche hanno fatto sì che molti scienziati
se ne andassero; sembra in Libia, Iran, Siria, Iraq e Nord
Corea.
Ciascuno di questi quattro agenti, se disperso per aerosol,
può produrre livelli di mortalità assai elevati, che vanno dal
30% per il vaiolo all’80% per l’antrace. Il vaiolo costituisce
un pericolo molto serio: per le quantità prodotte, per la sua
resistenza ambientale e perché, con la fine della
vaccinazione non più del 20% della popolazione è protetta.
Nel 1994 scienziati russi e americani hanno rilevato che
un’epidemia di antrace nella regione di Svedlovsk, con 66
morti, era stata causata non come succede di solito da
animali infetti, ma dalla fuoriuscita accidentale di spore da
una vecchia fabbrica sovietica, dedicata proprio alla loro
produzione.
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biologiche (6)
biologiche (7)
Gli iracheni hanno riconosciuto di fronte agli ispettori
dell’ONU che erano in possesso di circa 200 tra testate
missilistiche e bombe aerotrasportate, armate con sostanze
tossiche e che tali armi erano state distribuite in diverse basi
militari durante la Guerra del Golfo nel 1991.
La setta apocalittica giapponese Aum Shinrikyo nel marzo
1995 fece esplodere nella metropolitana di Tokyo un ordigno
contenente un gas tossico, il sarin, che uccise undici
persone e ne intossicò altre cinquemila.
Oltre all’estremismo, una seconda ragione per cui le armi
biologiche costituiscono una pericolosa calamita per tutti i
gruppi eversivi è il loro costo relativamente basso in
rapporto ai gravi danni che possono produrre.
Solo nel 1998 si seppe che questa setta aveva tentato
anche di “aerosolizzare” nella metropolitana di Tokyo
antrace e tossina botulinica per ben otto volte tra il 1990 e il
1995.
È stato valutato che un piccolo aereo in grado di “spruzzare”
100 kg di spore di antrace, volando sopra Washington,
potrebbe uccidere almeno 3 milioni di persone.
Nel 2002 si ebbe negli Stati Uniti l’episodio decisivo a
riguardo delle “possibilità” e della pericolosità del
bioterrorismo. Polvere di spore di antrace (un batterio che
oggi è noto per produrre rare malattie professionali negli
allevatori di bestiame) venne introdotta in lettere distribuite
attraverso il sistema postale, infettando 20 persone e
uccidendone 5. Di questa polvere vennero usati meno di 10
grammi, che furono tuttavia sufficienti a diffondere il panico
tra milioni di americani, facendo chiudere gli uffici del
Governo Federale e delle poste.
Hanno ammesso inoltre attività di ricerca su una varietà di
batteri e tossine, tra cui il batterio della gangrena gassosa,
la micotossina e il ricino (i semi di ricino contengono una
sostanza altamente tossica, la ricina, per cui l’ingestione di
3-4 semi può uccidere un uomo adulto), in grado di servire
sempre più efficacemente la guerra biologica (anche se poi
non si è trovato nulla).
Sembra che Aum Shinrikyo, con circa quarantamila adepti,
tra cui centinaia di scienziati e ingegneri reclutati in Russia e
Giappone, abbia risorse in grado di realizzare un vasto
programma di armi biologiche.
Le armi biologiche non possono essere scoperte attraverso i
dispositivi messi a punto per le armi tradizionali.
Poiché la prima indicazione dell’attacco si manifesta ore o
addirittura giorni dopo l’esposizione, gli attentatori hanno
tutto il tempo necessario per lasciare la scena del crimine.
biologiche (8)
biologiche (9)
Storia della medicina: alcuni problemi aperti.
Coscienza e incoscienza (1)
Sebbene poco accessibile ai gruppi terroristici, ma non alle
cosiddette rogue nation (nazioni criminali) o a scienziati
“impazziti” dei paesi tecnologicamente avanzati, la
ingegneria genetica può notevolmente aumentare la
pericolosità delle armi biologiche.
Gli Stati Uniti hanno speso negli ultimi dieci anni circa 10
miliardi di dollari per sviluppare strategie e addestrare
team medici nella prevenzione degli effetti provocati da
attacchi chimici, biologici e nucleari.
Nel 1972 è stato coniato il termine “stato vegetativo
persistente” (PVS) per descrivere una condizione di “veglia
senza coscienza”, che poteva conseguire a lesioni di vario
genere e gravi del cervello.
I costi d’altra parte sono assai elevati. In Canada è stato
creato un laboratorio, The Canadian Science Centre for
Human and Animal Health a Winnipeg, Manitoba,
considerato il più sicuro del mondo, con un investimento
di 1 milione di dollari e altri 650.000 all’anno per
aggiornare le tecnologie di sicurezza (che vanno dalle
impronte digitali allo scan retinico). Alcuni propongono di
usare la two person rule: ogni operatore deve agire sotto
l’osservazione di un altro dello stesso livello.
Con “vegetativo” si intende una capacità dell’organismo di
crescere e svilupparsi priva di sensazione e pensiero.
Può rendere agenti patogeni naturali più letali, contagiosi,
persistenti nel’ambiente, in grado di sfuggire ai sistemi
tradizionali di identificazione e di vincere le cure e i vaccini a
disposizione. Può poi sintetizzare catene di DNA, magari
mettendo insieme brevi sequenze benigne (oligonucleotidi)
a costituire virus altamente pericolosi e sconosciuti, o
trasformando virus noti in vettori di geni patogeni o tossine.
Nello stato vegetativo i pazienti possono rispondere a stimoli
dolorosi, sorridere, piangere senza ragione apparente, come
i bambini che nascono anencefalici (con emisferi cerebrali
ridotti o assenti).
Vi sono altri stati di coscienza assente o ridotta.
Vi è disaccordo circa la terminologia più appropriata per
descrivere i pazienti che mostrano un principio più o meno
consistente di coscienza: “stato di bassa coscienza”, “stato
minimamente conscio”, minimally responsive state (mrs).
In Gran Bretagna è stata stimata la presenza di circa mille
casi di PVS conseguente a trauma. E’ stato valutato che
dopo un anno un terzo dei pazienti adulti muore, il 20%
rimane in PVS e il 50% riprende coscienza, ma purtroppo
nel 90% dei casi con invalidità gravi (oltre il 50%) o medie.
La prognosi è un po’ migliore nei bambini. L’attesa di vita di
un paziente in PVS è mediamente di 2-5 anni, sebbene
siano menzionati casi sopravvissuti per 30-40 anni
Il coma è uno stato di incoscienza dove gli occhi sono chiusi
e i cicli sonno-veglia assenti.
La morte cerebrale implica la perdita irreversibile di tutte le
funzioni bulbari (presenti nel PVS). È seguita nel giro di ore
o giorni da arresto cardiaco nonostante le cure intensive.
I pazienti che escono dallo stato vegetativo spesso entrano
in quest’altra condizione.
La locked-in syndrome risulta da lesioni del tronco cerebrale
che impediscono il controllo volontario dei movimenti senza
abolire né l’arousal né la coscienza. Questi pazienti sono
generalmente in grado di comunicare attraverso movimenti
degli occhi o delle palpebre.
Vi possono essere infine stati di percezione senza
coscienza: la vista cieca per esempio. Pazienti con difetti del
campo visivo dovuti a lesioni alla corteccia visiva primaria
possono indovinare la posizione, l’orientamento e la
direzione del moto di bersagli che non possono
consciamente vedere.
Scientificamente parlando, la coscienza è una cognizione
della realtà che si estende fino all’autocoscienza o “idea di
me”, la quale implica la capacità di riconoscersi nello
specchio, cosa questa che sa fare uno scimpanzé come un
bambino di diciotto mesi. Verso i cinque anni di età si ritiene
che l’“idea di me” si sviluppi nella possibilità di fare
esperienza, intesa come “coscienza della coscienza”.
In effetti, l’esperienza, come capacità di giudicare e
trattenere il valore, probabilmente insorge assai più
precocemente, essendo il processo alla base della
costruzione dell’io. Così la “coscienza della coscienza”
appare più il prodotto dell’esperienza che non la sua
definizione.
Se è vero che il livello di libertà dipende dal livello di
coscienza e questo, in parte o totalmente, dall’efficienza
delle reazioni biochimiche che lo sostengono, è altrettanto
vero che far dipendere un sì o un no da un eccesso di
tirosina idrossilasi piuttosto che da uno eccesso di
serotonina è un procedimento molto arbitrario.
Nessuno ha mai dimostrato la traccia biochimica del sì o del
no e probabilmente nessuno ci riuscirà in futuro.
Nell’ambito delle neuroscienze si parla di “neuroCalvinismo”. Come Calvino riteneva tutto l’agire umano
compreso all’interno di un processo di predestinazione
fissato da Dio, così i neuro-calvinisti pensano alla libertà
come a un mero artefatto derivante da processi di
razionalizzazione che tentano di dare un ordine all’agire
umano. In effetti questi scienziati ritengono che tutto sia
biologicamente determinato e che ciò che si chiama libertà
non sia altro che un epifenomeno, un’espressione a livello
comportamentale, della predestinazione biochimica e
genetica.
Tale pensiero sembra confermato dalla osservazione (nei
ratti) che lo stress ambientale può cambiare la biochimica
cerebrale ritenuta essere alla base delle reazioni
comportamentali.
Sebbene non si possa essere totalmente sicuri, nello stato
vegetativo persistente la mancanza di coscienza appare
reale.
Il riduzionismo biologico ha la sua convenienza, non solo
perché tranquillizza chi deve girare la chiavetta che alimenta
la vita dei pazienti in PVS, ma anche perché toglie la
responsabilità ai giudici. Come la libertà è un fatto
biochimico, lo stesso si può dire di una cattiva azione,
potendo essere indotta geneticamente o dal contatto con un
contesto esistenziale particolarmente sfortunato.
Le valutazioni mediche sullo stato di coscienza dei pazienti
hanno conseguenze sulla vita civile molto rilevanti, anche se
la distanza apparentemente grandissima tra chi è in coma e
chi compie un furto sembra determinare approcci valutativi
completamente diversi.
Storia della medicina: alcuni problemi aperti. La droga
(1)
(2)
La tolleranza della società verso l’abuso di sostanze
stupefacenti varia notevolmente nelle diverse culture e nel
tempo.
Le ragioni del proibizionismo derivano da motivi di natura
morale e sanitaria.
Si pensi alla proibizione del consumo di alcolici nei paesi
islamici, alla masticazione delle foglie di coca nelle regioni
andine, all’uso abituale, per quanto localizzato di cannabis in
Giamaica o di khat al posto del caffè o tè nello Yemen e in
Etiopia, alle campagne contro il fumo.
Nel XIX secolo in Inghilterra e precisamente fino al 1868,
l’oppio era liberamente disponibile e, anche dopo la prima
proibizione legale, continuò a essere culturalmente
accettato, come lo è ancora oggi in molti paesi in via di
sviluppo.
La marijuana, che è ritenuta da molti non nociva, è tuttavia
perseguita nella maggior parte delle società.
L’assunzione di droghe per via endovenosa è fortemente
ostacolata, perché distrugge il cervello, diffonde l’aids e
l’epatite.
Il fumo di sigaretta è scoraggiato perché essendo associato
a diversi tipi di tumore e alle malattie cardiovascolari può
danneggiare coloro che vi sono attivamente o passivamente
esposti e inoltre aumenta le spese dell’assistenza sanitaria.
(3)
(4)
(5)
Viene da chiedersi se l’atteggiamento negativo, assunto
dalle società occidentali nei confronti del consumo di
sostanze, sia un curioso caso di difesa di alcuni valori
assoluti, come la vita e la salute, in un contesto culturale
fortemente relativista. La risposta è incerta.
Dato per acquisito che il consumo di sostanze è un fatto
negativo – sia per la persona sia per la società –, la
domanda fondamentale che sottende le azioni correttive è
se il tossicodipendente debba essere ritenuto “malato” e
quindi soggetto all’intervento medico, o “cattivo” e quindi
soggetto all’intervento del giudice.
Qualche anno fa è stato opposto il “sistema Britannico”,
basato essenzialmente su un approccio terapeutico dei
tossicodipendenti, a quello statunitense, caratterizzato da
una vera e propria guerra ai tossicomani, agli spacciatori e
ai medici che prescrivono sostanze stupefacenti.
L’impressione complessiva è che, essendo la salute e la
buona forma fisica uno dei “doveri” della società
contemporanea, la preoccupazione fondamentale sia quella
di non disturbare coloro che in questa pratica si impegnano
con un vantaggioso risultato, statisticamente documentato,
per la salute media della popolazione.
La risposta nell’uno o nell’altro caso, non si differenzia per
l’aspetto punitivo dei provvedimenti. Lo stesso trattamento
medico ha fortissime componenti punitive (vedi Arancia
Meccanica).
Gli stessi inglesi hanno riconosciuto però che la bassa
percentuale di drogati nel loro paese era probabilmente la
causa e non il risultato dell’indirizzo di intervento prescelto.
(6)
(7)
medicina come legge (1)
L’accentuazione della dimensione di malattia della
tossicodipendenza ha come conseguenza una ridotta
considerazione della loro libertà e una copertura scientifica
della limitazione di questa.
La soluzione “medica”, per quanto conveniente alle
istituzioni e alla pretesa irresponsabiltà degli educatori, delle
famiglie e di tutti quelli che percepiscono la
tossicodipendenza come un cancro, ignoto e incorreggibile
nelle sue cause, è molto pericolosa.
Nel futuro della sanità i rapporti tra medicina e legge
diverranno sempre più stretti:
Se è vero che il giudice colpisce l’uomo che sbaglia con la
pena, è altrettanto vero che stima questo uomo libero, suo
pari come dignità, capace di espiare e rimediare agli sbagli
commessi.
I comportamenti disordinati ridotti a pura e semplice malattia
assumono invece un carattere di inevitabilità, che fa di
coloro che ne sono affetti sì degli incolpevoli, ma dei sottouomini.
Sottomettere il controllo della devianza alla sola scienza
significa ammettere programmaticamente l’eliminazione
della libertà; chi devia dall’ordine costituito dimostra di
essere “naturalmente” sbagliato, il che è molto peggio
dell’essere riconsciuto colpevole.
a causa dei problemi connessi con una sperimentazione che
potrebbe sovvertire la tradizionale concezione della vita
umana;
a causa della tendenza, almeno in alcuni campi, a sostituire
l’esercizio del diritto penale e civile con una lettura
scientifica dei comportamenti devianti;
a causa della crescente funzione del medico, come
gatekeeper o “guardaportoni” dell’accesso pubblico alla
sanità.
Il gatekeeping è certamente il problema più rilevante in
quanto le spese della sanità crescono di un 10% all’anno in
più della crescita del prodotto nazionale lordo.
Gli studi empirici sugli effetti del gatekeeping e degli incentivi
sull’assistenza sono inconcludenti.
I medici sembrano resistere all’esecuzione di accertamenti e
trattamenti inadeguati o ridotti, se ciò compromette gli
standard etici tradizionali. In genere i ricorsi vengono vinti
dai pazienti.
Il medico viene posto in un conflitto di interessi in quanto
chiamato a una responsabilità verso tutta la società e non,
come è sempre stato tradizionalmente, solo verso il singolo
paziente.
Per allentare il conflitto, alcuni invocano autorità centrali che
allochino le risorse secondo criteri specifici e provati, come
consensus conferences, guidelines, algoritmi, ovvero
procedimenti standardizzati che garantiscano la qualità delle
prestazioni al minimo costo.
Sembra che nelle organizzazioni sanitarie for profit (a scopo
di lucro) aumentino il numero di visite e di esami, nelle non
profit li diminuiscano.
In effetti anche le linee guida e le procedure standardizzate,
come tutte le indicazioni che vogliono avere il valore di
legge, sono molto meno cogenti di quel che sembra: è
decisiva l’impostazione dell’organizzazione nella quale le
procedure sono inserite.
Esiste anche la possibilità che i medici, non concordando
con gli standard dei piani sanitari, aggravino di proposito le
diagnosi, così da poter accedere a una quantità di esami e
di cure più vaste.
Secondo il parere di molti, con l’attuale organizzazione
sanitaria, potrebbe istituirsi una disonestà per la
beneficenza.
Una domanda fondamentale è se l’etica medica debba
essere formata e fissata dalle esigenze di ordine e sviluppo
della società o da un principio superiore alla società stessa.
La risposta potrebbe essere ovviamente e unanimente la
seconda.
Per il medico, come per tutti gli altri uomini, il problema etico
coincide con la sua possibilità di appartenere a una realtà
più grande, o perlomeno diversa, della società, delle sue
leggi e dei suoi costumi. Da questo punto di vista la società
scientifica è comunemente ritenuta una specie di
internazionale della progressione a un futuro migliore. Ma
già nei capitoli precedenti si sono visti i pericoli della scienza
eretta a principio etico.
Viene comunemente ammesso che avere una fede non è
indifferente per la pratica medica.
La ragione esige qualcuno cui affidarsi e sicuramente
l’affidamento più malinconico è a se stessi e ai propri limiti.
Così fondare la pratica medica sull’analisi individuale dei
principi di beneficenza, giustizia e autonomia è assai diverso
che fondarla sulla virtù, ovvero sul valore mostrato nella
tensione ideale a una verità più grande di sé.
Nella medicina, come in tutto, vale la considerazione che
l’unica morale possibile sta nell’amare la verità più di se
stessi. La prima e forse l’unica garanzia che si deve
chiedere alla società e alla medicina future è che la
possibilità di amare la verità non sia tolta.

Storia della Medicina e della Sanità Storia della Medicina e della

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