La valutazione del dolore nel bambino

La valutazione del dolore nel bambino
di Franca Benini e Manuela Trapanotto
Servizio di Terapia Antalgica e Cure Palliative Pediatriche - Dipartimento di Pediatria, Università di Padova
[email protected]
Pubblicato sul numero 2 di GISIP del giugno 2010
Abstract
La valutazione del dolore nel bambino rappresenta un
difficile banco di prova per tutti gli operatori sanitari.
Il bambino è infatti un paziente particolare e difficile,
una persona in continua evoluzione fisica, psichica,
cognitiva e relazionale e ciò condiziona in maniera
importante sia la scelta delle metodiche proposte per
la valutazione del dolore che le strategie da usare per
la loro somministrazione. La letteratura propone numerosi strumenti di misurazione del dolore, efficaci,
applicabili nelle diverse realtà cliniche ed anche poco
costose in termini di tempo e risorse. Questo articolo
passa in rassegna i diversi strumenti validati esistenti,
descrivendone le diverse caratteristiche.
La valutazione del dolore nel bambino rappresenta
ancora oggi un difficile banco di prova per tutti gli
operatori sanitari. Infatti nonostante il crescente interesse sottolineato dal moltiplicarsi di pubblicazioni
scientifiche che propongono metodologie diverse e
confermano l’assoluta necessità della misurazione del
dolore anche nel paziente pediatrico, scarsa è la ricaduta clinica e l’applicazione routinaria della valutazione del dolore.
Le motivazioni sono certamente diverse: da un lato la
reale difficoltà che l’indagine algometrica pone in ambito pediatrico, dall’altro la ancora scarsa attenzione e
considerazione che il sintomo dolore ha nella pratica
clinica. Però, frequentemente, la carenza di formazione
ed informazione, un diffuso ed anacronistico retaggio
culturale per cui il dolore è un sintomo non dannoso
ed anzi, in alcune situazioni rappresenta uno strumento educativo importante, la paura all’uso dei farmaci
analgesici e la carenza di risorse, sono tuttora alla base
di un limitato riconoscimento del problema e di una
20 . N.2/2010 - IO INFERMIERE
scarsa motivazione alla algometria ed analgesia, per
tutta l’età pediatrica1-8. Il bambino, inoltre, è un paziente particolare e difficile, una persona in continua
evoluzione fisica, psichica, cognitiva e relazionale: ciò
condiziona in maniera importante sia la scelta delle
metodiche proposte per la valutazione del dolore che
le strategie da usare per la loro somministrazione.
Spesso è un paziente non collaborante: per problemi di età e/o situazione e/o patologie e/o terapia, il
bambino non è in grado o non vuole esprimere con
le parole o con i gesti, le proprie sensazioni, ed ancor
più degli adulti, il piccolo paziente risente della pesante influenza di fattori emozionali/affettivi (quali ansia e
paura), che complicano ulteriormente la possibilità di
dare una valutazione affidabile.
La letteratura, infatti, propone numerosi strumenti di
misurazione del dolore, efficaci, applicabili nelle diverse realtà cliniche ed anche poco costose in termini di
tempo e risorse.
1. Perché valutare il dolore?
La valutazione del dolore (definizione del perché,
quanto, come, dove) è condicio sine qua non, per
impostare un programma terapeutico adeguato alla
situazione.
La valutazione del dolore ha una serie di importanti
implicazioni e, nello specifico, consente di:
1. proporre una diagnosi eziologica (e questo condiziona la scelta terapeutica);
2. effettuare una misurazione accurata del dolore percepito;
3. analizzare l’andamento del dolore nel tempo;
4. monitorare gli effetti del trattamento scelto;
5. utilizzare un “linguaggio comune” tra operatori sanitari, per un approccio condiviso nella gestione del
dolore.
2. Come valutare il dolore
L’iter nella valutazione algometrica in pediatria
prevede1,6:
anamnesi accurata riguardante soprattutto le esperienze precedenti di dolore e le modalità di risposta.
Eventuali cause e fattori associati al momento di insorgenza devono essere vagliati con attenzione. Nella valutazione della situazione attuale, è importante
chiedere la qualità del dolore, la sede, le caratteristiche
temporali, le modificazioni dell’algoritmo ed i sintomi
associati.
Esame obiettivo completo con attenzione alla sede
e proiezione del dolore, all’espressività ed al comportamento nei riguardi dello stesso, all’eventuale presenza
di posizioni antalgiche ed all’andamento della sintomatologia in corso di manovre attive e passive.
Misurazione del dolore che permette di dare una
valutazione quantitativa del sintomo.
3. Misurazione del dolore
Le tecniche proposte sono molteplici: tutte comportano vantaggi e svantaggi e sono attualmente in fase
di studio. L’approccio migliore a questo problema è
quello multidisciplinare, che tiene conto della risposta
verbale del bambino stesso (quando esiste) (Metodi di
autovalutazione) e/o di persone a lui vicine (Metodi di
eterovalutazione), delle modificazioni comportamentali (pianto, atteggiamento, eventuali manifestazioni
legate a contesti specifici) (Metodi comportamentali)
e di quelle fisiologico-ematochimiche (frequenza cardiaca, frequenza respiratoria, dosaggi ematochimici ed
ormonali) (Misure fisiologiche).
Per i pazienti collaboranti, il “gold standard” per la valutazione del dolore è l’autovalutazione attraverso scale
validate (è il bambino stesso che in maniera guidata
quantifica il proprio dolore). Laddove non sia possibile
ricorrere ad un approccio di tipo soggettivo, si fa riferimento ad indici comportamentali e/o fisiologici. Infatti
- come precedentemente accennato - la scelta della
modalità di misurazione dipende oltre che dall’età, anche dalle capacità cognitive e relazionali del bambino,
dalla situazione clinica e farmacologica, dal tipo di dolore e dalle risorse disponibili.
Metodi di autovalutazione
Si basano, sulla somministrazione di scale che permettono al bambino
Figura 2: la scala Wong Baker
attraverso immagini, disegni o griglie predefinite,
di definire l’entità
del proprio dolore. Richiedono
collaborazione da
parte del paziente:
i limiti infatti sono
posti soprattutto dall’età del paziente e dalle sue capacità cognitive e comunicative (si usano sopra i 4 anni
d’età).
Le scale a disposizione sono molteplici: in età prescolare si usano semplici strumenti che consentono
al bambino di indicare l’intensità del dolore facendo
riferimento ad un numero ridotto di scelte (non più di
quattro opzioni), ricorrendo anche alla figura umana,
su cui i bambini indicano, sede ed entità del proprio
dolore. Nei bambini più grandi si ricorre alle scale con
le facce (foto o disegni) che, per la loro immediatezza,
possono essere comprese ed utilizzate dal bambino
con facilità. Dagli otto anni in avanti, si ricorre a strumenti più analitici che richiedono abilità cognitive più
complesse (numeri o linee).
In sequenza alcuni esempi di scale di autovalutazione:
Poker-chip tool uno strumento semplice, costituito
da quattro fiches o cerchi, che indicano la quantità di
dolore provato (un cerchio coincide ad “un po’ di male”,
quattro cerchi a “moltissimo male”). Adatto soprattutto
per la valutazione del dolore acuto, questo strumento
può essere somministrato dai 4 agli 8 anni9.
Scale con le facce risultano particolarmente appropriate in età pediatrica, grazie all’immediatezza di
comprensione ed al facile utilizzo. Tra quelle usate in
ambito clinico, . ricordiamo la Scala Oucher e la scala
di Bieri e la scala di Wong-Baker10-11.
La prima è costituita da 6 fotografie che riprendono
l’espressione facciale di bambini con crescente intensità di dolore. La scala di Bieri è invece costituita da 7
figure che, in progressione, rappresentano facce con
espressioni diverse: da una faccia neutra ad una molto
corrucciata. Si chiede al bambino di segnalare la foto/
figura che meglio corrisponde a ciò che sta provando
in quel preciso momento, scegliendo da “nessun dolore/male” a “tanto dolore/male”. La SCALA Wong-Baker
(figura 2) è utlizzata per i bambini a partire dall’età dai
4 anni, è costituita da cinque facce, da quella sorridente corrispondente a “nessun male” a quella che piange,
IO INFERMIERE - N.2/2010 .
21
corrispondente a “tantissimo male”. Va somministrata al bambino chiedendogli di indicare “la faccia che
corrisponde al male o al dolore che provi in questo
momento”. Ad ogni scelta corrisponde un numero che
va da 0 a 10. Si usa generalmente il termine “male” per
età dai 3 ai 5 anni, il termine “dolore” per età dai 6 ai 7
anni.
Scale analogo-visive A partire dai 7 anni, è opportuno ricorrere alle Scale analogo-visive, quali la VAS e la
CAS (Scala analogo-visiva colorata).
Agli estremi delle scale, che solitamente vengono
orientate in posizione verticale, vengono poste etichette corrispondenti a “nessun dolore” ed “il massimo
dolore”. Sono validate per la misurazione del dolore
acuto e cronico12-13.
Scale numeriche Abbastanza diffuse grazie alla loro
maneggevolezza e praticità. Generalmente vanno
da 0 (corrispondente a “nessun dolore”), a 10 o 100
(corrispondente al “massimo dolore”). Possono essere somministrate a partire da 8 anni. Si tratta di una
linea orientata orizzontalmente (lunghezza pari a 10
cm), associata a specifiche ancore verbali intermedie
(per facilitare la valutazione del livello di dolore), ed i
cui estremi sono caratterizzati da “nessun dolore” e “il
massimo dolore”.
Si chiede al bambino di indicare l’intensità di dolore
che prova scegliendo o indicando il numero corrispondente14.
Nel caso in cui si vogliano ottenere informazioni relative alla localizzazione del dolore, oltre che all’intensità,
anche in bambini più piccoli, è possibile ricorrere allo
Schema corporeo di Eland.
Si tratta di un test costituito da una sagoma corporea
vista anteriormente e posteriormente, che consente di
definire la sede del dolore, indicandola tramite colori
scelti dal bambino stesso. Ogni colore corrisponde ad
una diversa intensità del dolore.
Lo schema corporeo può essere utilizzato a partire dai
4 anni. L’uso è particolarmente indicato per il dolore
post-operatorio, episodico e cronico15.
Infine, uno strumento particolarmente utile in condizioni di dolore ricorrente o cronico è il diario del dolore che, oltre a permettere la raccolta di informazioni
relative alle caratteristiche peculiari del sintomo doloroso, può essere un prezioso mezzo per individuare alcuni dei fattori scatenanti ed esacerbanti il dolore. L’età
di somministrazione va dagli 8 anni in su16.
Metodi di eterovalutazione
Molto si è discusso negli ultimi anni sulla valutazione
22 . N.2/2010 - IO INFERMIERE
indiretta del dolore provato dal bambino, tramite scale
rivolte a genitori ed/o ad operatori sanitari. Sono utili
nella valutazione del dolore in bambini con handicap
cognitivo e/o neuromotorio mentre limitata è l’efficacia diagnostica dell’eterovalutazione da parte di genitori (tendono a sopravalutare) e/o sanitari (tendono
a sottovalutare) per quanto riguarda i bambini senza
problematiche neuromotorie17-18.
Metodi comportamentali
Diversi gli indicatori presi in considerazione: movimenti corporei (risposte motorie anomale o agitazione motoria, sfregamento della parte dolente, rigidità o
immobilità corporea), espressione facciale, livello d’irritabilità, difficoltà nel ritornare ad uno stato di quiete o
ad orientare l’attenzione verso stimoli ambientali, modificazioni del ciclo sonno-veglia.
Generalmente, le modificazioni comportamentali
messe in atto dal bambino in corso di dolore acuto
sono abbastanza evidenti ed includono, quasi sempre,
il lamento e/o il pianto. Nel dolore cronico molti aspetti
comportamentali sono invece sfumati o assenti, e non
raramente si evidenza un quadro di atonia psicomotoria con limitazione importante della reattività motoria
e della relazione. Varie le scale comportamentali validate per la misurazione del dolore, con possibilità di
somministrazione in tutte le età pediatriche, compresa
quella neonatale pre-termine19.
Molte tengono conto anche della modificazione di indici fisiologi. Tra le principali ricordiamo:
Premature Infant Pain Profile [PIPP], utilizzato per
misurare il dolore da procedura in neonati d’età gestazionale compresa fra 28 e 36 settimane. Vengono
valutati: età gestazionale, comportamento, indici fisiologici, indici facciali. Il numero totale di item è pari a 7,
con un punteggio che va da 0 a 320.
Crying Requires O2 Increased vital signs Expression Sleepless [CRIES], utilizzata per misurare il dolore
post-operatorio in neonati dalle 32 alle 60 settimane.
Gli indici considerati sono: pianto, necessità di O2 per
un livello di saturazione > 95%, aumento degli indici
vitali, espressione facciale, insonnia. Il numero totale di
item è pari a 5, con un punteggio da 0 a 221.
FLACC (figura 1), Indicata per la valutazione del dolore nel neonato e nel bambino fino a 3 anni d’età,
trova ampia applicazione in ambito clinico grazie sia
alla sua accuratezza che alla facile applicabilità. Utlilizza 5 items: Volto(V); Gambe (G); Attività(A); Pianto(P);
Consolabilità(C), ciascuno con un punteggio da 0 a 2,
con un punteggio totale tra 0 e 10.22 Children’s Hospi-
O
1
2
VOLTO
• Espressione neutra o sorriso
• Smorfie occasionali o sopracciglia
corrugate, espressione distaccata,
disinteressata
• Da frequente a costante aggrottamento delle sopracciglia, bocca
serrata, tremore del mento
GAMBE
• Posizione normale o rilassata
• Si agita, è irrequieto, teso
• Scalcia, o raddrizza le gambe
ATTIVITÀ
• Posizione quieta, normale, si muove in modo naturale
• Si contorce, si dondola avanti e
indietro, teso
• Inarcato, rigido o si muove a scatti
PIANTO
• Assenza di pianto (durante la
veglia o durante il sonno)
• Geme o piagnucola, lamenti
occasionali
• Piange in modo continuo, urla o
singhiozza, lamenti frequenti
• Soddisfatto, rilassato
• È rassicurato dal contatto occasionale, dall’abbraccio o dal tono della
voce, è distraibile
• Difficile da consolare o confortare
CONSOLABILITÀ
tal of Eastern Ontario Pain Scale [CHEOPS] è molto
diffusa in ambito clinico. In particolare, viene utilizzata
per la misurazione del dolore post-operatorio e procedurale, in bambini da 1 a 7 anni. Gli items cui fa riferimento sono 6: pianto, espressione facciale, espressione verbale, tronco, contatto, movimento delle gambe
(minimo 0-massimo 3).
Sebbene lo strumento risulti abbastanza complesso
e lungo da compilare, la sua diffusione consente un
adeguato confronto tra i diversi studi23.
COMFORT Scale, utilizzata per stimare il dolore postoperatorio, dall’età neonatale in avanti. La scala misura:
stato di allerta, calma/agitazione, risposta respiratoria,
movimenti corporei, ritmo cardiaco, tono muscolare,
tensione facciale, pressione arteriosa. Il numero totale
di item è pari a 6 (ciascuno va da 0 a 2)24.
Misure fisiologiche Valutano l’effetto del dolore su
parametri fisiologici: non sono in realtà indicatori specifici di dolore, ma misurano lo stress fisico ed emozionale che al dolore si accompagna. Tuttavia, ad alcuni parametri fisiologici viene riconosciuto un ruolo
importante nell’indagine algometrica (soprattutto in
epoca neonatale ed in ambito intensivo). Fra questi:
frequenza cardiaca e respiratoria, pressione arteriosa,
misurazione della pressione transcutanea della CO2
(PtCO2), misurazione della pressione parziale di O2
transcutanea (SpO2). In genere, per le modificazioni
cardio-respiratorie viene considerato significativo un
aumento del 20% rispetto ai valori di baseline. Altre
modificazioni riguardano l’attività delle ghiandole
sudoripare (aumento della conduttanza cutanea e
della sudorazione palmare). Non meno rilievo hanno
le modificazioni ormonali-metaboliche (aumento di
catecolamine, cortisolo, glucagone, aldosterone, renina), ed endorfiniche. Ci si riferisce, in particolare, al
rilascio dei cosiddetti “ormoni dello stress” in seguito a
stimolazione nocicettiva. La valutazione della componente ormonalemetabolica non è facilmente attuabile
in ambito clinico, richiede infatti tempo e disponibilità
di apparecchiature specifiche1, 25-27.
4. Quali metodi usare nell’attività clinica
Sono state individuate, fra le molte a disposizione, tre
scale algometriche, che per accuratezza, proprietà
psicometriche, ed applicabilità clinica, risultano le più
indicate per la misurazione del dolore nel bambino
competente, da 0 a 18 anni :
1) Scala FLACC per bambini d’età inferiore ai 3 anni, o
per bambini che per deficit motori o cognitivi non possono fornire una valutazione soggettiva del dolore.
2) Scala con le facce di Wong-Baker per bambini d’età
superiore a 3 anni;
3) Scala Numerico - Verbale per bambini d’età superiore - uguale a 8 anni. In caso di dubbio, si possono usare
anche due metodi.
5. Quando valutare il dolore?
Il dolore va valutato:
Ogni qual volta il bambino presenta situazioni cliniche che possono determinare dolore.
Ogni qual volta che il bambino dice di avere dolore.
Ogni qual volta i genitori dicono che il loro figlio ha
dolore.
Ad ogni prima ammissione in Reparto Ospedaliero
e/o servizio ambulatoriale.
In Ospedale almeno una volta al giorno (in assenza
di cause oggettive di dolore).
Prima e dopo interventi dolorosi (procedure-manovre diagnostico-terapeutiche).
Durante la somministrazione di farmaci analgesici.
Dopo la dismissione di farmaci analgesici.
La bibliografia è presente sul sito internet
www.ipasvimi.it nella sezione “IO INFERMIERE”.
IO INFERMIERE - N.2/2010 .
23