Richiesta Esami generale OVIC 2016/2017

MODULO DI RICHIESTA ESAMI OVIC 2016
stampare la pagina desiderata e barrare l’esame richiesto
Valido da Novembre 2016
Firma e timbro del veterinario prelevatore
FATTURAZIONE A:
PI/CF

INDIRIZZO:
CAP:
COMUNE:
PROVINCIA:
RECAPITO TELEFONICO:
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Modalità di refertazione e invio fattura:
e-mail 
posta 
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adempimenti derivanti da esigenze contrattuali e da obblighi di legge ai sensi del D.Lgs 196/2003.
FIRMA:
Proprietario:
Nome Paziente:
Specie:
Cane 
Altro 
Gatto 
Microchip/N° di Pedigree:
Cavallo 
Suino 
Bovino 
Razza:
Sesso:
Età/data di nascita:
F (femmina) 
M (maschio) 
 URGENZA (analisi genetiche): referto in 5 giorni lavorativi. +30% sul costo dell’analisi
Test diagnostica infettivistica PCR
 EHV 3
53
 Rodococcus equi (rodococcosi)
62
 Acanthamoeba spp
85
 EHV 4
48
 Rotavirus equino
65
 Adenovirus equino tipo 1
56
 EHV 5
55
 Salmonella typhimurium
92
 Adenovirus equino tipo 2
57
 Encephalitozoon cuniculi
80
 Screening emobartonellosi canina
72
 Anaplasma platys
70
 FCOV
16
 Screening emobartonellosi felina
11
 Angiostrongilus vasorum
86
 FELV
13
 Streptococcus equi subsp. Zooepid.e equi
52
 Arterivirus equino (arterite infettiva)
58
 FIP
15
 Taylorella equigenitalis
63
 Babesia caballi
29
 FIV
14
 Theileria equi
30
 Babesia canis
3
 Genotipizzazione Giardia
34
 Tipizzazione Parvovirus canino
40
 Bartonella spp. –(malattia da graffio)
28
 Giardia spp.
33
 Toxoplasma gondii
7
 Bordetella bronchiseptica
36
 Habronema microstoma
60
 Tritrichomonas foetus
81
 Borrelia burgdorferii
25
 Habronema muscae
59
 Wolbachia spp.
73
 Calicivirus coniglio RHDV
91
 Helicobacter spp.
49
 Profilo PCR cane 1 “Malattie da artropodi”
200
 Calicivirus felino
12
 Hepatozoon
84
 Profilo PCR cane 1bis “Malattie da
246
 Cand. M haemominutum (emobart.
75
22
felina)
 Cand. M turicensis (emobartonellosi felina)
 Herpesvirus canino
76
 Herpesvirus felino
23
 CAV 2 (adenovirus canino tipo 2)
37
 Influenza equina
51
 CCOV (coronavirus canino)
32
 Leishmania alta sensibilità
2
 Profilo PCR cane 3 “Neurologico”
202
 Chlamidia psittaci
46
 Leishmania spp.
1
 Profilo PCR cane 4 “Malattie da zecche”
204
 Chlamidophyla felis
8
 Leptospirosi
4
 Profilo PCR cane 5 “Malattie da zecche
203
 Cimurro
6
 M haematoparvum (emobartonellosi
71
 Circovirus degli psittacidi
69
 M haemocanis (emobartonellosi
31
 Circovirus suino
44
 M haemofelis (emobartonellosi felina)
74
 Clostridium botulinum
607
 Malattia di Pacheco
67
 Clostridium piliforme
61
 Mycoplasma canis
79
 Coronavirus equino
64
 Mycoplasma spp
77
 Cryptosporidium spp.
35
 Neospora caninum
39
 Dirofilaria immitis
26
 Papillomavirus bovino
249
 Dirofilaria repens
27
 Parainfluenza canina
38
 Ehrlichia (Anaplasma)
24
 Parvovirus canino
20
 Ehrlichia (Anaplasma) spp.
9
 Parvovirus felino (panleucopenia)
21
 Ehrlichia canis
10
 Polyomavirus degli psittacidi
68
 EHV 1
47
 PRRSV
5
 EHV 2
54
 Rickettsia spp.
17
phagocytophilum
canina)
canina)
artropodi bis”
 Profilo PCR cane 2 “Malattie da artropodi
201
 Profilo PCR cane 2bis “Malattie da
247
HS”
artropodi HS bis”
esteso”
 Profilo PCR cane 6 “Filariosi”
205
 Profilo PCR cane 6bis “Filariosi nuovo”
248
 Profilo PCR cane 7 “Protozoi Intestinali”
207
 Profilo PCR cane 8 “Intestinale”
208
 Profilo PCR cane 9 “Intestinale esteso”
209
 Profilo PCR cane 10 “Respiratorio”
210
 Profilo PCR cane 11 “Zoonosi cane”
211
 Profilo PCR gatto 1 “Neurologico”
230
 Profilo PCR gatto 1bis “Neurologico bis”
239
 Profilo PCR gatto 2 “Malattie virali”
231
 Profilo PCR gatto 2 bis“Malattie virali bis”
240
 Profilo PCR gatto 3 “Anemia”
232
 Profilo PCR gatto 4 “Oftalmologico
233
respiratorio”
Pag. 1 di 3
MODULO DI RICHIESTA ESAMI OVIC 2016
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Specie:
Cane 
Altro 
Gatto 
Microchip/N° di Pedigree:
Cavallo 
Suino 
Bovino 
Razza:
Sesso:
M (maschio) 
Età/data di nascita:
F (femmina) 
 URGENZA (analisi genetiche): referto in 5 giorni lavorativi. +30% sul costo dell’analisi
 Profilo PCR gatto 5 “Filariosi”
234
 Profilo PCR gatto 6 “Protozoi Intestinali”
235
 Profilo PCR gatto 7 “Zoonosi gatto”
236
 Profilo PCR “Micoplasmi emotropi felini”
237
 Profilo PCR “Piroplasmidi del cavallo”
238

 Profilo PCR “Riproduzione cavallo”
241

 Profilo PCR “Respiratorio cavallo”
242
 Profilo PCR “Volatili 1”
243
 Profilo PCR “Volatili 2”
244
 Profilo PCR “Volatili 3”
245
Test malattie genetiche

416

433
417

453

471

602
 Lunghezza pelo - cane
494
472
 Lunghezza pelo - gatto
455
 Diluizione Colore Pelo - gatto
467
 Lussazione del Cristallino - cane
506
 Dry Eye Curly Coat Syndrome - CKCS
526
 Malattia di von Willebrand tipo I - cane
447
450

448
479

508

525



 Diluizione Colore Pelo - cane
 EIC (Sindrome Collasso Indotto da
Malattia di von Willebrand tipo II cane
Malattia di von Willebrand tipo III Scottish Terrier
Malattia di von Willebrand tipo III Shetland Sheepdog
Mannosidosi - Persiana
432
497
524
 Fucosidosi - English Springer Spaniels
410
 Mantello Tobiano - cavallo
486
 Furnishing - cane
537
 Mielopatia Degenerativa Laboklin
666
 Gangliosidosi GM1 - Burmese,
468
 Miotonia Congenita - Miniature
415
495

523
cane
Locus B (Colore Pelo Cioccolato,
Marrone, …) - cane
Locus E (Colore Pelo Giallo, Albicocca,
…) - cane
Locus Em ( Melanistic Mask Allele) cane
Locus K - cane
421


 Locus A - Agouti (Y, TAN, Non Agouti) -
518
461

409
Terrier
Deficienza di Fosfofruttochinasi (PFKD)
- cane
Deficienza di Piruvato Chinasi (PK) cane
Deficienza di Piruvato Chinasi (PK) gatto
Degenerazione Retinica PRA (rdAc) gatto
Deposito di Campione Biologico
Esercizio) - cane
 Epidermolisi Bollosa giunzionale German Pointer
 Epilessia Giovanile - Lagotto
Romagnolo
 Episodic Falling - CKCS
 AD-PRA - Bullmastiff, English Mastiff,
Mastiff (Old English)
Atrofia Muscolare Spinale SMA Maine Coon
Cardiomiopatia Ipertrofica Maine
Coon A31P
Cardiomiopatia Ipertrofica Maine
Coon A31P A74T
Cardiomiopatia Ipertrofica Ragdoll
 Deficienza del Fattore XI - Kerry Blue
454
449
466
420
478
Schnauzer
 Mucopolisaccaridosi (MPS) VII - cane
414
 Gangliosidosi GM2 - Domestic Shorthair
470
 Mucopolisaccaridosi (MPS) VII - gatto
452
 Gangliosidosi GM2 - Japanese
469
 Mucopolisaccarisosi (MPS) III B - cane
412
446
 Gangliosidosi GM2 - Korat
413
510
 Mucopolisaccarisosi (MPS) VI - cane
422
 Gene Sod 1 - esone 2
 Mucopolisaccarisosi (MPS) VI - gatto
451
493
 Glicogenosi (GSD) Tipo Ia - cane
 Musladin-Lueke Syndrome (MLS) -
515
423
511
 Glicogenosi (GSD) Tipo IV - gatto
 Colorazione Pelo Agouti - gatto
457
 Colorazione Pelo
 Cataratta Ereditaria - cane
443
 Certificato Laboklin
521
Domestic Shorthair, Siamese, Korat
 Gangliosidosi GM2 - Burmese
 Cistinuria - cane
405
 Cistoadenocarcinoma Renale
 CLAD (Canine Leucocyte Adhesion
Ereditario -P.Tedesco
Deficiency)
 CNM (Miopatia Ereditaria) - Labrador
Retriever
 Coda corta (Bobtail) - cane
Cinnamon/Chocolate - gatto
 Colorazione Pelo Siamese/Burmese gatto
 Colorazione Ambra – Norvegese
 Deficienza del Fattore VII - Alaskan
445
Shorthair
419
Beagle
 Nanismo Ipofisario - cane
529
 GM1 Gangliosidosi 1 - Shiba Inu
535
 Narcolessia Laboklin - cane
534
456
 GM1 Gangliosidosi 1 Laboklin -
540
 Nefropatia Ereditaria - cane
485
458
 GR PRA1 - Golden Retriever
 Nefropatia policistica (PKD) - gatto
400
528
 Imerslund-Gräsbeck syndrome (IGS)
542
 Neonatal Cerebellar Cortical
527
544

533
Portuguese Water Dog
Laboklin - Beagle, Border Collie
407
Klee Kai
 Deficienza del Fattore VII - Beagle
 Ipotiroidismo - cane
411
406
 Ittiosi – Golden Retriever
543

 Deficienza del Fattore VII - Scottish
408
 L-2 idrossiglutarico A
476

545

Deerhound
ciduria - Staffordshire Bull Terrier
 Lysosomal Storage Disease
Degeneration -Beagle
Neuronal Ceroid Lipofuscinosis 5 Border Collie
Neuronal Ceroid Lipofuscinosis 8 English Setter
Overo Lethal White Foal Syndrome
(OLWS) - cavallo
Paracheratosi Nasale Ereditaria (HNPK)
Laboklin - Labrador Retriever
Pag. 2 di 3
530
510
522
MODULO DI RICHIESTA ESAMI OVIC 2016
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Firma e timbro del veterinario prelevatore
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PI/CF

INDIRIZZO:
CAP:
COMUNE:
PROVINCIA:
RECAPITO TELEFONICO:
E-MAIL:
Modalità di refertazione e invio fattura:
e-mail 
posta 
CONSENSO AL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI: io sottoscritto
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autorizzo la Società Genefast Srl al trattamento dei dati personali per gli
adempimenti derivanti da esigenze contrattuali e da obblighi di legge ai sensi del D.Lgs 196/2003.
FIRMA:
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Nome Paziente:
Specie:
Cane 
Altro 
Gatto 
Microchip/N° di Pedigree:
Cavallo 
Suino 
Bovino 
Razza:
Sesso:
M (maschio) 
Età/data di nascita:
F (femmina) 
 URGENZA (analisi genetiche): referto in 5 giorni lavorativi. +30% sul costo dell’analisi
 Paralisi Periodica Iperkaliemica (HYPP)
- cavallo
 Progressive retinal atrophy (prcd-PRA)*
Laboklin - cane
 PRA-rcd 1 - Irish setter
509
 Sessaggio Genetico Specie Aviarie
401
519
 Tipizzazione Clonalità
612
463
Test profili diagnostica sierologica IFI
 Cimurro IgG - IgM
304
305
 PRA-rcd 3 - Cardigan Welsh Corgi
Test diagnostica sierologica IFI
 Neospora caninum IgG - IgM
464
 Ana test
310
 Profilo IFI “vaccinazione cane”
354
 Profilo Genetico Forense
538
109
 Profilo IFI cane 1 “Malattie da artropodi”
301
 Profilo Genetico ISAG - cane
465
110
 Profilo IFI cane 2 “Malattie da zecche”
302
 Profilo Genetico ISAG - cavallo
459
 Profilo IFI cane 3 “Neurologico”
303
 Profilo Genetico ISAG - gatto
460
 Anaplasma phagocytophilum (HGE)
IgG
 Anaplasma phagocytophilum (HGE)
IgM
 Babesia caballi IgG
351
418
 Babesia caballi IgM
117
 Profilo IFI cavallo 1 IgG “Piroplasmosi”
 SCID (Severe Combined Immune-
 Babesia canis IgG
 Profilo IFI cavallo 1 bis IgG - IgM
331
115
 Babesia equi IgG
102
“Piroplasmosi”
 Profilo IFI cavallo 2 “Malattie da zecche”
352
513
 Babesia equi IgM
106
 Toxoplasma gondii IgG - IgM
306
496
 Bartonella henselae IgG
127
 Bartonella henselae IgM
130
 Borrelia burgdorferii IgG
104
 Borrelia burgdorferii IgM
105
 Canine Herpesvirus IgG
132
 Cimurro IgG
118
 Cimurro IgM
119
 Ehrlichia canis IgG
107
 Ehrlichia canis IgM
108
133





deficiency) - cane
Sensibilità Ivermectina (difetto del
gene MDR1) - cane
Test Sierologico Gruppi Sanguigni gatto
Tipizzazione Genetica Gruppi
Sanguigni - gatto
Trapped Neutrophil Syndrome - Border
Collie
Trombopatia - Basset Hound
444
531
477
 Trombopatia - Eskimo Spitz
477
 Trombopatia Laboklin - Landseer
541
 X-linked PRA 1 - Samoyedo, S.Husky
441
 X-linked PRA 2 - Miniature Schnauzer
462
Test diagnostica molecolare - altro
103
 Analisi Malattia Residua Minima
611
 Equine Herpesvirus IgG
 Diagnosi di Clonalita’ Linfoide B e T del
403
 FIPV IgG
116
 Leishmania spp.
101
 Diagnosi di Clonalita’ Linfoide B e T del
616
cane
 Neorickettsia risticii IgG
122
 Mutazioni c-kit MCT canino esone 11
442
 Neospora caninum IgG
113
 Mutazioni c-kit MCT canino esone 8
473
 Neospora caninum IgM
114
 Mutazioni c-kit MCT canino esone 9
474
 Parvovirus canino IgG
128
 Mutazioni c-kit MCT felino esone 11
498
 Rickettsia conorii IgG
131
 Mutazioni c-kit MCT felino esone 8
499
 Rickettsia conorii IgM
134
 Mutazioni c-kit MCT felino esone 9
504
 Rickettsia rickettsii IgG
120
 Pannello mutazioni c-kit MCT felino esone
505
 Rickettsia rickettsii IgM
121
 Toxoplasma gondii IgG
111
 Toxoplasma gondii IgM
112
gatto
8, 9, 11
 Pannello mutazioni c-kit MCT canino esoni
8, 9, 11
475
Pag. 3 di 3