Case Reports sulle Malattie Infiammatorie Croniche

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Case Reports sulle Malattie Infiammatorie Croniche
Pagina 1
Vol. 80 - Quaderno IV / 2009
ISSN 0392 - 4203
PUBLISHED FOUR-MONTHLY BY MATTIOLI 1885
ACTA BIO MEDICA
Atenei parmensis
founded 1887
OFFICIAL JOURNAL OF THE SOCIETY OF MEDICINE AND NA TURAL SCIENCES OF PARMA
-
F INITO DI STAMPARE NEL DICEMBRE 2009
QUADERNI
POSTE ITALIANE S.P.A. - SPED. IN A. P. - D.L. 353/2003 (CONV IN L. 27/02/2004 N. 46) ART. 1, COMMA 1, DCB PARMA
10:07
Cod. 903704
2-12-2009
Deposito AIFA: 01/12/2009
00-Cop Quad IV-09
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Gastroenterologia:
Case Reports sulle
Malattie Infiammatorie
Croniche Intestinali XV parte
Listed in: Index Medicus / Medline, Excerpta Medica / Embase
00-Cop Quad IV-09
2-12-2009
10:07
Pagina 2
INDEX
Quaderno IV/2009
Atenei parmensis
founded 1887
Mattioli 1885
spa - Strada di Lodesana 649/sx,
Loc. Vaio - 43036 Fidenza (Parma)
tel 0524/892111
fax 0524/892006
www.mattioli1885.com
Gastroenterologia: Case reports sulle Malattie Infiammatorie
Croniche Intestinali - XV parte
DIREZIONE GENERALE
Presidente
Paolo Cioni
1
Foreword
DIREZIONE EDITORIALE
2
Review
Federico Cioni
Nuovi approcci terapeutici nel management della colite ulcerosa
Vice Presidente e Direttore Scientifico
Federico Cioni
Editing Staff
Valeria Ceci
Natalie Cerioli
Cecilia Mutti
Anna Scotti
MARKETING E PUBBLICITÀ
Vice Presidente e Direttore Sviluppo
Massimo Radaelli
Marketing Manager
Luca Ranzato
Segreteria Marketing
Martine Brusini
Resposabile Distribuzione
Massimiliano Franzoni
Responsabile Area ECM
Simone Agnello
EXECUTIVE COMMITEE OF
THE SOCIETY OF MEDICINE
AND NATURAL SCIENCES OF
PARMA
PRESIDENT
Almerico Novarini
VICE-PRESIDENT
Silvia Iaccarino
PAST-PRESIDENT
Maria Luisa Tanzi
GENERAL SECRETARY
Maria Luisa Tanzi
TREASURER
Luigi Roncoroni
MEMBERS
Giorgio Zanzucchi
Giorgio Cocconi
Angelo Franzè
Enrico Cabassi
Patrizia Santi
ACTA BIO MEDICA
7
Case Reports
Gaetano Inserra, Antonio Mangiameli, Monica Arena
Uso della mesalazina e del beclometasone diproprionato nella
pancolite ulcerosa. Descrizione di un caso clinico
10
Angelo Lauria, Natale Polimeni, Ferdinando Polimeni
Colite linfocitica: esperienza clinica retrospettiva di un singolo
Centro su 54 pazienti
19
Cesare Efrati, Roberto Finizio, Claudio Cannaviello
Quando l’endoscopia svela quello che la clinica nasconde
22
Federica Villa, Valeria Saladino
Dubbio diagnostico: IBD o ulcera solitaria del retto?
25
Caterina Mengoli, Paola Tana, Michele Di Stefano, Gino Roberto
Corazza
Efficacia della mesalazina nella sindrome dell’intestino irritabile
variante diarrea: un caso clinico
29
Raffaella Spagna, Michele Battista, Anna Maria Marchione,
Giuseppe Iatì, Nicola Calipari, Said Al Sayyad
Terapia farmacologica della proctite attinica in paziente con
neoplasia del retto chemio-radiotrattato
Inserto centrale staccabile “Il Punto… in breve”
OFFICIAL JOURNAL OF THE SOCIETY OF MEDICINE AND NA TURAL SCIENCES OF PARMA
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EDITOR IN CHIEF
Maurizio Vanelli - Parma, Italy
DEPUTY EDITOR
Cesare Bordi - Parma, Italy
ASSOCIATE EDITORS
Carlo Chezzi - Parma, Italy
Roberto Delsignore - Parma, Italy
Guglielmo Masotti - Parma, Italy
Almerico Novarini - Parma, Italy
Giacomo Rizzolatti - Parma, Italy
EDITORIAL BOARD
Fernando Arevalo - Caracas, Venezuela
Judy Aschner - Nashville, TN, USA
Michael Aschner - Nashville, TN, USA
Alberto Bacchi Modena - Parma, Italy
Salvatore Bacciu - Parma, Italy
Cesare Beghi - Parma, Italy
Sergio Bernasconi - Parma, Italy
Stefano Bettati - Parma, Italy
Corrado Betterle - Padova, Italy
Saverio Bettuzzi - Parma, Italy
Giulio Bevilacqua - Parma, Italy
Roberto Bolognesi - Parma, Italy
Mauro Bonanini - Parma, Italy
Antonio Bonati - Parma, Italy
Antonio Bonetti - Parma, Italy
Loris Borghi - Parma, Italy
David A. Bushinsky, Rochester, NY, USA
Carlo Buzio - Parma, Italy
Ardeville Cabassi - Parma, Italy
Anthony Capone Jr. - Detroit, MI, USA
Francesco Ceccarelli - Parma, Italy
Gian Paolo Ceda - Parma, Italy
Franco Chiarelli - Chieti, Italy
Giorgio Cocconi - Parma, Italy
Marco Colonna - St. Louis, MO, USA
Paolo Coruzzi - Parma, Italy
Lucio Guido Maria Costa - Parma, Italy
Massimo De Filippo - Parma, Italy
Filippo De Luca - Messina, Italy
Giuseppe De Panfilis - Parma, Italy
LINGUISTIC ADVISOR
Rossana Di Marzio
Parma, Italy
Francesco Di Mario - Parma, Italy
Guido Fanelli - Parma, Italy
Vittorio Gallese - Parma, Italy
Livio Garattini - Milano, Italy
Mario J. Garcia - New York, NY, USA
Gian Carlo Gazzola - Parma, Italy
Dominique Gendrel - Paris, France
Geoffrey L. Greene - Chicago, IL, USA
Donald J. Hagler - Rochester, MINN, USA
Rick Hippakka - Chicago, IL, USA
Andrew R. Hoffman - Stanford, CA, USA
Joachim Klosterkoetter - Colonia, Germany
Ingrid Kreissig - Heidelberg, Germany
Ronald M. Lechan - Boston, MA, USA
Nicola Longo - Salt Lake City, UT, USA
Wanyun Ma - Beijing, China
Carlo Maggini - Parma, Italy
Marcello Giuseppe Maggio - Parma, Italy
Norman Maitland - York, United Kingdom
Gian Camillo Manzoni - Parma, Italy
James A. McCubrey - Greenville, NC, USA
Mark Molitch - Chicago, IL, USA
Antonio Mutti - Parma, Italy
Giovanni Battista Nardelli - Parma, Italy
Giuseppe Nuzzi - Parma, Italy
Jose Luis Navia - Cleveland, OH, USA
Dario Olivieri - Parma, Italy
Donald Orlic - Bethesda, MD, USA
Stefano Parmigiani - La Spezia, Italy
Marc S. Penn - Cleveland, OH, USA
EDITORIAL OFFICE MANAGER
Natalie Cerioli
Mattioli 1885 SpA - Casa Editrice
Strada Lodesana di Sopra, Loc. Vaio
43036 Fidenza (PR), Italy
Tel. ++39 0524 892111
Fax ++39 0524 892006
[email protected]
Antonio Pezzarossa - Parma, Italy
Silvia Pizzi - Parma, Italy
Stephen M. Rao - Cleveland, OH, USA
Vittorio Rizzoli - Parma, Italy
Luigi Roncoroni - Parma, Italy
Simone Cherchi Sanna - New York, NY, USA
Leopoldo Sarli - Parma, Italy
Mario Savi - Parma, Italy
Robert S. Schwartz - Denver, Colorado, USA
Anthony Seaton - Edinburgh,
United Kingdom
Mario Sianesi - Parma, Italy
Carlo Signorelli - Parma, Italy
Giovanni Soncini - Parma, Italy
Nino Stocchetti - Milano, Italy
Mario Strazzabosco - New Haven, CT, USA
Maria Luisa Tanzi - Parma, Italy
Maurizio Tonato - Perugia, Italy
Roberto Toni - Parma, Italy
Frederik H. Van Der Veen - Maastricht,
The Netherlands
Vincenzo Violi - Parma, Italy
Raffaele Virdis - Parma, Italy
Marco Vitale - Parma, Italy
Pietro Vitali - Parma, Italy
Richard Wallensten - Solna, Sweden
Maurizio Zompatori - Parma, Italy
Ivana Zavaroni - Parma, Italy
Alessandro Corrà
Società di Medicina e
Scienze Naturali
Via Gramsci, 12 - Parma, Italy
Tel./Fax ++39 0521 033027
PUBLISHER
Mattioli 1885 SpA Casa Editrice
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01-foreword
25-11-2009
11:52
Pagina 1
ACTA BIOMED 2009; 80; Quaderno di Gastroenterologia IV: 1
© Mattioli 1885
F
O R E W O R D
Questo è il quarto numero del 2009 dei Quaderni di Gastr oenterologia di A cta BioMedic a, ormai
una realtà nel panorama delle riviste di interesse medico-scientifico.
I lettori continuano ad appr ezzare la qualità dei
casi pubblic ati, dando soddisfazione a c hi lavor a per
rendere questa r ivista sempre migliore e nel lo stesso
tempo spronando tutti noi a pr oseguire in questa avventura per l’avvenire.
In questo numer o, abbiamo r accolto alcuni importanti contributi riguardo all’utilizzo del bec lometasone dipropionato e della mesalazina per diverse indicazioni terapeutiche. Gli articoli proposti spaziano
dall’utilizzo della mesalazina nella sindrome del colon
irritabile diarr ea-prevalente, che sta div entando un
argomento con sempre più riscontri in letteratura, all’utilizzo del bec lometasone dipr opionato nel la pancolite ulcerosa attiva sia c linicamente sia endoscopicamente come valida alternativa allo steroide sistemico. Riportiamo anche in questo numer o un ulter iore
caso di effic acia del bec lometasone dipropionato nel
trattamento della proctite attinica, nonché del trattamento di una pr obabile ulcer a solitar ia del r etto, su
cui le indicazioni terapeutiche sono ancora controverse. Attenzione par ticolare mer ita uno studio r etrospettivo sull’utilizzo del bec lometasone dipropionato
nel trattamento della colite linfocitica, che, come sappiamo, sta c atturando sempr e più l ’attenzione degli
esperti e do ve le e videnze scientifiche sui var i trattamenti proposti sono ancora limitate: i dati pubblicati
in questo ar ticolo, sebbene mer itevole di ulter iori
conferme in studi pr ospettici, apre nuove prospettive
sulle coliti micr oscopiche, ancora poco co nosciute e
studiate.
Con l’augurio di essere riusciti a mantenere vivo
il Vostro interesse, Vi augur iamo buo na lettur a e Vi
diamo appuntamento al nuovo Quaderno.
Dott. Silvio Danese
Divisione di Gastroenterologia
Istituto Clinico Humanitas
IRCCS in Gastroenterologia, Milano
02-Cioni
26-11-2009
9:55
Pagina 2
ACTA BIOMED 2009; 80; Quaderno di Gastroenterologia IV: 2-6
© MATTIOLI 1885
R
E V I E W
Nuovi approcci terapeutici nel management della colite
ulcerosa
Federico Cioni
Direttore Scientifico Mattioli 1885 spa
Recentemente, sulla r ivista Alimentar y P harmacology & Therapeutics è stata pubblic ata, a fir ma di
S.C. Ng e M.A. Kamm, una interessante revisione decennale della letteratura sulle opzioni terapeutiche più
attuali e sulle nuove prospettive di management clinico della Colite Ulcerosa.
Introduzione
La colite ulcerosa (CU) è una malattia infiammatoria cr onica c he deter mina infiammazio ne co ntinua
del colon senza evidenza istologica di granulomi: colpisce gli str ati più super ficiali del la parete intestinale
con esordio classicamente a carico del retto (si parla di
proctite se la localizzazione della infiammazione è distale r ispetto al la giunzio ne r etto-sigma), successiva
possibile estensione ascendente a tutto il colo n (colite
distale o estesa se limitata o meno al tr atto distale r ispetto la flessura splenica) ed andamento c linico recidivante.
In base al l’attività si par la di CU in fase di r emissione o di CU in fase di attività lieve, moderata e grave.
Fra i fattor i di r ischio, che sembrano predisporre
il paziente al lo sviluppo del la malattia, ricordiamo
l’età, con un rischio maggiore al di sotto dei tr ent’anni ed un picco secondario intorno alla sesta decade di
vita, la razza bianca, una dieta ricca in grassi ma povera di fibre, il sesso femminile e, come accennato, la familiarità per tale patologia. Da sottolinear e infine la
frequente associazione fra CU e colangite sc lerosante.
Viceversa il fumo di sigar etta e l ’appendicectomia si
sono dimostrati fattori protettivi.
Sul piano clinico, se il processo infiammatorio resta loc alizzato in sede r ettale la CU si manif esta con
modesto sanguinamento e tenesmo . L’estensione del
processo infiammatorio agli altri tratti del grosso intestino co mporta un aggr avamento del la sinto matolgia
con comparsa di sc ariche diarroiche commiste a sangue, dolori addominali, affaticamento, perdita di peso
e sudorazione notturna.
Il tr attamento antiinfiammator io c lassico del la
CU si basa sul l’utilizzo di prodotti a base di acido 5aminosalicilico (mesalazina, 5-ASA), corticosteroidi e
tiopurine (az atioprina e mer captopurina): nel corso
degli ultimi anni sono però state proposte nuove strategie terapeutiche che stanno in larga par te rinnovando il management clinico della CU (1).
Per una trattazione più sistematica di questo importante arg omento, rimandiamo al le r ecenti Linee
guida del l’European Cr ohn’s and Colitis Organisa tion (2).
La terapia della CU
La ter apia tr adizionale per il tr attamento del la
colite ulcerosa comprende l ’impiego di far maci come
l’acido aminosalicilico (5-ASA), corticosteroidi e tiopurine (azatioprina e mercaptopurina) (3-5).
In quest’ultimo periodo stanno emergendo nuove
ricombinazioni tra questi far maci che offrono la pr ospettiva di rivedere le posologie dei singoli farmaci migliorandone la compliance: non meno degna di nota è
la segnalazione di nuove molecole che possono offrire
02-Cioni
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3
Nuovi approcci terapeutici nel management della colite ulcerosa
un miglior co ntrollo del la malattia in quei pazienti
che mal rispondono o che non tollerano la terapia tradizionale.
Mesalazina
La mesalazina (o acido 5-aminosalicilico , 5ASA) è il far maco di pr ima scelta nei pazienti aff etti
da CU in fase attiva di grado lieve o moderato: questo
si basa sia sulla storia clinica (è stato impiegato in studi numerosi e di lunga data) sia sulla sua nota efficacia
e sicurezza.
È provata la sua effic acia nell’indurre e nel man tenere una remissione della malattia. Ha un’azione tipicamente locale ed agisce per contatto con la superficie intestinale colpita dalla patologia.
Fra i mecc anismi di azio ne del 5-ASA, oltre alla
classica azione di modulazio ne delle citochine proinfiammotorie ed alla inibizione di leucotrieni e prostaglandine, sono stati chiamati in causa la riduzione della attività trascrizionale del NK-kB ed una azio ne antitumorale, legata sia al l’azione antiossidante del 5ASA, sia alla sua azio ne di inibizio ne della proliferazione cellulare e pro-apoptosica.
Da ultimo viene oggi pr oposta l ’ipotesi c he 5ASA agisc a in buo na misur a attr averso l ’attivazione
dei r ecettori nuc leari PP AR-gamma, ampiamente
espressi nelle cellule della mucosa del colon e coinvolti del le co ntrollo del la c ascata infiammator ia, della
proliferazione cellulare, della apoptosi e di div erse altre funzioni metaboliche. La conferma di questa linea
di ricerca costituirebbe un razionale per l’utilizzo terapeutico nel trattamento della CU, dei tiazolindinedioni, una classe di agonisti del recettore PPAR-gamma,
già ampiamente utilizz ati nel tr attamento del diabete
mellito di tipo 2. A tutt ’oggi i poc hi dati dispo nibili
sembrano in parte supportare questa ipotesi, in assenza tuttavia di risposte definitive (6).
Dal punto di vista far macocinetico 5-ASA, viene
assorbita in minima quantità e , quindi, presenta una
bassa tossicità generale.
È disponibile in for mulazioni per via or ale e per
applicazioni per via r ettale mediante micr oclismi o
supposte: la scelta tr a queste dipende dal la loc alizzazione della malattia.
Nel tempo sono state sviluppate diverse formulazioni con lo scopo di miglior are il r ilascio del pr incipio attivo a livello della mucosa del colon:
- Mesalazina a r ilascio controllato (Pentasa), assorbita per cir ca un ter zo a mo nte del colo n e quindi
lentamente rilasciata lungo tutto il tratto gastroenterico con un profilo farmacocinetico che consente la monosomministrazione giornaliera.
- Mesalazina gastr o-resistente a r ilascio modificato (Asalex, Asacol, Mezavant XL), la cui c apsula è
strutturata per dissolversi in ambienti caratterizzati da
un pH attorno a 7, tipico dell’ileo terminale. L’efficacia di queste for mulazioni di mesalazina, al dosaggio
4,8 g/die vs 2,4 mg è stata valutata dagli studi successivi ASCEND I, II e III (7-8), che hanno confermato
i vantaggi off erti dal dosaggio più alto , in particolare
nel trattamento della CU attiva di media gr avità.
Ulteriore e voluzione di questo co ncetto so no le
formulazioni multimatrice (Mezavant XL) in cui, oltre ad una c apsula ester na pH-resistente, il pr incipio
attivo è ulteriormente protetto da una matrice che impiega circa 24 ore per disintegrarsi nel colon.
- Formulazioni di mesalazina co niugata a residui
azotati (Sulfasalazina, Olsalazina, Balsalazide): si tratta di profarmaci destinati ad essere attivati con meccanismo enzimatico da par te del la flor a batter ica r esidente a liv ello del colo n: ciò consente un r ilascio del
principio attivo nel l’ordine del 100% a questo liv ello
del tratto gastroenterico.
- Formulazioni in supposte, schiume o gel r ettali
per uso topico nel caso di localizzazione delle lesioni a
livello del r etto: la terapia combinata con 5-ASA assunto per os e in for mulazioni per uso r ettale ha dimostrato maggior effic acia nel tr attamento del la CU
di gr ado da lie ve a moder ato, rispetto ai tr attamenti
per os o rettale non combinati (9).
Corticosteroidi
Questi far maci sono da utilizz are solo nel la fase
acuta e no n nella terapia di mantenimento: gli effetti
collaterali (ipertensione arteriosa, diabete, osteoporosi,
cataratta, maggiore suscettibilità al le infezioni…), infatti, sono frequenti e spesso gravi soprattutto nel caso
di so mministrazioni pr olungate. Si tr atta di far maci
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caratterizzati da potente attività antiinfiammator ia, e
quindi di effic acia c linica ampiamente dimostr ata,
somministrabili per via orale, rettale o endovenosa. La
moderna sfida far maceutica è quel la di ottener e for mulazioni caratterizzate da un pr ofilo di azio ne massimizzato a liv ello loc ale, associato a r idotto assorbiemnto e quindi a minor i effetti collaterali.
Le molecole oggi più utilizzate comprendono beclometasone dipropionato (BDP) a r ilascio controllato (Clipper), prednisolone metasulfobenzoato (PMB)
(Predocol) ed MMX Budesonide.
BDP è uno ster oide di seco nda gener azione c aratterizzato da un ottimo rapporto fra azione terapeutica locale ed eff etti collaterali sistemici. Una interessante formulazione farmaceutica a rilascio controllato,
somministrabile per os, è il Clipper (Chiesi Farmaceutici), il cui r ivestimento esterno acido r esistente (Eudragit –L100/55) si dissol ve ad un pH super iore a 6,
rilasciando così il principio attivo a livello dell’ileo terminale e del colo n. Diversi studi hanno co nfermato
l’efficacia di BDP nel trattamento della CU sia in monoterapia vs 5-ASA c he in ter apia combinata BDP +
5-ASA vs 5-ASA in monoterapia (10, 11).
PMB è uno ster oide somministrabile per os, ad
assorbimento ridotto, di efficacia paragonabile a quella delle formulazioni classiche di prednisolone ma caratterizzato da una minor incidenz a di eff etti collaterali (12).
Infine MMX budesonide è un corticosterode che
almeno in uno studio , ha dimostrato un buo n profilo
di tol lerabilità, con una soppr essione del le funzio ni
corticosurrenaliche par agonabile a quel la del placebo
(13).
Gli immunomodulatori
F. Cioni
mercaptopurina a quel lo di 1,5-2,5 mg/kg/die , è indicato in pazienti sele zionati affetti da CU r efrattaria o
dipendente dai cor ticosteroidi. Azatioprina e 6-mer captopurina inibiscono la funzione delle cellule T e determinano una riduzione dell'attività delle cellule killer
naturali e del le cel lule T citotossic he. Trattandosi di
farmaci a lenta azio ne la loro efficacia clinica non può
essere valutata pr ima di 3-6 mesi. Le complicanze includono pancreatite, che controindica assolutamente il
loro uso, e neutr openia r eversibile, che r ichiede r iduzione del dosaggio e costante mo nitoraggio dei GB.
I farmaci biologici
Fra i far maci di questa c ategoria r icordiamo gli
anticorpi anti tumor necrosis factor alfa (anti-TNF-α,
fra cui infliximab e adalim umab), gli anticor pi anti
CD3 (visilizumab) e le molecole antiadesione fra cui i
bloccanti delle Alfa-4-integrine come il natalizumab ,
e gli anticor pi anti r ecettori dell’IL-2 (CD25), come
il daclizumab.
I far maci biologici più noti so no quel li attivi nei
confronti di citoc hine pr o-infiammatorie co me il
TNF-α (tumor necrosis factor alfa): oggi rappresentano una delle nuove frontiere nell’approccio terapeutico
della colite ulcerosa. In particolare infliximab ha dimostrato la sua efficacia in due importanti trials (ACT 1 e
ACT 2) (14) ed il suo utilizzo clinico è supportato anche dalle linee guida ECCO, specie nei casi di CU acuta resistenti alla terapia corticosteroidea. Tuttavia il peso clinico effettivo del trattamento a lungo termine con
infliximab, merita ulteriore valutazione anche alla luce
di un profilo di rischio non trascurabile.
Per quanto concerne gli altr i biologici i dati oggi
disponibili, per quanto in alcuni casi promettenti, non
sono sufficienti ad autor izzarne l ’uso c linico diffuso
nel trattamento della CU.
Tiopurine
Altri trattamenti
Azatioprina e 6 mercaptopurina sono i farmaci di
questa classe tradizionalmente più utilizzati, anche del
trattamento del Morbo di Crohn. Il loro impiego si basa sul l’assunto c he la etiopatogenesi del Mor bo di
Crohn e della CU sia in qualche modo legata ad un disturbo del sistema immunitario. L’utilizzo di azatioprina al dosaggio indic ativo di 2-3,5 mg/kg/die e di 6-
Ciclosporina e tacr olimus so no molecole div erse
ma accomunate dall stesso meccanismo di azione, l’inibizione della calcineurina: entrambe sono state proposte per l’utilizzo in pazienti con malattia cronica attiva,
intolleranti o resistenti ai trattamenti classici. Studi recenti sembrano suggerire una ele vata incidenza di fal -
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Nuovi approcci terapeutici nel management della colite ulcerosa
limenti nel tr attamento a lungo termine con ciclosporina (15), mentre l ’efficacia di tacr olimus appare promettente pur necessitando di ulter iori conferme.
Recentemente sono state proposte altre opzioni terapeutiche, basate sull’utilizzo della curcumina, un fitoterapico ad azione antiinfiammatoria presente nei vegetali della famiglia della curcuma longa, o zafferano delle
Indie, e degli o mega-3. La cur cumina in par ticolare
sembra dimostrare una cer ta efficacia soprattutto nella
terapia di mantenimento della CU in fase di remissione.
Altre molecole potenzialmente inter essanti ma
attualmente ancora oggetto di studio so no l’interferone beta, lo RDP58, un D-aminoacido dec apeptide in
grado di inibire la sintesi di citochine proinfiamatorie,
fra cui TNF-α, interferone gamma e IL-12, e l’OPC635 ( Tetomilast), un co mposto tiaz olico in gr ado di
inibire la 4-fosfodiester asi leucocitaria e di inter ferire
a diversi livelli con la cascata infiammatoria.
Da ultimo r icordiamo che la leucocitaf eresi, una
procedura molto utilizzata specie in Giappone, si è dimostrata relativamente efficace e sicur a e r appresenta
una possibile op zione ter apeutica almeno in pazienti
selezionati.
Interventi sulla flora batterica intestinale
Partendo dall’assunto che la flor a batter ica intestinale gioc a un impor tante r uolo nel mantenimento
delle co ndizioni ambientali ideali a liv ello del gr osso
intestino, è stato ipotizzato che la somministrazione di
probiotici possa r isultare un utile suppor to nel tr attamento di mantenimento a medio-lung o termine della
CU in fase di r emissione o nel la CU di entità lie ve o
moderata in fase attiva.
I ceppi più studiati sono E. Coli 1917 e S. Boulardii in preparazioni isolate, B. Breve ed L. Acidophilus in
associazione (latte f ermentato) ed un mix di 8 specie
batteriche (4 ceppi di lacot bacillo, 3 di bifidobacter io
e ed uno di str eptococco) noto come VSL#3. Una recente review americana condotta su tutti gli studi randomizzati disponibili sembra confermare che il trattamento di suppor to co n pr obiotici possa dimostr arsi
utile nel trattamnto della CU attiva di entità da lieve a
moderata, mente l’utilizzo di questi prodotti in monoterapia necessità ulteriori conferme (16).
Ricostruzione epiteliale e potenziamento del le funzioni di barriera
I fattori di crescita attivi sulle cellule epidermiche
e sui cheratinociti, ma anche il TGF-beta, giocano un
importante ruolo nel controllare il ricambio della mucosa del colo n e nel potenziar e le funzio ni della barriera epiteliale oltre che quelle immunitarie, di riparazione delle ferite e di migrazione cellulare: è quindi legittimo ipotizzare che gli stessi fattor i possano giocare un ruolo nel trattamento della CU. I pochi studi disponibli sia sui fattor i di cr escita epidermici che sulle
sostanze capaci di potenziare le funzioni della barriera
epiteliale, come la fosfatidilcolina, autorizzano un moderato ottimismo, pur in assenza di indicazioni definitive. In particolare la fosfatidilcolina si è dimostrata efficace e ben tol lerata ed in gr ado di r idurre la dipendenza da steroidi (17-19): la dose più bassa che si è dimostrata efficace è quella di 1 g/die.
Conclusioni
L’armamentario ter apeutico a disposizione del
gastroenterologo per il trattamento della CU nelle sue
varie fasi di attività è oggi sempr e più ricco.
Vecchi farmaci come la 5-ASA stanno conoscendo una nuo va gioventù sia gr azie alla disponibilità di
nuove for mulazioni ad alte dosi e/o in micr ogranuli,
che hanno dimostr ato un miglior ato r apporto r ischio/beneficio ed essendo utilizz abili in mo nosomministrazione giornaliera migliorano sensibilmente la
compliance del paziente , sia dopo le r ecenti osser vazioni sul le inter azioni fr a 5-ASA e r ecettori PPARgamma.
I cor ticosteroidi in for mulazioni a r ilascio co ntrollato acido-resistenti appaiono meglio tollerati e più
efficaci r ispetto agli o mologhi del passato , mentre
nuove c lassi di molecole , dai far maci biologici fr utto
della moderna ricerca di laboratorio ai fitoterapici dotati di attività antiinfiammator ia co me la cur cumina,
stanno impo nendosi al l’attenzione del c linico. Allo
stesso tempo strategie di intervento innovative finalizzate al potenziamento del le funzioni rigenerative e di
barriera proprie della mucosa intestinale o al la modifica delle condizioni ambientali del lume e del la flora
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batterica residente, appaiono potenzialmente di gr ande interesse terapeutico, sia pur in attesa di maggior i
conferme sperimentali.
In attesa comunque che nuove e più efficaci armi
vadano ad ampliare le opzioni di trattamento, le nuove formulazioni farmaceutiche a base di 5-ASA e corticosteroidi restano i pilastri della terapia della CU.
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Uso della mesalazina e del bec lometasone dipropionato
nella pancolite ulcerosa. Descrizione di un caso clinico
Gaetano Inserra1, Antonio Mangiameli2, Monica Arena2
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UOC di Medicina Interna, A.O.U. Policlinico - V. Emanuele, Catania
Scuola di Specializzazione in Gastroenterologia - Università di Catania
Caso clinico
F.T., maschio di 18 anni, giunge per la prima volta nell’Aprile 2009, presso il nostro ambulatorio delle
malattie infiammatorie croniche intestinali, per la valutazione c linica di una sinto matologia diarr oica accompagnata da calo ponderale.
Anamnesi patologica remota e familiare negativa,
non fuma e non beve alcolici.
Riferisce, da circa un mese e me zzo, al rientro da
viaggio di istruzione scolastico, la comparsa di diarrea
(da 2 fino a 5 sc ariche/die di f eci liquide dappr ima
senza sangue visibile e poi fr ancamente ematic he) e
calo ponderale di 6 kg. Su prescrizione del medico curante ha iniziato ter apia co n Mesalazina (800 mg
t.i.d.) e Bec lometasone clismi (3 mg b .i.d.) con lieve
beneficio (scomparsa dell’ematochezia e riduzione del
numero di scariche diarroiche). Da circa 1 settimana il
quadro c linico è peggior ato co n diarr ea acquosa ed
ematica (5 scariche al dì).
Il paziente viene immediatamente r icoverato presso la UOC di Medicina Interna del nostro Policlinico.
Al mo mento del r icovero il paziente pr esenta:
esame obiettivo nella norma (lieve dolenzia alla palpazione profonda dell’addome), lieve aumento dei leucociti (WBC 11.650/mm3), della PCR (1,28 mg/dl,v.n.
0,1 – 0,8), del fibr inogeno (429 mg/d l), dell’amilasi
(191 mg/d l), dell’amilasi pancr eatica (135 mg/d l) e
della lipasi ( 191 mg/d l) e una riduzione della ferritina ( 27,4 ng/ml, v.n. 30 – 400). I valori di VES, emoglobina, albumina, sideremia, elettroliti e piastr ine
rientrano nei limiti del normale. Il punteggio del CAI
(Clinical Activity Index) risultava essere di 5, cioè at-
tività lieve-moderata. Nei giorni successivi si assiste a
progressivo aumento dei leucociti (WBC 14.890/mm3),
della PCR (2,44 mg/dl), della VES (33 mm/h) e progressiva riduzione dei livelli di amilasi (58 mg/dl) e lipasi (86 mg/d l). La coprocoltura, l’esame chimico-fisico e parassitologico delle feci e la r icerca della tossina del C. Difficile non mettono in evidenza alterazioni significative (tranne la presenza di leucociti f ecali).
La r icerca degli anticor pi anti-endo misio, antitransglutaminasi, anti-tireoglobulina e anti-tir eoperossidasi ha dato esito negativo. È stata eseguita pancolonscopia co n ileoscopia e biopsie m ultiple c he ha e videnziato la presenza di “mucosa iperemica, edematosa,
con numerose petecc hie e sco mparsa del la tr ama vascolare” con quadro uniforme dal r etto al cieco, mentre l’ultima ansa ileale appare indenne (Fig. 1, Fig. 2).
L’esame istologico descr ive “mucosa ileale nei limiti;
mucosa colic a co n mar cato infiltr ato infiammator io
linfoplasmocitario e gr anulocitario nel la lamina pr opria; focolai di criptite ed ascessi cr iptici; qualche follicolo linfoide , lieve distorsio ne del l’architettura
ghiandolare, attività mucipara lievemente ridotta ”.
Veniva posta diagnosi di: pancolite ulcerosa ad attività lieve-moderata refrattaria alla terapia con mesalazina per via or ale e ster oidi topici per c lisma e pr oposta (al paziente e ai genitori) una terapia con steroide sistemico che viene rifiutata per timore degli effetti collaterali.
Si inizia allora terapia con Mesalazina 4 g per os,
Beclometasone 10 mg per os,
Mesalazina sc hiuma
rettale 4 gr (1 applic azione/die) e Mesalazina 3 gr +
Beclometasone 3 mg (1 clisma/die) con miglioramento evidente del quadro clinico (2 scariche di feci poco
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formate al dì con saltuarie tracce ematiche) e lieve dei
parametri di laboratorio (VES 20, PCR 1,26mg/dl). Il
punteggio CAI si riduce a 2 (remissione clinica). Il paziente viene quindi dimesso dopo 6 gior ni di ricovero
con indic azione al pr oseguimento della stessa ter apia
in ambito domiciliare.
Al primo controllo ambulatoriale, dopo 2 settimane dal la dimissio ne, il paziente r iferisce miglior amento delle condizioni cliniche (1 sola evacuazione/die
senza sangue né m uco) e dei par ametri bioumor ali
(VES, PCR, emocromo, amilasi e lipasi nella norma),
per cui si decide di co ntinuare la terapia in atto.
Nei successivi 2 mesi il paziente esegue altr i 2
controlli ambulator iali; il pr imo, a un mese dal la dimissione, conferma la r emissione clinica e viene pr ogrammata riduzione della terapia con Beclometasone
per os (da 10 a 5 mg) e dei c lismi (3 mg di BDP/die)
con mantenimento della terapia orale con mesalazina.
Nel successivo controllo, a un mese di distanza, vista la
perdurante r emissione c linico-laboratoristica viene
suggerita ulteriore modifica della terapia (BDP per os
5 mg a dì alter ni, mesalazina 3,2 gr per os, sospensione della terapia locale) da mantener e nei successivi 2
mesi. In tutti i co ntrolli non sono stati r iferiti eff etti
collaterali significativi.
Discussione
Le linee-guida della European Crohn’s and Colitis Organisation (ECCO, 2008) prevedono l ’utilizzo,
nelle forme di pancolite o di colite sinistr a estesa co n
attività lieve- moderata, di mesalazina orale o topica e,
in caso di manc ata risposta, di steroide sistemico (1).
La ter apia ster oidea, nonostante la pr ovata effic acia,
presenta, soprattutto in c aso di un uso pr olungato, il
rischio di numerosi effetti collaterali. Negli ultimi anni, sono stati compiuti numerosi sforzi al fine di individuare una nuo va famiglia di cor ticosteroidi, con lo
stesso potere terapeutico, ma con un miglior e profilo
di sicur ezza. Il Bec lometasone dipr opionato (BDP)
presenta una potente azio ne antinfiammatoria topica,
ma la sua attività per via sistemica è limitata dalla bassa biodisponibilità. Il BDP ha il vantaggio di minor i
effetti col laterali sistemici r ispetto agli ster oidi tr adizionali, grazie al metabolismo di pr imo passaggio che
G. Inserra, A. Mangiameli, M. Arena
segue l ’assorbimento dal tr atto gastrointestinale inferiore. L’efficacia del la so mministrazione r ettale del
BDP è ampiamente dimostrata e paragonabile a quella degli steroidi tradizionali o dei salicilati (2,3). È disponibile una pr eparazione or ale di BDP a r ilascio
controllato, rivestito da un film acido-r esistente c he
previene la dissoluzione nello stomaco e ne permette il
rilascio a livello del piccolo intestino e nel colo n a valori di pH ≤ 6. Diversi studi sono stati condotti al fine di valutar e l ’efficacia del BDP per via or ale nel le
coliti sinistre estese e nelle pancoliti.
Uno studio r andomizzato in doppio cieco ha dimostrato che, in 57 pazienti affetti da colite lieve-moderata del colon sinistro o da pancolite, il BDP al dosaggio di 5 mg/die è ugualmente effic ace nel for nire
un miglior amento c linico (fr equenza di e vacuazione,
sanguinamento rettale, p<0.01), endoscopico e istologico r ispetto al dosaggio di 10 mg/die e più effic ace
del 5-ASA (4).
In un altro studio in doppio cieco e placebo-controllato, 119 pazienti co n pancolite o colite sinistr a
estesa ad attività lie ve-moderata sono stati randomizzati e trattati con BDP 5 mg/die più 5-ASA 3,2 g/die
(n=58) o co n placebo più 5-ASA (n=61) per 4 setti mane. Entrambi i gr uppi mostr avano una r iduzione
statisticamente significativa del DAI (Disease Activity
Index) alla fine del tr attamento (p<0.001), ma il DAI
era più basso nei pazienti trattati con BDP (p<0.014),
con maggior numero di pazienti in r emissione clinica
nel gruppo trattato con BDP (p<0.008) (5).
Sempre lo stesso gr uppo di A utori ha co ndotto
uno studio multicentrico randomizzato, in cui 177 pazienti affetti da pancolite o da colite sinistr a ad attività lie ve-moderata so no stati suddivisi in gr uppi di
trattamento co n BDP 5 mg/die v s 5-ASA 800 mg
t.i.d. per 4 settimane. Il valore medio del DAI si è r idotto in manier a signific ativa in entr ambi i
gruppi(p<0.00001).La remissione clinica è stata ottenuta nel 63% dei pazienti tr attati co n BDP e nel
62.5% di quel li trattati con 5-ASA. Nei pazienti co n
malattia estesa trattati con BDP la riduzione del DAI
è stata significativa (p<0.05). I risultati della somministrazione orale del BDP possono essere considerati incoraggianti, soprattutto alla luce dell’assenza di effetti
collaterali derivanti dalla soppressione dell’asse ipotalamo-ipofisi-surrene (6).
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Beclometasone in un caso di pancolite ulcerosa
In un r ecente (2008) lavor o pubblicato da autor i
italiani sotto forma di abstract 64 pazienti con CU lieve-moderata refrattari alla mesalazina orale + mesalazina topica e/o steroide topico sono stati trattati per 8
settimane con BDP per os (10 mg per le pr ime 4 settimane e 5 mg per le successiv e 4). La remissione, al
termine del le 8 settimane , è stata r aggiunta nel 75%
dei pazienti. Dopo 12 mesi dal lo svezzamento il 58%
dei pazienti era ancora in remissione. Gli Autori concludono c he un ampia por zione di pazienti potr ebbe
evitare lo steroide sistemico (7).
Nel nostro caso, un giovane con esordio di pancolite ulcerosa ad attività lie ve-moderata all’età di 18 anni, è stato tr attato co n uno ster oide cosiddetto topico
quale il bec lometasone dipr opionato per via or ale. La
nostra scelta terapeutica è stata condizionata da un netto rifiuto dei genitor i all’utilizzo di ster oidi ad attività
sistemica e dai buo ni risultati del BDP in c asi di coliti
estese, come dimostrano studi in letteratura (4-7). Il paziente già dopo una settimana di trattamento con BDP
10 mg/die, presentava un miglioramento evidente della sintomatologia (riduzione del CAI a valori indicativi di remissione clinica) e dei parametri bioumorali. Tale co ndizione si è mantenuta anc he ai successivi co ntrolli ambulatoriali, con un buon profilo di sicurezza.
Il nostro caso indica che la formulazione orale di
beclometasone dipr opionato può r appresentare una
valida alternativa per il tr attamento di pazienti aff etti
da colite ulcerosa estesa al colo n sinistro o da pancolite ad attività lieve-moderata, senza il rischio di effetti avversi sistemici.
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Indirizzo per la corrispondenza:
Prof. Gaetano Inserra
E-mail: [email protected]
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ACTA BIOMED 2009; 80; Quaderno di Gastroenterologia IV: 10-14
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© MATTIOLI 1885
R E P O R T
Colite linfocitica: esperienza clinica retrospettiva di un
singolo Centro su 54 pazienti
Angelo Lauria, Natale Polimeni, Ferdinando Polimeni
U.O. Gastroenterologia e Endoscopia Digestiva, Azienda Ospedaliera Bianchi - Melacrino - Morelli, Reggio Calabria
Introduzione
La colite linfocitic a (CL) appar tiene, insieme alla colite collagenosica, al gruppo delle coliti microscopiche. La diagnosi di tali aff ezioni è esc lusivamente
istologica, con le specifiche caratteristiche riscontrabili su mucosa colica microscopicamente normale o quasi normale (1-2). La CL, caratterizzata sul piano c linico da diarr ea cr onica, è div enuta negli ultimi anni
una entità sempre più frequente, grazie soprattutto alla sua maggiore conoscenza, e alla applicazione di una
strategia diagnostica ottimale (3-4).
Obiettivi
Lo scopo di questo studio è pr esentare la nostr a
esperienza r etrospettiva di sing olo centr o nel la dia gnosi, nel trattamento e nel monitoraggio di una coorte di pazienti affetti da colite linfocitica.
Materiali e metodi
Pazienti aff etti da CL diagnostic ati nel per iodo
2003-2008 sono stati inclusi in questo studio, derivanti tutti da unico centr o, con diarrea cronica di dur ata
almeno di 4 settimane.
La diagnosi di CL è stata posta seco ndo cr iteri
istopatologici ben definiti, ovvero: aumento dei linfociti intraepiteliali > 20 per ogni 100 cel lule epiteliali;
danno epiteliale con o senza deplezione mucinica; infiammazione nella lamina propria composta prevalentemente da cellule mononucleate (5).
Una colonscopia totale co n biopsie m ultiple (almeno due per ogni sito) da vari segmenti colici (colon
destro; colon trasverso; colon sinistro) era richiesta, e
questo al fine di e vitare di sottodiagnostic are le coliti
microscopiche, fenomeno che avviene nel 10-40% dei
casi allorché la colonscopia con biopsie multiple non è
totale (6-7).
La colo nscopia è stata eseguita in sedazio
ne
profonda (pr opofol) co n assistenz a anestesiologic a
nella maggioranza dei casi (179/257) (69.6%).
Sono stati esclusi pazienti con diarrea cronica legata ad altre cause, eccetto la malattia celiac a, e quelli
in cui una c hiara or igine inf ettiva v eniva dimostr ata
mediante esami coproculturali.
Tutti i dati clinico-endoscopici sono stati valutati
retrospettivamente, così come la pr evalenza di malattie associate e l ’utilizzo di farmaci.
L’andamento clinico è stato c lassificato in sing olo
attacco, recidivante o co ntinuo in base al co mportamento della sintomatologia; una routine ematochimica
comprensiva degli indici di flog osi (VES, PCR) è stata
eseguita in tutti i pazienti al mo mento della diagnosi.
Sono stati annotati i tr attamenti utilizzati, sia di
prima che di seconda linea; la remissione clinica è stata definita co me scomparsa dei sinto mi. Pazienti sottoposti a terapie di associazione sono stati esclusi dalla analisi. Ove possibile , sono stati r egistrati dur ata
delle terapie e momento della recidiva clinica.
Risultati
Pazienti
Dal gennaio 2003 al dicembre 2008 presso il nostro
centro sono state eseguite 257 colonscopie totali con biopsie multiple per diarrea cronica con riscontro di normalità o quasi nor malità endoscopica. Di queste, in 54 p z.
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Colite linfocitica: esperienza clinica retrospettiva di un singolo Centro su 54 pazienti
(21%) è stata r iscontrata una colite linfocitic a (CL). Dei
54 pazienti 35 er ano donne e 19 uo mini, con rapporto
F/M 1.85/1; l’età media era di 51.7 anni (r ange 20-88).
Il sintomo prevalente era la diarrea cronica (100%); altri
sintomi comuni erano il dolore addominale (51%), il dimagrimento (18%). Una alterazione degli esami di laboratorio è stata r iscontrata in una piccola per centuale di
casi: aumento del la PCR (16.6%), anemia sideropenica
(9%) (Tab. 1,2).
Endoscopia e Istologia
In 11/54 pz. (20%) sono state riscontrate alterazioni endoscopiche minori (edema, aree di er itema, alterazioni del disegno vascolare). Le biopsie, eseguite a livello
di colon destro, colon trasverso e colon sinistro, hanno dimostrato le tipic he c aratteristiche del la CL r ispettivamente in 49/54 pz. (90%) a livello del colon destro; 35/54
(65%) a liv ello del colo n trasverso, in 41/54 (76%) a livello del colon sinistro, per cui il colon destro è stata la sede con maggiore capacità diagnostica. Unica sede istologica di CL è stata in 7 casi (13%) il colon destro, 3 (5.5%)
il colon trasverso, 1 (1.8%) il colon sinistro (Tab. 2).
diagnosticata CL con conseguente trattamento farmacologico; in cinque casi la diagnosi di celiac hia è stata
contestuale a quella di CL, con necessità di terapia farmacologica del la CL più dieta aglutinata in 4 c asi, e
solo dieta aglutinata in un c aso (Tab. 3).
Uso di farmaci
In 13 p z. (24%) si è ipotizz ato un r uolo etiologico
di farmaci nella genesi della CL. Sei pz. (11%) assumevano inibitori della pompa protonica (IPP) (Esomeprazolo 2, Lansoprazolo 2, Omeprazolo 1, Rabeprazolo 1);
sei pazienti (11%) assume vano fans; due pz. (3.7%) ticlopidina; un paziente assume va co ntemporaneamente
due farmaci, lansoprazolo e ticlopidina. La sintomatoloTabella 2. Prevalenza Colite Linfocitica e sede istologica
N° Pz. ( %)
N° colonscopie totali + biopsie
multiple per diarrea cronica
257 (100)
Prevalenza colite linfocitica
54 (21)
Alterazioni endoscopiche minori (edema,
eritema, alterazioni disegno vascolare)
11 (20)
Malattie associate
In 22 pz. (40%) sono state riscontrate malattie associate autoimmuni o infiammator ie; in 6 c asi (11%)
vi er ano più patologie associate. Le malattie più fr equenti sono state celiac hia (22%), tiroidite di Hashimoto (16.6%), diabete mel lito (7.5%), artrite reumatoide (3.7%), psoriasi (1.8%). In particolare su 12 pazienti celiaci sette er ano già stati diagnostic ati in precedenza, e a causa di diarrea ricorrente nonostante una
corretta dieta aglutinata so no stati studiati ed è stata
Sede istologica
Tiroidite di Hashimoto
9 (16.6)
Tabella 1. Caratteristiche della popolazione in studio
Diabete mellito
4
N° pazienti
54
Artrite reumatoide
2
(3.7)
Sesso (M / F)
19/35
Psoriasi
1
(1.8)
Età media (range)
51.7 (20-88)
Farmaci
13
(24)
Sintomi / Segni
Colon destro
49 (90)
Colon traverso
35 (65)
Colon sinistro
41 (76)
Tabella 3. Malattie associate e uso di far maci
N° Pz.
(%)
Malattie associate
22
(40)
Celiachia
12
(22)
(7.5)
Inibitori della pompa protonica (IPP)
6
(11)
2
(3.7)
2
(3.7)
1
(1.8)
N° Pz.( %)
Esomeprazolo
Diarrea cronica
54 (100)
Lansoprazolo
Dolore addominale
28 (51)
Omeprazolo
Dimagrimento
10 (18)
Rabeprazolo
PCR >
9 (16.6)
Fans
6
(11)
Anemia sideropenica
5 (9)
Ticlopidina
2
(3.7)
1
(1.8)
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A. Lauria, N. Polimeni, F. Polimeni
gia diarroica è insorta in media dopo 34gg dall’assunzione del farmaco (range 7-105gg) ed è completamente regredita in due casi dopo sospensione dei farmaci (un caso eso meprazolo; un c aso lansopr azolo e tic lopidina).
Negli altri 11 pazienti, è stato possibile sospendere la terapia sospetta in 9 c asi, ma senza miglioramento sintomatico, per cui in tutti gli undici pz. è stato necessario un
trattamento farmacologico della CL (Tab. 3).
Andamento clinico e follow-up
L’andamento c linico è stato valutabile in 47/54
pz. (83%), ed è stato r ecidivante nel 58%, singolo attacco nel 38%, continuo nel 4% dei c asi. In 3 pazienti
con attacco singolo la remissione è stata non farmacologicamente indotta, bensì do vuta a sospensio ne di
farmaci (due casi), dieta aglutinata in una pz. celiaca di
nuova diagnosi (un caso). Il follow-up medio è stato di
27 mesi (range 6-72 mesi) (Tab. 4).
Tabella 4. Follow-up e andamento clinico
Follow-up medio (range)
27 mesi (6-72)
Andamento clinico (%)
N° Pz.
47/54
Singolo attacco
18 (38)
Recidivante
27 (58)
Continuo
2 (4)
Tabella 5. Terapia iniziale
Farmaci
5-ASA
Utilizzo
Remissione clinica
N° Pz.(%)
N° Pz. (%)
23 (45)
10 (43)
Beclometasone
15 (30)
13 (87)
Budesonide
7 (14)
5 (71)
Prednisone
6 (11)
5 (83)
Totale
51 (100)
33 (65)
Risposta alla terapia
Nella tabella 5 sono riportati i tassi di utilizz o e di
remissione clinica dei vari farmaci usati come terapia di
prima linea nel la CL; 51/54 pz. sono stati sottoposti a
trattamento far macologico. Il 5-ASA (Mesalazina) è
stato impiegato al la dose di 1.6-3.2 gr ammi per 25-40
gg con una remissione complessiva in 10/23 pz. (43%);
il Beclometasone, alla dose di 10 mg per 21-45 gg e poi
a scalare alla dose di 5 mg per 7-21 gg ha ottenuto la remissione c linica in 13/15 p z. (87%). La Budeso nide,
utilizzata alla dose di 9 mg per 30-60 gg e poi al la dose
di 3-6 mg per 30-45 gg è stata efficace in 5/7 pz. (71%);
il Prednisone, alla dose di 25-40 mg per 21-30 gg e poi
a scalare è stata effic ace in 5/6 p z. (83%).Il tasso co mplessivo di remissione clinica con la terapia di prima linea è stato del 65% (33/51 pz.). Dei 18 pz. non responders alla terapia iniziale in otto precedentemente trattati con Mesalazina è stata impiegata una terapia di associazione, e quindi sono stati esclusi dalla analisi per cui
sono valutabili i risultati in 10 pazienti in cui è stato ottenuto un tasso co mplessivo di r isposta del 80%, con
Prednisone e Beclometasone parimenti efficaci. Le dosi e i tempi dei farmaci utilizzati come terapia di seconda linea sono sovrapponibili a quelli della terapia di prima linea (Tab. 6). Analizzando i vari gruppi di pazienti
sottoposti a ter apia, si segnala la note vole efficacia del
Beclometasone nei celiaci (r emissione clinica in 10/11;
91%). In 27 pz. (58%) l’andamento della CL ha assunto un corso r ecidivante, con necessità di cic li di ter apia
ripetuti nel tempo. Dopo 9-28 mesi di fol low-up (media 18 mesi) è stata eseguita una colo nscopia di co ntrollo con biopsie multiple in 16 pz. che hanno avuto risposta c linica co n i var i tr attamenti far macologici; tra
questi 11/14 pz. (78%) che hanno risposto agli steroidi
hanno ottenuto la remissione istologica (Tab. 7).
Tabella 6. Terapia nei pz. non responders alla terapia iniziale
Farmaci
Pz. non responders
Terapia successiva
Remissione clinica N° Pz.(%)
5-ASA
5
Beclometasone 2/5
Prednisone 3/5
1 (50)
2 (66)
Beclometasone
2
Prednisone 2/2
2 (100)
Budesonide
2
Beclometasone 2/2
2 (100)
Prednisone
1
Beclometasone 1/1
1 (100)
Totale
10
8 (80)
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Colite linfocitica: esperienza clinica retrospettiva di un singolo Centro su 54 pazienti
Discussione
La colite linfocitic a è una patologia emergente ,
appartenente al gruppo delle coliti microscopiche, che
negli ultimi anni è stata riscontrata nel 10-20% di tutti i pazienti studiati per diarr ea cronica con colonscopia normale (1-8-9). Tale dato appare correlato a una
migliorata conoscenza della patologia, e a una efficace
strategia diagnostica: colonscopia totale più biopsie in
sedi coliche multiple in pazienti co n diarrea cronica e
quadro macroscopico di normalità (3).
Il dato di prevalenza da noi r iscontrato, 21% è in
linea con i dati del la letter atura, specie quel li r iguardanti c asistiche co n pazienti più anziani; il r apporto
F/M (1.85/1) è anc he coer ente co n pr ecedenti studi
(1-2-8), differisce invece, l’età media più giovane (51.7
anni) e cio ’ è potenzialmente ascr ivibile a due fattor i:
atteggiamento diagnostico aggressivo verso il colon irritabile a varietà diarroica, patologia tipica della giovane-media età (il 50% dei nostr i pazienti con CL rientra nei cr iteri di Roma per la diagnosi di colo n irritabile) e la pr esenza nel la nostr a popolazio ne di molti
pazienti celiaci (22%), la cui età media (31 anni) ab bassa quella complessiva (10-11).
I sinto mi c linici r iportati maggior mente oltr e la
diarrea cr onica, dolore addo minale e dimagr imento,
presentano nel la nostr a c asistica fr equenza simile a
quella di analoghi studi pr ecedenti. L’andamento c linico prevalentemente recidivante riscontrato nel 58%
dei nostri pazienti, conferma quanto precedentemente
segnalato, cosi’ come il decorso benigno nel tempo
(nessun caso di cancerizzazione del colon, di intervento c hirurgico, di mor talità) e la assente o bassa incidenza di modifica della diagnosi nel follow-up (nessun
caso di tr asformazione in colite col lagenosica, colite
ulcerosa e malattia di Crohn) (1-9-11-12).
Tabella 7. Remissione istologica
Remissione clinica
ottenuta con:
Remissione istologica
(controllo in 16/54 pz.)
N° Pz. (%)
5-ASA
1/2 (50)
Beclometasone
5/6 (83)
Budesonide
3/4 (75)
Prednisone
3/4 (75)
Totale
12/16 (75)
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Un dato di r ilievo è quel lo istologico; il colon destro è stata la sede con maggiore attendibilità diagnostica (90%). Anche se nessuna sede da sola ha avuto il
100% di attendibilità, e quindi si co nferma la necessità
di pr elievi istologici m ultipli separ ati. Se no n fosser o
state eseguite biopsie al colo n destro e tr asverso in 10
casi (18.5%), sarebbe stata omessa la diagnosi; tale dato
è in linea con quanto già conosciuto (10-40% di missing
rate in caso di semplice sigmoidoscopia) (1-6-7).
Malattie associate so no state r iscontrate nel 40%
dei casi; tra esse spiccano quelle a componente autoimmune, specie celiachia (22%) e tir oidite di Hashimoto
(16.6%), a conferma di una probabile genesi immunitaria in un sottogruppo di pazienti affetti da CL (1-2-13).
Un r uolo etiologico dei far maci è stato sospettato
nel 24% dei pazienti; i farmaci coinvolti (IPP, Fans, Ticlopidina). erano già stati segnalati in pr ecedenti studi
(8-14). Soltanto in due c asi (3.7%) però la sospensio ne
dei farmaci (un caso Esomeprazolo e un caso Ticlopidina e Lansoprazolo) ha portato alla remissione clinica.
La terapia della CL r appresenta sicuramente il tema più intrigante. Ci sono ampi riferimenti in letteratura sull’efficacia dei corticosteroidi orali (1, 8, 12, 15-18).
Il nostro studio di popolazione retrospettivo e non
controllato, che abbr accia un per iodo di sei anni, dal
2003 al 2008, risente pertanto delle modifiche terapeutiche man mano inter venute nel tempo; abbiamo progressivamente abbandonato la terapia con 5-ASA, scarsamente effic ace (43%), e abbiamo utilizz ato ster oidi
tradizionali (Prednisone) e topici (Budesonide e Beclometasone) con una effic acia complessiva degli ster oidi
maggiore del l’80%, con una buo na r isposta anc he in
termini di remissione istologica, ove si è potuto pr ocedere a un controllo endobioptico a distanza.
A causa della natura benigna ma particolarmente
recidivante del la CL, abbiamo sempr e più utilizz ato
steroidi topici, maggiormente adatti a un tr attamento
ciclico e/o prolungato; la nostra scelta è caduta principalmente sul Beclometasone, a causa delle caratteristiche farmacocinetiche, la buona tollerabilità, la nota efficacia nel le malattie infiammator ie cr oniche intestinali, specie la colite ulcer osa, e la pr obabile miglior e
distribuzione a liv ello colico r ispetto alla Budesonide
(19-20-21).
In particolare il Beclometasone è risultato efficace come terapia sia di prima che di seconda linea, con
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raggiungimento del la r emissione c linica co mplessiva
in 17/20 pazienti tr attati (85%), e del la r emissione
istologica in 5/6 pazienti (83%), con un ottimo pr ofilo di sicur ezza; da sottolinear e l ’estrema effic acia nei
pazienti celiaci (remissione in 10/11; 91%).
Alla luce di questa segnalazione riteniamo necessari in futur o studi c linici r andomizzati pr ospettici
sull’efficacia del Beclometasone nella terapia della colite linfocitica.
Conclusioni
Riassumendo, i nostri dati so no simili a quel li di
studi pr ecedenti sul la colite linfocitic a (CL) r iguardo
prevalenza, sesso, sintomatologia, andamento c linico
recidivante, importanza del la colo nscopia totale co n
biopsie multiple, malattie associate, ruolo etiologico di
farmaci, tasso di r isposta alla terapia, specie steroidea.
Un dato significativo è la possibilità che la CL colpisca
pazienti più gio vani di co me abitualmente segnalato;
ciò potrebbe essere dovuto a un atteggiamento diagnostico particolarmente aggressivo in soggetti c lassificati
come portatori di colon irritabile varietà diarroica e alla presenza nella nostra casistica di molti pazienti celiaci gio vani; tali aspetti necessitano c hiaramente di
una co nferma in successivi studi. Come no vità viene
inoltre segnalato un ruolo terapeutico importante per il
Beclometasone, che è stato estensivamente valutato in
questo studio e la cui efficacia va ulteriormente confermata in studi prospettici controllati.
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Indirizzo per la corrispondenza:
Dr. Angelo Lauria
E-mail: [email protected]
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ACTA BIOMED 2009; 80; Quaderno di Gastroenterologia IV: 19-21
© MATTIOLI 1885
R
E V I E W
Quando l’endoscopia svela quello che la clinica nasconde
Cesare Efrati, Roberto Finizio, Claudio Cannaviello
Servizio di Diagnostica e Chirurgia Endoscopica Digestiva, Ospedale Israelitico, Roma
Introduzione
Il caso che riportiamo riguarda un paziente aff etto
da una severa rettocolite ulcerosa che da un punto di vista delle manifestazioni cliniche e laboratoristiche appariva in fase di remissione o di attività lieve mentre all’endoscopia ad alla determinazione istologica si rivelava una
malattia in fase attiva di impor tante entità.
Questo caso sottolinea ancora una volta come a volte la sorveglianza endoscopica sia dirimente nelle malattie infiammatorie anche quando il corteo sintomatologico generale appare silente.
Note anamnestiche
Paziente di 69 anni, con storia di cardiopatia ischemica sottoposto ad angioplastica e due By-pass aorto-coronarici, ipercolesterolemia, iperuricemia, ipertrofia prostatica.
Da circa 10 anni il paziente ha una diagnosi di r ettocolite ulcerosa in trattamento con mesalazina in fase di
quiescenza clinica. Nel 2005 ha eseguito una colonscopia
totale da cui è r isultata una malattia infiammator ia intestinale ad attività lieve e limitata al retto-sigma.
Caso clinico
Il paziente si ricovera per un restaging della patologia infiammatoria intestinale. Al momento del r icovero
buone erano le condizioni generali, non erano presenti né
rettorragia, né muco nelle feci, alvo regolare non febbre
né dolori addominali. All’e.o lieve dolorabilità in fossa
iliaca sinistra.
Agli esami ematoc himici non vi er ano alter azioni:
nella norma la funzionalità epatica e renale, la sideremia
e la ferritinemia, gli elettroliti, gli enzimi pancreatici, GB
8800 u/L (Neu 70%, Lin 21.6%), GR 4.740.000 u/L,Hb
14.8 g/dl, VES 3, PCR 1,9 con v.n < 5 mg/l. Per quanto
riguarda gli accer tamenti strumentali eseguiti al l’RX torace non vi erano reperti degni di nota, ed alla ecografia
addome il fegato appariva di dimensioni aumentate, con
iniziali note di steatosi diffusa, e non altri elementi di rilievo.
Malgrado un quadr o clinico/ sintomatologico e laboratoristico così silente, alla endoscopia invece è emersa
una situazione di severa attività di malattia. Infatti l’esame endoscopico co ndotto sino al cieco ha co nsentito di
rilevare a livello del retto una mucosa iperemica intensamente erosa edematosa e parzialmente ricoperta da fibrina. L’iperemia e la congestione si estendevano sino al sigma per poi ridursi a livello del colon discendente dove poi
progressivamente il quadro si normalizzava. Si evidenziava inoltre la presenza di una formazione polipoide di circa 1 cm,ad apice iperemico e ricoperto da fibrina a 40 cm
dall’O.A. analoghe formazioni erano presenti a livello del
sigma (2 formazioni) e del retto (2 formazioni, Figure 13). Tale reperti potevano essere compatibili con pseudopolipi infiammator i ma so no stati eseguiti co munque
prelievi bioptici per deter minazione istologic a a liv ello
del: 1) retto, 2) polipi del r etto, 3) polipi del sigma e 4)
sigma alto e 5) polipo del colo n trasverso.
All’esame istologico le biopsie eseguite a livello delle formazioni polipoidi hanno deposto per polipi iperplastici/infiammatori, mentre le biopsie eseguite a livello del
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C. Efrati, R. Finizio, C. Cannaviello
Non potendo valutare la risposta terapeutica sul miglioramento clinico (il paziente all’esordio non presentava alter azioni del l’alvo, dolori addo minali o anor malità
dei par ametri bioc himici), abbiamo r ivalutato l ’attività
della malattia mediante una nuova indagine endoscopica
che ha mostr ato un netto miglior amento del la flog osi
della mucosa, con assenz a di er osioni a liv ello del r etto
sigma ma quasi completa “restituito ad integrum”, scomparsa dell’edema e permanenza solo di una lieve iperemia
(Fig. 4). Le lesioni polipoidi precedentemente descritte si
erano ridotte di dimensioni, una era scomparsa ed apparivano meno iperemiche e non erose.
Il tr attamento ha quindi avuto un ’ottima effic acia
sulla flogosi mucosale determinando una rapida e importante guar igione del quadr o endoscopico. È da r ilevare
che il paziente dur ante tutto il per iodo di cur a no n ha
presentato alcun eff etto collaterale né e vento avverso ed
ha dimostrando un’ottima compliance alla terapia. Quest’ultimo appare un dato r ilevante in co nsiderazione del
Figura 1. Immagine endoscopica 1
Figura 3. Immagine endoscopica 3
Figura 2. Immagine endoscopica 2
Figura 4. Immagine endoscopica 4
retto e del sigma hanno deposto per un quadr o di rettocolite ulcerosa in fase attiva e di gr ado severo.
Abbiamo quindi iniziato trattamento con beclometasone dipropionato 10 mg/die per os in associazio ne al
trattamento con lo stesso farmaco per clismi da 3 mg/die,
e mesalazina sospensione rettale 4 g/die. Tale schema terapeutico (1, 2) è stato mantenuto per 4 settimane per
quanto riguarda i clismi, e per 20 gg per la terapia per o.s
che è stata successivamente ridotta a 5 mg per altri 20 gg.
Decorso successivo
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Quando l’endoscopia svela quello che la clinica nasconde
fatto che il paziente era un malato “delicato” con cardipatia ischemica e che assumeva numerosi farmaci per la patologia cardiovascolare, l’ipertensione e la dislipidemia, e
l’assenza quindi di inter azioni farmacologiche è stato un
ottimo traguardo della terapia.
Discussione
Questo c aso r appresenta un ulter iore esempio di
quanto a volte il gr ado di attività del le malattie infiammatorie intestinali sia difficile da r ilevare sulla base del
solo quadro sintomatologico e laboratoristico e di co me
a volte la pauci-sinto maticità possa in vece ingannare e
nascondere una malattia di gr ado anche severo a liv ello
intestinale. È per questo che è bene r ibadire ancora una
volta come la sor veglianza endoscopic a possa esser e di
estremo aiuto nel diagnostic are e tr attare questi quadr i
che hanno manif estazioni subdole e silenti, e dal l’altro
favorire la prevenzione del carcinoma colo-rettale. È noto come il r ischio di sviluppar e un c arcinoma del colo n
retto nei paziente aff etti da rettocolite-ulcerosa sia da 6
a 10 volte super iore rispetto alla popolazione generale e
di come questo rischio diventi significativo nel momento in cui la malattia coinvolga oltre il 30 % del colon stesso (3,4).
In un recente studio retrospettivo (5) condotto in 7
ospedali universitari olandesi che ha calcolato l’intervallo
di tempo trascorso tra la diagnosi di malattia infiammatoria cronica intestinale e la diagnosi di neoplasia colorettale ad essa associata in un intervallo di tempo di circa
16 anni gli autori sono partiti dal presupposto che il programma di sorveglianza endoscopica per l’identificazione
di displasia o di neoplasia iniziale sia consigliato a partire
da 8-10 anni di malattia nel la colite ulcerosa estesa oltre
la flessura splenica e nella malattia di Cr ohn del colon e
15-20 anni nella colite ulcerosa ”sinistra“.
Sono stati co nsiderati cir ca 150 pazienti aff etti da
IBD per un totale di 166 neoplasie;L’intervallo tra la diagnosi di IBD e la diagnosi di neoplasia er a compreso tra
0 e 45 anni.Se si considerano gli 8 anni (per la colite estesa) e i 15 anni (per la colite sinistra) di durata di malattia
come inizio del pr ogramma di sor veglianza, dai dati di
questo studio emerge c he il 22% del le neoplasie è stato
diagnosticato prima di tale inizio; mentre se si considerano i 15 e i 20 anni di dur ata, rispettivamente, la percentuale sale al 28%. Anche considerando l’inizio dei sintomi (anzic hé la diagnosi di IBD , come sugger ito dal la
BSG) come data da co nsiderare per l ’inizio della sorveglianza endoscopica, risulta che il 17% (considerando gli
8 e i 15 anni) o il 22% (considerando i 10 e i 20 anni) dei
tumori è stato diagnosticato prima dell’inizio consigliato.
Sottolineiamo che in 11 casi la diagnosi di IBD e di neoplasia colo-r ettale è stata co ntemporanea; escludendo
questi c asi la per centuale di diagnosi pr ecoce di co nseguenza diminuisce.
Con i limiti degli studi r etrospettivi e dei database
clinico-amministrativi, questo studio for nisce un contributo interessante al dibattuto tema del r ischio neoplastico nei pazienti affetti da malattie infiammatorie croniche
intestinali, suggerendo che i pr ogrammi di sor veglianza
basati sulla durata di malattia (o dei sinto mi) potrebbero
essere inadeguati (6).
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Indirizzo per la corrispondenza:
Dr. Cesare Efrati
E-mail: [email protected]
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ACTA BIOMED 2009; 80; Quaderno di Gastroenterologia IV: 22-24
C
A S E
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R E P O R T
Dubbio diagnostico: IBD o ulcera solitaria del retto?
Federica Villa, Valeria Saladino
U.O. Gastroenterologia 3, IRCCS Fondazione Policlinico di Milano, Mangiagalli e Regina Elena
Caso Clinico
N.G., donna di 43 anni, giunge per la prima volta alla nostra osservazione nel Gennaio 2008 per im provvisa comparsa di episodi ricorrenti di proctorragia
e calo ponderale di circa 3 Kg negli ultimi due mesi.In
anamnesi si segnala:
- malattia celiaca (diagnosi nel maggio 2002), confermata sierologicamente (positività per E MA) e istologicamente (atr ofia vil lare, Marsh III); da al lora
dieta priva di glutine con benessere generale e negativizzazione degli anticorpi specifici per la celiachia.
- ipotiroidismo autoimmunitario in terapia
- psoriasi
- ipercolesterolemia
- nel 2006 comparsa di fistola per ianale per cui la paziente veniva sottoposta ad inter vento di fistulectomia con posizionamento di setone; prima di effettuare tale intervento, veniva eseguita ileo-colonscopia in
cui si e videnziava unic amente mucosa rettale iperemica ed edematosa r isultata essere, all’esame istologico, un quadro di foc ale pseudo-melanosis coli. La
paziente effettuava visita specialistic a chirurgica con
riscontro al l’anoscopia, di r agade del la co mmissura
posteriore dell’ano e polipo fibroide del canale anale.
In anamnesi, la paziente riferiva, inoltre, alvo tendenzialmente stitico associato a saltuari ma importanti dolori addominali e due pr egressi episodi di lipotimia (documentati da accessi in P ronto S occorso) avvenuti in seguito a scariche alvine, risoltisi poi spontaneamente. Mai comparsa di sangue nelle feci, non febbre. Solo nelle ultime due settimane la paziente riportava copiosa e inter mittente pr octorragia associata a
tenesmo e vag o dolor e in sede per ianale, motivo per
cui giungeva in visita presso il nostro centro.
Venivano quindi eseguiti esami di laboratorio che
evidenziavano:
- anemia microcitica (Hb 11,7 g/dl),
- VES e PCR nella norma,
- EMA e tT G negativi, dosaggio imm unoglobuline
nella norma.
Inoltre venivano effettuati:
- coproculture: negative
- ricerca parassiti nelle feci: negativi
- ricerca del sangue occulto f ecale: positivo su tr e
campioni
Nel sospetto di una malattia infiammator ia intestinale misconosciuta o di una patologia neoplastic a
(nonostante familiarità negativa e la gio vane età del la
paziente), veniva r ipetuta una ileo-colo nscopia c he
mostrava la presenza di una lesione ulcerativa del diametro di circa 2 cm (Figura 1) rivestita quasi completamente da fibr ina e co n piccolo coagulo adeso , a livello della parete anteriore del retto, a circa 4 cm dalla linea dentata. I r estanti tr atti esplor ati appar ivano
endoscopicamente nel la nor ma; comunque v enivano
eseguite biopsie a liv ello dell’ulcera rettale e in tutti i
tratti esaminati.
L’esame istologico del la mucosa colica e del l’ileo
terminale e videnziava m ucosa micr oscopicamente
normale, mentre le biopsie effettuate sui bordi dell’ulcera mostravano un quadro particolare con mucosa sede di discr eta flog osi associata a mater iale necr o-infiammatorio, rarefazione ghiandolare, distorsione delle cripte e alterazione della lamina propria con presenza di mar cata iper plasia fibr omuscolare. Veniva ese-
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Dubbio diagnostico: IBD o ulcera solitaria del retto?
Figura 1. Ileocolonscopia: presenza di una lesione ulcerativa
guita, inoltre, dall’anatomopatologo, colorazione specifica per il tessuto co nnettivo c he per metteva di
esclude l’ipotesi di colite collagenosica ed ischemica.
L’esito dell’esame istologico e la storia clinica della paziente sol levavano il dubbio diagnostico tr a una
malattia infiammatoria intestinale, (proctite ulcerosa?)
tuttavia non completamente confermata, e una sindrome da ulcera solitaria del retto. Veniva quindi effettuato un tentativo di terapia topica sia con mesalazina 4 g
che con beclometasone 3 mg al dì, che sorprendentemente portava ad una lenta ma pr ogressiva riduzione
della proctorragia.
A distanza di un mese , la paziente v eniva nuovamente valutata dal punto di vista endoscopico, mediante rettosigmoidoscopia che mostrava una co mpleta risoluzione della lesione ulcerativa nel contesto di mucosa rettale edematosa e lie vemente depressa; le biopsie
eseguite mostr avano unic amente un quadr o di fibr osi
della lamina propria con note di neoangiogenesi.
Discussione
Il c aso pr esentato po ne l ’accento sul la diagnosi
differenziale, non sempre semplice, tra le proctiti ulcerose e la sindr ome dell’ulcera solitaria del r etto, patologia di difficile individuazio ne e sopr attutto non suscettibile di trattamento ben standardizzato.
Nel nostr o c aso c linico, il tentativo ter apeutico
con l’utilizzo combinato di mesalazina e steroidi topi-
ci è stato intr apreso sul la base del l’esame istologico ,
che mostrava un quadro microscopico con caratteristiche particolari, a cavallo tra la proctite ulcerosa (1,2) e
l’ulcera solitaria del r etto (3). Ad alimentare la persistenza del dubbio tra queste due patologie vi er a inoltre la stor ia c linica della paziente c he ben si pr estava
ad avvalorare entrambe le ipotesi diagnostiche.
Le IBD, com’è ben noto , possiedono due picc hi
d’incidenza, 30-50 anni e >70 anni. Non vi è differenza di sesso e la pr evalenza è di cir ca 60/100000. La
sintomatologia classica è rappresentata da diarrea muco-ematica, dolori addominali e rialzo degli indici infiammatori.
La sindrome dell’ulcera solitaria del retto (SRUS)
è una patologia cr onica benigna, poco fr equente (13/100000/anno) caratterizzata da sanguinamento r ettale, abbondante m uco e dolor e in sede anor ettale
(3,4). Colpisce pr evalentemente gio vani adulti, è r iportato in letter atura c he più del l’80% dei pazienti
presenta età inf eriore ai 50 anni. Spesso è corr elata a
stipsi ostinata e a dissinergia dei muscoli del pavimento pelvico (sindrome da defecazione ostruita), tuttavia
nel 20-30% dei casi si associa a diarrea. E’ importante
sottolineare che nel 26 % dei c asi l’ulcera solitaria del
retto r imane del tutto asintomatica r endendosi e vidente solo quando vi sia un sanguinamento manif esto
(5). Gli aspetti endoscopici di tale patologia posso no
presentare un ampio spetto di manif estazioni: infatti,
sebbene la deno minazione sugger isca la pr esenza di
una singola ulcera, nel 10% dei casi vi sono ulcere multiple, nel 50% si posso no avere lesioni polipoidi e nel
20% si r ilevano unic amente iper emia e edema del la
mucosa rettale (6).
Dal punto di vista istologico , l’ulcera solitaria del
retto ha c aratteristiche or mai ben descr itte, tuttavia
non è sempr e facile porr e una diagnosi corr etta. Un
aspetto fo ndamentale è il cosiddetto “obliteramento
fibro-muscolare” ossia la sostituzio ne del lo str oma
della lamina propria con fibre collagene e cel lule muscolari mal orientate.
Conclusioni
Nella pr octite ulcer osa la ter apia medic a basata
sull’utilizzo di far maci topici co me sospensioni rettali
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o supposte a base di mesalazina e steroidi sono di efficacia ampiamente confermata (1).
Per ciò che riguarda l’ulcera solitaria del retto, le
possibilità ter apeutiche so no piuttosto sc arse. Si sti ma, infatti, che solo il 10% dei c asi di ulcer a solitaria
del retto vada inco ntro a r isoluzione. Pur non essendoci in letter atura e videnze scientific he c he ne supportino la validità, il trattamento conservativo con 5ASA, associato a nor me dietetiche (assunzione di fibre no n assor bibili) sembr a av ere un possibile r uolo
nella risoluzione dell’ulcera (7). Tuttavia, gli studi che
valutano tale approccio medico sono pochi e non controllati. Sono presenti, inoltre, alcuni c ase report che
prendono in co nsiderazione l ’approccio c hirurgico
(escissione del l’ulcera) o endoscopico (tr attamento
con Argon Plasma, iniezione con colla di fibr ina) (8)
con risultati controversi.
Nel caso clinico descritto si è assistito a una cicatrizzazione co mpleta del l’ulcera utilizz ando l ’azione
combinata di 5-ASA e bec lometasone somministrati
per via topica, in presenza, tuttavia, di un esame istologico di non univoca interpretazione (proctite ulcerosa? IBD?). Attualmente so no necessar i nuo vi studi
controllati volti a valutare in un numero ampio di pazienti quale sia il tr attamento più sicuro ed efficace.
F. Villa, V. Saladino
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Indirizzo per la corrispondenza:
Dott.ssa Federica Villa
E-mail: fedvilnwind.it
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R
E V I E W
Efficacia della mesalazina nella sindrome dell’intestino
irritabile variante diarrea: un caso clinico
Caterina Mengoli, Paola Tana, Michele Di Stefano, Gino Roberto Corazza
Clinica Medica 1, Università di Pavia, Fondazione IRCCS Policlinico “S. Matteo”, Pavia
Introduzione
La sindrome dell’intestino irritabile è una patologia funzio nale del l’apparato gastr ointestinale c aratterizzata da una pr evalenza r ilevante nella popolazione
generale (1). Tale condizione altera frequentemente la
qualità di vita (2) ed è stimato che circa il 30% delle visite specialistic he gastr oenterologiche ambulator iali
sia dovuto a patologia funzio nale (1). Tutto ciò r ende
evidente la reale dimensione del problema.
La fisiopatologia della sindrome dell’intestino irritabile è solo par zialmente conosciuta il che fa sì c he
l’approccio ter apeutico sia spesso empir ico. In molti
casi, è di tipo sinto matico, indirizzata ad al leviare i
sintomi più impor tanti r iferiti dal paziente , quali la
stipsi, la diarrea, il dolore addominale, o i sintomi associati, quali principalmente il meteor ismo (3). Questo approccio terapeutico si r ivela, tuttavia, spesso insoddisfacente, in quanto no n è mir ato nei co nfronti
dei mecc anismi fisiotatologici r esponsabili del la condizione.
Il seguente c aso clinico descrive una gio vane paziente co n sindr ome del l’intestino irr itabile var iante
diarrea migliorata decisamente dopo ter apia con mesalazina per os.
Caso clinico
Una gio vane do nna del l’età di 30 anni, B.B.,
giunge alla nostra attenzione per la persistenza di alvo
diarroico, con 5-6 scariche al giorno di feci semiliquide, pari ad uno scor e di 6 seco ndo la sc ala di Br istol,
di modesta entità, talvolta associate a emissio ne di
muco, mai a sangue. Si associa dolore addominale invalidante, di tipo gr avativo, continuo, generalmente
diffuso a tutto l ’addome, di moderata intensità, la cui
insorgenza si verifica spesso in concomitanza di un aumento nella frequenza delle scariche alvine, solo parzialmente sensibile ai mior ilassanti. Il dolor e viene
esacerbato dopo l ’ingestione di pasti abbo ndanti, per
cui la paziente ha limitato l’alimentazione a pochi cibi
leggeri come pasta lessa priva di condimento e carne o
pesce alla piastra. Coesiste meteorismo moderato-severo co n distensione addominale. Il peso cor poreo è
attualmente 50 kg (BMI 19) senza rilevanti modificazioni nel corso degli ultimi anni. L’anamnesi familiare
è negativa per patologie di rilievo. All’età di 22 anni ha
subito un inter vento di aspor tazione di cisti o varica
per via laparoscopica. Per tale sintomatologia, nel corso degli anni, la paziente ha assunto antidiarr oici (loperamide) ed antispastici (scopolamina butilbr omuro)
al bisogno e cic li di pr obiotici ed ele vato dosaggio ,
sempre senza beneficio a lungo termine. Riferisce, infine, che, recentemente, si è v erificata una accentuazione della severità della sintomatologia, in associazione ad astenia e a fr equenti episodi di cefalea.
La valutazione del la se verità del la sintomatologia
mediante VAL (scala 1-10), portava a definire uno score pari a 7 del dolor e addominale, 6 del meteor ismo, 4
della flatulenz a, 9 del la diarr ea (intesa co me intensità
del sintomo e non come numero di evacuazioni/die).
L’obiettività addo minale mostr ava un addo me
piano, diffusamente dolente , dolorabile in par ticolar
modo in mesogastrio. Non erano evidenti segni obiettivi di malnutrizione.
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Gli esami ematochimici mostravano lieve anemia
normocitica (Hb 11.8 mg/dL, MCV 90 fL); funzionalità epatica e r enale e tir oidea nella norma; negatività del l’esame par assitologici e coltur ale del le f eci,
della sier ologia per malattia celiac a. Era e vidente un
lieve aumento del la c alprotectina f ecale (85 mg/kg ,
v.n. <50 mg/kg). La valutazione ecografica dell’addome non mostrava alterazioni particolari a c arico degli
organi addominali, comprese le anse intestinali.
La paziente viene , pertanto, avviata ad una ter apia co n mesalazina 800 mg , due volte al gior no, durante la quale la paziente viene in vitata a tener e un
diario del le e vacuazioni gior naliere e del l’intensità
quotidiana del dolore addominale.
Dopo 3 mesi di terapia, al controllo ambulatoriale, la paziente riferisce un evidente miglioramento della sintomatologia. In particolare, come mostrato nella
figura 1, lo scor e dei sing oli sinto mi er a miglior ato.
Anche le c aratteristiche delle feci mostravano un mi glioramento, passando ad uno score pari a 4 della scala di Bristol.
Discussione
La sindrome dell’intestino irritabile è c aratterizzata da una fisiopatologia ancor a in par te oscura: fat-
C. Mengoli, P. Tana, M. Di Stefano, G.R. Corazza
tori genetici e ambientali concorrerebbero con lo stress
di vita e insulti inf ettivi o infiammator i intestinali a
generare una neur omodulazione del la r isposta al lo
stress e un ’attivazione imm unitaria m ucosale, a lor o
volta responsabili di ipersensibilità viscerale, alterazione del la per meabilità intestinale e alter azioni del la
motilità. Questi ultimi sarebbero direttamente responsabili dell’espressività clinica dell’IBS (4). La complessa interazione reciproca di questi fattor i rende difficile la ricerca di specifici target ter apeutici.
Risultati pr omettenti, anche se par ziali, hanno
prodotto gli agenti serotoninergici, come il tegaserod e
l’alosetron, rispettivamente un ag onista par ziale dei
recettori 5-H T4 e un antag onista dei r ecettori 5HT3. La ser otonina svolge nel l’intestino un duplice
ruolo: da una parte agisce come ormone, stimolando la
secrezione gastr ointestinale, dall’altra agisce co me
neurotrasmettitore, modulando la motilità e la sensibilità viscerale ed essendo implicata a livello locale in riflessi peristaltici, secretivi, vaso dilatanti, vagali e nocicettivi (5). Essa è quindi apparsa come un target ideale per la ter apia dell’IBS. Sfortunatamente, nonostante gli iniziali r isultati positivi del l’efficacia del tegaserod nell’IBS variante stipsi nel dar e un moder ato miglioramento globale dei sintomi (6) e del l’alosetron
nell’IBS var iante diarr ea nel r idurre il dolor e, il discomfort addominale e la frequenza delle scariche (7),
Figura 1. Effetto della terapia con mesalazina sulla sintomatologia addominale in paziente affetta da sindrome dell’intestino irritabile variante diarrea
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Efficacia della mesalazina nella sindrome dell’intestino irritabile variante diarrea: un caso clinico
entrambi i far maci sono stati sospesi per i lor o severi
effetti collaterali. Ciò ha fatto sì che la ricerca sui modulatori r ecettoriali del la ser otonina sia stata vir tualmente abbandonata.
Recentemente, l’ipotesi del ruolo di un’infiammazione a basso gr ado di intensità nel la patogenesi del l’IBS ha subito una importante accelerazione. Un ampio studio ha evidenziato che l’incidenza di sintomi da
IBS in pazienti co n gastr oenterite inf ettiva è par i al
17% a sei mesi dal la manif estazione acuta; una pr egressa infezione gastrointestinale potrebbe, quindi, essere uno dei maggiori fattori di rischio per l’IBS, definendo un sottogruppo a genesi “post-infettiva” (8). Lo
studio della mucosa intestinale in soggetti con IBS post-infettivo ha e videnziato un aumento sia del la permeabilità mucosale, sia del numero di linfociti T della
lamina propria ed intr aepiteliali (9); un ampio studio
di coor te eff ettuato in Cina su 295 pazienti valutati
dopo una dissenteria bacillare (10) ha mostrato a livello retto-sigmoideo e del l’ileo-terminale livelli più alti
di IL-1‚ mRNA e un maggior numero di mast-cellule
rispetto ai controlli.
Queste osser vazioni hanno aper to la str ada al la
ricerca delle alterazioni mucosali in soggetti co n sindrome dell’intestino irritabile non direttamente correlabile a un ’infezione intestinale. Mediante metodiche
immunoistochimiche, un aumentato numero di cellule immunocompetenti attivate nella mucosa intestinale è stato riportato da due studi diversi (11-13). Le caratteristiche dell’infiltrato sono apparse diverse tra uomini e do nne (13): nei pr imi è stata e videnziata una
prevalenza di linfociti T CD3+ e CD8+, nelle seconde
di mast-cellule. Tale infiltrato infiammatorio è apparso correlabile ad alcuni sinto mi digestivi, come il meteorismo e la dispepsia a tipo dismotilità. Pertanto, almeno un subset dei pazienti co n IBS può esser e inquadrato in una malattia infiammator ia dell’intestino
a basso grado di attività, che si pone all’estremo opposto rispetto alle IBD in un ipotetico spettro fisiopatologico di continuità.
Anche il r uolo del le citoc hine pr oinfiammatorie
nell’IBS è stato recentemente indagato: la produzione
basale di IL-1‚, TNF·, IL-6 e quel la LPS-indotta di
IL-6 da parte di mononucleati periferici è risultata più
elevata nei pazienti co n IBS c he nei co ntrolli, e tale
aumentato rilascio citochinico è r isultato correlabile a
27
sintomi come diarrea con feci liquide, urgenza, dolore
addominale (14). A liv ello m ucosale è stata r ecentemente segnalata una ridotta secrezione di chemochine
regolatorie (IL-8, CCL-2, CXCL-9) e uno sbilanciamento del r apporto tr a IL-10 e IL-12: tali e videnze
hanno por tato ad ipotizz are l ’esistenza di un ’alterata
risposta imm une a uno stimolo m ucosale, probabilmente batter ico, che potr ebbe esitar e in un pr ocesso
infiammatorio persistente ma a basso grado di attività
(15).
Tali evidenze sperimentali costituiscono il r azionale per l’utilizzo di farmaci antinfiammatori ad azione sull’intestino nella risoluzione dei sintomi da IBS.
Recentemente, in uno studio pilota (16) la mesalazina 800 mg tid per 8 settimane versus placebo in 20
soggetti con IBS si è dimostr ata in grado di diminuire il numero totale di cellule infiammatorie e il numero di mast-cel lule (ma no n di linfociti T, B o di macrofagi) in biopsie del colon e di aumentare il benessere gener ale dei pazienti; inoltre ha deter minato una
seppur non significativa riduzione del dolore addominale (16).
Il comportamento clinico della nostra paziente è
in linea co n i r isultati di questo studio , confermando
l’utilità del la mesalazina in almeno un subset di pa zienti con IBS variante diarrea.
In conclusione, pertanto, se l’infiammazione mucosale a basso gr ado svolge un r uolo fisiopatologico
importante in almeno un subset di pazienti co n sindrome del l’intestino irr itabile, è r agionevole tr attare
tali pazienti un ciclo di terapia con mesalazina, un farmaco antinfiammatorio ad azione specifica.
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Indirizzo per la corrispondenza:
Dr. Michele di Stefano
E-mail: [email protected]
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ACTA BIOMED 2009; 80; Quaderno di Gastroenterologia IV: 29-31
C
A S E
© MATTIOLI 1885
R E P O R T
Terapia farmacologica della proctite attinica in paziente con
neoplasia del retto chemio-radiotrattato
Raffaella Spagna, Michele Battist a, Anna Mar ia Mar chione, Giuseppe Iatì, Nicola Calipar i,
Said Al Sayyad
U.O. Radioterapia Oncologica Azienda Ospedaliera Bianchi - Melacrino - Morelli, Reggio Calabria
Introduzione
Il termine proctite descrive lesioni al retto causate dal l’insulto di r adiazioni io nizzanti a c arico del lo
scavo pelvico. La patologia è co nseguente ad un pr ocesso infiammator io c he inter essa la m ucosa r ettale
(1). In relazione alla tempistica di insorgenza dei sintomi dopo il co mpletamento del la r adioterapia, la
proctite può essere classificata come:acuta e cronica.
Il ter mine pr octite attinic a acuta si r iferisce al la
forma in cui i sinto mi appaiono durante il per iodo di
trattamento e per un br eve periodo di tempo dopo il
completamento (<90 giorni).
I sintomi maggiormente frequenti sono: tenesmo,
diarrea e occasionalmente sanguinamento.
La pr octite attinic a cr onica può far seguito al la
fase acuta dopo un per iodo var iabile di almeno 90
giorni, anche se in alcuni pazienti posso no trascorrere
anni prima della comparsa dei sintomi (tempo mediano di otto a dodici mesi dopo il co mpletamento della
radioterapia).
L'incidenza di proctite croniche varia tra 10-30%.
La gr avità può var iare da lie ve a gr ave per icolo
per la vita. La presentazione clinica può essere caratterizzata da: tenesmo, diarrea o stipsi, disfunzione dello
sfintere, sanguinamento con ulcerazione (2).
Case report
Maschio di 58 anni; sviluppo psicofisico nel la
norma. All’anamnesi patologica remota nega pregres-
si inter venti chirurgici e patologie degne di nota. Riferisce terapia con ferro ed acido folico per os per il riscontro di alterati livelli di sideremia in seguito a prelievo ematico di routine.
Nell’ottobre 2008 in seguito alla comparsa di tenesmo rettale esegue r ettocolonscopia che ha e videnziato
“a carico del r etto distale, da circa 3 cm dal l’ano sino a
circa 10 cm, una grossa neoformazione infiltrante, ulcerata, irregolare, sanguinante c he interessa tutto il lume
rettale, restringendolo notevolmente. Nel rimanente viscere esplorato non si e videnziano altre vegetazioni endoluminali, né alterazioni organiche della parete”.
Esegue, quindi, esame bioptico: “frammenti multipli di adenocarcinoma moderatamente differenziato,
G2, infiltrante”.
Nel mese di no vembre 2008 esegue Tc addo me
completo mdcv: “lo studio della pelvi dimostra moderato ispessimento co ncentrico del le par eti del r etto.
Non si r ilevano tumefazioni linfoadenopatiche. Quadro negativo per secondarismi di malattia”.
Nel dicembr e 2008 eff ettua visita ambulator iale
presso ambulatorio divisione di chirurgia colo-rettale.
Viene effettuata una esplorazione rettale che evidenzia
a circa 2 cm dalla giunzione anorettale neoformazione
concentrica.
In considerazione della localizzazione della lesione si è ritenuto utile trattamento chemioterapico e radioterapico neoadiuvante e successivo inter vento chirurgico (3,4).
Giunge al la nostr a osser vazione nel mese di di cembre. Durante la visita r adioterapica il paziente r iferisce nicturia (1-2 volte per notte). Alvo regolare.
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All’esplorazione rettale si apprezza neoformazione a circa 3 cm dall’OAE. Assenza di tracce ematiche
sul dito esploratore.
Durante la visita presso l’ambulatorio della nostra
U.O viene r ichiesta Tc torace con mdc e mar kers tumorali per completamento della stadiazione (5).
Dopo poc hi gior ni il paziente tor na al la nostr a
osservazione dopo av er effettuato Tc torace con mdc
che si mostr ava negativa per seco ndarismi e mar kers
tumorali nella norma.
Si pone quindi indic azione a tr attamento r adiochemio concomitante su pel vi dose totale 45 G y alla
dose die di 180 cG y (6,7).
Si inviava quindi il paziente a consulenza oncologica durante la quale si dava indic azione a trattamento c hemioterapico seco ndo sc hema Cisplatino+ 5
Fluoro-Uracile.
Il protocollo prevede cisplatino 60 mg/mq g 1 ogni 21 gg , 5 fluor o-uracile 750 mg/mq, g. 1-2-3-4
(i.c) ogni 21 gg.
Decorso clinico
Dopo av ere eff ettuato cir ca 10 sedute (DTF
1800cGy) di r adioterapia il paziente r iferisce la co mparsa di er itema di lie ve entità a c arico del la regione
sacrale, tenesmo rettale e scariche diarroiche in numero > di 5 sc ariche al dì di f eci acquose (tossicità gr ado
2 sec. Common Toxicity Criteria) (Tab. 1) (8).
Valutata la sintomatologia e la pr esenza di massa
neoplastica a ridosso dell’OAE si decide quindi di iniziare terapia con beclometasone dipropionato 5 mg 1
cpr/die da assumere al mattino e l ’utilizzo di una cr ema der matologica ai P olinucleotidi ( Turnover cr ema
dermatologica) da applicare due volte al dì sulla regione irradiata per tutta la durata del trattamento radiante (9).
Il paziente nei gior ni successivi co ntinua tr attamento radiante associato a chemioterapia ed al termine della prima settimana di terapia farmacologica riferisce una riduzione degli episodi di diarrea.
Raggiunta la dose di 3000 cG y per il persister e
del tenesmo r ettale si decide di associar e al la terapia
in uso mesalazina 4 g sospensione rettale 1 clisma alla sera.
R. Spagna, M. Battista, A. M. Marchione, G. Iatì, N. Calipari, S. Al Sayyad
Già dopo poc hi gior ni di tr attamento si r iscontra
un graduale miglioramento della sintomatologia (numero di scariche diarroiche <3, tossicita’ di grado 1) (Tab.2).
Al termine del trattamento radiante ( DTF 45000
cGy), quindi dopo circa un mese di ter apia con beclometasone dipropionato 5 mg 1 cpr/die e mesalazina 4 g
sospensione rettale il paziente riferisce l’assenza di episodi di diarrea persistenza di tenesmo rettale e lieve dolorabilità a carico della regione sacrale giustificabile dalla presenza di intenso er itema attinico. Si consiglia di
continuare la terapia farmacologica già in uso (10).
Al primo follow-up effettuato a 15 giorni dall’ultima seduta di ter apia radiante il paziente si pr esenta
alla nostra osservazione in buone condizioni generali.
Si riscontra lieve eritema attinico a c arico della regione irradiata, assenza di diarrea, tenesmo rettale, emorroidi congeste.
All’esplorazione rettale non era più e videnziabile
la neoformazione concentrica riscontrata a circa 2 cm
dalla giunzione anorettale. Si sospende terapia farmacologia co n bec lometasone dipr opionato 5 mg 1
cpr/die e mesalazina 4 g sospensione rettale. La durata complessiva del trattamento farmacologico con beclometasone dipropionato 5 mg 1 cpr/die associato a
mesalazina 4 g sospensio ne rettale1 clisma alla sera è
stata di 47 giorni.
Il paziente viene quindi sottoposto , così co me
previsto dal lo sc hema ter apeutico ad inter vento c hirurgico di r esezione del r etto distale e linfoadenectomia regionale.
E.I. adenocarcinoma del r etto, 0/28 linfo nodi
metastatici, R0.
Nel maggio 2009 giunge quindi alla nostra osservazione per visita di follow up in buone condizioni generali. Da 2 mesi assenti i tipici sinto mi della proctite
acuta. All’esplorazione r ettale emorr oidi lie vemente
dolenti, assenza di perdite ematiche.
Il paziente viene quindi inviato a consulenza oncologica per trattamento chemioterapico post operatorio.
Conclusioni
Il processo infiammatorio acuto della mucosa rettale è un quadr o r elativamente fr equente, specie in
presenza dell’insulto dato dalle radiazione ionizzanti.
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Terapia farmacologica della proctite attinica in paziente con neoplasia del retto chemio-radiotrattato
In questi pazienti è possibile ottener e una r apida
remissione del la sinto matologia ed una r estitutio ad
integrum istologica con l’utilizzo di cortisonici ed antinfiammatori topici. L’utilizzo bec lometasone dipropionato 5 mg 1 cpr/die la mesalazina 4 g sospensio ne
rettale si è dimostr ato effic ace e no n ha pr odotto effetti collaterali.
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Indirizzo per la corrispondenza:
Dott.ssa Raffaella Spagna
E-mail: [email protected]
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Il unto...
in breve
Colite linfocitica: esperienza clinica
retrospettiva di un singolo Centro
su 54 pazienti
A. Lauria, N. Polimeni, F. Polimeni
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Colite linfocitica: esperienza clinica retrospettiva di
un singolo Centro su 54 pazienti
Tipo di studio: Retrospettivo, non controllato
Periodo: 6 anni (2003-2008)
Sede: U.O. Gastroenterologia, A.O. Bianchi-Melacrino-Morelli di Reggio Calabria
Introduzione
La Colite Linfocitica (CL) è caratterizzata da diarrea cr
onica con
modifiche istopatologiche specifiche occorrenti su mucosa colica
macroscopicamente regolare.
Obiettivi
Analizzare retr ospettivamente l’esperienza di questo singolo Centr o
nella diagnosi, monitoraggio e terapia di pazienti af fetti da CL.
Metodi
Sono stati inclusi nello studio pazienti af fetti da diarrea cr onica che
hanno eseguito la colonscopia totale con biopsie multiple con quadr o
di normalità o quasi normalità endoscopica nel periodo 2003-2008,
con diagnosi di CL. I dati clinici e demografici dei pazienti, le malattie
associate e l’uso di farmaci sono stati riportati e analizzati.
Risultati
La CL è stata riscontrata in 54 pz. (21%) su 257 colonscopie totali con
biopsie multiple. Il rapporto F/M era 1.85/1 e l’età media 51.7 anni (2088), inferiore rispetto a quella segnalata in precedenti studi. I sintomi più
frequenti erano diarrea cr onica (100%), dolore addominale (51%),
dimagrimento (18%). La sede istologica con maggiore valore diagnostico
è stata il colon destr o (90%). Nel 40% dei casi sono state riscontrate
malattie associate, tra cui celiachia (22%) e tir
oidite di Hashimoto
(16.6%); un ruolo etiologico di farmaci (IPP , F ans, Ticlopidina) è stato
sospettato nel 24% dei pz.; in due la sospensione del farmaco ha
provocato la remissione clinica . L’andamento clinico della malattia è
stato recidivante nel 58% dei casi, attacco singolo nel 38% e continuo nel
4%; il follow-up medio è stato di 27 mesi (6-72). I farmaci utilizzati in
terapia, ster oidi topici (budesonide, beclometasone) e ster
oidi
tradizionali (prednisone) hanno ottenuto la remissione clinica in media in
oltre l’80% dei casi contr o 43% del 5-ASA. 11/14 pazienti che hanno
risposto alla terapia con gli ster oidi (78%) hanno ottenuto la remissione
istologica.
Conclusioni
La colite linfocitica è una patologia frequente in pazienti af
fetti da
diarrea cronica, con andamento tipicamente recidivante, e può colpire
soggetti più giovani di quanto riscontrato in pregressi studi.
La terapia steroidea è efficace in oltre l’80% dei pazienti, e tra
questi farmaci si segnala in particolare il beclometasone per
il suo ottimo pr ofilo di ef ficacia e sicurezza , da valutare
prospetticamente in studi randomizzati controllati.
Risultati
257 colonscopie totali con biopsie multiple
35 donne
21% del campione = diagnosi di CL
(colon destro = sede con maggiore
capacità diagnostica)
54 pz. CL
19 uomini
F/M = 1.85/1
Età media = 51.7 (Range 20-88)
Pazienti
(fatto 100 il campione dei 54 pz.)
100%
Pazienti
(fatto 100 il campione
dei 22 pz. con malattie associate)
100%
25%
22%
20%
16,6%
15%
51%
50%
10%
7,5%
18%
16%
0
Diarrea
cronica
Dolore Dimagrimento Aumento
addominale
della PCR
Sintomi
5%
3,7%
9%
Anemia
sideropenica
1.8%
0
Celiachia
Tiroide di
Hashimoto
Diabete
Mellito
Artrite
reumatoide
Malattie associate
Psoriasi
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Malattie associate e uso di farmaci
Malattie associate
Celiachia
Tiroidite di Hashimoto
Diabete mellito
Artrite reumatoide
Psoriasi
Farmaci
Inibitori della pompa protonica (IPP)
Esomeprazolo
Lansoprazolo
Omeprazolo
Rabeprazolo
FANS
Ticlopidina
Remissione clinica
(fatto 100 il campione dei 51 pz. trattati)
Risposta alla terapia
100%
N° Pz. (%)
22 (40)
12 (22)
9 (16.6)
4 (7.5)
2 (3.7)
1 (1.8)
13 (24)
6 (11)
2 (3.7)
2 (3.7)
1 (1.8)
1 (1.8)
6 (11)
2 (3.7)
Follow-up e andamento clinico
Follow-up medio (range)
Andamento clinico (%)
N° Pz.
Singolo attacco
Recidivante
Continuo
27 mesi (6-72)
47/54
18 (38)
27 (58)
2 (4)
Il beclometasone dipr opionato è risultato ef ficace come
terapia sia di prima che di seconda linea, con raggiungimento
della remissione clinica complessiva in 17/20 pazienti trattati
(85%), e della remissione istologica in 5/6 pazienti (83%), con
un ottimo profilo di sicurezza; da sottolineare l’estrema efficacia
nei pazienti celiaci (remissione in 10/11; 91%).
Dei 54 pazienti con diagnosi di CL, 51 sono stati sottoposti a trattamento farmacologico
87%
BDP
Terapia di prima linea
Tasso complessivo di remissione clinica 65% (33/51 pz.)
83%
71%
75%
50%
43%
25%
0
Beclometasone
dipropionato
alla dose di 10 mg
per 21-45 gg e poi
a scalare alla dose di
5 mg per 7-21 gg
Terapia di seconda linea
Prednisone alla dose di
25-40 mg per 21-30 gg
e poi a scalare
Follow-up
5-ASA (mesalazina)
alla dose di 1.6 - 3.2 g
per 25-40 gg
trattamento
farmacologico
Si segnala la notevole efficacia del beclometasone dipropionato nei celiaci
(remissione clinica in 10/11; 91%)
Terapia nei pazienti non responders alla terapia iniziale
Farmaci
Pz. non responders
5-ASA
5
Beclometasone
Budesonide
Prednisone
Totale
Budesonide alla dose
di 9 mg per 30-60 gg e
poi alla dose di 3-6 mg
per 30-45 gg
2
2
1
10
Dopo 9-28 mesi di follow-up (media 18 mesi) è
stata eseguita una colonscopia di controllo con
biopsie multiple in 16 pz. che hanno avuto
risposta clinica ai vari trattamenti farmacologici
Terapia successiva
Beclometasone 2/5
Prednisone 3/5
Prednisone 2/2
Beclometasone 2/2
Beclometasone 1/1
Remissione istologica
Remissione clinica ottenuta con:
5-ASA
Beclometasone
Budesonide
Prednisone
Totale
Remissione clinica N° Pz.(%)
1 (50)
2 (66)
2 (100)
2 (100)
1 (100)
8 (80)
Remissione istologica
(controllo in 16/54 pz.)
N° Pz.(%)
1/2 (50)
5/6 (83)
3/4 (75)
3/4 (75)
12/16 (75)
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La colite linfocitica
La colite linfocitica (CL) appartiene, insieme alla colite collagenosica, al
gruppo delle coliti micr oscopiche. La diagnosi di tali af fezioni è esclusivamente istologica, con le specifiche caratteristiche riscontrabili su mucosa
colica microscopicamente normale o quasi normale (1-2). La CL, caratterizzata sul piano clinico da diarrea cr onica, è divenuta negli ultimi anni una
entità sempre più frequente, grazie soprattutto alla sua maggiore conoscenza, e alla applicazione di una strategia diagnostica ottimale (3-4).
A causa della natura benigna ma parti colarmente recidivante della CL, abbiamo sempre più utilizzato steroidi topici,
maggiormente adatti a un trattamento
ciclico e/o prolungato; la nostra scelta è
caduta principalmente sul beclometasone dipropionato, a causa delle carat teristiche far macocinetiche, la buona
tollerabilità, la nota efficacia nelle malattie infiammatorie croniche intestinali,
specie la colite ulcerosa, e la probabile
migliore distribuzione a livello colico
rispetto alla Budesonide (19-21).
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10-Istruzioni gastroent
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I S T R
QUADERNI
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P E R
G L I
A U T O R I
A C TA B I O M E D I C A - G A S T R O E N T E R O L O G I A
U Z I O N I
DI
Acta Bio Medic a è la r ivista ufficiale della Società di Medicina e Scienz e
Naturali di Parma.
I Quaderni di Acta Bio Medica dedicati alla Gastroenterologia pubblicano principalmente case-reports, saranno inserite occasionalmente reviews
e lavori originali dedicati a quest’area della Medicina.
I dattiloscr itti de vono essere accompagnati da una r ichiesta di pubblic azione e da una dichiarazione firmata degli autori che l’articolo non è stato
inviato ad alcuna altr a rivista, né che è stato accettato altr ove per la pubblicazione. Tutti i lavori sono soggetti a revisione e si esortano gli autori ad
essere concisi. I manoscritti dovranno essere inviati a:
Dr.ssa Natalie Cerioli
Quaderni Acta Bio Medica - Gastroenterologia
c/o Mattioli 1885 S.p.A.
Strada di Lodesana 649/sx, Loc. Vaio - 43036 Fidenza
[email protected]
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Il FRONTESPIZIO deve contenere:
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• Nome/i del/degli Autore/i
• Dipartimento o Istituto dove è stato condotto il lavoro
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relativa al manoscr itto. Deve essere indicato inoltre numero di telefo no,
fax ed indirizzo e-mail
• Un running title di non più di 40 caratteri
COME SCRIVERE UN CASE REPORT
La caratteristica chiave del case report è quella di aiutare il lettore a riconoscere e a tr attare un pr oblema simile, se mai dovesse ripresentarsi. Utilizzare un linguaggio chiaro e senza ambiguità, per presentare il materiale in
modo che il lettore abbia una chiara visione di:
-cosa è successo al paziente
-la cronologia di questi eventi
-perché il trattamento è stato eseguito in base a quei deter minati concetti.
Cosa descrivere?
Osservare e pensare alla pratica clinica, vi sono molti casi rari o insoliti che
possono meritare una descrizione. La rarità non è però di per se stessa motivo sufficiente di pubblic azione, il c aso de ve esser e speciale e av ere un
“messaggio” per il lettore; può servire a fornire la consapevolezza della condizione in modo tale che la diagnosi possa essere più facile in futuro o come una linea di trattamento possa essere più adatta di un’altra.
Il ruolo dei case report è di stabilire un specie di “precedente giudiziario” per
malattie relativamente rare.
Un altro gruppo è quello dei casi associati a condizioni inusuali, anche sconosciute, che possono avere priorità diverse nel loro trattamento.
Come descrivere?
Titolo: Il titolo do vrebbe essere corto, descrittivo e c apace di attir are l’attenzione. Se il titolo di un c ase report contiene troppi dati il lettor e potrebbe avere la sensazio ne che esso abbia spiegato tutto quel lo che c’è da
sapere.
Introduzione: Solitamente si tende a scr ivere una breve storia della malattia, ma questo materiale può essere inserito nella discussione. Il report può
cominciare semplicemente con la descrizione del caso.
Descrizione del caso: Il report deve essere cronologico e descrivere adeguatamente la pr esentazione, i r isultati dell’esame c linico e quel li degli accertamenti prima di andare avanti e descr ivere l’evoluzione del paziente.
La descrizione deve essere completa, accentuare le caratteristiche positive senza oscurarle in una massa di r ilievi negativi. Considerare quali domande potrebbe fare un col lega e assicur arsi che vi siano r isposte chiare
all’interno del report. Le illustrazioni possono essere utili.
Discussione del caso: Lo scopo principale della discussione è di spiegare come e perché sono state prese le decisioni e quale insegnamento è stato r ecepito da questa esperienza. Possono essere necessari alcuni riferimenti bibliografici ad altr i c asi, bisogna e vitare tuttavia di pr odurre una r eview.
Lo scopo de ve essere di definir e e dettagliar e il messaggio per il lettor e.
Il case report renderà chiaro come un caso analogo dovrebbe essere trattato in futuro.
REVIEWS- LAVORI ORIGINALI
Articoli originali: comprendono lavori che offrono un contributo nuovo o
frutto di una consistente esperienza, anche se non del tutto originale, in un
determinato settore. Devono essere completi di Riassunto e suddivisi nelle seguenti par ti: Introduzione, Obiettivi, Materiale e Metodi, Risultati,
Discussione e Conclusioni. Nella sezione Obiettivo deve essere sintetizzato con chiarezza l’obiettivo del lavoro, vale a dire l’ipotesi che si è inteso verificare; nei Metodi va r iportato il co ntesto in cui si è svolto lo studio
(Ospedale, Centro Specialistico…), il numero e il tipo di soggetti analizzati, il disegno del lo studio (r andomizzato, in doppio cieco…), il tipo di
trattamento e il tipo di analisi statistic a impiegata. Nella sezione Risultati
vanno riportati i risultati dello studio e dell’analisi statistica. Nella sezione
Conclusioni va riportato il significato dei risultati soprattutto in funzione
delle implicazioni cliniche.
Review: devono essere inerenti ad uno specifico argomento e permettere al
lettore uno sguardo approfondito sul tema, offrendo una panoramica nazionale ed internazionale delle ultime novità in merito. L’autore deve offrire un
punto di vista perso nale basato su dati di letter atura ufficiali. Dovrà essere
suddiviso in Introduzione, Discussione e Conclusione e completo di Riassunto. La bibliografia citata dovrà essere particolarmente ricca.
ILLUSTRAZIONI. È r esponsabilità del l’autore ottener e il per messo
(dall’autore e dal possessore dei diritti di copyright) di riprodurre illustrazioni, tabelle, ecc, da altre pubblicazioni. Stampe o radiografie devono essere chiare.
Le TABELLE do vranno esser e numer ate co nsecutivamente co n numer i
romani contraddistinte da un titolo.
Le VOCI BIBLIOGRAFICHE dovranno essere numerate secondo l’ordine di citazione nel testo; quelle citate solamente nel le tabelle o nelle legende delle figure saranno numerate in accor do con la sequenz a stabilita
dalla loro prima identificazione nel testo. La lista delle voci bibliografiche
deve riportare il cognome e l’iniziale del nome degli Autori (saranno indicati tutti gli autori se presenti 6 o meno; quando presenti 7 nomi o più, indicare solo i primi 3 e aggiungere “et al.”), il titolo del lavoro, il nome della rivista abbreviato in conformità dell’Index Medicus, l’anno di pubblicazione, il volume e la prima e l’ultima pagina dell’articolo, Esempio: Fraioli P., Montemurro L., Castrignano L., Rizzato G.: Retroperitoneal Involvement in Sarcoidosis. Sarcoidosis 1990; 7: 101-105. Nel caso di un libro, si indicheranno nel medesimo modo il no me degli Autori, il titolo, il numero
dell’edizione, il nome dell’Editore, il luogo di pubblicazione, il numero del
volume e la pagina. Nessun addebito v errà effettuato per foto in bianco e
nero. Comunicazioni personali non dovrebbero essere incluse in bibliografia ma possono essere citate nel testo tra parentesi.
COPYRIGHT
© 2009 ACTA BIO MEDICA SOCIETÀ DI MEDICINA E SCIENZE NATURALI
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di proprietà della Rivista e posso no essere riprodotti solo pr evia autorizzazione dell’Editore citandone la fonte.
Direttore Responsabile: M. Vanelli
Registrazione del Tribunale di Parma n° 253 del 21/7/1955
Finito di stampare: Dicembre 2009
La banca dati viene conservata presso l’editore, che ne è titolar e. La rivista viene spedita in abbonamento; l’indirizzo in nostro possesso verrà utilizzato per l’invio di questa o di altre pu bblicazioni scientifiche. Ai
sensi dell’articolo 10, legge 675/96, è nel diritto del ricevente richiedere la cessazione dell’invio e/o l’aggiornamento dei d ati in nostro possesso.

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