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E’ sempre un piacere essere a Milano fra
amici!_________________
Esiste un razionale alla NE nel
paziente obeso?
Samir Giuseppe Sukkar
UOD Dietetica e Nutrizione Az. Ospedale-Università San Martino di Genova
Prevenire l’obesità e le sue conseguenze
Prevenzione primaria
Prevenzione secondaria
Prevenzione terziaria
Effect of med diet on mortality from different causes
Sacks Fm. & Katan M Am J Med 2002;113(9B):13S-24S.
Mediterranean lifestyle
The Mediterranean Diet – from the
Greek word diaita, lifestyle – is a
social practice based on the set of
skills, knowledge, practices and
traditions ranging from the landscape
to the cuisine, ………………
………………is also manifested
through related festivals and
celebrations.
These events become the receptacle
of gestures of mutual recognition,
hospitality, neighborliness,
conviviality, intergenerational
transmission and intercultural
dialogue.
Trichopoulou 2011
Obesità , stili di vita:stato dell’arte
In termini di intervento terapeutico
nutrizionale
Dieta atto terapeutico
Ermete Trismegisto
Maintenance of weight loss over time for people on a protein-sparing modified fast (PSMF)
compared with a low-calorie diet (LCD)
Il problema è il mantenimento e
l’aderenza allo stile di vita
Diete a contenuto calorico ridotto hanno
portato ad una significativa perdita di peso
indipendentemente dal tipo di macronutriente
enfatizzato
Sacks et al 2009 N Eng J Med
Esiste un rationale alla NE nel pz.
Obeso?
N


No medical condition has generated
as many dietary remedies as
obesity. All diets have their
followers, but hard data on the
efficacy of the diets are scarce.
…..all the diets were successful. But
the weight regain during the second
year, although slow, suggests that in
the end many participants might
have regained their original weight
even if treatment had continued.


Engl J Med 360;9 26, 2009
Within each diet group,
some participants achieved
much better weight loss than
others. Participants who lost
more weight attended more
counseling sessions and
adhered more closely to the
prescribed dietary
composition.
Behavioral factors rather
than macronutrient
composition are the main
influences on weight loss.
N


Weight-loss studies are behavioral
studies; they require participants to eat
less. ……Participants may eat less not
because of the protein or carbohydrate
content of a diet but because of the
diet’s reputation or novelty or because
of the taste of particular foods in the
diet.
Specific effects of fat, protein, and
carbohydrates on food intake and body
weight can be determined only when
all diets look and taste the same.



Engl J Med 360;9 26, 2009
It is obvious by now that weight
losses among participants in diet
trials will at best average 3 to 4 kg
after 2 to 4 years10 and that they will
be less among people who are poor
or uneducated, groups that are hit
hardest by obesity.
We do not need another diet trial;
we need a change of paradigm.
Like cholera, obesity may be a
problem that cannot be solved by
individual persons but that requires
community action.
Ulteriori Strategie terapeutiche
Trovare soluzioni alla difficoltà nel gestire la
Motivazione al cambiamento
E se da un lato si punta ad un
ipotetica riduzione del 5-15% del
peso

Linee guida LIGIO
Dall’altra si accettano come normali :





Cali ponderale del 50%
Effetti collaterali delle diete post posizionamento del
pallone, chirurgia
Rischi anestesiologici
Complicanze a breve e a lungo termine
Mortalità
2009
Minor complications







Gastric ulcers
Meta-analysis of six studies (Benjamin 1988; Geliebter 1990; Hogan
1989; Lindor 1987; Mathus-Vliegen 1990; Meshkinpour 1988)
demonstrated an increased relative risk of 4.91 (95% CI 1.57 to
15.35) for gastric ulcers following IGB treatment.
Gastric erosions
Meta-analysis of six studies (Benjamin 1988; Geliebter 1990; Hogan
1989; Lindor 1987; Mathus-Vliegen 1990; Mathus- Vliegen 2005)
revealed an increased relative risk of 9.78 (95% CI 3.87 to 24.69) for
gastric erosions following IGB therapy.
Abdominal pain
Pooling of data from four studies (Benjamin 1988; Lindor 1987;
Meshkinpour 1988; Ramhamdany 1989) illustrated an increased
relative risk of 14.00 (95% CI 3.45 to 56.74) for abdominal pain
following IGB placement.
Vomiting
Data from two studies (Geliebter 1990; Ramhamdany 1989) did not
indicate a statistically significant difference of pooled relative risks for
vomiting.
Major complications








Obstruction of the small intestine
One study (Benjamin 1988) reported data on small bowel
obstruction.
Three out of 90 participants in the IGB group and none in the
control group suffered from this complication.
Mallory-Weiss syndrome
One study (Benjamin 1988) evaluated the occurrence of MalloryWeiss syndrome with 10 out of 90 participants in the IGB group
and none in the control group being diagnosed with this
condition.
Oesophageal laceration
In a single study (Benjamin 1988) only one patient in the IGB
group versus none in the control group suffered from
oesophageal laceration.
Italian experience
(G.I.L.B)
FAILURES
(weight loss < 10 % of initial weight)
12.4 %
(pts. 562/ 4535)
2009
Complicanze chirurgia bariatrica
TIPO DI INTERVENTO
Bypass digiuno-ileale
Diversione Biliopancreatica (BPD)
Bypass gastrico (BGR)
Gastroplastica verticale
Bendaggio gastrico
regolabile
mortalità Morbilità
18-30%
9-30%
0,5-2,8% 2-18%
0,24-3,3% 3-28%
0,33-2,5% 1,48-12%
0,4%
8%
A fronte di:



Riduzione dei fattori di rischio
Ridotta comorbilità
Ridotta comortalità(?)
WEIGHT LOSS EFFECTS on
COMORBIDITIES BIB
VISCERAL FAT
EPATIC VOLUME
RESPIRATORY FUCTION
10-15%
Christou, Look, and MacLean, Ann Surg 2006
calo ponderale
interruzione asse enteroinsulare
con blocco della produzione di
GIP e secrezione di GLP-1 e PYY
ritorno a una
normale azione
insulinica dopo
BPD
deplezione scorte lipidiche
intracellulari dovuta a limitazione
assorbimento dei grassi
miglioramento della secrezione
insulinica e possibile aumento
della massa beta cellulare
Efficacy outcomes for weight reduction
(22094 pts.)
IEW%L
Total
Gastric
Banding
RYGBP
BPD
63%
47%
62%
72%
Buchwald H, JAMA 2004
Resolution of diabetes mellitus
Diabetes
Resolution
Total
Gastric
Banding
RYGBP
BPD
82.1%
55.3%
80.5%
99.4%
Buchwald H, The American Journal of Medicine, 2009
Alternative?
La NE nel trattamento dell’obesità:
componenti
Presupposti


: dati anedottici
La tecnica
La formula nutrizionale
I benefici
 I rischi

Dati anedottici
La NEC
La NEP
Una premessa
Tutti vogliono
dimagrire





Velocemente
Senza fatica
Senza modificare le proprie
abitudini
Senza rinunce
Con la sola dieta
Tutti vogliono
dimagrire





Velocemente
Senza fatica
Senza modificare le proprie
abitudini
Senza rinunce
Con la sola dieta
Divulgazione scientifica



Corretta informazione su procedure diagnosticoterapeutiche in nutrizione
Lotta alla falsa informazione
Guerra alla diet-industry
Divulgazione scientifica



Corretta informazione su procedure diagnosticoterapeutiche in nutrizione EBM
Lotta alla falsa informazione
Guerra alla diet-industry
 Utilizzo
appropriato del
codice di autocontrollo
pubblicitario
Il metodo scientifico
Osservazione






Individuazione di una problematica
Ipotesi
Previsione da verificare
Esperimenti per verificare la previsione
Risultati
Interpretazione e discussione
Ipotesi confermata
Sviluppo teoria
principio
Ipotesi non confermata
Esperimenti ulteriori
suggeriti dai risultati
Su quali basi si è sviluppata la
tecnica della NEC?





Posizionamento di sonda naso-gastrica con infusione
: ipotesi di effetto inibitorio sull’appetito dei corpi
chetonici
Formula nutrizionale : la più efficace in letteratura:
Digiuno modificato
Criteri di inclusione dei pazienti: casuale
Criteri di esclusione: (?) IRC
Cicli : decisi dal pz. coadiuvati dal medico
La cosiddetta “NEC”
La cosiddetta “NEC” :
Conclusioni
1. la NEC non è un trattamento dell’Obesità
2. la NEC non va confusa con le diete a basso apporto di carboidrati e/o ad
elevato apporto di proteine e/o chetogeniche e/o il PSMF già presenti in
letteratura
3. la NEC andrebbe meglio denominata “digiuno con poche proteine”
4. la cosiddetta NEC non va confusa con la Nutrizione Artificiale
5. razionale e risultati della NEC non sono pubblicati né poggiano su solide
evidenze scientifiche (EBM)
6. efficacia, ruolo e rischio della chetosi generata dalla NEC sono da verificare.
7. il trattamento globale della NEC (selezione dei pazienti, terapie delle
complicanze dell’obesità,uso di lassativi o gastroprotettori) solleva molte
perplessità
Rimane il problema di pazienti con obesità grave complicata che hanno
necessità di una rapidaperdita di massa grassa per ridurre in tempi brevi il
rischio cardiovascolare, per migliorare la qualità di vita, per potersi
sottoporre rapidamente ad interventi chirurgici. Tali problematiche sono ben
evidenti agli occhi delle Società Scientifiche che compongono la FeSIN e
saranno oggetto di ulteriori approfondimenti e studi.
Esiste un razionale alla tecnica di
nutrizione enterale con sonda
nasogastrica?
La NE con nutrizione completa continua non sopprime
l’appetito
Temporal changes in feelings of hunger and fullness according to a visual
analog score during diurnal, 24-h and nocturnal tube feeding (TF)
schedules in healthy men. Values are means SD, n 6.
Changes in a variety of mediators (including leptin, insulin, cholecystokinin,
metabolites and respiratory quotient) did not relate to immediate assessments of
appetite and food intake.
.
Stratton et al . J. Nutr. 133: 2570–2576, 2003
La NE con nutrizione completa a 4 boli giornalieri
sopprime l’appetito e l’intake calorico
CCK in corso di infusione NE
intragastrica , intraduodenale o a
digiuno
Plasma CCK concentrations remained elevated
during all 6 h of intraduodenal feeding compared with
the fasting experiment (P < 0·05) and with intragastric
feeding (P < 0·05).
Ledeboer et al European Journal of Clinical Investigation (1999) 29, 615–623
Risultati studio Rolls & Roe 2002
B.J. Rolls, L.S. Roe / Physiology & Behavior 76 (2002) 623–631





I soggetti che non avevano il sondino naso-gastrico mangiavano di più
I soggetti che avevano il sondino naso gastrico riducevano l’apporto di cibo rispetto a quelli
senza sondino anche se la infusione era fatta per finta
I soggetti con il sondino naso-gastrico presentavano un minore apporto di energia in rapporto
con il volume infuso rispetto alla densità calorica del cibo
I soggetti con disturbo del comportamento alimentare compulsivo (Binge eating disease)non
percepiscono bene il volume dello stomaco
I soggetti con peso elevato senza BED percepiscono il volume dello stomaco
LA SCELTA DELLA FORMULA
PSMF
VLCD
LCD LOW FAT
LCD LOW CHO
Maintenance of weight loss over time for people on a
very low-calorie diet (VCLD) compared with a lowcalorie diet (LCD)
Maintenance of weight loss over time for people on a
protein-sparing modified fast (PSMF) compared with a
low-calorie diet (LCD)
PSMF


The protein-sparing modified fast (PSMF) developed in
the 1970s by Bistrian et al (5) permits the consumption
of only lean meat, fish, and poultry at a level to provide
1.2–1.4 g protein/kg ideal body wt.
Dietary carbohydrate is prohibited, dietary fat is
restricted to that present in the protein source, and
vitamin and mineral supplementation is necessary.

Bistrian BR, Blackburn GL, Flatt JP, Sizer J, Scrimshaw NS, Sherman M. Nitrogen metabolism
and insulin requirements in obese diabetic adults on a protein-sparing modified fast. Diabetes
1976;25:494 –504.

Several people died, partly by starving due to the low
biological value protein, electrolyte imbalance and
prolonged QT interval leading to ventricular fibrillation

. Isner JM, Sours HE, Paris AL, Ferrans VJ, Roberts WC. Sudden, unexpected death in avid dieters

using the liquid-protein-modified-fast diet. Observations in 17 patients and the role of the prolonged
QT interval. Circulation. Dec 1979;60(6):1401-1412.
Sours HE, Frattali VP, Brand CD, et al. Sudden death associated with very low calorie weight
reduction regimens. Am J Clin Nutr. Apr 1981;34(4):453-461.
La risposta metabolica al digiuno
modificato
Effetti sulla massa magra del digiuno
Gli effetti del digiuno variano tra
soggetti magri ed obesi

La p ratio (energia derivata dalla ossidazione delle proteine )
varia nelle fasi iniziali inizialmente ed è più elevata nel magro
che nell’obeso
(Elia, 1992,1999)
Gli effetti del digiuno variano tra
soggetti magri ed obesi

La p ratio (energia derivata dalla ossidazione delle proteine )
varia nel tempo aumentando nel magro e riducendosi nel
sogg. Obeso e aumentando nel magro
(Elia, 1992,1999)
DIFFERENCES BETWEEN LEAN AND
OBESE SUBJECTS DURING STARVATION
1. The circulating ketone body concentration rises more rapidly
during the first 3 ± 4 days of starvation
The values in lean subjects are often twice as in obese subjects
2. The ratio of 3-hydroxybutyrate to acetoacetate, which is an
index of mitochondrial redox state, increases more rapidly in
lean subjects than obese subjects (up to two-fold difference).
3. The deterioration in glucose tolerance during starvation is
greater in lean subjects than obese subjects .
4. After 60 h of starvation leucine oxidation (assessed by 14Cleucine) increased signicantly in lean subjects (233%
compared to an overnight fast) but hardly changed in obese
subjects (only 17%)
(Elia, 1992,1999)
DIFFERENCES BETWEEN LEAN AND
OBESE SUBJECTS DURING STARVATION
All these observations suggest that it is no longer
acceptable to consider the metabolic response to
starvation as stereotyped.
Some of the differences between lean and obese
subjects described above, particularly the p ratio, are
not trivial.
They are adaptive and of fundamental biological
importance to
prolonged survival.
(Elia, 1992,1999)
The composition of weight loss during
dietary restriction in humans (from less
than 440 kcal/day to more than 1500 kcal
day) varies according to initial adiposity.

the ratio of lean tissue
loss to total body weight
loss is inversely related to
the initial fat mass

Thus, obese individuals
lose a much smaller
proportion of lean tissue
during weight reduction
than lean individuals.
Forbes G et al New Y Ac Sc, 2000
 Il
mantenimento della massa magra
dipende dalle caratteristiche del soggetto
(genetica) (genomica)
 Il
mantenimento della massa magra
dipende dalle caratteristiche del soggetto
(genetica) (genomica)
 Ma anche :
 dalla tipologia di rapporto fra
macronutrienti (epigenetica)
 Il
mantenimento della massa magra
dipende dalle caratteristiche del soggetto
(genetica) (genomica)
 Ma anche :
 dalla tipologia di rapporto fra
macronutrienti (epigenetica)
Marsset-Baglieri , 2004
Marsset-Baglieri , 2004
Nell’uomo
N


Conclusion: Low-carbohydrate, high-protein diets
favorably affect body mass and composition
independent of energy intake, which in part
supports the proposed metabolic advantage of
these diets.
Protein intakes of 1.05 g/kg were associated with
0.60 kg additional fat-free mass retention
compared with diets with protein intakes 1.05
g/kg. In studies conducted for 12 wk, this
difference increased to 1.21 kg.
I substrati della PSMF
Major fuel sources on a low carbohydrate
ketogenic diet






I. Dietary fat: triglyceride →fatty acid + glycerol
A. Fatty acids
i. Ketone bodies ("ketogenesis")
B. Glucose ("gluconeogenesis")
II. Dietary protein
A. Glucose ("gluconeogenesis")
Major fuel sources on a low carbohydrate
ketogenic diet

Cells that can employ fatty acids will derive energy
from fatty acids, glucose, and ketones, but will shift
to preferentially use more fatty acids.
Cells that cannot use fatty acids must be supported by
glucose and ketones, and will shift to preferentially
use more ketones (eg, nervous tissue).
 Cells with few or no mitochondria are entirely
glucose dependent and must still be sustained by
glucose (cells with no mitochondria include
erythrocytes, cornea, lens, and retina;
 cells with few mitochondria include renal
medulla,testis, and leukocytes).
ASPETTI ENERGETICI DELLE DIETE
PSMF
Am
J Clin Nutr 2004;79(suppl):899S–906S

Diets high in protein and/or low in carbohydrate produced
an 2.5-kg greater weight loss after 12 wk of treatment.

Neither macronutrient-specific differences in the availability
of dietary energy nor changes in energy expenditure could
explain these differences in weight loss.

Thermodynamics dictate that a calorie is a calorie
regardless of the macronutrient composition of the diet.

Further research on differences in the composition of
weight loss and on the influence of satiety on compliance
with energy-restricted diets is needed to explain the
observed increase in weight loss with diets high in protein
and/or low in carbohydrate.

Durante in digiuno prolungato il glicerolo
rilasciato dalla lipolisi dei TG rappresenta
i 20% circa della gluconeogenesi
Bortz WM, et al Glycerol turnover and oxidation in man. J Clin Invest 1972,
51:1537–1546.
Vazquez JA, Kazi U: Lipolysis and gluconeogenesis from glycerol during weight
reduction with very low calorie diets. Metabolism 1994, 43:1293–1299
CONSIDERAZIONE STECHIOMETRICA
Glucosio = 10 % TG
8 g di glicerolo = 80 g di TG
4 g di glucosio= 80 g di TG (efficienza 5%)
Poiché la necessità di substrati gluconeogenetici è
elevata la lipolisi può continuare in bassa ratio
Insulina/glucagone.
Se non viene introdotto glucosio:
1000 g di grasso producono 50 g di glucosio
pari a un intake calorico di 9000 kcal/d
(Corrispondenti al minimo carico di glucosio
necessario per prevenire la lipolisi e la
chetogenesi)
Westman et al. A Review of Low-carbohydrate Ketogenic Diets Current Atherosclerosis Reports 2003, 5:476–483
INCREMENTO DEI CICLI FUTILI
(PERDITA DI ATP) NEL PSMF






REAZIONI DI DESAMINAZIONI E
TRANSAMINAZIONI
RISINTESI DI GLUCOSIO DA PIRUVATO NELLA
GLUCONEOGENESI TRAMITE OSSALACETATO
SINTESI DI GLICEROFOSFATO DA GLICEROLO
OSSIDAZIONE DI fa IN ACIL –CoA
CICLO DI MEISTER (TRASPORTO DI AA NELLA
CELLULA ATTRAVERSO GLUTATIONE
BIOSINTESI DELL’UREA
CONTROLLO DELL’APPETITO


EFFETTO DELLE PROTEINE
EFFETTO DELLA CHETONEMIA
Energy intake at dinner
following lunch type
Latner, Appetite, 1999
Use of Visual Analogue Scale
High protein diets induce
 Fullness and satiety
Porrini, Physiology & Behaviour, 1997
Poppitt SD, Physiology & Behaviour, 1998
Whey decrease hunger feeling more than casein or soy
Veldhorst, Physiology & Behaviour, 2009
-Gastric volume and emptying rate
-Amino acids (aminostatic hypothesis of
Mellinkoff (1965)
-Precursors for specific neurotransmitters
-Signal amino acids
-Hormones: CCK, ghrelin, GLP1, PYY, …
-Thermogenic effect of protein
- Gluconeogenesis
PROTEINS
CASEIN
WHEY
Exo leucine Ra (µmol/kg/min)
AMINO ACIDS
Intake
4
3
2
*
1
0
0
60
* 120
180
240
300
360
420
Boirie Y, Proc Natl Acad Sci USA 1997
0.2
nmol / g
Leucine leucine
cérébrale
Brain
0.15
0.1
0.05
+ 68%
0
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50
55
60
65
70
75
Teneur en caséine du régime en %
1.2
Leucine
plasmatique
Plasma
1
leucine
0.8
µmol /ml
0.6
0.4
+ 188%
0.2
0
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50
55
60
65
70
75
% casein in diet
Teneur en caséine du régime en %
Effect of high protein diet
In the brain
on plasma and brain leucine
From Peters & Harper 1985
Diet-induced thermogenesis measured by indirect calorimetry
kJ/d
1400
1200
1000
800
600
400
200
0
HP/HC
HF
HP/HC: High protein and carbohydrate diet (60:10:30;
% energy as carbohydrate, fat and protein)
HF: High fat diet
(30:60:10; % energy as carbohydrate, fat and protein)
Westerterp KR, IJO, 1999
Breakfast
Lunch
Dinner
High PRO: 40:30:30; % energy as carbohydrate, fat and
protein)
High CHO: 60:25:15; % energy as carbohydrate, fat and
protein)
Johnston CS, JACN, 2002
Diets higher in protein exert a larger effect
on energy expenditure than diets lower in protein
Synthesis of protein (50-60%)
(Robinson, AJCN, 1990)
Metabolic cost
Gluconeogenesis (30-40%)
(Veldhorst, AJCN, 2009)
Urea production
 The thermic effect of food is lower in obese patients, and negatively
related to body fatness (Segal, JCI, 1985; Thorne, Clin Physiol, 1989; Swaminathan , AJCN, 1985)
 Total thermic response to protein meals reduced by about 50% in the
obese subjects (Steiniger, Ann Nutr Metab, 1987)

1986)
No difference in postprandial thermogenesis in obese and lean subjects (Zed, IJO,
Lean subjects
Obese subjects
Tentolouris, Metabolism, 2008
Possibili effetti collaterali




Renali
Epatici
Ossei
Chetosi
Casi: 18 peso medio 81,7 Kg
2 g Pr/Kg/die (?)
long-term consumption of high protein diets
 No deleterious effects on renal function in rats
(Martin, J Am Diet Assoc, 2006)
 No negative effects on renal function in athletes
(Skov, Obes Res, 2002)
Adaptative mechanisms of the renal function to high protein intakes
without adverse effects in subjects without renal impairment
(Welle, AJP, 1990)
Dieta normo proteica
0,8-1 g/kg
Dieta Iperproteica
(2,5g/kg)
Glomerular filtration rate
ml/min/SA
160
p=0.001
* vs AP
# vs young
*
120
p<0.006
#
80
p=0.00001
#
40
0
Young subjects
Elderly subjects
Walrand, Am J Physiol, 2008
Liver and gallbladder disease before and
after very-low-calorie diets
Abstract
Weight loss by VLCD reduces fatty change but
may induce slight portal inflammation and fibrosis.
Insulin resistance and pharmacokinetic
abnormalities regress. During VLCD the risk of
gallstone formation is markedly increased. The
deleterious effects described of a rapid weight
loss should draw some attention to the liver and
biliary tract during VLCD treatment.
Andersen T. Am J Clin Nutr. 1992 Jul;56(1 Suppl):235S-239S.
Review:

low caloric intake and gall-bladder motor function.
Adequate fat content of the VLCD may
prevent gallstone formation, maintaining
adequate gall-bladder motility and may be
more economic and physiologically
acceptable than administration of a
pharmacological agent.

Festi D, Colecchia A, Larocca A, Villanova N, Mazzella
G, Petroni ML, Romano F, Roda E.Source Aliment
Pharmacol Ther. 2000 May;14 Suppl 2:51-3.
 Increase of urinary calcium excretion due to
increased intestinal absorption with no contribution
of bone resorption
 No protein-induced effects on bone balance
 Positive association with bone mineral mass but not
translate into reduced fracture risk in the long term
Bonjour, J Am Coll Nutr, 2005
Darling, Am J Clin Nutr, 2009
Sostanziale differenza di incremento dei
corpi chetonici a digiuno nelle diete VLDL
e PSMF e nella chetoacidosi diabetica


I CORPI CHETONICI
HANNO UN
SIGNIFICATO
NUTRIZIONALE NEL
PAZIENTE NORMALE
A DIGIUNO O IN PSMF
L’INCREMENTO E’
FISIOLOGICO E SI
RIDUCE NEL TEMPO
AUMENTANDO
L’EFFICIENZA
MITOCONDRIALE
I corpi chetonici



Gli acidi grassi rappresentano una forma di energia alternativa al glucosio;
il glucagone favorisce la beta-ossidazione degli acidi grassi a livello epatico
produzione di corpi chetonici (aceto-acetato acetone, acido b-idrossibutirico) che
vengono liberati nella circolazione sanguigna (chetosi) e eliminati nelle urine
(chetonuria)
La formazione di corpi chetonici si può verificare in 2 tipi di situazioni,
totalmente diverse

Digiuno prolungato o ipoglicemia  nelle urine presenza di chetonuria

Carenza insulinica profonda  nelle urine presenza di glicosuria
isolata
abbondante + chetonuria
Sostanziale differenza di incremento dei
corpi chetonici a digiuno nelle diete VLDL
e PSMF e nella chetoacidosi diabetica




Cells that can employ fatty acids will derive energy
from fatty acids, glucose, and ketones, but will shift
to preferentially use more fatty acids.
Cells that cannot use fatty acids must be supported
by glucose and ketones, and will shift to
preferentially use more ketones (eg, nervous tissue).
Cells with few or no mitochondria are entirely
glucose dependent and must still be sustained by
glucose (cells with no mitochondria include
erythrocytes, cornea, lens, and retina;
cells with few mitochondria include renal
medulla,testis, and leukocytes).
Quadro metabolico
della cheto-acidosi diabetica
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Iperglicemia severa (da 3 a 6-7 volte la norma) con aumento
degli acidi grassi liberi, ipertrigliceridemia e iperosmolarità
plasmatica
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Acidosi metabolica con diminuzione del pH e dei bicarbonati
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Diminuzione della pCO2 per iperventilazione di compenso
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Glicosuria e chetonuria abbondanti
Studi sulla chetogenesi dopo
VLCD nel diabete tipo 2
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Ketone concentrations after LCD intake have now been measured in
several studies. In a study of persons with type 2 diabetes, urinary
ketone body excretion increased from a mean of 0.10 mmol/d at the
end of the usual diet to a peak of 2.75 mmol/d after 1 wk of the LCKD
(P0.001); it then decreased gradually for a week but remained above
baseline (13). The mean plasma total-body ketone concentrations
were 130 mol/L (91.5% -hydroxybutyrate) at the end of the usual diet
and increased 5-fold to 653 mol/L (97.4% -hydroxybutyrate) at the end
of the LCKD (P 0.001). Two longer-term studies, in persons without
diabetes, that measured fasting blood -hydroxybutyrate concentrations
over 10 wk found that, whereas the concentrations increased over the
first 2–4 wk, they then decreased and, after 10–12 wk, remained only
slightly higher than those of dieters following other diets
Prospettive
STANDARDIZZAZIONE
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Criteri di inclusione dei pazienti
Tipologia di intervento nutrizionale
Modalità di somministazione
Durata e ripetibilità nel tempo
Inquadramento nel contesto del percorso terapeutico
TAKE HOME MESSAGES
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Possibili indicazioni: pazienti con obesità di grado elevato III o
severa IV (BMI>35) refrattari a trattamenti dietetici
/farmacologici standard candidati al posizionamento di pallone o
di chirurgia bariatrica.
Nella obesità di medio grado (BMI 30-35) (?)
L’ infusione a bolo intermittente produce una significativa
riduzione dell’intake calorico e della secrezione di grelina
Con l’infusione intragastrica esiste un picco di CCK che si
mantiene costante per tutta l’infusione ma con quella
intraduodenale il picco e il plateau è più elevato
Per la grande limitazione della immagine corporea e per la
riduzione della socializzazione è preferibile utilizzare un
protocollo di digiuno modificato
La infusione di proteine è associato di per sé a maggiore
inibizione dell’appetito
La termogenesi da proteine produce un incremento del TEE per
incremento del termogenesi da nutrienti maggiore
L’utilizzo di proteine di siero di latte potrebbe rappresentare una
ottima fonte di proteine a valore biologico elevato e fonte di
BCAA con il massimo grado di controllo dell’appetito
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La chetogenesi e gluconeogenesi permettono un maggiore
mantenimento della massa magra ed un elevata lipolisi con
assente lipogenesi dovuta al decremento del rapporto I/G
(insulina /glucagone)
La chetonemia agisce sull’appetito inibendolo
E’ necessario un adeguato supporto vitaminico idroelettrolitico e
di fibre
Nel paziente non anziano con funzionalità corticale renale
ridotta non esiste rischio di danno renale
Il rischio di danno renale si osserva solo se esiste contenuto di
proteine e lipidi elevato con il conseguente incremento della
chetonemia conseguente al rilascio di chetoni dalla demolizione
degli acidi grassi derivati dalla lipolisi e dalla dieta iperlipidica
Considerazioni finali
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La nutrizione enterale può rappresentare una ulteriore
possibilità terapeutica nel paziente obeso:
Necessaria una verifica delle procedure alla luce di Studi
controllati possibilimente multicentrici
ELEMENTI IRRINUNCIABILI
competenze adeguate in termini di:
 Esperienza in termini di gestione dei percorsi diagnosticiterapeutici della obesità
 Esperienza di nutrizione artificiale
 Organizzazione della NED in modo standardizzato con
percorsi chiari e gestione delle possibili complicanze
 Presa in carico dei soggetti in una organizzazione
multidisciplinare riabilitativo-terapeutico
Protocollo RC presso Az.Osp. Univ.
San Martino di Genova
Az.Ospedaliera - Universitaria San Martino, Genova
U.O.D. Dietetica e Nutrizione Clinica
DIPARTIMENTO DI MEDICINA GENERALE E MALATTIE INFETTIVE
U.O. DI DIETETICA e NUTRIZIONE CLINICA
Responsabile: Dr. S.G. Sukkar
Certificazione UNI EN ISO 9001:2000 N°9122.OSS4 relativa
a:
Erogazione di Servizi di Dietetica e Nutrizione Artificiale
Enterale e Parenterale
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TITOLO DEL PROGETTO: UTILIZZO DELLA SONDA NASOGASTRICA(SNG)
ASSOCIATAMENTE
A
DIETA
NORMOPROTEICA IPOCALORICA (PSMF) PER 10 GIORNI
EQUILIBRATA PER MICRONUTRIENTI E IONI, ALTERNATA A 20
GIORNI DI DIETA IPOCALORICA EQUILIBRATA IN PAZIENTI
AFFETTI DA OBESITA’ MORBIGENA
Protocollo RC presso Az.Osp. Univ.
San Martino di Genova
2.1 Obiettivo primario
Verificare il ruolo del sondino naso-gastrico associato a dieta
ipocalorica normoproteica nell’induzione di calo ponderale e
nel miglioramento dei parametri metabolici (ipertensione,
intolleranza a carboidrati, dislipidemia, sleep apnea, funzionalità
respiratoria) con conservazione della composizione corporea ( in
particolare della e della massa magra e della forza muscolare) in
15 pazienti con obesità morbigena non responders alla terapia
medica e/o cognitivo-comportamentale, candidabili a metodi
invasivi quali pallone intragastrico o chirurgia dell’obesità, ma
che non intendono sottoporsi ad essi, confrontati con 15
pazienti sottoposti allo stesso regime senza sondino naso
gastrico .
2.2 Obiettivo secondario
1)Verificare la percentuale di soggetti che mantengono il peso
ottenuto dopo 6 mesi dalla sospensione del trattamento con
sondino
naso-gastrico
associato
a
dieta
ipocalorica
normoproteica.
2) verificare la safety clinica della NE in questi pazienti
Protocollo RC presso Az.Osp. Univ.
San Martino di Genova
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6 mesi di trattamento
Inclusione pz con BMI > 35
1.
15 pz per braccio
2.
Cross over su modalità di trattamento EN (bolo vs continua)
3.
Cross over PSMF 0% CHO vs 10%
4.
Proteine : 0,8 g/Kg peso reale
Esclusione
Cicli di 10 giorni con sonda e formula / Alternata a 20 giorni di dieta
ipocalorica low fat mediterranea
3 gruppi di controllo
1.
Sonda
2.
Os
3.
Dieta ipocalorica LCD mediterranea
4.
Controlli composizione corporea con BIA DEXA
5.
Forza con handgrip
6.
Parametri ematochimici ormonali (insulina Ghrelina)
7.
PCR
Protocollo RC presso Az.Osp. Univ.
San Martino di Genova
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3.2 CRITERI DI ESCLUSIONE
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Esofagite di grado severo in fase attiva
Voluminosa ernia iatale (> 5 cm)
Ulcera gastrica e/o duodenale in fase attiva
Pregressi interventi resettivi del tratto gastro-enterico
Morbo di Crohn
Neoplasie
Emorragie esofago-gastro-duodenali in atto o lesioni
potenzialmente sanguinanti
Pazienti in terapia con farmaci gastrolesivi o anticoagulanti
Pazienti con disordini psichiatrici o non collaboranti
Dipendenza da alcool o droghe
Insufficienza epatica, renale, o multiorgano
Diabete tipo I
Controindicazioni alla nutrizione enterale, ovvero:
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esofago-gastriche
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occlusione o la subocclusione cronica intestinale di origine meccanica
grave ischemia intestinale su base non ipovolemica
fistole digiunali o ileali ad alta portata (output 400 mL/die)
grave alterazione della funzione intestinale secondaria a enteropatie o
insufficienza della superficie assorbente, tale da non permettere il mantenimento di
un adeguato stato nutrizionale.
Protocollo RC presso San Martino di Genova
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4. CRITERI DI VALUTAZIONE E DI FOLLOW UP
4.1.Endpoint primario:
4.1.1. Sistemi di rilevamento endpoint primario (S. d. r.)
a.
Peso corporeo
b.
BMI
c.
Circonferenza addominale
d.
Scala appetito
e.
Calorimetria
f.
Pressione arteriosa
g. Colesterolemia LDL, Trigliceridi, GOT, GPT, GGT, ALP, Uricemia, Glicemia a digiuno, HbA1c, Insulinemia
h.
HOMA
4.1.2. Sistemi di rilevamento endpoint secondario
a. BIA
B. DEXA
C. Calorimetria
D.
Dinamometria
E. PFR (spirometria dinamica; Volumetria polmonare pletismografica; diffusione polmonare del CO
4.2 Monitoraggio degli effetti collaterali della Nutrizione enterale
4.2.1 Complicanze
1.
Distensione e dolori addominali
2.
Diarrea
3.
Vomito
4.
Rigurgito
5.
Ostruzione del sondino nasogastrico
6.
Deposizionamento e rimozione accidentale del sondino nasogastrico
7.
Altro
IMPORTANTE :NON
PRENDERE UN SENSO
DIETATO
DIETA