Richiesta completa autorizzazione

Al Sig. Sindaco
del Comune di ______________
RICHIESTA AUTORIZZAZIONE PER LO SVOLGIMENTO DI
MANIFESTAZIONE TEMPORANEA
DI PUBBLICO SPETTACOLO/TRATTENIMENTO
(artt. 68, 69, 80 T.U.L.P.S.)
Il sottoscritto
Cognome
Nome
Codice Fiscale
Luogo di nascita
Data di nascita
Comune di residenza
CAP
Provincia
Via/Piazza
Numero civico
Telefono (obbligatorio)
fax
In qualità di:
Titolare dell’Impresa Individuale
e-mail
Presidente
Legale rappresentante
Denominazione/ragione sociale dell’impresa/ente/partito/associazione
Comune sede
Codice fiscale/Partita IVA
CAP
Provincia
Via/Piazza
Telefono
Altro
Numero civico
Fax
e-mail
CHIEDE
Ai sensi degli artt. 68, 69 e 80 TULPS - R.D. 18 giugno 1931, n. 773
Di essere autorizzato ad effettuare una manifestazione temporanea pubblica, con carattere imprenditoriale, denominata
Nei giorni
Con i seguenti orari
A TAL FINE DICHIARA che
1
La manifestazione si svolgerà:
nell’AREA ALL’APERTO sita in
Via/Piazza
di proprietà privata (indicare nominativo del proprietario)
Della quale si dichiara la disponibilità (dichiarazione di disponibilità del proprietario allegata)
di proprietà comunale, e per la quale pertanto si chiede l’OCCUPAZIONE DI SUOLO PUBBLICO
Per una superficie totale di mq. (come da planimetria allegata)
Dalle ore
Del giorno
Alle ore
Del giorno
(Indicare il periodo complessivo di occupazione compresi i giorni di montaggio e smontaggio delle strutture).
OPPURE
nel LOCALE
Denominato
Sito in Via/Piazza
ATTIVITA’ SVOLTE
La manifestazione ha per oggetto le attività di seguito indicate, come risulta dal programma dettagliato che si allega alla
presente (breve descrizione dell’iniziativa):
Inoltre, nell’ambito della manifestazione, verranno svolte le seguenti attività:
Installazione attrezzature dello Spettacolo Viaggiante inclusa nell’elenco di cui all’art. 4 della Legge n. 337/1968
Denominazione e numero di CODICE IDENTIFICATIVO
Autorizzata con provvedimento numero
del
Intestato a
Denominazione e numero di CODICE IDENTIFICATIVO
Autorizzata con provvedimento numero
del
Intestato a
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Somministrazione temporanea di alimenti e bevande per la quale verrà presentata apposita SCIA come previsto dalla
normativa vigente.
AREA E ALLESTIMENTI UTILIZZATI
A) Il luogo all’aperto sopra indicato in cui si svolgerà la manifestazione non è compreso nel campo di applicazione
del DM 19 agosto 1996 in quanto non verranno allestite strutture specifiche destinate ad accogliere il pubblico né
destinate al contenimento o stazionamento dello stesso nè installati palchi o pedane per artisti, o attrezzature elettriche
e di amplificazione sonora accessibili al pubblico; pertanto, il sottoscritto allega relazione tecnico descrittiva della
manifestazione e si impegna a produrre, al termine degli allestimenti e prima dello svolgimento della
manifestazione, ulteriore relazione tecnica di un professionista iscritto all’albo degli ingegneri, degli architetti o dei
geometri, corredata da idonea documentazione, per l’attestazione della rispondenza delle strutture e degli impianti
a tutte le norme di sicurezza vigenti in materia. (in questo caso l’autorizzazione verrà rilasciata ai soli sensi dell’art. 68
TULPS). (La relazione tecnico descrittiva della manifestazione dovrà essere sottoscritta da un tecnico abilitato iscritto
all’albo degli Ing., Geom. o Arch., con la quale altresì si attesti che la manifestazione non è compresa nel campo di
applicazione del DM 19.8.1996; dovrà anche essere allegata una planimetria generale degli allestimenti, anch’essa
sottoscritta da tecnico abilitato, quotata almeno 1:100 ove risultino localizzate tutte le strutture da allestire
(trattenimenti-spettacoli-somministrazione) e le relative misure di ingombro, dovranno essere indicati eventuali depositi
di bombole di gas, ubicazione servizi igienici, idranti, estintori, quadro elettrico generale, vie di fuga. Ad allestimenti
ultimati dovrà essere prodotta ulteriore relazione sottoscritta da tecnico abilitato nella quale si attesti la rispondenza delle
strutture e degli impianti a quanto risultante dalla planimetria e dalla relazione tecnica già prodotta unitamente alla
richiesta di rilascio autorizzazione; dovrà altresì essere documentata l’idoneità statica delle strutture allestite e fornita la
dichiarazione di esecuzione a regola d’arte degli impianti elettrici installati. (titolo IX della regola tecnica D.M. 19.8.1996).
B) Il luogo all’aperto sopra indicato in cui si svolgerà la manifestazione è compreso nel campo di applicazione del DM
19 agosto 1996 in quanto verranno allestite strutture specifiche per lo stazionamento/contenimento del pubblico
ovvero installati palchi o pedane per artisti, o attrezzature elettriche e di amplificazione sonora accessibili al pubblico con
una capienza pari o inferiore a 200 persone; pertanto, il sottoscritto allega duplice copia della
documentazione tecnica prevista per l’esame del progetto della struttura e degli impianti per l’inoltro alla
Commissione Comunale di Vigilanza sui Locali di Pubblico Spettacolo (CCV), riservandosi di produrre, al termine degli
allestimenti, la relazione tecnica di un professionista iscritto all’albo degli ingegneri, degli architetti o dei
geometri, corredata da idonea documentazione, per l’attestazione della rispondenza delle strutture alle norme e regole
tecniche stabilite dal DM 19.8.96, in sostituzione delle verifiche e gli accertamenti della parte della CCV della conformità
alle disposizioni vigenti per l’igiene, per la sicurezza e per l’incolumità pubblica, ai sensi del DPR 311/2001.
C) Il locale al chiuso in cui si svolgerà la manifestazione è compreso nel campo di applicazione del DM 19 agosto
1996 in quanto verranno allestite strutture specifiche per lo stazionamento del pubblico ovvero installati palchi o
pedane per artisti, o attrezzature elettriche e di amplificazione sonora accessibili al pubblico con una capienza pari o
inferiore a 200 persone; pertanto, il sottoscritto allega duplice copia della documentazione tecnica prevista
per l’esame del progetto della struttura e degli impianti per l’inoltro alla Commissione Comunale di Vigilanza sui Locali di
Pubblico Spettacolo (CCV), riservandosi di produrre, al termine degli allestimenti, la relazione tecnica di un
professionista iscritto all’albo degli ingegneri, degli architetti o dei geometri, corredata da idonea documentazione, per
l’attestazione della rispondenza delle strutture alle norme e regole tecniche stabilite dal DM 19.8.96, in sostituzione delle
verifiche e gli accertamenti della parte della CCV della conformità alle disposizioni vigenti per l’igiene, per la sicurezza e
per l’incolumità pubblica, ai sensi del DPR 311/2001.
D) Il locale al chiuso o il luogo all’aperto in cui si svolgerà la manifestazione sono compresi nel campo di
applicazione del DM 19 agosto 1996 in quanto verranno allestite strutture specifiche per lo stazionamento del
pubblico ovvero installati palchi o pedane per artisti, o attrezzature elettriche e di amplificazione sonora accessibili al
pubblico con una capienza superiore a 200 persone; pertanto, il sottoscritto allega duplice copia della
documentazione tecnica prevista per l’esame del progetto della struttura e degli impianti per l’inoltro alla
Commissione Comunale di Vigilanza sui Locali di Pubblico Spettacolo (CCV), impegnandosi a produrre quanto altro
ritenuto necessario dalla CPV, in sede di sopralluogo.
e pertanto
il sottoscritto chiede l’esame del progetto ed il sopralluogo da parte della Commissione Provinciale di Vigilanza ex art.
142 TULPS e presenta la documentazione necessaria. Le strutture allestite saranno disponibili per la verifica a partire
Dal giorno
Alle ore
Oppure comunica che
la Commissione Comunale di Vigilanza ex art. 141 bis TULPS/Provinciale ex art. 142 TULPS ha già concesso l’agibilità
agli stessi allestimenti (locale, area, struttura, impianti) in seguito alla verifica effettuata in data non anteriore a due
anni, come risulta dal verbale di sopralluogo della Commissione
del
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IL SOTTOSCRITTO DICHIARA INOLTRE
consapevole delle sanzioni penali previste per il caso di dichiarazioni mendaci e di falsità in atti, così come stabilito
dall’art. 76 del D.P.R. 445/2000:
•
che verranno rispettate tutte le disposizioni del Regolamento per la disciplina delle attività rumorose approvato
con atto CC n. 73 del 23 giugno 2009.
•
di non aver riportato condanne penali e di non avere procedimenti penali in corso che non consentano
l’esercizio dell’attività (art. 11 del TULPS, approvato con R.D. 18.6.1931, n. 773);
•
di non essere stato condannato per reati contro la moralità pubblica ed il buon costume o contro la sanità
pubblica o per giochi d’azzardo, o per delitti commessi in stato di ubriachezza o per contravvenzioni concernenti
la prevenzione dell’alcolismo, per infrazioni alla legge sul lotto o per abuso di sostanze stupefacenti (art. 92 del
TULPS);
•
che nei propri confronti non sussistono le cause di divieto, decadenza, sospensione di cui all’art. 10 della Legge
31.5.1965 n. 575;
•
che l’attività verrà esercitata nel rispetto della normativa in vigore compresa quella urbanistica, igienico
sanitaria, di sicurezza e di prevenzione incendi; (necessario Certificato Prevenzione Incendi per locali ove sia
previsto l’ingresso di più di 100 persone);
•
che ogni responsabilità civile e penale comunque derivante dall’attività per danni a persone e cose è
esclusivamente a carico del sottoscritto, che si impegna a stipulare apposita polizza assicurativa.
ALLEGATI
•
programma dettagliato della manifestazione – IN OGNI CASO;
•
copia di un documento di identità valido – IN OGNI CASO;
•
copia della denuncia S.I.A.E. – SOLO nel caso di utilizzo impianto sonoro;
planimetria generale degli allestimenti ove sia evidenziata la superficie occupata, quotata almeno scala 1:100, con
localizzazione delle strutture da allestire – trattenimenti/spettacoli/somministrazione e relative misure d’ingombro,
ubicazione eventuali depositi di bombole di gas, servizi igienici, idranti, estintori, quadro elettrico generale, vie di fuga
etc.
-Relazione tecnico descrittiva complessiva della manifestazione (trattenimenti/spettacoli/somministrazione)sottoscritta
da un tecnico abilitato iscritto all’albo degli ingegneri, degli architetti dei geometri, che attesta che la manifestazione non
è compresa nel campo di applicazione del DM 19 agosto 1996;
-Eventuale richiesta/autorizzazione in deroga ai limiti di rumorosità di cui al Regolamento per la disciplina delle
attività rumorose approvato dal Consiglio Comunale attualmente in vigore;
-Copia della domanda presentata al comando Vigili del Fuoco per rilascio Certificato Prevenzione Incendi (locali con
capienza superiore a 100 persone);
-Duplice copia della documentazione necessaria per l’approvazione del progetto da parte della CCVLPS (NEL CASO DI
LOCALI O ALLESTIMENTI CON CAPIENZA SUPERIORE ALLE 200 PERSONE).
-Dichiarazione di disponibilità dell’area privata da parte del proprietario
Si impegna a presentare al termine degli allestimenti, ai fini del rilascio dell’autorizzazione ex art. 80 TULPS:
- relazione tecnica di un professionista iscritto all’albo degli ingegneri, degli architetti o dei geometri, corredata da
idonea documentazione, per l’attestazione della rispondenza delle strutture alle norme e regole tecniche stabilite dal DM
19.8.96, in sostituzione delle verifiche e gli accertamenti della parte della CPV della conformità alle disposizioni vigenti
per l’igiene, per la sicurezza e per l’incolumità pubblica, ai sensi del DPR 311/2001 (per locali o impianti con capienza
inferiore a 200 persone).
- documentazione integrativa che verrà richiesta dalla CPV in sede di esame del progetto.
- certificato prevenzione incendi (o atto autorizzativo equivalente – in caso di locali con capienza superiore alle 100
persone).
Luogo
Data
Firma del dichiarante
Dichiara, infine, di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all'art. 13 del D.Lgs. 196/2003 "Codice in materia di protezione dei dati personali", che i
dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell'ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione
viene resa.
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