Diapositive convegno - Fondazione IPS Cardinal Giorgio Gusmini

Fondazione IPS “ C. Gusmini” ONLUS
Vertova 4 Ottobre 2014
LA GESTIONE DEL DOLORE
NELL’ANZIANO:
GLI ATTORI A CONFRONTO
Il dolore cronico e le cure
terminali in RSA
Vertova 4 ottobre 2014
Fondazione IPS Card. Gusmini Vertova
Dott.ssa Melania Cappuccio
Dolore




Amico e nemico, fonte di amore e odio, sofferenza reale
e immaginifica.
Entità da annientare,annullare,combattere,
o modulare, ascoltare,valorizzare.
Simbolo essenza umana, aspetti opposti e
complementari, apparentemente contraddittori,
virtualmente analizzabili, concretamente esplicabili
nell’evoluzione dell’uomo, nel suo divenire.
Comportamento: alleviarlo e rispettarlo, favorirne la
risoluzione, secondo il principio del minore danno
possibile. Tutto è lecito se utilizzato con giudizio e
secondo i principi esposti e senza pregiudizi
Diritti del cittadino ( IEO)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Cure scientificamente valide
Cure sollecite
Possibilità di una seconda opinione
Privacy
Conoscere la verità sulle malattie
Essere informato sulle terapie
Rifiutare le cure
Esprimere le volontà anticipate
Non soffrire
Ricevere rispetto per la sua dignità
Vizi



Accidia
Avidità ( denaro/potere)
Peccato di gola ( sperpero
di risorse,accaparramento
strumenti non necessari)


Superbia
Invidia ( priva gli altri delle
Virtù

non controllo


Ira ( imporre i propri
interessi )


Umiltà (riconoscere il
contributo altrui e mai
sopravvalutare il proprio)

Gentilezza ( capacità di
relazione e volontà di
collaborazione)
Lussuria ( desiderio di
denaro e potere)
Carità ( servizio)
Temperanza ( atti di cura
veramente importanti anche
se non vistose)
loro capacità e abilità)

Diligenza :lavoro anche se

Pazienza ( rapporti amicali
e mitezza)

Purezza ( onestà, sincerità e
rispetto reciproco )
Modello irrealizzabile?
Contributo serio alla realizzazione di un
modello di cura nel ssn e nel campo del
dolore mettendo in campo le
caratteristiche migliori di tutti coloro che
assistono le persone malate e “fragili”
Cure Palliative
Si definisce cura palliativa l’assistenza medica
attiva ai pazienti la cui malattia non
risponde più alle normali cure mediche;
deve occuparsi del dolore e degli altri
sintomi nonché dei problemi di natura
psicologica, sociale e spirituale correlati alla
malattia. (O.M.S. 1990)
Paziente terminale
 Terminale è un paziente con aspettativa di vita
inferiore ai sei mesi.
 Paziente anziano “ target privilegiato”
 Definire la terminalità nell’anziano è una vera
sfida per la complessità ( polipatologie, politerapie,
deficit funzionali ) che riduce la capacità
predittiva di criteri clinici rigidi.
 Soggettività supportata da indicatori clinici
oggettivi come l’utilizzo di scale validate.
Cure palliative
Un Sogno…
“GLI AMERICANI vogliono morire a
casa, circondati dalla famiglia e dagli
amici, senza soffrire e con il pieno controllo
della loro esperienza di morte.”
L. Tolstoj definì “quell’atto formidabile e
solenne che è la propria morte”
“La realtà dei fatti è proprio l’opposto, noi , in NH, non
siamo preparati a prenderci cura dei morenti”. Parker
Oliver (2002)
Posto inadeguato, tra persone non preparate e in condizioni di
sofferenza…….
Invecchiamento
 Italia: il paese più vecchio della UE
 Età media: 79,1 anni
uomo, 84,3 donna: 2050
uomo 83,6, donne 88,8.
 20,3% > 65 aa, grandi vecchi 2,8 %,
ultracentenari triplicati dal 2001 al 2011.
 > invecchiamento e > patologie cronicodegenerative e oncologiche
 Comorbilità = complessità
 Terminalità: caratteristiche proprie
Oncologia geriatrica
 Fattori di rischio: aumentano età
 Uomo > 65 anni rischio 10 volte superiore
e 18 volte superiore di morire
 Donna > 65 aa rischio 6 volte superiore di
ammalare e 13 volte di morire
 Sopravvivenza a 5 anni per tutti i tipi di
tumore è peggiore fra i vecchi di 70-84
anni rispetto adulti con età fra 55- 69 anni
Sopravvivenza in oncologia
Tre motivi:
Accesso cure più difficile con diagnosi e
presa in carico più tardiva
Miglioramenti ottenuti in oncologia ha
interessato popolazione geriatrica molto
meno rispetto ai giovani adulti
Carico complessivo della comorbilità
Fonte:Piano Oncologico, Documento tecnico di indirizzo per ridurre il carico di malattia del cancro per il
2011-2013
Cure Terminali: DOVE?
Setting assistenziali
 Famiglia ( ADI,ADI
Palliativa)
 RSA
 Ospedalizzazione
domiciliare
 Hospice
 Ospedale
Luogo di residenza delle persone anziane (>65 anni) in
quattro nazioni
Realtà
Ospedali
considerati
luoghi dove morire
Medici sovrastimano la
sopravvivenza
soprattutto dei pazienti
neoplastici con un ritardo
nell’utilizzo delle cure
palliative.
Luogo del decesso per cancro tra le persone anziane
Familiari pensano che
l’ospedale possa
comunque fornire le cure
migliori soprattutto nel
paziente a domicilio con
sintomi non controllabili.
Data preliminari sul luogo del decesso in diverse nazioni
Motivazioni
Modello di traiettoria di
malattia nel caso del
cancro
Modello di traiettoria
di malattia nel caso
dello scompenso
cardiaco
Modello di traiettoria di
malattia nel caso della
demenza
RSA
“ figlie bastarde delle case della
carità e degli ospedali, ed
esprimono le peggiori
caratteristiche dei due genitori,
ultima spiaggia”
“Nursing Home” R. Kane
“ ultima stazione della nostra
esistenza, istituto/luogo dove si
muore”
Immaginario collettivo
Risposta essenziale ai bisogni
crescenti degli anziani fragili
RESIDENTI IN RSA
età della popolazione geriatrica > 80 aa
 Malattie cronico-degenerative
 Instabilità clinica elevata
 Comorbilità
 Politrattamento farmacologico
 Fragilità

Parole d’ordine
Mission delle RSA = Cultura della Riabilitazione
Mantenimento funzioni residue
Riabilitazione cognitiva
Cura delle patologie acute intercorrenti
Recupero funzionale possibile
Ignorano le problematiche di fine vita come il dolore
e l’assistenza spirituale
Coinvolti nel processo epocale di rimozione della
morte?
Cure palliative e RSA
Sintomi fase terminale: Ogni anno il 34% dei
Scarsa assunzione di acqua e cibo
residenti entrava in fase
Astenia/cachessia
terminale ( meno di 6
Criticità respiratorie
settimane di prognosi)
Patologie:
Demenza
Apparato cardiocircolatorio
Malattie oncologiche ( 12%)
Brand e colleghi Arch Intern Med 2005
cause
 Mancanza di tempo
 Mancanza di un supporto medico
 Mancanza di condizioni ambientali di
riservatezza
 Aspettative dei familiari cure dell’ospite
 Ospedalizzazione inappropriata di malati
morenti
Sfida cure palliative anziano
Cambiamento culturale e dell’organizzazione
Programmi di formazione specifici con integrazione dei principi delle
cure palliative
Supporto di gruppi di esperti in cure palliative
Punti di forza della geriatria
Valutazione multidimensionale e intervento pluridisciplinare
Centralità della persona
Unicità paziente/famiglia
Dopo la cultura della riabilitazione deve nascere la cultura
della palliazione
Simultaneous care
 Forte e motivata leadership della RSA
 Coinvolgimento del personale medico
 Cercare o coltivare IP esperti in cure palliative
 Riorientare la pianificazione del processo di
assistenza con l’attenzione al bisogno di cure
palliative
 Realizzare i migliori programmi possibili di c.p.
 Evitare le ospedalizzazioni inutili, attuando c.p. in
struttura
Due casi speciali
CANCRO
 DEMENZA GRAVE (“terminally
old”)
Nutrizione e idratazione

INSUFFICIENZE DI ORGANO
PATOLOGIE NEURODEGENERATIVE
Prevalenza dolore: residenze anziani
Molto variabile 45-80%
(caratteristiche paziente, strumento valutazione, tipo dolore esaminato)
RS di tutto il mondo e in particolare in Italia il dolore risulta
sotto ………:
riferito (demenza avanzata: 25%)
valutato (demenza avanzata)
trattato (25% non trattati con analgesici, nonostante riferiscano dolore quotidiano; 50%
riceve analgesici solo AB; soprattutto FANS; paracetamolo dose media 1.3 g/die)
Setting in cui si riscontra la maggiore quota di pazienti
con dolore non controllato
5
Tipologia dolore nell’anziano
 Muscolo-scheletrico
> 50 % (dorsolombare, anche, ginocchia)
 Misto
30-49 %
 Neoplastico
< 10 %
 Ischemico
< 10 %
 Neuropatico
< 10 %
 Cefalea
< 10 %
 Acuto
< 10 %
The International Association for the Study of Pain: PAIN 5 Workshop
7
Complicazioni dolore persistente o trattamento
antalgico inadeguato
•
•
•
•
•
•
•
Depressione, ansia, insonnia
Deterioramento cognitivo, delirium
Iporessia, malnutrizione
Politrattamento farmacologico, jatrogenesi
Disabilità
Instabilità posturale, paura di cadere, cadute
Recupero funzionale ridotto (> 50% pazienti con d.cronico ha
disabilità totale o parziale)
Isolamento sociale
Elevato utilizzo servizi sanitari ed elevati costi sociali
Distress caregiver (influenza
negativa sul paziente)
Dolore: non solo……… sofferenza riducibile per migliorare QdV del
paziente e caregiver
Complessità della cura del dolore
in geriatria
Rilevazione del sintomo / segno (comportamento, espressione)
Misurazione intensità (NRS, DOLOPLUS, NOPPAIN, PAINAD)
Assessment per giungere alla diagnosi (definizione del tipo dolore e
causa):
valutazione caratteristiche del dolore (pain questionnaire)
esame obiettivo
anamnesi algologica
Trattamento
Verifica riduzione dolore
Prevenzione
9
COMPLESSITA’
CLINICA
DOLORE IN GERIATRIA
Neuropatico (aumentata vulnerabilità alla sensibilizzazione
prolungata dopo lesione- es. neuropatia erpetica)
Infarto miocardico (minore vulnerabilità d.viscerale)
Diffuso
Osteoarticolare
Manca modello teorico sul dolore nell’anziano
Difficili (impossibili?) studi specifici
Valido modello biopsicosociale con aggiunta di
variabili età-correlate (comorbilità, vedovanza,
deterioramento.cognitivo)
ALGOLOGIA
CURA IL DOLORE “SINTOMATICO INUTILE”
 Malattia sintomatica (144 parole)
 Con una terapia eziologica e se non è possibile
sintomatica (prurito, artrite,……)
 Modulando la terapia in base ai sintomi e
parametri oggettivi (interpretazione dei sintomi in
base ai dati oggettivi) (obiettività clinica, pressione
arteriosa, temperatura, peso, diuresi, es. ematochimici……)
GERIATRIA
CURA ANCHE IL DOLORE NON RIFERITO
“ASINTOMATICO”
Curare il dolore in base ai “segni”:
- BPSD
- espressioni volto
- ……………
Dolore …
…quinto parametro vitale
“Sensazione spiacevole ed esperienza emotiva negativa
associata a un danno tissutale potenziale o reale o
comunque decritta in rapporto a tale danno”
International Association for Study of Pain
…. Il dolore … tutto quello che una persona che lo prova
dice che sia, esistendo ogni qual volta si affermi che esista.
M.MCCaffery
CIO’ NONOSTANTE...
NON riceve cura per il dolore
40-80% anziani a domicilio
16-27% istituzionalizzati, soprattutto dementi, 1,5 probabilità
in più di non ricevere cure ( Stolee,2005 )
25% anziani con cancro
RSA la maggiore quota di soggetti con dolore non controllato
Nursing Home USA:
26% dolore quotidiano e tra questi 25% non riceve antalgico
Pazienti con tumore: 29% riferiva d. quotidiano e tra questi 26%
non antidolorifico
“ Il dolore nelle residenze sanitarie assistenziali” Trabucchi-Franzoni-Giraudo
Progetto Giobbe
 Progetto innovativo
 Progetto condiviso
 Progetto stimolante
 Base per un cambiamento culturale e
professionale
 Utilizzabile per ulteriori riflessioni e
approfondimenti ( e perché no per un sogno…)
Ragioni

Dolore è una delle principali “malattie” che si incontrano
quotidianamente nelle RSA

Oltre 25% pazienti in RSA ha dolore persistente che, secondo
l’OMS, potrebbe essere alleviato con successo

Legge n.38 del 2010

Nelle RSA di tutto il mondo e in particolare in Italia, la cura del
dolore è inadeguata, basti pensare alla mancanza di una
rilevazione programmata del “sintomo dolore” ed al ridotto
utilizzo di analgesici (nella maggior parte dei casi: FANS)

Pazienti con demenza hanno 1,5 probabilità in più di non
ricevere una terapia antidolorifica rispetto ai soggetti
cognitivamente integri
Obiettivi
1) Riduzione dolore somatico 50% alla fine del progetto
di rilevazione e cura, ovvero del punteggio:
 NRS o raggiungere un valore < 3
 NOPPAIN o raggiungere un valore < 3
2) Acquisizione della procedura e know-how da parte
del personale di assistenza affinché la cura del dolore
diventi pratica comune e costante, non limitata al
periodo di rilevazione
3) Diffusione del metodo di rilevazione e cura del
dolore ad altre RSA
32
33
Risultati attesi






Aumento del dolore rilevato fino ad un steady
state e successiva riduzione
Aumento antalgici per dose e potenza
analgesica (oppioidi)
Riduzione disturbi comportamentali
Riduzione psicofarmaci
Maggiore soddisfazione caregiver
Maggiore soddisfazione operatori sanitari
CONCLUSIONI
Aumento del dolore rilevato fino ad un steady state e
successiva riduzione
Aumento antalgici per dose e potenza analgesica
(oppioidi)
Riduzione disturbi comportamentali
RSA BG: buon livello di partenza
Riduzione psicofarmaci
nel trattamento del dolore
Maggiore soddisfazione caregiver
Maggiore soddisfazione operatori sanitari
-25% pazienti in RSA prova dolore
- Tutti pazienti valutati per il dolore sono stati trattati
- In 1 mese si ottiene una valida riduzione del dolore
- Dolore non è solo artrosi (contratture, piaghe, neuropatie, neoplasie)
- 50% sede non articolazioni da carico
- Corretto utilizzo vari tipi analgesici
- Ridistribuzione analgesici: > paracetamolo e oppioidi maggiori
- Riduzione psicofarmaci
EVOLUZIONE PROGETTO GIOBBE
 2014:
Esteso ed applicato dalle altre RSA provinciali e
quindi viene consolidato il metodo
 2015 :Giobbe vuole andare al domicilio dei malati con
l’obiettivo finale di poter trattare con efficacia e con
metodo il dolore cronico del paziente anziano in ogni
setting assistenziale
 Tutte le RSA con la ASL di Bergamo hanno costruito la
cultura del trattamento del dolore e delle cure palliative
attraverso la condivisione di competenze, aspirazioni e di
un obiettivo ambizioso ma ragionevole e fattibile
48
Conclusioni
Qualità di vita e qualità di cura nel trattamento del dolore
cronico e nelle fasi terminali della vita dell’anziano
Perché: la popolazione invecchia
Dove:in qualsiasi setting assistenziali con le doverose
modifiche organizzative formative ( no in ospedale) in RSA!
Quando:prognosi in geriatria impone notevole attenzione e
versatilità per le sue specificità molto prima di quanto
pensiamo per le CP e ogni volta che il dolore si presenta.
Chi: le CP non solo i pazienti oncologici ma tutte le
patologie croniche dell’anziano fragile e il trattamento del
dolore a tutti i residenti competenti e non competenti
Da sfida, a sogno, a realtà
“Quando si va verso un obiettivo, è
molto
importante prestare attenzione al
Cammino.
E’ il Cammino che ci insegna sempre la
maniera migliore di arrivare, e ci
arricchisce
mentre lo percorriamo”
P. Coelho
Grazie
Dott.ssa Melania Cappuccio
Fondazione I.P.S. “ C. Gusmini”
Vertova ( Bg)