N.0 - A.Li.Sa.

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Indice
I
Prefazione
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Claudio Montaldo
II
Introduzione a I quaderni dell’Agenzia
7
Franco Bonanni
III
IV
Ricorso appropriato alla tomografia a coerenza ottica (OCT)
e profilo della domanda regionale
Mauro Occhi
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In due parole: La protezione dei soggetti senza milza
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Mauro Occhi, Elio Castagnola
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Prefazione
Pochi termini sono così maltrattati in Italia ­ e male intesi ­ come quello di “sanità pubblica”.
Indicata talora come contraltare o competitrice di quella privata, spesso citata nella doverosa pa­
gina di malasanità dei quotidiani, di Sanità Pubblica si parla molto ma spesso a sproposito.
Le “Agenzie Sanitarie Regionali” nascono precisamente per colmare questo deficit cultura­
le e per dotare il Paese di una moderna Sanità Pubblica, cioè di un approccio ai determinanti – me­
dici e non medici – della salute con la primaria preoccupazione della salute della comunità nel suo
insieme. Mentre l’industria della salute può riguardare alcuni di noi in alcune fasi dell’esistenza (i
più fortunati peraltro, visto che la Medicina contemporanea guarisce sempre meno e cura sem­
pre di più), la Salute Pubblica riguarda invece tutti ed in ogni momento.
La missione della Sanità Pubblica si realizza nell’assicurare quelle condizioni che consentano
a tutti di vivere in benessere. Molto più che di Medicina, la Sanità Pubblica si occupa di monito­
rare lo stato di salute della popolazione, identificare i rischi e ordinarli in priorità, preparare le piat­
taforme tecniche per il lavoro del Legislatore, assicurare infine che la popolazione abbia accesso
non solo al migliore trattamento possibile in caso di infermità, ma anche ai servizi di prevenzione
ed alla valutazione dell’efficacia terapeutica.
Coerentemente con questa missione, che ha fatto propria, l’Agenzia Regionale Sanitaria li­
gure inizia oggi la divulgazione di indirizzi tecnici rivolti ai manager della salute ed alle professio­
ni sanitarie. L’intento dei “Quaderni” è quello di raccogliere con periodicità il consenso degli in­
teressati sulle questioni che occupano l’agenda della politica sanitaria ligure, in modo da “misu­
rare” il problema, stimarne le ripercussioni, studiare una strategia di risposta e proporne una va­
lidazione a distanza.
Il primo contributo, che ha visto gli oftalmologi liguri seduti allo stesso tavolo in un sempli­
ce ma prezioso lavoro di collaborazione con l’Agenzia, riguarda l’appropriatezza nella prescrizio­
ne di esami OCT, metodica di recente introduzione che ha la sua indicazione prevalente nel sospetto
clinico delle patologie oculari dell’anziano. Il risultato atteso di questa pubblicazione è il suppor­
to alla migliore programmazione aziendale possibile che consenta alle ASL liguri di rispondere al­
la domanda vera di esami OCT con un adeguato stanziamento di risorse.
Saluto infine con simpatia l’idea di dedicare la paginetta conclusiva dei “Quaderni” ad una
comunicazione “lampo” su un tema segnalato ai professionisti della salute vuoi dall’emergenza
di un problema, vuoi dal semplice bisogno espresso dal cittadino e dalla necessità di fare informazione.
Occuparsi di salute pubblica vuol dire anche questo.
Claudio Montaldo
Assessore alla Salute, Politiche della Sicurezza dei Cittadini.
Regione Liguria
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Introduzione
Inizia con questo numero la pubblicazione dei quaderni dell’Agenzia Sanitaria della Regione
Liguria. I quaderni vogliono essere strumento di divulgazione delle nostre attività e potranno co­
stituire occasione per dibattiti e confronti su quanto il lavoro dell’Agenzia produce. Con i quaderni
si vuole contribuire a diffondere la metodologia di sanità pubblica intesa come programmazione
per la salute della popolazione ad integrazione/ completamento della consolidata cultura della me­
dicina clinica.
In occasione del primo numero appare utile raccontare come è nata la Agenzia Sanitaria Re­
gionale (ARS):
L’ARS della regione Liguria è stata costituita con la legge del dicembre 2006 ed ha iniziato le
sue attività nel settembre del 2007 dopo la delibera della Giunta Regionale che ne ha nominato
il Direttore Generale.
Nel terzo quadrimestre 2007 si è provveduto a nominare il Comitato di Indirizzo, il collegio
Sindacale, allestire la sede operativa , disegnare l’organigramma , definire le attività di primo in­
sediamento.
Con il gennaio 2008 l’Agenzia è operativa anche dal punto di vista amministrativo (per tale
problematica specifica si è convenzionata con la ASL 2); nelle prime due riunioni del Comitato di
Indirizzo si è discusso il piano di attività per il triennio 2008/2010 che è stato inviato alla Giunta
Regionale per la approvazione e sono stati stabiliti i necessari finanziamenti delle attività 2008.
L’ ARS si inserisce nella rete delle Agenzie Regionali (1,2) già presenti in altre regioni, a par­
tire dal 1995.
Le regioni che già dispongono di una Agenzia sanitaria sono:
Puglia, Lazio, Toscana, Piemonte, Marche, Campania, Friuli V.G., Emilia Romagna, Abruzzo,
Veneto, Sardegna.
Nelle varie regioni le Agenzie sono strutturate su modelli differenti. Prendendo quattro mo­
delli , (2) si vede che in Regione Emilia Romagna la Agenzia è in staff all’Assessorato, nelle Mar­
che è stata costituita come struttura svincolata dall’assessorato e sembra dipendere direttamente
dalla Giunta. In Toscana non dipende dall’Assessorato o dalla Giunta ma dal Consiglio (non ha un
D.G. ma un presidente nominato dal Consiglio) in Friuli Venezia Giulia è istituita come struttura
autonoma, sottoposta alla vigilanza della Giunta.
Le competenze della ARS ligure sono ben evidenziate dalla Delibera di Giunta che le ha de­
lineate e qui di seguito riportate:
– analisi dei bisogni e della domanda relativa ai servizi sanitari e socio­sanitari, a supporto del­
l’attività di pianificazione regionale
– elaborazione dei dati e delle informazioni sulle attività del Servizio Sanitario regionale, mo­
nitoraggio dei livelli di assistenza erogati dalle Aziende sanitarie locali ed ospedaliere della Re­
gione e degli effetti dell’attuazione dei piani e delle scelte sanitarie regionali
– epidemiologia: analisi e valutazione dello stato di salute della popolazione con particolare ri­
guardo a fattori di rischio e disuguaglianza
– supporto alla definizione di parametri di finanziamento delle aziende sanitarie ed alla valu­
tazione dei costi
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sviluppo dell’integrazione dei processi assistenziali e delle reti cliniche fra le aziende sanita­
rie liguri sulla base delle scelte effettuate dalla pianificazione e programmazione regionale.
elaborazione di criteri, standard e procedure per l’accreditamento delle strutture sanitarie, so­
ciosanitarie della Regione e proposte per la determinazione delle tariffe delle relative presta­
zioni.
monitoraggio e valutazione dei processi sanitari e delle reti cliniche
ricerca e sviluppo degli strumenti del sistema qualità aziendale
supporto per l’elaborazione dei programmi di ricerca e la selezione degli stessi
attività istruttorie su progetti gestiti dalla Regione
supporto tecnico alle Aziende sanitarie
analisi del fabbisogno formativo del sistema sanitario e socio sanitario regionale ed elabora­
zione di proposte
monitoraggio e valutazione degli effetti conseguenti all’attuazione dei programmi di forma­
zione continua
informazione indipendente
elaborazione di strumenti per la formazione e l’educazione alla salute della popolazione li­
gure
supporto e proposte per la comunicazione
sperimentazione e messa a regime di un modello regionale di carta dei servizi sanitari e di me­
todologie e strumenti di rilevazione ed analisi delle segnalazioni, esperienze e aspettative dei
cittadini che usufruiscono delle prestazioni del SSR.
ulteriori attività definite dalla Giunta regionale nei programmi annuali coerenti con le finali­
tà dell’Agenzia.
Nella fase iniziale del terzo quadrimestre 2007 si è provveduto alla revisione di una bozza di
piano socio­sanitario 2008/2010 sulla base della documentazione disponibile in Assessorato e di
quanto elaborato dalle reti di specialisti che hanno lavorato nel corso del 2006 e 2007. Tale boz­
za è stata consegnata all’Assessorato per una prima revisione e correzione e dovrà iniziare il per­
corso legislativo nel corso del 2008.
Particolare attenzione è stata posta all’accesso ai dati informativi delle attività sanitarie, dis­
ponibili in Regione Liguria ed è stato concordato un piano di attività nel settore che prevede la ana­
lisi sia della rete ospedaliera che del territorio, la farmaceutica e la elaborazione di linee guida uni­
tamente alle società scientifiche ed ai rappresentanti delle categorie impegnate nel socio­sanitario.
La disponibilità,l’ analisi, la diffusione e la condivisione dei dati, costituisce la base per pro­
grammare e non rischiare di perpetrare metodiche di autoreferenzialità, usando la medicina ba­
sata sulle prove di efficacia.
L’organigramma dell’Agenzia risulta completato secondo quanto stabilito dalla delibera di
Giunta:
• Franco Bonanni: Direttore Generale
• Francesco Copello: (in convenzione dal San Martino): Coordinamento Scientifico,
Sistema Informativo;
• Anna Banchero: Accreditamento, Qualità, Integrazione Socio­Sanitaria;
• Mauro Occhi: Governo Clinico, Technology Assessment;
• Nadia Schichter: Formazione, Educazione Sanitaria, Salute Mentale –Dipendenze;
• Mirella Rossi: Malattie Rare, Genetica, Biobanche;
• Gaddo Flego: (in convenzione dalla Asl4) Nuclei di Controllo;
• Laura Drago: Segreteria, Logistica, Organizzazione Interna.
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In questo numero “0” abbiamo inserito un primo elaborato frutto del lavoro coordinato dal
Dottor Mauro Occhi, unitamente a professionisti oculisti delle aree ottimali ed alla Cattedra Uni­
versitaria di Oculistica riguardo alla problematica di una macchina diagnostica per le patologie ocu­
lari (OCT). Il metodo seguito ha permesso di analizzare il fabbisogno ligure di esami diagnostici in
questo settore, individuare il parco macchine e delineare un programma di miglioramento dell’offerta.
Il metodo costituisce un esempio di come vorremmo affrontare i vari temi che costituiscono
il firmamento delle problematiche sanitarie:
1 – analisi dell’esistente con metodi basati su collegialità, consenso ed obiettività numerica (lad­
dove è possibile)
2 – definizione dei parametri­nazionali ed internazionali­ che fissano modelli di riferimento
3 – elementi di analisi dei costi e congruità con i riferimenti fissati dal PSR
4 – obiettivi concreti, misurabili (con scelta dei relativi indicatori)
5 – raccomandazioni agli interessati (politici, istituzionali, tecnici, pubblici e privati) per il rag­
giungimento degli obiettivi nelle date fissate.
6 – elementi per un monitoraggio della situazione e verifica dell’evoluzione aspettata.
Il metodo di lavoro che applichiamo in agenzia vuole stabilire un continuativo rapporto con
le categorie di operatori della sanità; lavorare in programmazione sanitaria non può prescindere
dalla applicazione dei criteri appresi studiando metodologia clinica. Questa scienza si fonda da sem­
pre su quella che oggi in tutto il mondo chiamano “evidence based medicine”; in questa occasione
ho il piacere di dedicare il primo numero dei quaderni al Professor Giovanni Aldo Ponassi che pro­
prio insegnando Metodologia clinica non solo con le lezioni accademiche ma soprattutto con
l’esempio della sua attività quotidiana ha contribuito a trasformare in bravi medici tante genera­
zioni di studenti della facoltà di Medicina di Genova, ed alla giovane Valentina Grignola scomparsa
a diciannove anni nel novembre 2005 per una emorragia cerebrale, con la speranza che il suo ri­
cordo aiuti tutti noi che ci occupiamo di sanità ad impegnarci per evitare il ripetersi di simili dram­
mi come era nelle intenzioni dell’insegnamento del Prof. Aldo Ponassi.
Colgo l’occasione di questa prima pubblicazione per ringraziare tutti quanti hanno contribuito
e contribuiscono al funzionamento della neonata agenzia ed in particolare alla nostra segretaria
Signora Laura Drago che ha veramente gettato il cuore oltre l’ostacolo per permettere l’avvio del­
la funzionalità dei nostri uffici.
Franco Bonanni
Direttore Generale
Riferimenti bibliografici:
­
Agenzie sanitarie regionali, il sogno dell’efficienza
­
Sole “24 ore” sanità 24­30/07/2007
­
Assessorati Regionali alla Sanità ed Agenzie Sanitarie Regionali:
un rapporto da costruire e gestire
­
Rapporto OASI 2002­ CERGAS Bocconi
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Ricorso appropriato
alla tomografia a coerenza ottica (OCT)
e profilo della domanda regionale
Gruppo di Studio OCT – Regione Liguria
Claudio Montaldo
Assessore alla Salute, Politiche della sicurezza dei cittadini. Regione Liguria
Franco Bonanni
Agenzia Regionale Sanitaria. Regione Liguria
Francesco Copello
Agenzia Regionale Sanitaria. Regione Liguria
Gabriella Paoli
Dipartimento Salute e Servizi Sociali. Regione Liguria
Gianni Orengo
Ospedale San Martino, Genova
Pietro Rossi
Div. Oculistica Pad Specialità, Ospedale San Martino, Genova
Giovanni Calabria
Clinica. Oculistica, Università degli Studi, Genova
Davidina Ghiglione
Clinica. Oculistica, Università degli Studi, Genova
Silvio Lai
Clinica. Oculistica, Università degli Studi, Genova
Massimo Nicolò
Clinica Oculistica, Università degli Studi,Genova
Mario Polvicino
Div. Oculistica, Ospedale San Paolo, Savona
Fabio Giacomelli
Div Oculistica Ospedale Padre Antero, Sestri Ponente
Mauro Occhi
Agenzia Regionale Sanitaria. Regione Liguria
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1 ­ Introduzione
Sviluppata al MIT di Boston nei primi anni novanta, la Tomografia a Coerenza Ottica (OCT)
fu applicata alla pratica clinica a partire del 1995, con rapida diffusione commerciale negli anni suc­
cessivi. Il suo altissimo potere di risoluzione spaziale consente la valutazione morfologica dei sin­
goli strati retinici e la valutazione obbiettiva della patologia maculare.
Le immagini OCT sono generate dall’ interazione di un fascio coerente di radiazioni ottiche con
le componenti tissutali. I fenomeni che ne seguono – diffusione, riflessione ed assorbimento – ri­
cordano per analogia i più noti fenomeni generati da un fascio ultrasonoro (quelli che producono
l’immagine ecografica) e consentono immagini che non si discostano molto rispetto a quelle del­
l’ecografia, ormai familiari alla maggior parte dei clinici.
Questo non ha impedito che la metodica venisse – e venga tuttora citata – come “la TAC
dell’occhio”, complice anche il fatto che l’acronimo inglese OCT sia stato usato per significare en­
trambi, Optical Coehrence Tomography e – talora – Ocular Computed Tomography. L’accezione
scorretta­ diventata popolare ed amplificata dalla stampa non specializzata – non è stata contra­
stata efficacemente ed ha in realtà generato confusione. Confusione che non si è limitata alla in­
nocuità biologica della metodica, ma si è estesa a più vaste problematiche aziendali mutuando dal­
la metodica “omonima” caratteristiche di insostituibilità che in realtà la OCT non ha ancora e tra­
sferendovi invece problematiche di liste di attesa alle quali invece – per quanto riguarda la Tomo­
grafia Assiale Computerizzata – il rimedio era stato posto da tempo, almeno nella nostra regione.
Nell’ OCT la fonte di energia luminosa impiegata è nella banda dell’infrarosso e la risoluzio­
ne spaziale è decisamente superiore a quella consentita dall’ultrasonografia (sino a 3 millesimi di
millimetri nelle scansioni assiali), anche se le quattro bande colorate che ne compongono l’immagine
possono essere riferite agli strati retinici con qualche approssimazione, considerata sia la natura “pi­
xellata” dell’immagine OCT che la compressione in poche bande di un sistema che in realtà è com­
posto da molteplici strati. Le bande colorate dell’immagine OCT dipendono dalle proprietà otti­
che “combinate” degli strati di tessuti, e peraltro solo in parte riconducibili con sicurezza all’ori­
ginale struttura istologica, sia essa normale o patologica. L’interpretazione dei falsi colori che ne
compongono la scala (scuri per regioni a minima riflettività ottica e chiari per i tessuti iper­riflet­
tenti) consente l’interpretazione morfologica qualitativa. È altresì possibile comporre delle mappe
di spessore della retina con approccio semiquantitativo.
Le strutture che danno un segnale di ritorno sono solo quelle allineate o quasi sull’asse del­
la luce incidente; da qui il ruolo dell’operatore nel dirigere opportunamente l’indagine sulle zone
di interesse e la natura operatore­dipendente della metodica.
In sintesi l’OCT è una metodica giovane, non invasiva – da dirigere verso selezionate proble­
matiche cliniche – ad esplosiva diffusione commerciale e velocissimo ricambio generazionale, det­
tato questo dalla competizione tecnologica per la minima risoluzione spaziale ed il migliore post
processing. Queste caratteristiche hanno implicato da un lato l’automatico favore dei clinici (rapi­
dità di esecuzione e minimo discomfort per il paziente), dall’altro il prevalere di una componente
irrazionale nel ricorso alla metodica, sulla scia di quanto già avvenne negli anni ’80 per l’ecografia
internistica. Questa infatti si impose sulla base della sua “innocuità” e facilità di esecuzione quan­
do ancora la sua semeiotica a rapidissima evoluzione non era completamente compresa. La lezione
dell’ecografia (oggi l’ecografista lavora su un altissima percentuale di esami negativi con impor­
tanti ripercussioni sulla qualità) non ha purtroppo insegnato a diminuire i rischi delle aziende in epo­
ca di veloce turnover tecnologico:da un lato quello di subire le politiche commerciali aggressive del­
l’industria, dall’altro di dover rispondere ad ondate emotive della domanda, che salgono più ra­
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pidamente di quanto possa essere fronteggiato da una seppur ragionevole programmazione
aziendale.
2 ­ L’introduzione di nuove tecnologie e la risposta delle aziende sanitarie
Health Technology Assessment (HTA) è il termine con il quale ci si riferisce ad una cultura po­
sitiva di studio ed accettazione dell’ innovazione tecnologica ma anche di “orientamento” della
stessa da parte dell’industria della salute. Questo indirizzo culturale si propone di riordinare delle
priorità (semplificando: “la tecnologia ridisegna l’offerta dei servizi sanitari ma sia la politica sani­
taria a dettare gli orientamenti e decidere per cosa dovrebbe essere usata”) e si propone altresì di
rimuovere la resistenza al cambiamento come atteggiamento comportamentale antistorico. Il suo
fondamento teorico – derivato dall’industria – assume che non sia verosimile un ritorno a condi­
zioni di vita meno sofisticate ma intende altresì prevenire i danni che ogni commercializzazione acri­
tica di nuove tecnologie possa causare.
Due considerazioni sono centrali per la piena comprensione dell’HTA:
•
Innanzitutto l’adesione a tale filosofia comporta una superiore capacità di comunicazione da
parte del manager sanitario: comunicazione dei risultati ottenuti dall’esperienza e comuni­
cazione con il livello politico decisionale di riferimento;
•
non si confonda poi il favore formale ottenuto da tale approccio (iniziative, pubblicazioni e
comitati di HTA proliferano ovunque) con il suo reale impatto sulla cultura manageriale con­
temporanea: se l’adesione frettolosa a tale moda è stata in realtà dettata dall’incentivo di ra­
zionalizzare la spesa, questo si potrà realizzare solo dopo modifica del “comportamento’ del­
l’industria dei servizi sanitari. E come ogni modifica comportamentale – individuale o collet­
tiva – questa richiederà molti lustri per dirsi compiuta.
L’enfasi sulla spesa o, meglio, sulle aspettative della sua riduzione, ha comunque prodotto il
risultato concreto di definire un percorso di HTA per ogni possibile novità aziendale, sia tecnolo­
gica che decisionale (la tecnologia dell’acronimo inglese si riferisce alle macchine ma anche ai pro­
cessi, alle procedure medico­chirurgiche, al supporto informatico etc):
• raccolta e studio dei dati pubblicati sul tema
• discussione sulla rilevanza clinica e assistenziale
• confronto critico con altri approcci
• analisi delle ripercussioni di spesa e confronto con il costo dell’inazione
• decisione
• istituzione di indicatori che ne consentano il monitoraggio e la valutazione a distanza
In questo invito all’ingresso prudente in nuovi capitoli di spesa, l’HTA attinge a piene mani –
come è evidente – da altri approcci (Evidence Based Medicine, Cost Benefit Analysis etc etc) ma
nella sua accezione più vasta riconosce l’importanza di saper comunicare con il livello politico de­
cisionale e premia la curiosità professionale per ciò che è nuovo e migliore, evitando di affrettarsi
a definire migliore una tecnologia in quanto nuova.
Fatta questa premessa, non è secondario ricordare come nelle economie liberiste anglosas­
soni tale approccio abbia assunto una connotazione diversa rispetto alle economie europee basate
sul welfare, dove compaiono anche considerazioni sull’ organizzazione del lavoro (es: propensio­
ne del cinquantenne al turnover tecnologico).
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3 ­ Indicazioni all’impiego dell’OCT
Correntemente l’OCT, che trova una precisa limitazione nella presenza di una qualsiasi opa­
cità dei mezzi diottrici (cataratta) o di miosi, consente valutazioni qualitative del tessuto retinico
(riflettività e morfologia) come pure valutazioni quantitative espresse come mappe di spessore.
Esame oggi considerato complementare in fase diagnostica all’esame clinico ed alla fluo­
rangiografia, ma preferito a questa nel follow up dopo stadiazione iniziale, la OCT si è rilevato di
utilità nel sospetto di fori maculari, fibrosi pre­retiniche, edemi maculari, retinopatia diabetica,
corioretinopatia sierosa centrale e soprattutto degenerazione maculare legata all’età.
4 ­ Degenerazione Maculare legata all’età
Con il termine di degenerazione maculare viene comunemente intesa una alterazione pro­
gressiva della regione centrale del tessuto retinico, la macula, deputata alla “visione centrale”, cioè
alla distinzione dei dettagli più fini delle immagini ed al riconoscimento dei colori. Oltre ad alcu­
ne forme rare che insorgono precocemente nel corso della vita, ed a quelle forme che sono in re­
lazione alla miopia di grado elevato, più comunemente questa patologia viene messa in relazio­
ne all’età, da cui il nome di Degenerazione Maculare legata all’età (DMLE). Tale condizione rap­
presenta la principale causa di perdita irreversibile della funzione visiva centrale negli ultracinquantenni
che vivono in economie di tipo industriale.
La perdita di visione centrale porta ad importanti disabilità con significative conseguenze re­
lazionali, psicologiche, occupazionali e di comorbidità. Le alterazioni si manifestano monolateral­
mente all’inizio con frequente interessamento controlaterale successivo. Ne deriva la necessità di
testare la visione centrale con assiduità negli ultracinquantenni che abbiano familiarità positiva o
presentino fattori di rischio e naturalmente in quelli – asintomatici – ai quali siano già state dimo­
strate alterazioni monolaterali.
Nelle forme avanzate si riconoscono una variante “secca” a predominante componente
atrofica, che si può contrastare unicamente ritardandone la progressione ma per la quale non esi­
ste vero trattamento. Nuovi farmaci endovitreali si sono invece dimostrati attivi nella forma “umi­
da” – a predominante componente neovascolare – producendo significative riduzione della pro­
gressione e mitigazione consensuale dei sintomi. In questa forma le lesioni anatomopatologiche
dominanti sono rappresentati da essudazione, edema ed emorragie.
La DMLE è dovuta ad una accentuazione ed accelerazione dei fisiologici processi di invec­
chiamento della retina, in particolare del suo epitelio pigmentato, Fattori di rischio sono stati iden­
tificati negli stati cardiovascolari comuni a partire dal quinto decennio (ipercolesterolemia, iper­
tensione, obesità) e nel fumo, ma la predisposizione genetico­familiare gioca un ruolo primario (ta­
le patologia insorge infatti in più componenti di una stessa famiglia; i parenti, dunque dovrebbe­
ro ricorrere al controllo da parte dell’oculista con scadenza regolare una volta superata la quinta
decade di vita). Mentre l’associazione fluorangiografia­ OCT rappresenta il cardine nell’approccio
diagnostico al paziente che lamenta disturbi della visione centrale, la OCT appare più manegge­
vole nel follow up. La tomografia a coerenza ottica, esame semplice, rapido, affidabile, sensibile,
riproducibile, non invasivo, evidenzia le caratteristiche istopatologiche della lesione ed è utile per
quantificare sia l’entità del distacco che l’edema maculare.
La DMLE costituisce una delle principali cause di cecità nel mondo industrializzato in pazienti
con più di 55 anni di età, colpendo decine di milioni di persone; le stime italiane sono discordan­
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ti ( gli affetti sarebbero da due milioni a tre milioni e mezzo) anche se tutte collimano nel riferirsi
alla DMLE come ad una priorità di sanità pubblica. L’incidenza è valutabile in oltre 200,000 casi
annui ma l’invecchiamento della popolazione consente di prevedere nei prossimi 25 anni un nu­
mero di casi sino a tre volte l’attuale.
5 ­ Domanda di indagini OCT nelle cinque ASL liguri
La valutazione della domanda di indagini OCT – attuale e potenziale – sul territorio regiona­
le ligure appare di incerta definizione e necessita di approssimazioni ed estrapolazioni da dati par­
ziali. Sulla base dei dati storici relativi a tre codici di diagnosi (DMLE, Glaucoma e Pucker) si deri­
va come i pazienti affetti da queste patologie siano arrivati all’attenzione ospedaliera con una crescita
lineare negli ultimi anni (Fig 1).
Fig. 1 (proc forecast di SAS rel 9.1):
andamento della richieste di indagini OCT, 2001­ 2008
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Tali numeri peraltro (oltre 1,700 nuove diagnosi dal 2001 ad oggi) non catturano adeguata­
mente il fenomeno per vari motivi:
• si riferiscono ad episodi di ricovero ospedaliero e trascurano quella percentuale di pazienti –
sicuramente non irrilevante – che beneficia del solo regime ambulatoriale;
• la stima non è in grado di fotografare adeguatamente la situazione dei liguri che si rivolgo­
no a strutture extraregionali per usufruire della iniezione endovitreale dei farmaci offerti nel
locale formulario ma non da quello ligure;
• la precarietà dei sistemi informativi ospedalieri, la loro difficoltà reciproca a colloquiare e le
difficoltà oggettive nel documentare il “privato” aumentano l’incertezza sui dati e ne dimi­
nuiscono il valore predittivo;
• i tre codici rappresentano solo un campione del totale dei codici predittivi del bisogno.
È invece possibile estrapolare dai codici di diagnosi la prevalenza di questi malati nel territo­
rio della ASL 3 (43%) ed ASL 2 (29%) assumendo – pur con una certa approssimazione – che ab­
biano una diretta relazione con la vera prevalenza di malattia nel territorio relativo.
In sintesi, si possono trarre le seguenti conclusioni parziali:
• il sistema non è in grado attualmente di fornire una stima che si attesti nell’ambito statisti­
camente significativo dell’intervallo di confidenza;
• la necessità di programmare impone comunque di procedere alla stima del bisogno, anche
se con estrapolazioni e proiezioni con tecniche di “best guessing”;
• i dati di prevalenza nazionale della DMLE, quelli relativi all’incidenza di nuovi casi per anno e
la composizione della popolazione ligure per fascia di età lasciano intendere che una stima
– conservativa – di 300 pazienti ogni 100,000 abitanti potrebbe non discostarsi molto dalla
prevalenza reale di malattia (4,800 sul territorio regionale);
6 ­ OCT, programmazione dell’offerta in Liguria
L’indagine richiede approssimativamente 40 minuti,inclusiva di accettazione, esecuzione,
post processing e refertazione. Una macchina di ultima generazione consente pertanto di effet­
tuare una cinquantina di esami alla settimana, considerato che il collo di bottiglia per il numero di
indagini è rappresentato dalla disponibilità del medico refertante e che il calcolo vada basato quin­
di sulle 38 ore settimanali dello stesso.
In proiezione annuale peraltro i 2400 esami teorici possono essere convenientemente ridot­
ti a 2000 in considerazione dei tempi manutentivi (o di fermo­macchina, altrimenti giustificabili).
Il calcolo di quanti pazienti possano essere soddisfatti dalle prestazioni di una macchina che assi­
curi 2000 indagini all’anno richiede altre considerazioni. Semplificando: quanti pazienti affetti da
DMLE abbiano bisogno di un’indagine annua (paziente “A”: screening oppure controllo in una si­
tuazione a bassa aggressività) e quanti richiedano invece un numero superiore di indagini (paziente
“B”: frequenza ad esempio trimestrale, per controllo dopo terapia o monitoraggio in caso di alta
aggressività).
Ipotizzando un rapporto di tre a uno tra il paziente “A” ed il paziente “B”, 4800 ipotetici pa­
zienti liguri che si presentino consecutivamente all’attenzione medica nel corso di un anno solare
richiederebbero un totale annuo di 7,200 indagini OCT. Numero questo che risente di importan­
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ti approssimazioni (inclusa la limitazione alla sola DMLE delle patologie che possono beneficiare
dell’indagine), ma che consente di approssimare a 4 il numero di”macchine” necessarie oggi in
Liguria per soddisfare la richiesta di indagini OCT, inclusa l’attività’ di screening. Questa appare as­
solutamente giustificabile alla luce di
• valenza sociale dell’infermità (alta prevalenza + marcata disabilità associata)
• costo limitato della procedura (la macchina ha un costo di circa 90,000 euro chiavi in mano
ed una sopravvivenza non inferiore a 5 anni, pari a circa 10,000 esami)
• composizione della popolazione ligure per fasce di età
• possibilità di intervento efficace (preventivo della compromissione controlaterale ma anche
terapeutico) in caso di indagine positiva.
In proiezione futura sarebbe peraltro conveniente tenere conto del prevedibile aumento del­
la popolazione anziana ligure, in termini di numeri assoluti, e dell’altrettanto prevedibile incremento
della prevalenza di malattia. Assumendo un 5% di crescita annua, questo aumento di casistica do­
vrebbe essere fronteggiato nel prossimo quinquennio da un parco di cinque macchine rinnovato
annualmente di un’unità che vada a rotazione a rimpiazzare quella più obsoleta. Si può prevede­
re pertanto che uno stanziamento di circa 450,000 euro annui – valuta 2007­ spalmato nel pros­
simo quinquennio consenta alla Regione di
• intervenire efficacemente con criteri propri della sanità pubblica contro un’affezione – la ce­
cità dell’anziano – di elevato impatto sociale
• limitare le liste di attesa
• mantenere la fiducia nel sistema sanitario regionale
• limitare la obsolescenza del parco macchine
• rispondere ad esigenze di qualità del servizio.
7­ Raccomandazioni
All’Agenzia Regionale Sanitaria
a
ospitare il gruppo di lavoro OCT (data proposta: giugno 2008) per
i) valutare l’impatto delle nuove macchine sull’entità delle liste di attesa
ii) riformulare indicazioni o raccomandazioni al riguardo, particolarmente nella riconsidera­
zione delle approssimazioni ed estrapolazioni fatte oggi nella mancanza di dati certi (ve­
di paragrafo 5)
b
facilitare la comunicazione tra i centri oftalmologici liguri allo scopo di mutuare ed adattare
alla realtà regionale – in forma essenziale – le linee guida OCT della Società Italiana di Oftal­
mologia
c
pubblicare – a proprie spese – i risultati delle attività di cui ai punti a) e b)
Alla Clinica Oculistica dell’Università degli Studi di Genova
a
formulare un semplice strumento di valutazione di appropriatezza delle richieste da inoltra­
re a tutti i centri oftalmologici gestori di tomografi OCT – al fine di:
i
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Quadernidell’Agenzia
i) raccogliere la necessaria evidenza nell’arco del quadrimestre Febbraio­Maggio 2008
ii) pubblicarne i risultati nella documentazione ARS di cui al punto 1.c
A tutti i centri oftalmologici liguri
a
collaborare fattivamente con l’ARS in modo da finalizzare tempestivamente il lavoro del
gruppo entro la data prevista di giugno 2008 e contribuire alla pubblicazione di un documento
aggiornato dove siano correggibili le approssimazioni – ad oggi necessarie – di stima della do­
manda ligure di OCT
Mauro Occhi
Agenzia Regionale Sanitaria
Regione Liguria
i
Quadernidell’A genzia
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In due parole
La protezione dei soggetti senza milza*
L’asplenia è una rara condizione di assenza della funzione della milza che si associa ad un serio,
e perenne, rischio di infezioni. In condizioni simili, non così estreme, può trovarsi anche il soggetto
al quale la milza sia stata rimossa. In quest’ultimo caso, la debolezza nell’istituire una difesa
antinfettiva non è legata all’assenza della milza in se, quanto all’età all’intervento ed all’ eventuale
coesistenza di immunosoppressione.
La rete di protezione attorno a questi soggetti è un gioco di squadra (la famiglia, il medico,
lo specialista infettivologo) con il goal di prevenire le infezioni. O di trattarle, se necessario. In questo
gioco di squadra il soggetto asplenico e famiglia sono educati al riconoscimento precoce degli episodi
infettivi, il medico di famiglia custodisce ed utilizza opportunamente il database della condizione,
mentre lo specialista istruisce i protocollo di prevenzione e cura. Il soggetto senza milza ha
autonomia e vita relazionale normali, seguendo solo pochi suggerimenti.
Vediamo quelli essenziali:
Procedure odontoiatriche: profilassi antibiotica con Amoxicillina o Eritromicina
Traumi escoriativi e morsicature (anche minori): copertura monoantibiotica con Eritro­
micina
Viaggi: coperture vaccinali extra ( Es Meningococco A) in caso di aree a scarsa copertura sa­
nitaria. Evitare zone malariche (o strettissima aderenza ai protocollo profilattici se necessario)
All’esordio di episodi febbrili e respiratori (di qualsiasi tipo) nonostante le precauzio­
ni adottate, trattamento immediato con Ceftriaxone e – successivamente alle indicazioni del­
l’emocoltura – con associazioni iniettive di antibiotici
Vaccinazioni: aggiungere vaccini influenzale stagionale, e pneumococcico (seguito questo
da richiami ogni 3­5 anni), con l’eccezione per gravidanza e allattamento. De completarsi pri­
ma dell’ intervento in caso di splenectomia elettiva o prima delle dimissione dall’ospedale in
caso di splenectomia d’urgenza
Orientamenti sulla profilassi antibatterica: in caso di splenectomia, va effettuata nei 2
anni successivi all’intervento. Più in generale, la pratica della profilassi perenne espone al dop­
pio rischio di conferire un senso di falsa sicurezza al soggetto asplenico e selezionare ceppi
batterici resistenti. Pur non esistendo dati sufficienti a sostegno di una particolare modalità
operativa, appare ragionevole effettuare una profilassi sino al completamento del ciclo vac­
cinale; dopo di che il soggetto asplenico porterà’ con se una quantità di amoxicillina o eri­
tromicina da assumere al primo segno di comparsa di infezione.
Sempre: adozione di un braccialetto per segnalare la propria condizione (fondamentale in
caso di perdita di coscienza o limitata possibilità di collaborazione). In tali circostanze
l’accorgimento si può rilevare salvavita.
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In sintesi, la diagnosi di asplenia non rappresenta una controindicazione al completamento
del normale calendario vaccinale, che richiede anzi una intensificazione e personalizzazione. Fon­
damentale appare l’educazione del soggetto, quando le sue capacità cognitive lo consentano, al
riconoscimento tempestivo degli episodi infettivi ed alla comunicazione con il curante. Il medico
che assiste il soggetto asplenico avrà cura di prelevare un campione di sangue per emocoltura pri­
ma dell’inizio del trattamento. La cura poi sarà modulata sulla base di quanto noto localmente sui
ceppi di microrganismi resistenti agli antibiotici. Le società scientifiche e gli Istituti di Cura pubbli­
cano indicazioni sull’argomento, pur nella difficoltà di trovare consenso su una casistica che sarà
sempre per definizione esigua. Invitiamo a dare un occhiata a quelle correntemente in uso all’Isti­
tuto “G. Gaslini”, in via di pubblicazione sul sito Web dell’Agenzia, di prossima inaugurazione.
* Elio Castagnola
Infettivologo all’Istituto “G.Gaslini”
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